Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá trung vị thời gian cửa bóng và cửa kim trên bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại các bệnh viện lớn và xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt thời gian cửa bóng < 90 phút như khuyến cáo.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ THỜI GIAN TÁI TƯỚI MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN TẠI CÁC TRUNG TÂM TIM MẠCH LỚN CÓ ĐƠN VỊ CAN THIỆP TIM Võ Thành Nhân*, Trương Quang Bình**, Hồ Thượng Dũng***, Đỗ Quang Huân****, Nguyễn Cửu Lợi*****, Thân Hà Ngọc Thể****** TÓM TẮT Cơ sở khoa học: Các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo bệnh viện có điều trị bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên can thiệp mạch vành qua da cấp cứu cần phải thực thủ thuật vòng 90 phút kể từ bệnh nhân đến khám hay nhập viện Ở Việt Nam, chưa có liệu thời gian thực cửa-bóng thực hành lâm sàng Hiểu biết thời gian giúp bệnh viện đề chiến lược thích hợp để làm giảm thiểu tử vong làm giảm thời gian quan trọng bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên Mục tiêu phương pháp: Mục tiêu nghiên cứu đánh giá trung vị thời gian cửa bóng cửa kim bệnh nhân nhập viện nhồi máu tim cấp có ST chênh lên bệnh viện lớn xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt thời gian cửa-bóng < 90 phút khuyến cáo Đây nghiên cứu quan sát, tiền cứu, đa trung tâm thực khoa Tim mạch Can thiệp thuộc bệnh viện miền Nam Việt Nam Các thông tin thu thập từ bệnh nhân bao gồm đặc tính nhân trắc học, điện tâm đồ dấu ấn tim, liệu pháp tái tưới máu bao gồm tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành cấp cứu, thời gian cửa-bóng cửa-kim liệu pháp kháng tiểu cầu Kết quả: Có 305 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu Trong 77% bệnh nhân nam Tuổi trung bình 61,5 +13,5 60% bệnh nhân 65 tuổi Có 91,8% bệnh nhân điều trị can thiệp mạch vành cấp cứu Thời gian trung vị cửa-bóng 154 phút (bách phân vi: 85,180) Trong số bệnh nhân can thiệp mạch vành, có 30% có thời gian cửa-bóng đạt < 90 phút Chỉ có bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết nguyên phát thời gian cửa-kim 335 phút (bách phân vị: 5, 670) Kết luận: Đây nghiên cứu sơ thời gian tái tưới máu Việt Nam, nghiên cứu mô tả chi tiết trình can thiệp đơn vị can thiệp tim mạch lớn Việt Nam với thời gian tái tưới máu dài nhiều so với đích khuyến cáo Nghiên cứu cho thấy cần phải có thay đổi quy trình xử trí để khơng cải thiện thời gian tái tưới máu mà cải thiện phương thức điều trị bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Từ khóa: thời gian cửa bong, thời gian tái tưới máu, nhồi máu tim cấp có ST chênh lên ABSTRACT REPERFUSION TIME STUDY IN HOSPITALS HAVING INTERVENTIONAL CARDIOLOGY UNIT Vo Thanh Nhan, Truong Quang Binh, Ho Thuong Dung, Do Quang Huan, Nguyen Cuu Loi, Than Ha Ngoc The * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 27 - 37 Background: Clinical guidelines recommend that hospitals providing primary percutaneous coronary intervention to patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) should treat patients within * Khoa Tim mạch Can Thiệp - Bệnh Viện