Đánh giá nguy cơ xuất huyết theo thang điểm crusade ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tại viện tim mạch việt nam và bệnh viện tim hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên, NMCT cấp ST chênh lên ĐTNKOĐ Trong đó, người ta thường xếp NMCT không ST chênh lên ĐTNKÔĐ vào bệnh cảnh gọi bệnh mạch vành cấp không ST chênh lên có cách xử trí HCVC vấn đề nghiêm trọng nước phát triển nước phát triển Ở nhiều nước tiên tiến giới hội chứng mạch vành cấp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu không phát xử trí kịp thời, đồng thời để lại nhiều hậu kinh tế xã hội [1] Hội chứng mạch vành cấp vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu nước công nghiệp phát triển Hàng năm Mỹ có 700.000 bệnh nhân phải nhập viện NMCT cấp, với tỷ lệ tử vong cao Tại Mỹ, năm 2006 có khoảng 16,8 triệu người (7,6%) có bệnh ĐMV, số có khoảng 935 000 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp tử vong 150 000 bệnh nhân Năm 2009, ước tính 25 giây có người Mỹ có biến cố ĐMV phút có bệnh nhân tử vong nguyên nhân Theo nghiên cứu Thụy Sĩ, NMCT có ST chênh lên chiếm tỉ lệ 66/100000 dân số/ năm biến cố chứng minh tương tự Cộng hòa Séc, Bỉ Theo nghiên cứu Mỹ từ năm 1997 đến 2005 biến cố NMCT có ST chênh lên giảm từ 121 xuống 77/100.000 dân/năm biến cố NMCT không ST chênh lên lại tăng từ 126 đến 132 [2] Ở Việt nam, thời gian gần tỷ lệ NMCT ngày có khuynh hướng tăng lên rõ rệt Theo thống kê Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim nói chung 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản khoa 11,3% Trong 1,02% chết NMCT [3] Trong điều trị NMCT cấp việc tái thông đoạn động mạch vành (ĐMV) bị hẹp hay tắc định đến tiên lượng trước mắt lâu dài bệnh nhân [4] Một biến chứng hay gặp sau can thiệp mạch vành biến chứng xuất huyết, biến chứng làm tăng tỷ lệ tử vong ảnh hưởng xấu tới trình điều trị lâu dài sau can thiệp mạch vành Đã có nhiều nghiên cứu giới đưa thang điểm góp phần tiên lượng biến chứng xuất huyết sau can thiệp mạch vành Theo khuyến cáo 2011 hội tim mạch châu âu (ESC 2011) tiên lượng xuất huyết hội chứng vành cấp nên sử dung thang điểm Crusade để đánh giá nguy xuất huyết nặng xảy bệnh viện [5] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá nguy xuất huyết sau can thiệp mạch vành tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá nguy xuất huyết theo thang điểm Crusade bệnh nhân hội chứng vành cấp ST chênh lên can thiệp mạch vành qua da viện tim mạch Việt Nam bệnh viện tim Hà Nội”, với hai mục tiêu: Phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm Crusade xác định tỷ lệ biến cố xuất huyết bệnh nhân hội chứng vành cấp ST chênh lên can thiệp mạch vành qua da Đánh giá giá trị tiên lượng xuất huyết xảy bệnh viện theo thang điểm Crusade bệnh nhân hội chứng vành cấp ST chênh lên đươc can thiệp mạch vành qua da mối liên quan với yếu tố nguy xuất huyết khác Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình mắc hội chứng mạch vành cấp giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới - Theo Tổ Chức Y tế giới (WHO) giây có trường hợp nhồi máu tim giây có trường hợp chết bệnh tim mạch Và năm 1999 tỷ lệ tử vong hội chứng mạch vành cấp số nước châu Á là: Trung Quốc: 8,6% Ấn Độ: 12,5% Các nước châu Á khác: 8,3% - Trên giới năm có 2,5 triệu người chết NMCT - Ở Mỹ, năm có 1,5 triệu người bị NMCT, 25% bệnh nhân chết giai đoạn cấp tính bệnh, chết thêm 5% - 10% vòng năm đầu Theo số liệu thống kê năm 2006, có khoảng 17 triệu người bị bệnh ĐMV, số có khoảng 7,9 người bị NMCT cấp Mỗi năm, Mỹ có khoảng 600 nghìn trường hợp NMCT cấp 300 nghìn trường hợpbị tái NMCT, dự đoán năm 2009 có khoảng 800 nghìn người bị NMCT [6] - Ở Anh, năm có khoảng 120.000 trường hợp NMCT [7] 1.1.2 Ở Việt Nam Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc hội chứng mạch vành cấp ngày tăng, theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam, 10 năm (1980 - 1990) có 108 trường hợp nhập viện NMCT, năm (từ tháng năm 1991 đến tháng 10 năm 1995) có 82 trường hợp tử vong NMCT cấp - Theo Trần Đỗ Trinh cộng Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện là: + Năm 1991: 2,0% + Năm 1992: 2,74% + Năm 1993: 2,53% Trong tỷ lệ tử vong 24,7% [8] - Theo Phạm Gia Khải cộng viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện [9] + Năm 1994: 3,42% + Năm 1995: 5,0% + Năm 1996: 6,05% + Năm 1999: 9,5% - Từ tháng năm 1997 đến tháng 12 năm 2000, theo Nguyễn Thị Dung cộng Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng: 150 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tử vong bệnh viện chiếm 30% (45/150) [10] - Từ tháng năm 1999 đến tháng năm 2000, Viện Tim Mạch Trung ương 49 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp điều trị nội trú Viện, tỷ lệ tử vong Viện chiếm 24,5% (12/49); tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày sau vào viện 28,6% (14/49) [11] - Theo Đỗ Kim Bảng - Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng năm 2001 đến tháng năm 2002 có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp tỷ lệ tử vong 10,84% [12] - Theo Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng 01 năm 2002 đến tháng năm 2003 có 149 bệnh nhân chẩn đoán xác định NMCT cấp nằm điều trị nội trú viện [13] - Theo nghiên cứu Phạm Việt Tuân Nguyễn Lân Việt [14], vòng năm từ năm 2003 đến 2007 có 3.662 người bị NMCT nhập viện Như vậy, hội chứng mạch vành cấp NMCT ngày tăng lên rõ rệt trở thành vấn đề thời nóng bỏng Việt Nam 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức ĐMV [15] 1.2.1 Giải phẫu ĐMV Tuần hoàn vành tuần hoàn dinh dưỡng tim Có hai ĐMV (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc ĐMC qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim ( tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò bình chứa để trì cung lượng vành ổn định 1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) ĐM phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên ĐM mũ đoạn gần Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ - Những nhánh chéo chạy thành trước bên có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng tới mỏm tim, 20% trường hợp có ĐMLTS ĐMV phải phát triển ĐM mũ : Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC 1.2.1.2 ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) ĐMV phải chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh ĐMLTS quặt ngược thất trái Khi ưu trái, ĐMLTS nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải 1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary Artery Surgery Study) * Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr ĐM mũ * Động mạch liên thất trước chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũ chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ * ĐMV phải chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1/2 lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải ĐMLTS Ngoài số cách gọi tên khác không sử dụng nghiên cứu 1.2.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn mạch vành [15] Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái thực tâm trương, tâm thất phải tưới máu hơn, tâm thu bị hạn chế Có hệ thống nối thông ĐMV, ĐMV bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tưới máu cho tim lớp nội tâm mạc lớp thượng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp xuất riêng phần tim Có bậc thang áp xuất tăng dần từ vào trong, mạnh lớp nội tâm mạc, tâm thu dòng máu đến lớp nội tâm mạc so với lớp thượng tâm mạc Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn thể Chênh lệch nồng độ oxy Tĩnh mạch vành 14% thể tích Dự trữ oxy tim Chuyển hoá tim chủ yếu khí nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng cách tăng cung lượng vành Cung lượng vành tăng lên chủ yếu cách giãn mạch, chế giãn mạch giảm oxy máu