GIÁ TRỊ HS CRP TIÊN LƯỢNG tái cấu TRÚC THẤT TRÁI ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM ST CHÊNH lên được CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

Nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới về giá trị dự báo suy chức năng thất trái của hs CRP,Troponin T, CK MB...37 Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về giá trị của các chỉ số sinh h

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang

2 TS.BS Nguyễn Văn Đô

HÀ NỘI – 2018

NMCT : Nhồi máu cơ tim

pro BNP : Brain natriuretic peptide TBMN : Tai biến mạch não

TCT : Tái cấu trúc thất trái

Troponin T hs : Troponin T hs

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp 2

1.1.1 Tình hình mắc NMCT cấp trên thế giới và ở Việt Nam 2

1.1.2 Định nghĩa 3

1.1.3 Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp 4

1.1.4 Điều trị NMCT cấp 6

1.2 Protein phản ứng C (CRP) 8

1.2.1 Vai trò tiên lượng của hs CRP trong nhồi máu cơ tim câp 11

1.2.2.Vai trò troponin T hs và CK-MB trong tiên lượng NMCT 15

Các dấu ấn sinh học truyền thống bao gồm [2] 15

1.2.3 Các dấu ấn sinh học “mới” 19

Các dấu ấn sinh học mới gồm [12] 19

1.2.4 Troponin 19

1.2.5 troponin T hs 22

1.3 Chẩn đoán suy tim 24

1.3.1 Chẩn đoán suy tim 24

1.3.2.Phân loại suy tim 26

1.3.3 Mức độ nặng 28

1.4 Tái cấu trúc và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim 28

1.4.1 Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim 29

1.4.2 Chức năng tâm thu thất trái 34

1.4.3 Chức năng tâm trương thất trái 34

1.4.4.Tái cấu trúc, chức năng thất trái và tiên tượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim .35

1.4.5 Mức độ suy tim trên lâm sàng 35

1.4.6 Chức năng thất trái trên siêu âm tim 35

thân có thể ảnh hưởng tới quá trình TCT và CNTT ở BN sau NMCT 36

1.4.8 Nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới về giá trị dự báo suy chức năng thất trái của hs CRP,Troponin T, CK MB 37

Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về giá trị của các chỉ số sinh học tới các biến cố sau NMCT cấp, như tác giả Nguyễn Anh Quân nghiên (2012) nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học (Troponin T, CRP, NT- proBNP) ở 160 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da, thấy rằng nồng độ CK, CK-MB, Troponin T lúc nhập viện không có giá trị dự đoán biến cố lâm sàng Khi phân tích hồi quy Cox, hiệu chỉnh với 1 số yếu tố tiên lượng khác trong NMCT cấp, chưa thấy khả năng dự đoán biến cố lâm sàng độc lập của CRP và NT-proBNP lúc nhập viện 38

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Chúng tôi KHÔNG đưa vào nghiên cứu những BN có một trong các đặc điểm sau: 39

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 40

2.2.3 Các Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 42

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 43

2.2.5 Xử lý số liệu: Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 45 2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 47

CHƯƠNG 3 48

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm chung lâm sàng cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 48

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 48

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 49

không có biến cố lâm sàng 52

3.2.2 So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện theo các nhóm bệnh nhân khác nhau 52

3.2.3 Mối tương quan giữa nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện với một số yếu tố khác ở BN NMCT cấp 53

3.3 Giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da 56

3.3.1 Diện tích dưới đường cong (AUC) ROC của 1 số yếu tố có khả năng dự đoán biến cố tái cấu trúc thất trái sau 1 tháng 56

3.3.2 Đường cong Kaplan Meier ghi nhận biến cố tái cấu truc thất trái được phân tầng bởi nồng độ của hs CRP – Kiểm định Logrank 58

3.3.3 Phân tích hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng NMCT với biến cố tái cấu trúc thất trái sau 1 tháng 59

CHƯƠNG 4 60

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 60

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

2

Bảng 1.2 Thang điểm TIMI và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày và

1 năm 5

Bảng 1.3: Định nghĩa suy tim theo EF 24

Bảng 1.4: Phân độ suy tim theo NYHA 28

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.2 Một số đặc điểm xét nghiệm máu của nhóm đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.3 Nồng độ một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện và sau 1 tháng 49 Bảng 3.4 So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện và sau 1 tháng 50

Bảng 3.5 Kết quả siêu âm doppler tim trong thời gian nằm viện 50

Bảng 3.6 Kết quả siêu âm doppler tim sau nằm viện 1 tháng 50

Bảng 3.7 Vị trí ĐMV tổn thương 51

Bảng 3.8 So sánh một số đặc điểm giữa nhóm có và không tái cấu trúc thất trái 51

Bảng 3.9 So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện 52

giữa nhóm có và không có tái cấu trúc thất trái 52

Bảng 3.10 So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện ở nhóm có và không có tái cấu rúc thất trái sau 1 tháng 52

Bảng 3.11 So sánh nồng độ CRP lúc nhập viện theo các nhóm 52

Bảng 3.12 Tương quan giữa nồng độ Troponin T lúc nhập viện 53

với một số yếu tố khác ở BN NMCT cấp 53

Bảng 3.13 Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện 55

với một số yếu tố khác ở BN NMCT cấp 55

Bảng 3.15 Diện tích dưới đường cong (AUC) ROC của 1 số yếu tố 56

có khả năng dự đoán biến cố tái cấu trúc thất trái sau 1 tháng 56 Bảng 3.16 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của 1 số yếu tố có khả năng dự đoán biến cố tái cấu trúc thất trái sau 1 tháng 57 Bảng 3.17 Mô hình hồi quy COX giữa CRP lúc nhập viện và một số yếu

tố tiên lượng NMCT với biến cố tái cấu trúc thất trái sau 1 tháng 59 4

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ sống sót không biến cố theo nồng độ CRP lúc nhập viện

12

ở BN NMCT [20] 12

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ theo nồng độ CRP lúc nhập viện ở BN NMCT [70] 13

Biểu đồ 1.3 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của 1 số yếu tố có khả năng dự đoán biến cố tái cấu trúc thất trái sau 1 tháng 57

Biểu đồ 1.4 Đường cong Kaplan Meier biểu thị tỷ lệ sống sót không biến cố theo thời gian ở nhóm CRP nhập viện < 0,55 mg/dL và > 0,55 mg/dL58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ tương tác giữa các cytokine viêm và sự tạo thành các protein pha cấp [17] 10

Hình 1.2 Phân bố các protein và enzyme trong tế bào cơ tim 18

Hình 1.3 Động học của các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp 19