Chợ Rẫy **Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp HCM ***Bệnh viện Thống Nhấ, Tp HCM ****Viện Tim, Tp HCM *****Trung Tâm Tim Mạch - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế ******Bệnh Viện Nhân Dân 115 Tp HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Võ Thành Nhân ĐT: 0903338192 Email: drnhanvo@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 90 minutes of contact with the medical system or admission to hospital In Viet nam, the data on door-to-balloon time was not available and it is necessary to know this important interval in current daily practice The knowledge of the median (or average, depending on the type of distribution) of this time can help hospitals to elaborate strategies to achieve target of door-to-balloon time then to decrease the mortality in STEMI management Objectives and method: The primary objective of this study was to know the median of door-to-needle and door – to - balloon time of STEMI patients admitted in major hospital and to determine the percentage of patient who achieved the door-to-balloon les than 90 minutes This is an observational, prospective, multi-centre study which was conducted in interventional departments from hospitals in the South of Vietnam All STEMI patients who satisfied the inclusion and exclusion criteria were enrolled in the study The information collected about each patient include baseline demographics, ECG and cardiac marker data, reperfusion therapy, fibrinolytic treatment or primary PCI, the time from hospital admission to needle and balloon inflation and antiplatelet therapies Results: There were 305 eligible patients entered the study Seventy seven percent of patients were male The mean age of eligible patients was 61.5 ± 13.5 years old, 60% were 65 years of age or older There were 91.8% of patients were trated by primary PCI The median door-to-ballon time of these patients was 154 minutes (interquatile: 85, 180) Among primary PCI patients, there were only 30% of patients had the door – to - balloon time less than 90 minutes There were only patients treated by primary thrombolytic therapy and the median door-to-needle time was 335 minutes (interquatile: 5, 670) Conclusion: As the first registry on reperfusion time conducted in Viet Nam, this study provides details of the time delay at major cardiological intervention centers in Viet nam with reperfusion time much longer than recommended target This study results may lead to changes of current process in hospitals for improving not only the median reperfusion time but also in medical treatment for STEMI patients Key words: door – to – balloon time, reperfusion time, ST segment elevation myocardial infarction chênh lên điện tâm đồ, điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ tiêu sợi huyết, có giá trị tiên lượng định Nhồi máu tim cấp có nguyên nhân chủ tỉ lệ tử vong bệnh nhân(23,36) Các nghiên cứu yếu huyết khối, tạo nên mảng xơ tổng hợp từ nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền vữa bị vỡ, làm tắc hoàn toàn động mạch vành cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đến gần 25% thủ phạm(7) Đây bệnh lý gây tử vong hàng dùng tiêu sợi huyết sớm(8,37) Thời gian cửa-bóng đầu Mỹ(1) Mặc dù chưa có số liệu thống kê (door – to - balloon time = D2B) thời gian từ đầy đủ, nhồi máu tim cấp bệnh lý tim lúc nhập viện lúc can thiệp động mạch gia tăng Việt Nam Các liệu pháp mạch vành qua da (PCI) cấp cứu bệnh nhân tiêu sợi huyết hay can thiệp động mạch nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên, vành qua da (PCI) có tác dụng tái tưới máu dòng thời gian liên quan chặt chẽ với tỉ lệ sống máu qua chỗ tắc Dù liệu pháp sử bệnh nhân chất lượng chăm dụng, thời gian để tái tưới máu kéo dài sóc điều trị Ở bệnh nhân điều trị PCI nguy suy thất trái tử vong gia cấp cứu, 30 phút chậm trễ làm tăng nguy tăng(3,6,10,11,12,13,14,15,16,23,25,29) Nhanh chóng khởi động tương đối tỉ lệ tử vong sau năm 7,5%(4,35) liệu pháp tái tưới máu với thuốc tiêu sợi Hướng dẫn ACC/AHA ESC huyết can thiệp động mạch vành qua 2007 điều trị nhồi máu tim cấp ST chênh da giúp giới hạn kích thước ổ nhồi máu gia lên (STEMI) khuyến cáo thực điều trị tăng tỉ lệ sống còn(4) Thời gian tái tưới máu tiêu sợi huyết với thời gian cửa kim < 30 phút bệnh nhân nhồi máu tim cấp có đoạn ST thời gian cửa-bóng < 90 phút PCI nhằm 28 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân nhồi máu tim cấp(4,35) Hướng dẫn ACC/AHA STEMI gợi ý thời gian thực PCI chậm trễ 60 phút, liệu pháp tiêu sợi huyết nên xem xét(4,20,30,35) Nghiên cứu GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) nhận thấy bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết, 10 phút chậm trễ so với thời khoảng thời gian quy định 30-60 phút làm tăng 0,30% tỉ lệ tử vong tháng tăng 0,18% thời gian cửa bóng vượt khung thời gian 90-150 phút(30) đào tạo huấn luyện kỹ nhằm rút ngắn thời gian khâu Các chiến lược khuyến nghị bao gồm: (1) phòng cấp cứu kích hoạt đơn vị thơng tim (2) thiết lập hệ thống gọi lần để kích hoạt đơn vị thơng tim (3) đơn vị thơng tim có mặt vòng 20-30 phút sau gọi (4) hỗ trợ ban lãnh đạo bệnh viện việc rút ngắn thời gian tái tưới máu bệnh viện (5) đơn vị thông tim cấp cứu theo dõi thông số để trao đổi thơng tin cho (6) làm việc theo nhóm để đạt thời gian đích mong muốn Tuy thực tế lâm sàng, Mỹ, nơi mà hệ thống y tế tổ chức hồn hảo, có tỉ lệ lớn bệnh nhân không thực liệu pháp khoảng thời gian khuyến cáo(18,28) Một điều tra mang tên National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) Mỹ thực khoảng thời gian từ 1994 đến 1998, 27.000 bệnh nhân từ 661 bệnh viện tuyến sau bệnh viện khu vực có khả can thiệp cấp cứu cho thấy thời gian cửa-bóng trung vị kéo dài đến 56 phút (116 phút), thời gian dài tỉ lệ tử vong bệnh viện tăng(28) NRMI-3 - quan sát tiếp sau khoảng thời gian năm từ 1999-2002 nhận thấy, năm 1999 có 46% bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết thời gian khuyến cáo < 30 phút có 35% bệnh nhân có thời gian cửa-bóng < 90 phút (18) Thời gian cửa-đâm kim cửa-bóng thơng số phụ thuộc nhiều vào quy trình tiếp nhận điều trị bệnh nhân nhồi máu tim cấp bệnh viện Việc đánh giá tìm hiểu khâu quy trình kéo dài dẫn đến kéo dài quy trình chung cải thiện để rút ngắn khâu quy trình giúp rút ngắn