chỗ gây giảm trương lực mạch, kích thích giải phóng chất gây giãn mạch Adenosin… Vai trò hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV chất chuyển hóa tim nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali… 1.3 Đại cương hội chứng vành cấp 1.3.1 Chẩn đoán hội chứng vành cấp [1],[16] * Chẩn đoán ĐTNKÔĐ a, Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ĐTNKOĐ So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKOĐ thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tăng huyết áp rối loạn lipid máu nhiều b, Triệu chứng * Đau ngực: - Vị trí: Thường sau xương ức vùng điểm, đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hướng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, - Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc Một số trường hợp đau thắt ngực xuất đêm, thay đổi tư thế, có kèm nhịp nhanh - Tính chất: Hầu hết bệnh nhân mô tả đau thắt ngực thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi … 10 - Cơn đau kéo dài 20 phút xuất nghỉ, đau dội không đáp ứng với nitrate c, Khám lâm sàng - Ít có giá trị chẩn đoán * Cận lâm sàng a, Điện tâm đồ - Trong đau thấy biến đổi đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua - Có tới 20% bệnh nhân thay đổi điện tâm đồ b, Dấu ấn sinh học - Các dấu ấn sinh học thường dùng để theo dõi là: CK, CK-MB, Troponin T I - Các dấu ấn sinh học không tăng ĐNKOĐ c, Siêu âm tim - Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng có, đánh giá chức thất trái tổn thương thực tổn tim kèm giúp cho việc chẩn đoán phân biệt d, Chụp động mạch vành - Chỉ định chụp động mạch vành ĐNKOĐ tác giả thống nhóm bệnh nhân có nguy cao, mục đích chụp động mạch vành để can thiệp động mạch vành Các định khác bệnh nhân không đáp ứng tái phát đau ngực sau dùng thuốc điều trị tối ưu, bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp tim, giảm chức thất trái … Nikolsky E, et al (2007) Development and validation of a prognostic risk 46 score for major bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention via the femoral approach Eur Heart J ;28: p 1936 –1945 Renato D Lopes,et al (2012).The association of in-hospital major 47 bleeding withshort-, intermediate-, and long-term mortalityamong older patients with non-ST-segmentelevation myocardial infarction.European Heart Journaldoi (10), p 1093 48 Attallah, et al (2005).Risk of bleeding and restenosis among chronic kidney disease patients undergoing percutaneous coronary intervention Clin Nephrol ;64 (6): p 412-418 49 Phạm Mạnh Hùng (2005), “Các yếu tố nguy bệnh tim mạch”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (40) Tr 103 - 104 50 Sameer K Mehta, Andrew D,et al (2009) Bleeding in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The Development of a Clinical Risk Algorithm From the National Cardiovascular Data Registry, Circ Cardiovasc Interv ; 2: p 222-229 51 Frederick A ,et al (2007) Does Comorbidity Account for the Excess Mortality in Patients With Major Bleeding in Acute Myocardial Infarction Circulation ;116: p 2793-2801 52 Roxana Mehran, Sunil V Rao, Deepak L Bhatt, C Michael Gibson et al (2011) Standardized Bleeding Definitions for Cardiovascular Clinical Trials: A Consensus ReportFrom the Bleeding Academic Research Consortium.Circulation ;123: p 2736-2747 53 Ferreira Santos J,et al (2013) Impact of red blood cell distribution width on risk for bleeding events in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes.Rev Port Cardiol Jan; 32(1): p 27-33 54 Võ Thành Nhân,Huỳnh Trung Cang (2010) Tính hiệu an toàn thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da bệnh viện chợ rẫy.Y Hoc TP Ho Chi Minh, 14, 1, tr 10 - 18 55 Nguyễn Quang Tuấn (2005) , “Nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da nhồi máu tim cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 51-56 56 Nguyễn Quang Tuấn (2005) , “Nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da nhồi máu tim cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 57 57 Nguyễn Quang Tuấn (2005) , “Nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da nhồi máu tim cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 52 58 Nguyễn Quang Tuấn (2005) , “Nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da nhồi máu tim cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.Tr 59 59 Fuster et al (2008), Hurst's The Heart, 12th Edition, “Pathophysiology of Heart Failure ”, 24, pp 60 Kharchenko MS et al (2012).Assessment of the prognostic value of the CRUSADE score in patients with acute coronary syndromes hospitalized in a noninvasive hospital Kardiologiia, 52(8): p 27-32 61 X Flores-Rios et al (2013) Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS,and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients Eur Heart J Acute Cardiovasc Care.March; 2(1): p 19-26 62 Ariza-Sole et al (2013) CRUSADE bleeding risk score validation for STsegment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention Thromb Res.Dec;132(6): p 652- 658 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số bệnh án………… I Hành chính: - Họ tên: ………………………………………………… - Tuổi:……………………………………………………… - Giới: Nam Nữ - Nghề nghiệp:……………………… ………………… - Ngày vào viện: ………………Ngày viện: …… - Lý vào viện: ………………………………………… - Chẩn đoán:………………………………………………… - Ngày chụp ĐMV: ……………………………………… II Tiền sử: Tiền sử thân - Đau thắt ngực: Có Không - NMCT: Có Không - TBMMN: Có Không - Bệnh van tim: Có Không - Can thiệp động mạch vành: Có Không - Xuất huyết: Có Không - Suy tim: Có Không - Suy thận: Có Không - Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:1 Có - Bệnh động mạch TBMN: Có Không Không Các yếu tố nguy cơ: - Hútthuốc : Có Không - Tăng huyết áp: Có Không - Đái tháo đường: Có Không - Béo phì: Có Không (BMI……Chiều cao……………….cm, cân nặng…………….kg) - Rối loạn mỡ máu: Có Không - Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành (người thân trực hệ): Có Không III Bệnh sử - Đau thắt ngực: Không đau ngực Đau không điển hình Đau điển hình - Các triệu chứng khác: ………………………………………… - Thời gian từ lúc đau vào viện: Giờ thứ…………… IV Khám lâm sàng (Lúc vào viện) 1.Tim mạch - Đau ngực: Có Không - Tần số tim: ……………ck/ph - Tiếng tim: Rõ - Nhịp tim: Đều Mờ NTT LNHT - HA: …………………………….mmHg - Khó thở: Có Không Tiếng bất thường Hô hấp - Ran phổi: ………………………………………… Gan: ………………………………………………… Thần Kinh: Tỉnh Hôn mê Phân độ suy tim theo Killip: ……………………… Các phận khác: …………………………………… V Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: - Hồng cầu: …………………… T/l - Bạch cầu: …………………… G/l - Tiểu cầu: …………………… G/l - HB……………………………….g/l - Hct……………………………….% - INR……………………………… - CK: ……………………………U/l - CK-MB: U/l - Troponin T: ng/ml - CRP: mg/dl - SGOT: U/l - SGPT: U/l - Cholesterol: .mmol/l - Triglycerit: mmol/l - HDL-C: .mmol/l - LDL-C: .mmol/l - Ure: mmol/l - Creatinin: µmol/l - Glucose: mmol/l Điện tâm đồ ( lúc nhập viện ): -Nhịp xoang: Tần số: ck/ph -Rối loạn nhịp tim: +BAV1,BAV2,BAV3 +Ngoại tâm thu thất +Rung thất +Rung nhĩ +Nhịp nhanh thất thất Siêu âm tim - Dd: - Ds: - EF: EF simpson………………… - Rối loạn vận động vùng: Có Động mạch liên thất trước Không Động mạch Động mạch mũ vành phải Bình thường Giảm vận động Không vận động Vận động nghịch thường Phình thành tim - Các tổn thương khác: ……………………………………………… Kết chụp động mạch vành: 4.1 ĐM thủ phạm LAD RCA LCX 4.LM 4.2 Mức độ tổn thương ĐMV: Không hẹp Thành mạch không đồng đều, không hẹp kính Hẹp ý nghĩa (Hẹp < 50%) Hẹp có ý nghĩa (Hẹp 50 - 70%) Hẹp khít (Hẹp 75 - 95%) Hẹp khít (Hẹp 95 - 70%: Một nhánh động mạch Hai nhánhh động mạch Ba nhánh động mạch - Động mạch tổn thương:…………………………… 4.4.