Hình 1.4 Các dấu ấn sinh học mới trong hội chứng mạch vành cấp 19

Hình 1.5 Cấu trúc phân tử Troponin [14] 20

Hình 1.6: Sơ đồ chẩn đoán suy tim (khởi phát không cấp) 25

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 42 Hình 2.2 Sơ đồ cách tính thể tích thất trái theo phương pháp Simpson 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay bệnh lý tim mạch mà đặc biệt là bệnh lý động mạch vành(ĐMV) vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, Ướctính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp

và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp [1].Tại Việt nam, ngày nay NMCT được chẩn đoán sớm và can thiệp tái tướimáu sớm hơn tỷ lệ tử vong có giảm hơn, nhưng quá trình tái cấu trúc cơ timvẫn tiếp tục diễn ra dẫn đến tình trạng suy tim sau nhồi máu cơ Tỷ lệ suy timsau nhồi máu cơ tim càng tăng lên trong bối cảnh ở Việt Nam bệnh nhânthường đến muộn đã bỏ qua mất thời gian vàng trước 12 giờ

Một trong các dấu ấn viêm này là protein C phản ứng (CRP), được coi là

có giá trị tiên đoán và phân tầng mức độ nguy cơ bệnh ĐMV Paul M Ridkercho rằng hs-CRP không chỉ đơn thuần là một dấu ấn của viêm, nhưng còn cómột vai trò sinh bệnh quan trọng trong bệnh ĐMV [12],[13] Nhiều nghiêncứu khác còn cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ CRP với kích thướccủa vùng NMCTC, mức độ tử vong trong NMCTC và có giá trị tiên đoán cácbiến chứng sau NMCTC, nhất là loạn nhịp, suy tim và đột tử

Gần đây cũng đã có một số nghiên cứu về nồng độ hs-CRP tiên lượng táicấu trúc thất trái sau nhồi máu cấp Nhưng chưa có nghiên cứu nào được thựchiện tại Việt Nam Vì vậy tôi làm nghiên cứu này để tìm hiểu về giá trị hs

CRP và tiên lượng tái câu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim với đề tài: “Giá trị hs CRP tiên lượng tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim mạch quốc gia 2018 -2019”.

Mục tiêu :

1 Giá trị hs CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp qua da.

2 Tìm hiểu giá trị tiên lượng tái cấu trúc thất trái của CRP hs ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp.

1.1.1 Tình hình mắc NMCT cấp trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1.1 Trên thế giới

Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một người mắc một biến cố liênquan tới bệnh lý ĐMV, cứ mỗi phút lại có một người tử vong vì bệnh ĐMV[1] Hàng năm, có khoảng 1 triệu BN phải nhập viện vì NMCT cấp và có220.000 người tử vong do NMCT cấp Trong vòng 6 năm kể từ khi bị NMCT

có 18% nam giới và 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới và 6% nữgiới tử vong; 22% nam giới và 46% nữ giới tiến triển thành suy tim [2], Theobáo cáo năm 2014 của hội tim mạch hoa kỳ tỷ lệ mới mắc NMCT hằng năm

là 515.000 trường hợp và có 205 trường hợp NMCT tái phát.Những trườnghợp NMCT lần đầu , có độ tuổi trung bình ở nam là 64,9 và 72,3 với nữ [7].Tại Châu Âu cứ mỗi 6 nam giới và mỗi 7 nữ giới lại có 1 người bị tửvong do NMCT

1.1.1.2 Ở Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ năm 1991đến năm 1995 thấy có 82 ca NMCT vào nhập viện điều trị [3] Nghiên cứucủa tác giả Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003 thấy có 149 BNNMCT cấp nhập viện Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân trong 5 năm từ năm

2003 đến năm 2007 kết luận có 3.662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam vìNMCT [4]

Như vậy, ở Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp có xu hướng gia tăngrất nhanh trong những năm gần đây và NMCT cấp đang trở thành vấn đề thời

sự rất được quan tâm[4] [5]

1.1.2 Định nghĩa

Nhồi máu cơ tim là tình trạng khi có một lượng bất kỳ cơ tim hoại tử dohậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT (Hội Tim mạch châu Âu năm 2017) [2]

1 Có sự gia tăng và/hoặc giảm giá trị của các chất chỉ điểm sinh học(Troponin) với ít nhất một lần có giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99%giới hạn trên và với ít nhất một trong các biểu hiện sau:

• Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim

• Sự thay đổi hay có thể gợi ý về sự biến đổi ST-T hoặc bloc nhánhtrái mới xuất hiện, hoặc block nhánh phải mới xuất hiện

• Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

• Chẩn đoán hình ảnh cho thấy có mất vận động vùng cơ tim hoặcrối loạn vận động vùng mới có

• Bằng chứng của huyết khối trong lòng động mạch vành bằng chụpmạch hoặc phẫu thuật tử thi

2 Đột tử do tim kèm theo triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim hay có thể cóbiến đổi điện tâm đồ hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện, nhưng đột tử xảy

ra trước khi các dấu ấn sinh học tim được giải phóng vào máu hoặc trướckhi dấu ấn sinh học tăng lên

3 Huyết khối trong stent liên quan đến NMCT được xác định bằng chụpmạch vành hay phẫu thuật tử thi trong thiếu máu cơ tim và sự tăng haygiảm các giá trị dấu ấn sinh học với ít nhất một lần cao hơn bách phân vịthứ 99% giới hạn trên

1.1.3 Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp

1.1.3.1 Lâm sàng

- Tuổi: các BN cao tuổi thường đến viện muộn, tổn thương nhiều nhánh

ĐMV, tỷ lệ bị các biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn [27],[28]

- Giới nữ: Phụ nữ bị NMCT cấp có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn do

nữ giới mắc NMCT có tuổi cao hơn và nhiều bệnh phối hợp hơn nam giới [29]

- Đái tháo đường (ĐTĐ): BN bị ĐTĐ dù là ĐTĐ mới được chẩn đoán

hoặc có tiền sử mắc ĐTĐ từ trước đều có nguy cơ tử vong cao hơn có ý nghĩathống kê sau khi bị mắc NMCT so với những bệnh nhân không có tiền sửĐTĐ [30],[31]

- Tụt HATT (< 100 mmHg): là yếu tố tiên lượng xấu cho BN NMCT

cấp, tụt huyết áp tâm thu thường xảy ra ở BN NMCT thành trước do kếtquả của tổn thương cơ tim và giảm chức năng tống máu, tuy nhiên tụtHATT cũng có thể xảy ra ở NMCT thành sau do tăng hoạt động của hệ thầnkinh tự chủ (phản xạ Bezold-Jarisch) [32]

- Nhịp tim nhanh (> 90 chu ky/phút): thường gặp ở những BN có diện

nhồi máu lớn hoặc nhồi máu thành trước, suy giảm chức năng thất trái [33]

- Phân độ Killip: phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự

xuất hiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái [9]:

Bảng 1.1 Phân độ Killip và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày

30 ngày (%)

II Suy tim (T3, ran ẩm < ½ phổi, TM cổ nổi) 17

- Thang điểm TIMI [35]: Thang điểm này gồm 8 yếu tố:

+ Tuổi ≥ 75 : 3 điểm,

+ Tiền sử ĐTĐ, THA hoặc đau ngực : 1 điểm

+ Huyết áp tâm thu <100 mmHg : 3 điểm

+ Tần số tim >100 chu kì/phút : 2 điểm

+ NMCT thành trước hoặc bloc nhánh trái : 1 điểm

+ Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu >4 giờ : 1 điểm

Điểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 nămcàng cao như theo bảng sau:

Bảng 1.2 Thang điểm TIMI và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày và

1.1.3.2 Cận lâm sàng

- Vị trí NMCT: NMCT thành trước có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và

trong năm đầu cao hơn NMCT thành dưới [3]

- Rối loạn nhịp tim trong vòng 24 đến 48 giờ đầu: sự xuất hiện của các

rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, tim nhanh thất, rung thất, …) gợi ý tiên lượng xấucho BN [6]

- Tăng bạch cầu lúc vào viện: trong nghiên cứu TIMI 10A, B các BN có

bạch cầu máu > 15G/l có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm còn lại (10,4% so với4,9%) [35]

- Tăng glucose máu lúc vào viện (> 7,8 mmol/L theo khuyến cáo của

ACC, 2008): Rất nhiều nghiên cứu chứng minh tăng glucose máu tại thời

điểm nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tử vong tại viện, trongvòng 30 ngày và trong 1 năm đầu [7,10, [7]]

- Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim: BN có suy chức năng

thất trái trên siêu âm tim (EF < 30%) có tỷ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6theo dõi [37]

1.1.4 Điều trị NMCT cấp

a Điều trị ban đầu

+ Bệnh nhân phải được bất động tại giường

+ Thở oxy với liều 2-4 lít/phút

+ Giảm đau: morphin sulphat, liều dùng từ 1/2 -1 ống tiêm tĩnh mạch,sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau Chú ý nhịp thở và nhịptim: Nếu có nhịp chậm tiêm tĩnh mạch atropin 1mg

+ Nitroglycerin (0,4mg) ngậm dưới lưỡi hoặc Natispray xịt dưới lưỡi, cóthể nhắc lại sau mỗi 5 phút nếu huyết áp > 90mmHg Lưu ý: nitroglycerin cóthể gây nhịp chậm và không dùng khi có nhồi máu cơ tim thất phải

+ Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.

- Aspirin: liều 325-500mg

- Clopidogrel 300mg, sau đó 75mg/ngày

+ Thuốc chống đông

- Enoxaparin 0,4-0,6/mg/0,4-0,6ml/kg cân nặng

b Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầu

+ Chỉ định chung: can thiệp động mạch vành thì đầu cho các bệnh nhânnhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái mới trên điệntim Khi có thể tiến hành can thiệp động mạch vành trong vòng 12 giờ kể từkhi khởi phát đau ngực

c Điều trị tiếp theo: khi bệnh nhân đã vào nằm viện

- Các biện pháp chung

+ Trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định bệnh nhân cần bất động tạigiường Bệnh nhân được điều trị tái tưới máu tốt mà không còn đau ngực thìsau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ nhàng tại giường Sau 24 giờ có thể chovận động nhẹ nhàng và sau 48 giờ có thể cho đi bộ nhẹ tại phòng rồi tăng dầnmức vận động để trở về bình thường

+ Chế độ dinh dưỡng: ăn nhẹ, tránh táo bón, chế độ ăn đủ năng lượng, ítcholesterol và muối

- Các thuốc

+ Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin, clopidogrel)

+ Các thuốc chống đông: không nên dùng kéo dài > 5 ngày

+ Các nitrat cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng

và suy tim nếu có

+ Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo dài (nếu không có cácchống chỉ định)

+ Các thuốc ức chế men chuyển: nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trongvòng 24 giờ đầu).

+ Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt đái tháođường, rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo

1.2 Protein phản ứng C (CRP)

CRP là 1 protein pha cấp trong các phản ứng viêm, được tổng hợp bởigan, gồm 5 chuỗi polypeptide tương đồng tạo thành 1 vòng nhẫn có trọnglượng phân tử 105000 Dalton Nồng độ CRP tăng nhanh sau đáp ứng pha cấp,bắt đầu trong vòng 6 – 12h, đạt giá trị đỉnh sau 24 – 48h

CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý mạch vành Vai trònày của CRP phù hợp với những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về cácbiến cố dẫn đến hội chứng vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quátrình hình thành, tiến triển, nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối [16]

* Sinh lý bệnh của xơ vữa động mạch

Sự phát triển của mảng xơ vữa do quá trình tương tác phức tạp giữa nộimạc, các cytokine viêm và nhiều yếu tố trong máu Quá trình bắt đầu với cácyếu tố làm tổn thương và hoạt hóa tế bào nội mạc, bao gồm lipoprotein tỷtrọng thấp (LDL) được oxy hóa, áp lực lên thành mạch, các gốc tự do, nhiễmtrùng và tăng đường huyết

Các tế bào nội mạc được hoạt hóa tăng sản xuất 2 loại phân tử là cácchemokine và các phân tử bám dính Các chemokines (monocyte chemotacticprotein-1, interleukin-8, yếu tố kích thích dòng đại thực bào và kháng nguyên

1 đại thực bào) thu hút các tế bào đơn nhân (lympho T và các đại thực bàonguồn gốc đơn nhân) Các phân tử bám dính (phân tử bám dính tế bào mạchmáu 1 – VCAM-1, phân tử bám dính liên bào 1 và các selectin) giúp các tếbào đơn nhân này di trú bào lớp dưới nội mạc

Ở lớp dưới nội mạc, các tế bào đơn nhân sản xuất ra các cytokine viêm (IL-1,IL-6 và TNF-α) giúp tăng cường quá trình bộc lộ các phân tử bám dính; đồng thờicũng thúc đẩy quá trình phát triển mảng xơ vữa bằng cách bộc lộ các matrixmetalloproteinase (giúp tăng sinh tế bào cơ trơn) và trong trường hợp đại thựcbào, bằng cách lấy lipoprotein tỷ trọng thấp và trở thành tế bào mỡ.