thông số quan trọng việc làm quan trọng Tại Mỹ, kết nhiều điều tra bang khác cho thấy rút ngắn thơng số đơn vị tham gia vào quy trình điều trị bệnh nhân nhận thức vấn đề Tại Việt Nam, năm gần đây, chuyên ngành tim mạch học can thiệp ngày phát triển thành phố lớn Ngày có nhiều đơn vị thơng tim thực can thiệp mạch vành qua da cấp cứu Tuy vậy, nay, chưa có nghiên cứu quy mô lớn đa trung tâm bệnh viện có đơn vị thơng tim thời gian tái tưới máu nhằm tìm hiểu xem thời gian cửa-đâm kim (gọi tắt cửa-kim) cửa-bơm bóng (gọi tắt cửa-bóng) tỉ lệ bệnh nhân đạt khoảng thời gian theo khuyến cáo Việc thực nghiên cứu giúp cho đơn vị có điều kiện cải thiện quy trình điều trị bệnh viện nhằm điều trị bệnh nhân tốt hơn, từ giảm tỉ lệ tử vong biến chứng chậm trễ tái tưới máu Do vậy, nghiên cứu có mục tiêu tìm hiểu thời gian cửakim cửa-bóng bệnh viện có đơn vị can thiệp tim mạch Việt Nam ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu REPERFUSION-TIME nghiên cứu cắt ngang, đa trung tâm nhằm mục đích mơ tả tình hình thực tế điều kiện thực hành hàng ngày việc điều trị nhồi máu tim cấp bệnh viện lớn có đơn vị thơng tim tìm hiểu khoảng cách hướng dẫn thực hành lâm sàng nước với thực tế điều trị bệnh viện hàng ngày đối tượng bệnh nhân thông qua thơng số thời gian cửa-kim thời gian cửa-bóng Mục Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 tiêu phụ nghiên cứu xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt thời gian cửa-kim 30 phút thời gian cửa-bóng 90 phút quy trình điều trị bệnh nhân nhồi máu tim cấp bệnh viện Nghiên cứu khảo sát việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu bệnh nhân Đây nghiên cứu sơ với thời gian tuyển bệnh kéo dài 12 tháng kể từ tháng 12 năm 2008 Mỗi trung tâm có nghiên cứu viên bác sĩ thuộc đơn vị tim mạch học can thiệp đại diện cho trung tâm Nghiên cứu viên bao gồm bác sĩ chuyên khoa tim mạch, bác sĩ khoa cấp cứu bác sĩ phòng khám bệnh viện có nhận bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Trước tiến hành nghiên cứu trung tâm, câu hỏi thăm dò tình hình chung trung tâm thực để có đánh giá chung Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh phải bác sĩ tham gia nghiên cứu đánh giá Một bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh loại trừ nghiên cứu, bệnh nhân hay người nhà bệnh nhân thông tin mục tiêu nghiên cứu đồng ý bệnh nhân ký thoả thuận đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận bệnh bao gồm: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi Bị đau thắt ngực nhập viện vòng 24 sau khởi phát triệu chứng Bệnh nhân có ghi điện tim cho thấy có ST chênh lên hay có blốc nhánh trái xuất Bệnh nhân (hay người nhà đại diện hợp pháp bệnh nhân) đồng ý ký thoả thuận tham gia nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện 24 Bệnh nhân không chẩn đoán nhồi máu tim ST chênh lên sau nhập viện Bệnh nhân không đồng ý ký thoả thuận tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn đánh giá Các thông tin thu thập thời điểm nhận bệnh bao gồm: Các thông tin nhân trắc học: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, số khối lượng thể (Body Mass Index=BMI) Tiền sử y