Xác định sự khác biệt về kết cục lâm sàng chính (tử vong hay tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch) tại thời điểm 3 tháng giữa 2 phương pháp điều trị CTMVQD sớm kết hợp với điều trị nội khoa và điều trị nội khoa đơn thuần trên BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 KẾT CỤC LÂM SÀNG BA THÁNG CỦA CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA SỚM SO VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẢO TỒN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN NGUY CƠ CAO Nguyễn Văn Tân*,**, Phạm Thị Mỹ Hạnh**, Nguyễn Thế Quyền*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) sớm chứng minh cải thiện tử vong rõ rệt so với điều trị nội khoa bảo tồn bệnh nhân (BN) nhồi máu tim cấp (NMCTC) không ST chênh lên (STCL) nguy cao cao Tuy nhiên, hiệu CTMVQD sớm đến tiên lượng ngắn hạn nhóm BN cao tuổi tranh cãi Mục tiêu: Xác định khác biệt kết cục lâm sàng (tử vong hay tái nhập viện nguyên nhân tim mạch) thời điểm tháng phương pháp điều trị CTMVQD sớm kết hợp với điều trị nội khoa điều trị nội khoa đơn BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cao Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Với phương pháp đồn hệ tiến cứu, đa trung tâm, khơng can thiệp, phân 301 BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cao cao vào nhóm điều trị: CTMVQD sớm kèm điều trị nội khoa điều trị nội khoa đơn Kết cục lâm sàng định nghĩa tiêu chí gộp tử vong hay tái nhập viện nguyên nhân tim mạch (bao gồm suy tim, NMCT tái phát đột quỵ) Dữ liệu theo dõi thu thập thông qua thông tin hồ sơ bệnh án và/hoặc vấn BN qua điện thoại Kết quả: Trong 301 BN cao tuổi NMCTC khơng STCL có 180 BN (59,8%) điều trị nội khoa đơn 121 BN (40,2%) CTMVQD sớm Sau tháng theo dõi, có 79/155 BN điều trị nội khoa đơn (51,0%) xảy kết cục lâm sàng có 31/121 BN (25,6%) xảy kết cục nhóm CTMVQD sớm Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn làm tăng 2,4 lần (KTC 95%, 1,6 – 3,7; p < 0,001) nguy xảy kết cục lâm sàng thời điểm tháng so với CTMVQD sớm Ở tiêu chí kết cục phụ, điều trị nội khoa đơn làm tăng 2,9 lần (KTC 95%, 2,8 – 4,7); p < 0,001) nguy tái nhập viện tăng 2,8 lần (KTC 95%, 1,7 – 4,6); p < 0,001) nguy NMCT tái phát thời điểm tháng so với CTMVQD sớm Kết luận: Can thiệp mạch vành qua da sớm bệnh nhân cao tuổi nhồi máu tim cấp không ST chênh lên nguy cao cải thiện đáng kể kết cục lâm sàng lẫn phụ thời điểm tháng so với điều trị nội khoa đơn Từ khóa: cao tuổi, nhồi máu tim cấp không ST chênh lên nguy cao, kết cục tháng ABSTRACT THREE-MONTH CLINICAL OUTCOMES OF ELDERLY PATIENTS UNDERGOING EARLY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN COMPARISON WITH OPTIMAL MEDICAL THERAPY FOR ACUTE HIGH-RISK NON-ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION Nguyen Van Tan, Pham Thi My Hanh, Nguyen The Quyen * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 58 - 63 Background: Early percutaneous coronary intervention (PCI) has been proven as a more effective treatment *Bộ môn Lão Khoa Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh *Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Văn Tân ĐT: 0903739273 Email: nguyenvtan10@ump.edu.vn ** 58 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học in mortality improvement of high-risk non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), compared to optimal medical therapy (OMT) only However, impact of early PCI on short-term clinical