Do vậy, tổn thương nội mạc hình thành 1 chuỗi bệnh lý làm đẩy nhanhquá trình xơ vữa

Từ dải mỡ (fatty streak) đến mảng xơ vữa nứt vỡ

Tổn thương khởi phát, dải mỡ, có thể không bao giờ trở thành vấn đề.Quá trình trưởng thành của dải mỡ phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các yếu tốtổng hợp và ly giải Mảng xơ vữa phát triển khi các cytokine viêm và các chấtgây gián phân như yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố phát triểnnguồn gốc tiểu cầu thúc đẩy quá trình tăng sinh tế bào cơ trơn Tiếp đó, tế bào

cơ tiết collagen, tạo thành phần “mũ” (cap) xơ bền vững

Ngược lại, các cytokine viêm khác làm yếu phần mũ xơ: IFN-γ (giảm sảnxuất collagen), IL-1 và TNF-α (thúc đẩy quá trình giáng hóa collagen thôngqua matrix metalloproteinase) Quá trình này làm cho phần mũ xơ dễ nứt vỡ,bộc lộ phần lõi xơ vữa có tính chất tiền đông máu tiếp xúc với các yếu tốtrong tuần hoàn

Từ mảng xơ vữa nứt vỡ đến huyết khối

Mảng xơ vữa nứt vỡ thường có các tế bào viêm chiếm ưu thế (đại thựcbào, lympho T) và số lượng nhỏ các tế bào cơ trơn Việc bộc lộ các thànhphần có tính chất tiền đông mạnh như collagen và thromboxan A2 làm hoạthóa tiểu cầu và thác đông máu, hình thành huyết khối động mạch vành

Trong khi các yếu tố đông máu đóng vai trò cốt yếu trong hình thànhhuyết khối, các cytokine viêm thúc đẩy quá trình này hơn nữa bằng cách bộc

lộ P-selectin và CD40 ligand trên bề mặt tiểu cầu Các phân tử này thúc đẩykết dính tiểu cầu, tế bào nội mạc và bạch cầu.

Do đó, quá trình viêm đóng vai trò quyết định trong sự bất ổn của mảng

xơ vữa, tạo 1 chuỗi bệnh lý hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối

Các protein pha cấp (SAA, fibrinogen và CRP) là các dấu ấn hệ thống

và có thể định lượng dễ dàng Do vậy, chúng có thể đóng vai trò là các dấu ấntoàn diện trong quá trình viêm và dự đoán về mặt lâm sàng nguy cơ tim mạch.SAA và fibrinogen được chứng minh tăng trong hội chứng vành cấp, liênquan đến các biến cố tim mạch; tuy nhiên, CRP được nghiên cứu nhiều hơn ởnhóm đối tượng bệnh nhân này

Các dấu ấn viêm có tính chất tương tác Các phân tử viêm khác nhau,độc lập hoặc thông qua các cơ chế điều hòa ngược phức tạp, góp phần giảiphóng các protein pha cấp

Hình 1.1 Sơ đồ tương tác giữa các cytokine viêm và sự tạo thành

các protein pha cấp [17]

* CRP – “dấu ấn vàng” của quá trình viêm

Các bằng chứng gần đây ủng hộ giả thuyết cho rằng CRP đóng vai tròtrực tiếp trong việc thúc đẩy quá trình viêm và không chỉ là đáp ứng của quátrình này

CRP có một số đặc tính khiến nó trở thành 1 dấu ấn tốt: Không bị phá vỡtrong quá trình lấy mẫu và xử lý trong phòng xét nghiệm; chỉ hiện diện trongmáu khi được gan tổng hợp mới nếu có yếu tố kích thích; những xét nghiệmmới có độ nhạy cao cho phép định lượng CRP ở mức rất thấp (0 – 0,5 mg/dL),

do vậy cho phép đánh giá quá trình viêm hệ thống ở ngay cả những ngườikhỏe mạnh cũng như những BN bị bệnh mạch vành

1.2.1 Vai trò tiên lượng của hs CRP trong nhồi máu cơ tim câp

1 2.1.1 CRP trong dự đoán tái cấu trúc thất trái trên siêu âm

Can thiệp ĐMV qua da góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của NMCTcấp có đoạn ST chênh lên, đồng thời, tỷ lệ suy tim sau NMCT do tái cấu trúc

thất trái cũng tăng lên Nghiên cứu gần đây đăng trên tờ Heart (08/2012) của

Urbano-Moral và cộng sự tiến hành trên 112 BN NMCT có đoạn ST chênhlên được can thiệp ĐMV qua da thì đầu Xét nghiệm máu có Glucose,Troponin T, NT-proBNP, hs-CRP cùng một số yếu tố khác Đánh giá tái cấutrúc thất trái bằng siêu âm tim lúc ra viện và sau 6 tháng theo dõi, tiêu chuẩn

là thể tích cuối tâm trương thất trái tăng ≥ 20 % Kết quả: nồng độ đỉnhTroponin T, hs-CRP và matrix metalloproteinase cao là các yếu tố nguy cơđộc lập của tái cấu trúc thất trái Ngưỡng cut-off của hs-CRP là 3 mg/dL với

độ nhạy và độ đặc hiệu là 59 và 85 % [18]

1.2.1.2.CRP trong tiên lượng biến cố lâm sàng

Trong NMCT có đoạn ST chênh lên, nồng độ CRP đạt đỉnh sau 2-4 ngày,sau đó thường giảm dần CRP giảm nhanh hơn hoặc thấp hơn khi nhánh độngmạch vành gây nhồi máu được tái thông CRP tăng là nguyên nhân hay kết quảcủa quá trình hoại tử cơ tim vẫn đang được tranh luận rộng rãi [19]

Các nghiên cứu đã chứng minh CRP dự đoán các biến cố lâm sàng ở

BN NMCT có đoạn ST chênh lên Pietila nghiên cứu trên nhóm BN đượcdùng tiêu sợi huyết thấy đỉnh nồng độ tương quan với nguy cơ tử vong sau 6tháng theo dõi [58] Anzai và cộng sự thấy ở những BN bị các biến chứngnặng sau NMCT như sốc tim, vỡ tim hay tử vong trong năm đầu có nồng độCRP đỉnh cao hơn [17]

Nồng độ CRP lúc nhập viện tăng (đặc biệt > 2,55 mg/dL) ở nhữngtrường hợp NMCT không biến chứng (không có thiếu máu cục bộ tồn dư vàchức năng thất trái bình thường) có tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ (tử vong,đau thắt ngực tái phát, NMCT) cao hơn và tỷ lệ sống sót không biến cố sau 1năm thấp hơn [20]

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ sống sót không biến cố theo nồng độ CRP lúc nhập viện

ở BN NMCT [20]

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ theo nồng độ CRP

lúc nhập viện ở BN NMCT [70]

Dimitrijevic tiến hành định lượng CRP nhiều mẫu trên 31 BN NMCTcấp có đoạn ST chênh lên, với 3 giá trị được xác định gồm: lúc nhập viện(trong vòng 12h đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng); giá trị cấp sớm (là giátrị cao nhất thu được trong vòng 24-72h kể từ khi khởi phát triệu chứng) vàgiá trị cấp muộn (96-120h kể từ khi khởi phát triệu chứng) Kết cục chínhphối hợp là bất kỳ biến cố tim mạch mới nào, bao gồm cả tử vong Tỷ lệ biến

cố cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm tăng CRP cấp sớm và tăng CRP cấpmuộn Phân tích hồi quy logistic sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ đãbiết, chỉ có CRP cấp sớm là yếu tố tiên lượng độc lập kết cục không mongmuốn sau 1 năm [4]

Roubille và cộng sự nghiên cứu trên 52 BN NMCT có đoạn ST chênhlên được can thiệp ĐMV qua da cấp cứu có TIMI 3 sau can thiệp Những BNnày được xét nghiệm hs-CRP, BNP và Troponin I trước và sau can thiệp, ngày1,2,3 và 6 CRP tăng trong những ngày đầu và đạt đỉnh vào ngày 3 (4,61mg/dL), sau đó giảm từ ngày 3 đến ngày 7 Các kết cục lâm sàng tương quan

với CRP: thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến lần bơm bóng đầu tiên,tuổi, nồng độ Creatinin lúc nhập viện Các biến cố lâm sàng được ghi nhận ở13/49 BN (26 %), nhóm BN này có nồng độ CRP ngày 2 cao hơn có ý nghĩathống kê so với nhóm còn lại (p < 0,0001) So sánh với các dấu ấn sinh họckhác, hs-CRP có tương quan với nồng độ BNP ngày 2 và ngày 3 (p = 0,008).