Đường vào can thiệp mạch vành -Động mạch quay: -Động mạch đùi: 4.5.Loại stent: -Phủ thuốc: stent kim loại: 4.6.Loại can thiệp -Nong bóng đơn -Nong bóng đặt stent -Đặt stent trực tiếp -Máy tạo nhịp tạm thời,vĩnh viễn 5.Xét nghiệm sau can thiệp: -Xét nghiêm nước tiểu: -Xét nghiệm công thức máu: -Điện tim : -Chụp cắt lớp sọ não: -Siêu âm ổ bụng: 6.Thuốc điều trị bệnh viện -Chống đông:Aspegic,plavix,heparin,kháng vitamin k -Thuốc khác: Chẹn beta,ức chế men chuyển,giãn mạch,vận mạch,lợi tiểu Đánh giá tình trạng bệnh nhân trình nằm viện: 1.Xuất huyết nặng 2.Xuất huyết nhẹ 3.Tử vong sau can thiệp LỜI CẢM ƠN Trước tiên, cho phép bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Nguyễn Lân Việt người thầy tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn người thầy trực tiếp hướng dẫn suốt trình học tập làm luận văn định hướng cho lĩnh vực tim mạch can thiệp Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS.Trương Thanh Hương, PGS.TS.Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS.Phạm Mạnh Hùng, TS.Nguyễn Ngọc Quang, TS.Nguyễn Lân Hiếu - thầy, cô tận tình bảo, giúp đỡ thời gian học cao học, hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn bác sỹ, điều dưỡng phòng ban Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Tim Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho trình nghiên cứu học tập Xin trân trọng cám ơn bệnh nhân đối tượng động lực giúp thực nghiên cứu đề tài Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè nguồn động viên, khích lệ cố gắng học tập, hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2013 Đinh Quang Huy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu luận văn thân thực hiện, số liệu luận văn trung thực Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2013 Tác giả Đinh Quang Huy DANH MỤC CHỨ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT: BAV1 : Block nhĩ thất cấp BAV2 : Block nhĩ thất cấp BAV3 : Block nhĩ thất cấp CK : Creatine phosphokinase CKMB : Isoenzym creatine phosphokinase ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định ĐTĐ : Đái tháo đường EF : Phân suất tống máu thất trái HATT : Huyết áp tâm thu HB : Hemoglobin HCT : Hematocrit HCVC : Hội chứng vành cấp HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) KHC : Khối hồng cầu LAD : Động mạch liên thất trước LCX : Động mạch mũ LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) LM : Thân chung động mạch vành MLCT : Mức lọc cầu thận NMCT : Nhồi máu tim OR, 95% CI : Tỷ suất chênh, độ tin cậy 95% RCA : Động mạch vành phải TB : Trung bình TBMN : Tai biến mạch não THA : Tăng huyết áp TS : Tiền sử XH : Xuất huyết XHTH : Xuất huyết tiêu hóa TIẾNG ANH ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AmericanCollege of Cardiology) AHA : Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) ESC : Hội Tim mạch Châu Âu (European society of Cardiology) Killip : Cách đánh mức độ suy tim giai đoạn cấp NMCT MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH [...]... nghiên cứu những bệnh nhân sau: - Bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định - Bệnh nhân được chẩn đoán là NMCT có ST chênh lên - Bệnh nhân có kèm theo bệnh nội khoa trầm trọng như : + Bệnh nhân suy gan + Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối hoặc mắc các bệnh nội khoa trầm trọng - Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp mà không được can thiệp động mạch vành qua da hoặc bệnh nhân có hội chứng vành cấp nhưng được chỉ định... nghiên cứu: 34 Là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là hội chứng vành cấp không có ST chênh lên (ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên) được can thiệp động mạch vành trong thời gian từ 2/2013 đến tháng 10/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân a) Các bệnh nhân được chẩn đoán là hội chứng vành cấp không có ST chênh lên (ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên) được can thiệp động mạch vành trong thời gian từ 2/2013... bệnh nhân có hội chứng vành cấp không ST chênh