outcomes of elderly patients with high-risk NSTEMI is controversial Objective: To evaluate the difference in the 3-month primary clinical outcome (a composite of cardiovascular death or cardiovascular re-admission) of early PCI with baseline OMT versus OMT only in high-risk NSTEMI elderly patients Methods: In a prospective, observational, multicenter cohort study, we divided 301 elderly patients with high or very high risk NSTEMI into treatment groups: early PCI with baseline OMT and OMT only Primary clinical outcome was defined as a composite of cardiovascular death or cardiovascular re-admission (including heart failure, myocardial infarction, or stroke) Follow-up data were obtained by reviewing the medical records and/or telephone interview of patients Results: Of 301 elderly NSTEMI patients, there were 180 (59.8%) patients received OMT only and 121 (40.2%) patients received early PCI After 3-month follow up, there were 79/155 (51.0%) patients of the OMT group and 31/121 (25.6%) patients of the early PCI group suffered the primary clinical outcome (hazard ratio [HR] = 2.4; 95% confidence interval [CI], 1.6 – 3.7; p < 0.001) secondary outcome events were significantly higher in the OMT group, including 3-month cardiovascular re-admission (HR = 2.9; 95% CI, 2.8 – 4.7; p < 0.001) and 3-month recurred MI (HR = 2.8; 95% CI, 1.7 – 4.6; p < 0.001) Conclusions: Early percutaneous coronary intervention was superior to optimal medical therapy alone in improving improved 3-month primary and secondary clinical outcomes in elderly patients with high-risk non-STelevation myocardial infarction Key words: elderly, high-risk non-ST-elevation myocardial infarction, 3-month outcome ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, năm gần Trong thập niên gần đây, tỷ lệ tử vong nhồi máu tim cấp (NMCTC) giảm tiến điều trị, đặc biệt can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tái tưới máu mạch vành phương pháp CTMVQD cải thiện tiên lượng sống còn, làm giảm biến cố tim mạch bệnh nhân NMCTC(2,3,4) có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Cần lưu ý việc lựa chọn chiến lược điều trị đối tượng bệnh nhân (BN) cao tuổi cần cá thể hóa dựa vào tình trạng hoạt động chức năng, nhận thức, chức thận, tình trạng đa bệnh lý, vấn đề tương tác thuốc độ nhạy cảm thuốc Mặc dù, bệnh nhân NMCTC không ST chênh lên (STCL) chuyên gia tim mạch chọn phương pháp điều trị theo phân tầng nguy cơ(1,7,11), nhiên lựa chọn phương pháp BN gia đình định Vì vậy, BN gia đình cần giải thích cụ thể tình hình bệnh tật để có đồng ý, thống phương pháp điều trị mạch vành nhiều nhánh, vôi hóa, ngoằn ngoèo Chuyên Đề Nội Khoa cận lâm sàng hiệu điều trị CTMVQD BN cao tuổi(6,7,8,9,10) Kết nghiên cứu cho thấy nhóm BN cao tuổi thường có biểu lâm sàng khơng điển hình, thường nhập viện trễ từ lúc khởi phát triệu chứng, có tình trạng đa bệnh lý, sang thương so với BN trẻ tuổi Mặc dù vậy, tỷ lệ thành công thủ thuật, biến chứng, kết ngắn hạn 30 ngày đầu sau CTMVQD tương đối khả quan Tuy nhiên, phần lớn nghiên cứu thực đơn trung tâm, số lượng bệnh nhân không nhiều, thời gian theo dõi đa số 30 ngày chưa có nghiên cứu đánh giá khác biệt theo dõi ngắn hạn điều trị nội khoa bảo tồn CTMVQD sớm BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cao – cao 59 Nghiên cứu Y học ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) bị NMCTC không STCL nguy cao – cao nhập viện điều trị nội trú