1.2.1.3.CRP trong định hướng điều trị?

Schoos và cộng sự nghiên cứu trên 301 BN NMCT cấp có đoạn STchênh lên, các BN được lấy máu xét nghiệm hs-CRP trước khi can thiệpĐMV qua da thì đầu, sau đó được phân loại theo mức hs-CRP và phối hợpgiữa hs-CRP (≤ 0,2 hoặc > 0,2 mg/dL) và loại stent (thường hoặc phủ thuốc).Hs-CRP > 0,2 mg/dL và biến phối hợp hs-CRP > 0,2 mg/dL và stent thườngđều có khả năng tiên lượng độc lập kết cục phối hợp tử vong và NMCT sau

36 tháng theo dõi Phân tích sống còn cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ

lệ tử vong và NMCT ở các nhóm: stent thường + CRP ≤ 0,2 mg/dL; stentthuốc + CRP ≤ 0,2 mg/dL; stent thuốc + CRP > 0,2 mg/dL; stent thường +CRP > 0,2 mg/dL lần lượt là 4,8 %; 11,9 %; 17,6 %; 27,9 % Các tác giả đưa

ra giả thuyết nên đặt stent thường cho các BN có hs-CRP ≤ 0,2 mg/dL và stentthuốc cho các BN có hs-CRP > 0,2 mg/dL nhằm làm giảm kết cục lâu dài, baogồm cả huyết khối stent ở những BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đượccan thiệp ĐMV thì đầu qua da

* Các dấu ấn của quá trình viêm trong bệnh lý mạch vành

Một số dấu ấn mới của quá trình viêm đã được tìm ra trong thập niên 90của thế kỷ XX, nhiều trong số này hiện diện hoặc điều hòa ngược ở BN bị hộichứng mạch vành cấp

Yếu tố nhân kappa-B (NF-κB), yếu tố phiên mã, tồn tại dưới dạng bất

hoạt trong bào tương của tế bào đơn nhân, tế bào nội mạc và tế bào cơ trơn.Yếu tố này được hoạt hóa bởi tình trạng tăng cholesterol máu, tăng đường

huyết, LDL được oxy hóa và tăng nồng độ angiotensin II – 1 vài trong số cácyếu tố cũng gây rối loạn chức năng nội mạc Một khi được hoạt hóa, NF-κBphiên mã hoạt hóa các interleukin, interferon, TNF-α và các phân tử bámdính NF-κB được hoạt hóa đặc hiệu trong hội chứng mạch vành cấp trước khi

có biến cố lâm sàng, có thể liên quan đến quá trình nứt vỡ mảng xơ vữa

Yếu tố hoại tử u TNF-α, cytokine quan trọng trong quá trình viêm, thúc

đẩy sản xuất IL-1 và IL-6, bộc lộ các phân tử bám dính (ICAM-1) và sản xuấtcác protein pha cấp (SAA, fibrinogen và CRP) IL-6 giảm hoạt động củalipase lipoprotein huyết tương dẫn đến tăng hấp thu lipid của các đại thực bào

và gây tăng đáp ứng pha cấp ở gan Cả IL-1 và IL-6 đều được điều hòa ngược

ở bệnh nhân bệnh mạch vành

CD40L, 1 protein xuyên màng liên quan về mặt cấu trúc với TNF-α, gắn

vào CD40, hoạt hóa đại thực bào và Lympho T Cả CD40 và CD40L đều bộc

lộ chủ yếu ở vùng “vai” của mảng xơ vữa - vị trí dễ bị nứt vỡ Hơn nữa,CD40L làm bộc lộ các cytokine viêm khác và giải phóng matrixmetalloproteinase (MMP-1, 3 và 9) – tất cả đều góp phần thúc đẩy sự pháttriển của hội chứng vành cấp Tăng hoạt động và nồng độ cao của các dạngCD40L hòa tan và gắn với màng được tìm thấy ở những bệnh nhân đau thắtngực ổn định

Tăng nồng độ của phân tử bám dính liên bào hòa tan-1 (sICAM-1)

làm tăng nguy cơ bị NMCT trong tương lai

P-selectin, bộc lộ cao hơn có ý nghĩa trên mẫu bệnh phẩm động mạch

vành ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định so với bệnh nhân đau thắtngực ổn định

1.2.2.Vai trò troponin T hs và CK-MB trong tiên lượng NMCT

1.2.2.1 Các dấu ấn sinh học “truyền thống”

Các dấu ấn sinh học truyền thống bao gồm [2]

1.2.2.2 Creatine kinase (CK) và isoenzyme CK-MB:

Trước khi có troponin, CK-MB là dấu ấn sinh học được chọn trong chẩnđoán NMCT cấp Tiểu chuẩn thường được sử dụng là tăng 2 mẫu liên tiếphoặc 1 mẫu tăng gấp đôi giới hạn trên của giới hạn bình thường Mặc dù CK-

MB tập trung nhiều hơn ở cơ tim, nó cũng xuất hiện ở cơ xương và có thể sẽ

có dương tính giả trong một số hoàn cảnh lâm sàng, như chấn thương, gắngsức, và bệnh lý cơ

CK-MB xuất hiện đầu tiên sau 4-6 giờ từ khi triệu chứng khởi phát, đạtđỉnh sau 24 giờ, và trở về bình thường sau 48-72 giờ Giá trị chẩn đoán sớm

và muộn (>72 giờ) trong NMCT cấp của nó hạn chế Tuy nhiên, động học củaCK-MB có thể hỗ trợ chẩn đoán tái nhồi máu nếu nồng độ tăng trở lại sau khibắt đầu gảm sau NMCT cấp

Trong nghiên cứu CRUSADE với khoảng 30000 BN, có sự bất tươnghợp giữa troponin và CK-MB ở khoảng 28% BN Tuy nhiên, BN có troponin

âm tính nhưng CK-MB dương tính không làm tăng tỷ lệ tử vong so với cáchai dấu ấn âm tính [8]

Tương tự, một báo cáo từ 10000 BN hội chứng vành cấp từ ghiên cứuGRACE, tỷ lệ tử vong nội viện cao nhất ở những BN có cả troponin dươngtính và CK-MB dương tính, trung bình ở những BN có troponin dương tính

và CK-MB âm tính, và thấp nhất khi cả hai dấu ân âm tính và troponin tâmtính/CK-MB dương tính [9] Do đó, sự tăng đơn độc CK-MB chỉ có giá trịtiên lượng hạn chế ở những BN HCVC không có ST chênh

thuộc vùng xám Không thể xác lập được chẩn đoán nếu không có sự gia tănggiữa các mẫu xét nghiệm.