lên được phân thành hai nhóm can thiệp theo đường động mạch quay và động mạch đùi để đánh giá nguy cơ xuất huyết và tử vong sau can thiệp theo thang điểm Crusade Nghiên cứu của Renato D Lopes [47] trên 32.895 bênh nhân bị NMCT không ST chênh lên có tuổi ≥ 65 trong đó có 3902 bệnh nhân xuất huyết nặng theo thang điểm Crusade (11,9%) Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ... tim - Biến đổi ST- T mới xuất hiện (hoặc xem như mới) - Xuất hiện song Q bệnh lý trên ĐTĐ - Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn 35 vận động vùng - Xác định được huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi b) Có chỉ định can thiệp động mạch vành và được can thiệp động mạch vành tại Viện Tim Mạch, Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tim Hà Nội 2.1.2 Tiêu chuẩn... tháng 10/2013 tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Tim Hà Nội - Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam 2008: + Có cơn đau ngực điển hình kéo dài trên 20 phút, ít hoặc không đáp ứng với thuốc giãn mạch vành + Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua và có 20% bệnh nhân không có thay đổi... lệ biến chứng tại vị trí chọc mạch ít hơn (0% so với 3%) [35] Theo Nguy n Quốc Thái nghiên cứu trên 216 bệnh nhân NMCT được can thiệp thì đầu qua da có 38% can thiệp qua đường động mạch đùi, 62% can thiệp qua đương động mạch quay có 3 (1,4%) bệnh nhân biến chứng tụ máu vị trí can thiệp đều là những bệnh nhân can thiệp qua đường động mạch đùi (1 bệnh nhân có tụ máu lớn phải truyền máu, 2 bệnh nhân còn... hợp + Có các biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú…) + Giải phẫu ĐMV không thích hợp cho việc can thiệp ĐMV qua da 1.4 Biến chứng xuất huyết sau can thiệp 26 1.4.1 Biến chứng xuất huyết tại vị trí đường vào can thiệp Vị trí can thiệp mạch vành qua da có thể qua động mạch đùi, động mạch quay hay động mạch cánh tay Đường động mạch cánh tay ngày nay ít dùng do khả năng gây ra những biến chứng. .. Nam Nữ Không Có Không Có Không Có ≤ 90 91-100 101-120 121-180 181-200 ≥ 201 9 7 3 2 0 39 35 28 17 7 0 0 1 3 6 8 10 11 0 8 0 7 0 6 0 6 10 8 5 1 3 5 1.7 Các nghiên cứu về thang điểm Crusade trong dự đoán xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp trên thế giới - Subherwal Sumeet và cộng sự [43] đã nghiên cứu trên 71.277 bệnh nhân bị NMCT không ST chênh lên nhập viện và được phân tầng nguy cơ xuất huyết. .. ép) Không có biến chứng tụ máu nào ở bệnh nhân can thiệp theo đường động mạch quay [36] 1.4.2 Biến chứng xuất huyết ngoài vị trí can thiệp 1.4.2.1 Biến chứng xuất huyết tiêu hóa - Chảy máu là một trong những biến chứng thường gặp nhất sau can thiệp mạch vành, xuất hiện 3,2 - 9,1% trong các thử nghiệm ngẫu nhiên của can 28 thiệp mạch vành có dùng thuốc chống huyết khối Một tỉ lệ nhỏ có chảy máu nặng không. .. thủ thuật Cũng có khi chỉ có dấu thiếu máu nặng mà không có kèm theo đau Tần suất xuất huyết sau phúc mạc sau can thiệp mạch vành qua da là hiếm (< 0,5%) nhưng lại có nguy cơ gây ra tử vong cao [31], [32], [33] 1.4.2.3 Xuất huyết nội sọ sau can thiệp và các loại xuất huyết khác 30 Xuất huyết nội sọ sau can thiệp xuất hiện với tỷ lệ rất thấp < 0,7% Xuất huyết dưới da, xuất huyết tiết niệu, chảy máu ... nguy xuất huyết sau can thiệp mạch vành tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá nguy xuất huyết theo thang điểm Crusade bệnh nhân hội chứng vành cấp ST chênh lên can thiệp mạch vành qua da viện tim. .. can thiệp mạch vành qua da Đánh giá giá trị tiên lượng xuất huyết xảy bệnh viện theo thang điểm Crusade bệnh nhân hội chứng vành cấp ST chênh lên đươc can thiệp mạch vành qua da mối liên quan với... 34 1bệnh nhân bị hội chứng vành cấp ST chênh lên (ĐTNKÔĐ NMCT không ST chênh lên) can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim Mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Tim Hà Nội 3.1.Phân tầng nguy