khoa Tim mạch can thiệp, Nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Thống Nhất từ 9/2017 đến 1/2018 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) chẩn đoán NMCTC khơng STCL có nguy cao hay cao theo phân loại NMCTC không STCL Hội Tim Châu Âu năm 2015 Bệnh nhân điều trị tái tưới máu mạch vành phương pháp CTMVQD sớm (≤ 24 kể từ lúc nhập viện) kết hợp với điều trị nội khoa nội khoa bảo tồn đơn Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý ác tính kèm theo Bệnh nhân tử vong thời điểm nhập viện Bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết phẫu thuật bắc cầu mạch vành Bệnh nhân sa sút trí tuệ khơng người đại diện Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu quan sát, đoàn hệ tiến cứu Chúng thu thập mẫu theo phương pháp lấy mẫu tồn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 nguyên nhân tim mạch (NMCT tái phát, suy tim, đột quỵ, rối loạn nhịp (nhanh thất hay rung thất) Những kết cục lâm sàng phụ bao gồm tử vong hay tái nhập viện nguyên nhân tim mạch tháng NMCT tái phát tháng Phân tích thống kê Trị số p xem có ý nghĩa thống kê nhỏ 0,05 Chúng tơi sử dụng phân tích sống với biểu đồ Kaplan-Meier để biểu diễn khác biệt kết cục lâm sàng nhóm phương pháp điều trị Do khơng phải nghiên cứu phân bố ngẫu nhiên nên hồi quy Cox đa biến sử dụng để xác định yếu tố tiên lượng độc lập cho kết cục lâm sàng Các biến số tham gia vào mơ hình hồi quy bao gồm phương pháp điều trị, tuổi, Killip lúc nhập viện, phân suất tống máu (EF) lúc nhập viện, độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) lúc nhập viện, tiền bệnh thận mạn, tiền suy tim, tiền sa sút trí tuệ, điểm GRACE lúc nhập viện hemoglobin lúc nhập viện Y đức nghiên cứu Đây nghiên cứu khơng can thiệp vào q trình điều trị, tất thông tin bệnh nhân giữ kín để phục vụ cho mục đích nghiên cứu đề tài thông qua Hội đồng Y đức Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh KẾT QUẢ Tất BN thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu chọn lựa phương pháp điều trị dựa theo định bác sĩ điều trị Sau chia thành nhóm điều trị nội khoa hay can thiệp mạch vành, tồn BN sống xuất viện theo dõi biến cố kết cục tháng thông qua hồ sơ bệnh án lần tái khám và/hoặc vấn qua điện thoại Chúng thu nhận 301 BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cao hay cao điều trị nội khoa đơn có 180 BN (59,8%) CTMVQD sớm có 121 BN (40,2%) Sau tháng theo dõi, có 79/155 BN điều trị nội khoa đơn (51,0%) xảy kết cục lâm sàng có 31/121 BN (25,6%) xảy kết cục nhóm CTMVQD sớm Kết cục lâm sàng Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn làm tăng 2,4 lần (KTC 95%, 1,6 – 3,7; p < 0,001) nguy xảy kết cục lâm sàng thời điểm tháng so với CTMVQD sớm (Hình 1) Ở tiêu chí kết cục phụ, điều trị nội khoa đơn làm Kết cục lâm sàng tiêu chí gộp tử vong nguyên nhân tim mạch (NMCT tái phát, suy tim, đột quỵ, rối loạn nhịp bao gồm nhanh thất hay rung thất tái nhập viện 60 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tăng 2,9 lần (KTC 95%, 2,8 – 4,7); p < 0,001) nguy tái nhập viện thời điểm tháng tăng 2,8 lần (KTC 95%, 1,7 – 4,6); p < 0,001) nguy Nghiên cứu Y học NMCT tái phát thời điểm tháng so với CTMVQD sớm (Hình 2, 3) Hình Đường Kaplan – Meier so sánh kết cục lâm sàng thời điểm tháng phương pháp điều trị Hình Đường Kaplan – Meier so sánh kết cục lâm sàng phụ tái nhập viện thời điểm tháng phương pháp điều trị Hình Đường Kaplan – Meier so sánh kết cục lâm sàng