Chỉ số CK-MB/CK giúp tăng độ đặc hiệu của CK-MB trong NMCT Tuynhiên, độ nhạy chẩn đoán NMCT cấp khi tổn thương cơ tim lập lại và có tổnthương cơ xương hiện diện Một nghiên cứu tại phòng cấp cứu đánh giá chỉ sốCK-MB so với CK-MB toàn bộ, độ đặc hiệu tăng lên, nhưng không làm giảm

độ nhạy

Chỉ số CK-MB/CK hữu ích nếu BN chỉ có NMCT hoặc chỉ có tổnthương cơ xương Do đó, trong bối cảnh tổn thương phối hợp NMCT cấp vàtổn thương cơ (hủy cơ, tập thể thao nặng, viêm đa cơ), tỷ lệ dương tính giá làkhá cao

Chú ý rằng, chẩn đoán NMCT cấp không chỉ dựa trên sự tăng của chỉ số nàybởi vì chỉ số này có thể tăng trong bối cảnh CK và CK-MB trong giới hạn bìnhthường chỉ số này chỉ có giá trị lâm sàng khi cả CK toàn bộ và CK cùng tăng Đồng phân của CK-MB

CK-MB có 2 đồng phân là CK-MB1 và CK-MB2 Kết quả xét nghiệmCK-MB thật ra là tổng của CK-MB1 và CK-MB2 CK-MB2 nằm trong mô vàbắt đầu giải phóng khi cơ tim tổn thương sau NMCT Nó sẽ chuyển thànhCK-MB1 ở ngoại biên sau khi triệu chứng khởi phát

Bình thường, CK-MB1 là tiền chất, do đó tỷ lệ CK-MB2/CK-MB1thường nhỏ hơn 1 Kết quả dương tính là khi CK-MB2 tăng và tỷ số này lớnhơn 1,7

CK-MB2 có thể xác định được trong máu trong vòng 2-4 giờ từ khi khởiphát và đạt đỉnh vào 6-9 giờ, giúp nó trẻ thành dấu ấn sớm trong chẩn đoánNMCT Hai nghiên cứu lớn có thể độ nhạy của dấu ấn này là 92% ở thời điểm

6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, so với 66% của CK-MB và 79% củamyoglobin

Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở

370C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CK toàn phần, khoảng < 24 U/L

1.2.2.3 Các transaminase (AST, ALT): ít đặc hiệu cho cơ tim, trong NMCT

AST tăng nhiều hơn ALT

1.2.2.4.Lactat dehydrogenase (LDH): LDH tăng 8-12h sau NMCT, đạt đỉnh

sau 24-48h và kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trongNMCT

1.2.2.5.Myoglobin:

Myoglobin là protein hem tìm thấy trong xương và cơ tim, và được xem

là dấu ấn sớm của NMCT Dấu ấn này thông thường được giải phóng 2-4 giờsau khi bắt đầu thiếu máu cục bộ, đạt đỉnh 6-12 giờ, và trở về bình thườngtrong 14-36 giờ

Chẩn đoán nhanh myoglobin thì có thể tiến hành được, tuy nhiên chúnglại thiếu tính đặc hiệu cho tim mạch Xét nghiệm nhiều mẫu mỗi 1-2 giờ cóthể tăng độ nạy và độ đặc hiệu; khi tăng khoảng 25-40% trong 1-2 giờ là gợi ýrất mạnh đến NMCT cấp Tuy nhiên, trong nhiều nghiên cứu, myoglobin chỉđạt độ nhạy khoảng 90% trong chẩn đoán NMCT, và do đó giá trị tiên đoán

âm tính của có cũng không đủ để loại trừ chẩn đoán NMCT cấp

TẾ BÀO CƠ TIM

Hình 1.2 Phân bố các protein và enzyme trong tế bào cơ tim

Kích thước và phân bố các protein cơ tim trong TB quyết định thời gianxuất hiện các dấu ấn sinh học trong tuần hoàn

Hình 1.3 Động học của các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp

1.2.3 Các dấu ấn sinh học “mới”

Các dấu ấn sinh học mới gồm [12]

Hình 1.4 Các dấu ấn sinh học mới trong hội chứng mạch vành cấp

tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuy nhiên, đồng phânTnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịchnhận biết được sự khác biệt này Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim củacác troponin tim TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu trúc Không xảy

ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với các thử nghiệm miễndịch hiện tại [13]

Hình 1.5 Cấu trúc phân tử Troponin [14]

Các nghiên cứu về động học của troponin tim cho thấy troponin khôngphải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim Troponin cho kết quả dương tính trongvòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CK-MB nhưng tăngkéo dài 7-10 ngày sau NMCT

Các troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tintiên lượng cho BN hội chứng mạch vành cấp Các troponin cũng là các dấu ấntim mạch được lựa chọn cho BN hội chứng mạch vành cấp

Hướng dẫn năm 2007 của Hội tim mạch Hoa Kỳ về NMCT cấp không

ST chênh lên khuyến cáo nên thử troponin lúc đầu và lặp lại 6-9 giờ sau đó đểxác định hoặc loại trừ hội chứng mạch vành cấp Để chẩn đoán xác địnhNMCT cấp, chỉ cần một giá trị tăng trên điểm cắt đã được xác định Sự thayđổi động học tăng hoặc giảm thì cần thiết để giúp phân biệt nồng độ troponintăng kéo dài gặp ở BN suy thận với bệnh nhân NMCT cấp [14]

Theo hướng dẫn của ESC/ACC/AHA/WHF, NMCT là sự tổn thương cơtim do tình trạng thiếu máu Tuy nhiên, sự tăng trong huyết thanh TnI, TnT,

và CK-MB là chỉ điểm của tổn thương hoại tử các tế bào cơ tim, sự tăng đókhông chỉ ra được cơ chế gây ra tổn thương Trong khi hoại tử cơ tim xuấthiện trong NMCT, nó cũng có thể là kết quả những tổn thương không liênquan đến thiếu máu cục bộ cơ tim, có thể xuất hiện với suy tim, rối loạn nhịp,viêm cơ tim, suy thận, thuyên tắc phổi và các can thiệp hay phẫu thuật trênmạch vành