khoa Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở Các yếu tố nguy tim mạch bệnh tim mạch kết hợp Phân tầng nhồi máu tim: thang điểm TIMI Các thủ thuật thực bệnh viện: tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành qua da Các kết cục bệnh viện Điều trị kháng tiểu cầu kháng đông, bao gồm thời điểm bắt đầu dùng thời gian dự tính sử dụng Thời gian trung vị cửa-bóng cửa-kim xác định theo trung tâm cho toàn nghiên cứu Các nghiên cứu viên tham gia vào việc điền chi tiết phải đảm bảo ghi thời điểm xác tương đồng thời gian ghi nhận Thời gian cửa-kim thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện cụ thể lúc vào đến phòng cấp cứu hay phòng khám đến lúc đâm kim để thực truyền thuốc tiêu sợi huyết Còn thời gian cửa-bóng xác định qua thời đoạn sau: Không nhận vào nghiên cứu Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc có ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo Thời gian bác sĩ cấp cứu hay bác sĩ phòng khám ghi nhận Bệnh nhân không bị đau thắt ngực, bệnh nhân với thời gian khởi phát rõ, bệnh nhân có ghi điện tâm đồ khơng xác định rõ chẩn đốn hay khơng có giá trị Thời gian từ lúc có ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo đến có hội chẩn với khoa tim mạch có chẩn đốn nhồi máu tim ST chênh lên Thời gian bác sĩ cấp cứu 30 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hay bác sĩ phòng khám ghi nhận Thời gian từ lúc có chẩn đốn nhồi máu tim đến bệnh nhân đưa lên phòng thơng tim bơm bóng chỗ tổn thương q trình can thiệp Thời gian bác sĩ phòng thơng tim ghi nhận Tỉ lệ bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim có ST chênh lên có thời gian cửa-kim để thực tiêu sợi huyết 30 phút thời gian cửa - bóng tức thời gian từ lúc nhập viện đến lúc đến phòng thơng tim bơm bóng 90 phút Thời gian từ lúc có chẩn đốn nhồi máu tim cấp đến khởi đầu liệu pháp kháng đông hay kháng tiểu cầu Quy trình điều trị bệnh nhân nhồi máu tim cấp phòng cấp cứu, khoa tim mạch khoa can thiệp tim mạch Xử lý thống kê Các biến định tính giới tính, tiền sử y khoa yếu tố nguy cơ, đặc tính lâm sàng, thủ thuật, kết cục bệnh viện mô tả tần xuất, tỉ lệ với khoảng tin cậy 95% Các biến định lượng mơ tả trung bình, trung vị với độ lệch chuẩn Trung vị khoảng bách phân vị ghi nhận cho thời gian cửa-bóngvà thời gian cửa-đâm kim Mô tả thống kê thực phần mềm STATA phiên 9.0 Giá trị p < 0,05 biểu thị có ý nghĩa thống kê Vì nghiên cứu sổ bộ, quan sát, việc tính cỡ mẫu cho nghiên cứu không đặt Tuy nhiên, cở mẫu ban đầu dự định 300 bệnh nhân phân bổ số bệnh nhân tiếp nhận trung tâm dựa số lượng bệnh nhân thực tế có năm 2007 trung tâm tham gia nghiên cứu KẾT QUẢ Các đặc tính nhân trắc học dân số nghiên cứu Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh 305 người thu nhận liên tiếp trung tâm có đơn vị can thiệp tim Nghiên cứu Y học mạch bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ chí Minh, bệnh viện Nhân Dân 115, bệnh viện Thống Nhất, Viện Tim- Tp HCM Trung tâm tim mạch thuộc bệnh viện đa khoa trung ương Huế từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2009 Bệnh nhân nhận ngày 8/12/2008 bệnh nhân cuối nhận vào nghiên cứu ngày 30/12/2009 Tất bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu tim có đoạn ST chênh lên ký thỏa thuận đồng ý tham gia vào nghiên cứu Bảng mô tả đặc điểm nhân trắc học 305 bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm nhân trắc học bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận bệnh Đặc điểm n=305 Tuổi trung bình (năm, SD) 61,5 (13,5) Giới nam (%) 76,7 Cân nặng trung bình (Kg, SD) 60,0 (10,0) Chiều cao trung bình (cm, SD) 161,3 (10,9) BMI trung bình (kg/m , SD) 23,0 (3,0) Chu vi vòng eo trung bình (cm, SD) 84,1 (8,8) Chú thích: SD: standard deviation = độ lệch chuẩn Có khoảng 78% bệnh nhân 50 tuổi 7,5% 80 tuổi, có 5% bệnh nhân có độ tuổi < 40 Có 25% bệnh nhân có BMI từ 23 kg/m2 trở lên, thừa cân theo tiêu chuẩn WHO cho người Châu Á Nếu dựa tiêu chuẩn IDF (Liên đoàn đái tháo đường Thế giới) số đo vòng eo, có 34% nam nữ có béo phì bụng Thơng tin lúc nhập viện Phần lớn (67%) bệnh nhân bệnh viện khác, thường bệnh viện tuyến dưới, chuyển đến bệnh viện tham gia nghiên cứu 30% bệnh nhân tự đến 3% bệnh nhân khoa khác bệnh viện nơi nghiên cứu chuyển đến đơn vị tim mạch can thiệp Một phần ba trường hợp chuyển viện xuất phát từ bệnh viện đa khoa khu vực Gần toàn bệnh nhân (98%) đến khoa cấp cứu khoa tiếp nhận họ Đặc điểm yếu tố nguy nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng mô tả tỷ lệ yếu tố nguy tim Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 31 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học mạch có bệnh nhân Bảng 2: Đặc điểm nguy tim mạch (%) Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi 63,6 Chu vi vòng eo tăng (theo IDF) 34,1 BMI tăng (thừa cân béo phì) 25 Rối loạn lipid máu, 12,8 Đã điều trị 87,2 Đã kiểm soát 20,5 Tăng huyết áp 48,2 Đã điều trị 83 Đã kiểm soát 40,2 Bệnh phổi mạn 29 Đái tháo đường týp 15,7 Đã điều trị 91,7 Đã kiểm soát 45,5 Tiền sử cá nhân có bệnh mạch vành, 8,2 Đau thắt ngực ổn định 44 Hẹp > 50% chụp mạch vành 4,0 Tiền sử nhồi máu tim 36 Có PCI 12 Phẫu thuật bắc cầu 4,0 Tiền sử tai biến mạch máu não/cơn thoáng thiếu 3,0 máu não Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm Bệnh mạch vành 3,3 Bệnh mạch máu não 3,9 Bệnh mạch máu ngoại biên 0,3 Đang hút thuốc 55,7 Nghiện rượu 3,0 * bệnh nhân có bệnh lý kết hợp Mô tả dấu hiệu lâm sàng lúc nhập viện Các đặc điểm mô tả bảng bên Bảng 3: Mô tả đặc điểm dấu hiệu lầm sàng Dấu hiệu lâm sàng Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg), (SD) Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg), (SD) Trung bình nhịp thở (SD) Trung bình nhịp tim (SD) Trung bình điểm TIMI Tĩnh mạch cổ (%) Killip độ Killip 120 (24) 72 (13) 21 (4) 78 (17) 4,4 4,3 93,1 6,9 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng Các dấu ấn tim: bảng mô tả đặc điểm 32 dấu ấn tim bao gồm Troponin T, I CK-MB thời điểm lúc nhận bệnh, 24 Chỉ có 291 bệnh nhân số 305 bệnh nhân có ghi nhận men tim Bảng 4: Đặc điểm dấu ấn tim Lúc nhập viện Troponin T Trung bình 25,8 (mg/dL) Trung vị 0,5 Inter-quartile (0,18) Troponin I Trung bình 4,3 (mg/dL) Trung vị 0,5 Inter-quartile (0,2,1) CK-MB Trung bình 84,8 (mmol/dL) Trung vị 34 Inter-quartile (18, 90) Sau Sau 24 8,5 6,5 8,1 7,2 (3,6, 16,2) (1,8, 