phụ NMCT tái phát thời điểm tháng phương pháp điều trị Chuyên Đề Nội Khoa 61 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Phân tích hồi quy Cox đa biến để loại bỏ tương tác biến số bao gồm phương pháp điều trị, tuổi, Killip lúc nhập viện, phân suất tống máu (EF) lúc nhập viện, độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) lúc nhập viện, tiền bệnh thận mạn, tiền suy tim, tiền sa sút trí tuệ (SSTT), điểm GRACE lúc nhập viện hemoglobin lúc nhập viện cho thấy so với CTMVQD sớm, điều trị nội khoa đơn yếu tố độc lập làm tăng nguy xảy kết cục lâm sàng thời điểm tháng CTMVQD sớm giúp làm giảm 60,0% nguy xuất kết cục lâm sàng (HR = 0,4; KTC 95%, 0,3 – 0,6; p < 0,001) so với điều trị nội khoa đơn (Bảng 1) Bảng Hồi quy Cox đa biến phân tích ảnh hưởng phương pháp điều trị vài yếu tố đến kết cục lâm sàng thời điểm tháng Biến số CTMVQD so với nội khoa Tuổi Tiền suy tim Tiền SSTT Tiền bệnh thận mạn Killip EF (Simpson - %) eGFR Hemoglobin Điểm GRACE HR Khoảng tin cậy Trị số p 95% 0,4 0,3 – 0,6 < 0,001 0,99 1,0 1,2 0,7 2,0 1,01 0,99 0,9 0,99 0,97 – 1,01 0,6 – 1,6 0,8 – 1,9 0,4 – 1,2 1,6 – 2,5 1,00 – 1,03 0,98 – 1,00 0,8 – 1,0 0,97- 1,02 0,521 0,919 0,357 0,162 < 0,001 0,105 0,139 0,142 0,824 BÀN LUẬN Sau tháng theo dõi, có 79/155 BN điều trị nội khoa đơn (51,0%) xảy kết cục lâm sàng có 31/121 BN (25,6%) xảy kết cục nhóm CTMVQD sớm Ở tiêu chí kết cục phụ, có 58 BN (42,3%) nhóm điều trị nội khoa đơn 21 BN (18,1%) nhóm CTMVQD sớm xảy NMCT tái phát thời điểm tháng Tương tự, tiêu chí tái nhập viện tim mạch thời điểm tháng, nhóm điều trị nội khoa đơn có 79 BN (51,0%) nhóm CTMVQD sớm có 31 BN (25,6%) Đường Kaplan-Meier miêu tả ảnh hưởng phương pháp điều trị đến kết cục lâm sàng thời điểm tháng cho thấy nhóm BN 62 điều trị nội khoa đơn có tỷ lệ xuất biến cố lâm sàng lên đến gần 50,0% Trong đó, nhóm thực CTMVQD sớm, tỷ lệ sau tháng vào khoảng 25,0% Diễn tiến nhóm theo thời gian khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Vì nghiên cứu quan sát, khơng phân nhóm ngẫu nhiên phương pháp điều trị nên việc định chọn lựa phương pháp phụ thuộc nhiều yếu tố lâm sàng Do đó, dựa vào phân tích hồi quy Cox đa biến nhằm loại bỏ tương tác phương pháp điều trị yếu tố khác, thấy rõ ràng, việc chọn lựa phương pháp điều trị có ảnh hưởng mạnh đến xuất kết cục lâm sàng thời điểm tháng Cụ thể, BN CTMVQD sớm làm giảm 60,0% nguy xuất biến cố so với điều trị nội khoa đơn (KTC 95%, 0,3 – 0,6; p < 0,001) Ngồi ra, phân tích đa biến cho thấy, nguy xảy biến cố tăng theo mức độ Killip Cụ thể, Killip tăng độ, nguy xuất biến cố tăng tương ứng lần (KTC 95%, 1,6 – 2,5; p < 0,001) Mặc dù nghiên cứu giới chưa ghi nhận hiệu thời điểm tháng CTMVQD sớm so với điều trị nội khoa đơn nghiên cứu sổ GRACE 18.466 BN hội chứng vành cấp không STCL cho thấy thời điểm tháng, CTMVQD làm giảm 40,0% kết cục lâm sàng nhóm tuổi 70 – 80 28,0% nhóm tuổi ≥ 80(5) Thử nghiệm TACTICS-TIMI 18 cho thấy, thời điểm tháng, BN ≥ 65 tuổi, CTMVQD làm giảm 39,0% biến cố tử vong hay NMCT tái phát so với điều trị nội khoa đơn (p = 0,018)(2) Qua nghiên cứu trên, thấy rằng, CTMVQĐ sớm BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cao không cải thiện kết cục lâm sàng thời điểm tháng mà hiệu khác biệt xảy rõ rệt thời điểm tháng Các tiêu chí kết cục phụ, bao gồm tái nhập viện nguyên nhân tim mạch NMCT tái phát cho thấy, CTMVQD sớm cải thiện đáng kể kết cục phụ thời điểm tháng so Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 với điều trị nội khoa đơn Nói cách khác, CTMVQD sớm BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cao cải thiện rõ rệt kết cục lâm sàng lẫn phụ thời điểm tháng so với điều trị nội khoa đơn KẾT LUẬN Can thiệp mạch vành qua da sớm bệnh nhân cao tuổi nhồi máu tim cấp không ST chênh lên nguy cao cải thiện đáng kể kết cục lâm sàng lẫn phụ thời điểm tháng so với điều trị nội khoa đơn TÀI LIỆU THAM KHẢO Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG et al (2014) “AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines” Circulation, 130 (25):e2373 Bach RG, Cannon CP et al (2004) “The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with nonST-segment elevation acute coronary syndromes” Ann Intern Med,141(3):186-95 Bauer T et al (2007) “Effect of an invasive strategy on in-hospital outcome in elderly patients with non- ST elevation myocardial infarction” European Society of Cardiology, pp.2873-2878 Berglind L et al (2015) “Elderly patients with myocardial infarction selected for conservative or invasive treament strategy” Clinical Interventions in Aging, 10: 321 – 327 Devlin G, Gore JM, Elliott J et al (2008) “Management and 6month outcomes in elderly and very elderly patients with highrisk non-ST-elevation acute coronary syndromes: The global Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học reg-istry of acute coronary events (GRACE)” Eur Heart J, (29): 1275– 1282 Hồ Thượng Dũng (2011) “Đặc điểm chụp mạch vành kết can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân 75 tuổi bệnh viện Thống Nhất” Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 15(1): tr.141-147 Mai Hồ Duy (2011) “Nghiên cứu hiệu an toàn phương pháp can thiệp động mạch vành qua da người cao tuổi bị hội chứng vành cấp Viện tim Tp Hồ Chí Minh” Luận văn Thạc sỹ y học, chuyên ngành Nội-Lão khoa, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí (2013) “Nghiên cứu kết ngắn trung hạn phương pháp can thiệp động mạch vành qua da nội khoa điều trị nhồi máu tim cấp bệnh nhân 65 tuổi” Tạp chí Y học thực hành, số 8/2013, tr 68-73 Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Hồ Thượng Dũng (2012) “Can thiệp động mạch vành qua da dự hậu ngắn hạn nhồi máu tim cấp bệnh nhân cao tuổi” Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 16, phụ số 10 Phạm Thị Thanh Tâm (2015) “Nghiên cứu kết ngắn hạn phương pháp can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi” Luận án chuyên khoa II, chuyên ngành Nội-Lão khoa, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh 11 Roffi M, Patrono C Collet JP et al (2016) "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevationTask Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)" European Heart Journal, 37(3):pp 267-315 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 63 ... qua da sớm bệnh nhân cao tuổi nhồi máu tim cấp không ST chênh lên nguy cao cải thiện đáng kể kết cục lâm sàng lẫn phụ thời điểm tháng so với điều trị nội khoa đơn TÀI LIỆU THAM KHẢO Amsterdam... nội khoa đơn Nói cách khác, CTMVQD sớm BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cao cải thiện rõ rệt kết cục lâm sàng lẫn phụ thời điểm tháng so với điều trị nội khoa đơn KẾT LUẬN Can thiệp mạch vành qua. .. cao tuổi (≥ 60 tuổi) bị NMCTC không STCL nguy cao – cao nhập viện điều trị nội trú khoa Tim mạch can thiệp, Nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Thống Nhất từ 9/2017