Độ nhạy, độ đặc hiệu, và độ chính xác của các sản phẩm thương mạikhác nhau cũng rất thay đổi Sự khác nhau này do thiếu sự chuẩn hóa, sửdụng các kháng thể đơn dòng, sự hiện diện của các biến dạng của TnI và TnT,

và do các phản ứng chéo với các sản phẩm thoái giáng của TnI

Chỉ có một nhà máy sản xuất xét nghiệm TnT, nên ngưỡng cắt trên 99%

và hệ số biến đổi 10% được xác lập Tuy nhiên, với TnI thì có đến 20 sảnphẩm thương mại khác nhau, trong đó mỗi loại lại có ngưỡng cắt 99% hay hệ

số biến đổi 10% khác nhau

Khi phân tích lại thử nghiệm TACTICS-TIMI 18, 3 ngưỡng cắt TnI khácnhau đã được so sánh trên 1281 BN để đánh giá nguy cơ tử vong hoặc NMCTngày thứ 30: ngưỡng 99% bách phân vị, 10% hệ số biến đổi, ngưỡng cắt chẩnđoán NMCT cấp của WHO

Sử dụng ngưỡng cắt hệ số biến đổi 10% sẽ cộng thêm được 12% BN sovới chẩn đoán theo ngưỡng cắt của WHO Ngưỡng cắt 99% bách phân vịchẩn đoán thêm được 10% BN so với ngưỡng cắt hệ số biển đổi 10% và tăngthêm 22% khi so với ngưỡng chẩn đoán của WHO Tuy nhiên, nguy cơ tửvong hay NMCT ở ngày thứ 30 tương tự ở các 3 nhóm, điều này gợi ý việc sửdụng ngưỡng cắt thấp hơn để chẩn đoán nguy cơ tim mạch sẽ không hy sinh

độ đặc hiệu

Hơn nữa, các nghiên cứu cũng chỉ ra quẩn thể nồng độ troponin trên99% bách phân vị có sự gia tăng các nguy cơ tim mạch Và do đó các chuyêngia đã đề nghị sử dụng troponin độ nhạy cao hay siêu nhạy là cần thiết Lợiích của troponin siêu nhạy dựa trên giả thiết ngưỡng cắt càng thấp thì độ nhạy

sẽ càng cao và từ đó sẽ giúp chẩn đoán sớm, thường là trong 90 phút từ khihiện diện

Để tối ưu hóa sử dụng các xét nghiệm này tại phòng cấp cứu, điều quantrọng là phải làm quen với các ngưỡng cắt ở phòng xét nghiệm của viện đó

1.2.5 troponin T hs

Những tiến bộ kỹ thuật đã làm thay đổi đáng kể các thử nghiệm troponintim Với sự xuất hiện của mẫu thử thế hệ thứ 3, điểm cắt dương tính củatroponin đã giảm xuống 100 lần từ 1ng/ml xuống còn 0,01 ng/ml Phản ứngchéo với cơ xương cũng được loại bỏ ở mẫu thử thế hệ mới Hiểu rõ hơn vềcác dấu ấn tim giúp nhà lâm sàng diễn giải tốt hơn kết quả của các thử nghiệmnày Ngưỡng phát hiện được trên xét nghiệm là giá trị thấp nhất mà xétnghiệm có thể nhận biết được mặc dù độ chính xác trong chẩn đoán bệnh ởngưỡng này chưa chắc chắn

Ở người bình thường: dưới 50 tuổi, nồng độ troponin T hs trong huyếttương <14 ng/L; giá trị troponin T hs tăng theo tuổi, ở người từ 50-75 tuổi là

< 16 ng/L và ở người > 75 tuổi là < 70,6 ng/L [15]

Trong nhồi máu cơ tim, sự thiếu oxy gây nên tổn thương màng tế bào.

Kết quả là các protein trong tế bào khuếch tán vào mô rồi tràn vào máu Mức

độ tăng của TnT phụ thuộc vào độ lớn của mô bị tổn thương Mức độ TnT tim

sẽ tăng lên trong những giờ đầu sau khi có sự tưới máu lại

Trong khi các xét nghiệm định lượng cTnT trước đây chỉ phát hiện đượcnhững lượng tương đối lớn cTnT (với giá trị cắt là 0,1 μg/L) được giải phóngtrong quá trình thiếu máu cục bộ cơ tim trong hội chứng mạch vành cấp (ACS)thì xét nghiệm TnT hs với giá trị cắt 14 ng/L còn có thể phát hiện được tất cả cácdạng tổn thương cơ tim nhẹ hơn xảy ra trong các điều kiện mạn tính như suy tim

xung huyết, rối loạn nhịp và thuyên tắc phổi Troponin T hs cũng tăng trong suythận mạn và giai đoạn cấp của bệnh phổi mạn tính có tổn thương tim.

Trong thực tế lâm sàng, troponin T hs có thể được chỉ định ở các bệnh nhân

có nguy cơ hội chứng mạch vành tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim cấp; còn nhữngbệnh nhân có nguy cơ hội chứng mạch vành cấp hoặc nhồi máu cơ tim cấp cầnlập tức được đưa vào bệnh viện để cấp cứu, rồi tiến hành xét nghiệm sau

Ở các khoa Cấp cứu, troponin T hs cần được chỉ định ngay khi bệnhnhân vừa được tiếp nhận TnT hs có nhạy và đặc hiệu cao hơn các xét nghiệmđịnh lượng cTnT khác nên có thể giúp phát hiện tổn thương cơ tim sớm vàloại trừ nhồi máu cơ tim chỉ khoảng 3 giờ (thậm chí chỉ 2 giờ) sau tiếp nhậnvào khoa Hồi sức cấp cứu

Các trường hợp có thể xảy ra khi xét nghiệm troponin T hs ở bệnh nhânnghi ngờ tổn thương cơ tim:

- Nếu mức độ troponin T hs là bình thường (< 14 ng/L), cần phải thử lạisau đó 3-6 giờ Nếu kết quả vẫn < 14ng/L, không có nhồi máu cơ tim; nếumức độ hs- cTnT tăng trên 50% giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp

- Nếu mức độ troponin T hs ban đầu tăng vừa phải (14 – 53 ng/L), cầnphải thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ troponin T hs tăng trên 50% giá trịban đầu là nhồi máu cơ tim cấp

- Nếu mức độ troponin T hs ban đầu tăng > 53 ng/L, rất có khả năng có

sự tổn thương cơ tim, tuy nhiên, vẫn cần thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độtroponin T hs tăng trên 30% giá trị ban đầu, có thể khẳng định là nhồi máu cơtim cấp Mức độ troponin T hs 86,8 ng/L là giá trị cắt hiệu quả nhất để chẩnđoán nhồi máu cơ tim cấp (AMI) ở người già [15]

- troponin T hs được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sandwich

sử dụng công nghệ hoá phát quang hay điện hoá phát quang TnT có trongmẫu thử đóng vai trò kháng nguyên được kẹp giữa hai kháng thể đơn dòngđặc hiệu kháng TnT đánh dấu biotin, kháng thể thứ hai là kháng thể đơn dòngđặc hiệu kháng TnT đánh dấu rethinium (chất có khả năng phát quang) tạo

thành phức hợp miễn dịch kiểu sandwich Cường độ phát quang tỷ lệ thuậnvới nồng độTnT có trong mẫu thử.