10,8) 14,7 24,3 2,4 12,1 (1, 18,7) (1, 33) 206,4 140,0 184 106 (91, 289) (53, 177) Điện tâm đồ Có 47,2% bệnh nhân có đoạn ST chênh lên > 1mm chuyển đạo chi > 2mm chuyển đạo trước ngực Trong gặp nhiều đoạn ST chênh chuyền đạo DII, DIII AVF (47,5%) Tỷ lệ bệnh nhân có blốc nhánh trái xuất 1,3% Đặc điểm tổn thương mạch vành chụp mạch vành có cản quang Vị trí Tắc nhánh trái Nhánh mũ Nhánh trước trái Không ghi nhận Tắc nhánh phải Tỉ lệ % 61,4 18,6 78,5 2,9 38,2 Đặc điểm liệu pháp tái tưới máu Tỷ lệ bệnh nhân có can thiệp liệu pháp tái tưới máu 91,8% tiêu sợi huyết nguyên phát 1,6%, can thiệp mạch vành cấp cứu 89,5%, phẫu thuật bắc cầu 2,1%, can thiệp mạch vành cứu vãn 2,5% Tiêu chí đánh giá chính: thời gian cửa kim cửa bóng Bảng mơ tả thời đoạn liên tiếp từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đến bệnh viện thơng tim hay dùng thuốc tiêu sợi huyết Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Trung bình, Trung vi Chung Trung tâm Trung tâm Trung tâm Trung tâm Trung tâm Trung tâm & inter-quatile 1.Thời gian từ lúc có triêu chứng 116 89 105 142 158 108 117 đến định bệnh viện 60 30 45 60 105 40 60 (phút)* (30, 120) (20, 90) (30, 135) (30, 120) (60, 210) (30, 150) (15, 120) Thời gian từ lúc có triệu chứng 147 122 130 204 187 131 93 đến lúc tới bệnh viện 105 90 52,5 160 120 108 95 (phút)* (60, 190) (45, 165) (45, 210) (90, 270) (60, 195) (60, 180) (38, 143) thời gian từ lúc có triệu chứng 298 334 185 344 306 284 190 đến lúc tới bệnh viện có can 245 270 120 275 225 210 145 thiệp (phút)* (135, 413) (180, 495) (90, 263) (180, 420) (135, 410) (143, 415) (95, 260) Thời gian di chuyển ban đầu 55 50 40 76 60 46 41 (phút)** 30 30 30 60 28 30 25 (20, 75) (20, 80) (15, 30) (30, 105) (12,5, 30) (20, 50) (15, 90) Thời gian di chuyển hiệu 190 274 64 207 152 172 60 (phút)* 138 205 50 165 85 140 48 (60, 265) (112,5, 353) (30, 75) (105, 250) (40, 170) (60, 300) (25, 90) * Giá trị p test Kruskal-Wallis < 0,001 Kết cho thấy trung vị thời gian thực khác trung tâm ** Giá trị p test Kruskal-Wallis < 0,01 Kết cho thấy trung vị thời gian thực khác trung tâm Thời gian di chuyển ban đầu = (2) – (1); thời gian di chuyển hiệu = (3) – (1) Bảng 6: Thời gian từ lúc vào viện đến tiến hành thủ thuật can thiệp mạch vành qua da dùng thuốc tiêu sợi huyết Trung bình Trung vi & inter-quatile A1 (phút)* Chung Trung tâm Trung tâm Trung tâm Trung tâm 11 2, 43 10 5, 70 70 35 15, 90 19 5, 10 60 10 5, 90 76 25 10, 100 17 5, 10 56 20 20, 90 64 60 30, 75 1,2 13 4, 26 10 7, 20 5, 52 15 5, 70 108 70 45, 95 0, 25 2, 15 51 20 10, 88 0, 33 15 5, 65 44 30 15, 70 154 125 85, 180 250 165 150, 252 166 120 97, 156 223 140 120, 220 177 165 138, 213 282 210 190, 272 73 70 45, 84 144 97 70, 153 249 208 155, 275 449 280 245, 405 124 108 65, 140 267 150 123, 270 129 135 95, 150 225 165 125, 195 A6 (phút)** 37 1, 40 47 0, 50 48 20 10, 85 12 2,5 55 0, 65 22 1, 10 34 10 5, 65 A7 (phút)** 42 15 5, 55 55 15 0, 55 32 30 15, 45 17 2, 10 56 50 10, 75 36 10 5, 60 28 15 5, 50 A8 (phút)** 153 75 45, 140 286 42 37, 780 106 60 45, 105 N/A 220 160 121, 225 118 61 40, 122 180 55 45, 155 A2 (phút)* A3 (phút)* A4 (phút)* A5 (phút)** Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Trung tâm Trung tâm 33 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Trung bình Trung vi & inter-quatile A9 (phút)** Chung Trung tâm Trung tâm Trung tâm Trung tâm Trung tâm Trung tâm 65 30 20, 67 20 25 9, 25 120 58 37, 74 N/A 54 30 15, 31 31 25 15, 34 41 34 10, 80 A10 (phút)* 92 25 15, 63 58 17 10, 32 104 43 23, 83 39 28 17, 50 210 53 25, 130 134 43 20, 85 95 25 13, 55 Ghi chú: A1:Thời gian tới cấp cứu- đo ECG; A 2: Thời gian tới cấp cứu - có chẩn đốn; A 3: Thời gian tới cấp cứu - có định can thiệp mạch vành; A4:Thời gian tới cấp cứu – bơm bóng (thời gian cửa-bóng); A 5: Thời gian tới cấp cứu - xong thủ thuật; A6: Thời gian từ bác sĩ cấp cứu đến bác sĩ tim mạch; A7: Thời gian từ bác sĩ tim mạch đến bác sĩ can thiệp; A8: Thời gian từ cấp cứu – đơn vị can thiệp; A 9: Thời gian thao tác hiệu quả; A10: thời gian thủ thuật * Giá trị p test KruskalWallis < 0,001 Kết cho thấy trung vị thời gian thực khác trung tâm ** Giá trị p test Kruskal-Wallis < 0,01 Kết cho thấy trung vị thời gian thực khác trung tâm Chỉ có bệnh nhân số 305 bệnh nhân sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết nguyên phát với thời gian trung vị từ lúc vào cấp cứu đến đâm kim (thời gian cửa-kim) 335 phút Do số lượng bệnh nhân nên chúng tơi khơng tiến hành phân tích sâu Sử dụng phép kiểm Kruskal-Wallis không nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thời gian cửa-bóng theo điểm số nguy TIMI theo mức nguy tim mạch (thấp, trung bình, cao theo phân loại nguy TIMI) Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney thời gian trung vị cửabóng ngày thường ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ khơng có khác biệt có nghĩa thống kê Có đến 70% bệnh nhân nghiên cứu khơng đạt thời gian cửa-bóng < 90 phút Thuốc kháng kết tập tiểu cầu heparin Đặc điểm sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu bao gồm aspirin, clopidogrel thuốc đối kháng GP IIb/IIIa nêu bảng Bảng 7: Đặc điểm sử dụng thuốc kháng tiểu cầu Bác sĩ cấp cứu < giờ* Bác sĩ khoa tim mạch < giờ* > 6-< 12 Bác sĩ khoa tim mạch can thiệp < giờ* > 6-< 12 34 Tỉ lệ % 59 100 15,7 54,2 45,8 14,8 22,2 77,8 Khác Tỉ lệ dùng liều nạp clopidogrel 300 mg 600 mg Tỉ lệ % 10,1 96,4 14,6 85,4 Có 98% bệnh nhân sử dụng heparin điều trị hội chứng mạch vành cấp tỉ lệ bệnh nhân có dùng liều nạp tĩnh mạch 12,7% Trong số bệnh nhân có dùng heparin, 98% bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử thấp với thời gian trung bình dùng thuốc 5,2 ngày (trung vị: ngày) Khoảng 58% bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử thấp vòng sau nhập viện khơng có trường hợp dùng thuốc sau 24 Kết cục hội chứng mạch vành cấp bệnh viện Có trường họp tử vong bệnh viện (1,3%, khoảng tin cậy=KTC 95%, 0-26), có trường hợp xác định tim Một trường hợp tái nhồi máu tim (0,3%, KTC 95%, 0-1) Hai trường hợp xuất huyết (0,7%, KTC 95%, 0-1,6) Hai trường hợp phải tái tưới máu mạch vành (0,7%, KTC 95%, 0-1,6) khơng có trường hợp bị đột quỵ lúc nằm viện BÀN LUẬN Thời gian tái tưới máu Kết nghiên cứu cho thấy số trung tâm tham gia, có trung tâm có thời gian cửa-bóng đạt yêu cầu (