1.3 Chẩn đoán suy tim

1.3.1 Chẩn đoán suy tim

Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cáctriệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèmvới các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây

ra bở i bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượngtim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” Địnhnghĩa này chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện

và điều trị nguyên nhân bệnh bên dưới, giai đoạn tiền lâm sàng là quan trọngbởi vì có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân (BN) rối loạn chứcnăng (RLCN) tâm thu thất trái không triệu chứng

Bảng 1.3: Định nghĩa suy tim theo EF

NT-2 Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau:

a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái

b RL chức năng tâm trương

1 BNP > 35 pg/ml, proBNP > 125 pg/ml

NT-2 Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau:

a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái

b RL chức năng tâm trương

* dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ởnhững BN đã điều trị lợi tiểu

Để có được những thành tố trong các tiêu chuẩn trên, cần có 1 qui trìnhchẩn đoán cụ thể

Hình 1.6: Sơ đồ chẩn đoán suy tim (khởi phát không cấp)

Về triệu chứng và dấu hiệu suy tim: thường không đặc hiệu và do đó

không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên nó lại có vaitrò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theothời gian

Về ECG: ECG bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng độ

đặc hiệu thấp Một số bất thường trên ECG cung cấp thông tin về nguyên nhân(VD: NMCT), và những dấu hiệu trên ECG có thể chỉ dẫn cho việc điều trị

Về Peptide lợi niệu Na: BN có giá trị dưới điểm cắt, loại trừ RLCN tim

mạch quan trọng không cần siêu âm tim Trong bối cảnh không cấp, giới hạn

trên bình thường của BNP là 35 pg/ml và của NT-proBNP là 125 pg/ml Trongbối cảnh cấp tính, giá trị cao hơn nên được sử dụng [BNP, 100 pg/ml, NT-proBNP, 300 pg/ml Giá trị tiên đoán âm cao (0,94-0,98) và rất giống nhautrong cả hai bối cảnh không có cấp tính và cấp tính, nhưng giá trị tiên đoándương thấp cả trong bệnh cảnh không cấp (0,44-0,57) và cấp (0,66-0,67) Do

đó, việc sử dụng NP được khuyến cáo để loại trừ HF, nhưng không phải đểthiết lập chẩn đoán

Ở những nơi mà việc đo lường peptide lợi niệu Na không làm thườngqui trong thực hành lâm sàng, khi có gợi ý bất thường về 1 trong 3 thành tốcủa xác suất suy tim (triệu chứng-tiền sử lâm sàng, dấu hiệu qua thăm khám

và ECG), theo lưu đồ trên chúng ta sẽ thực hiện luôn siêu âm tim giúp khẳngđịnh chẩn đoán suy tim, xác định nguyên nhân, lượng giá độ nặng, tiên lượng.Những BN không có cả 3 thành tố trên và trường hợp thứ 2 là peptide lợi niệu

Na bình thường cần xem xét chẩn đoán khác mà không cần khảo sát thêm siêu

âm tim

Về tiêu chuẩn siêu âm: Đo lường EF thất trái bằng phương pháp

Simpson cải tiến được khuyến cáo và phương pháp Teichholz không còn đượckhuyến cáo vì kết quả không chính xác đặc biệt ở những BN có RLVĐ vùngvà/hoặc tái cấu trúc thất trái Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải baogồm: đường kính nhĩ phải và thất phải, đánh giá chức năng tâm thu thất phải

và áp lực ĐMP

1.3.2.Phân loại suy tim

Các thuật ngữ chính được sử dụng để mô tả suy tim thường được dựatrên EF Suy tim bao gồm một loạt các bệnh nhân, từ những người có EF bìnhthường [thường ≥50%; suy tim với EF bảo tồn (HFpEF)] với những người có

EF giảm [thường < 40%; suy tim với EF giảm (HFrEF)] Bệnh nhân có EF

trong khoảng 40-49% là một "vùng xám" và khuyến cáo hiện tại định nghĩa

là suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF) Sự khác biệt ở BN suy tim dựa trên

EF là rất quan trọng vì nó có bệnh căn, bệnh kết hợp và đáp ứng với điều trị

sẽ khác nhau Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) được xuất bản saunăm 1990, BN được lựa chọn đều dựa trên EF và chỉ BN với EF giảm cácphương pháp điều trị đã được chứng minh mới cho thấy làm giảm cả tỷ lệmắc bệnh và tử vong

BN đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian được gọi là suy

tim mạn (chronic HF), trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn định (stable

chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít nhất

1 tháng và suy tim mạn mất bù (decompensated chronic HF) khi triệu chứng

và dấu hiệu thay đổi xấu hơn có thể diễn tiến chậm hoặc đột ngột và khiến BNphải nhập viện

Thuật ngữ suy tim cấp (acute HF) dùng để chỉ những trường hợp khởi

phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim

trước đó, nó có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence

of acute HF) hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của

suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF).

Ngoài ra chúng ta còn bắt gặp vài thuật ngữ phân loại khác của suy

tim:Suy tim mới khởi phát (new onset HF) có thể biểu hiện cấp tính (như hậu quả của NMCT cấp) hoặc bán cấp (như bệnh cơ tim dãn nở thường có triệu

chứng vài tuần đến vài tháng trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng) Mặc dùtriệu chứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng rối loạn chức năng timbên dưới có thể không hồi phục nên BN vẫn có nguy cơ mất bù tái phát

(recurrent decompensation) Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ

mô tả suy tim mạn hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích Suy tim tiến

triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu chứng nặng, mất bù

tái phát và rối loạn chức năng tim nặng.

1.3.3 Mức độ nặng

Phân loại các giai đoạn suy tim của Trường môn tim mạch Mỹ/hội timmạch Mỹ (ACC/AHA) dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh chothấy bức tranh toàn cảnh về diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp điều trịtương ứng:

A- Tại mức nguy cơ chưa có bệnh tim cấu trúc và triệu chứng suy timB- Có bệnh tim cấu trúc nhưng chưa có triệu chứng và dấu hiệu suy timC- Có bệnh tim cấu trúc và có triệu chứng hiện tại và trước đây của suy timD- Suy tim kháng trị đòi hỏi những can thiệp chuyên biệt

Phân độ chức năng NYHA: được sử dụng chỉ để mô tả độ nặng của

triệu chứng và không dung nạp với gắng sức Nó tương quan kém với chứcnăng thất trái và mặc dù có mối liên quan rõ giữa độ nặng của triệu chứng vớisống còn, nhưng những BN có triệu chứng nhẹ vẫn có thể tăng nguy cơ nhậpviện và tử vong

Bảng 1.4: Phân độ suy tim theo NYHA