KHẢO sát THANG điểm DAPT TRÊN BỆNH NHÂN hội CHỨNG VÀNH cấp được đặt STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH tại VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA từ THÁNG 9 năm 2016 tới THÁNG 9 năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN B NINH KHảO SáT THANG ĐIểM DAPT TRÊN BệNH NHÂN HộI CHứNG VàNH CấP ĐƯợC ĐặT STENT ĐộNG MạCH VàNH TạI VIệN TIM MạCH QC GIA Tõ TH¸NG N¡M 2016 TíI TH¸NG N¡M 2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN B NINH KHảO SáT THANG ĐIểM DAPT TRÊN BệNH NHÂN HộI CHứNG VàNH CấP ĐƯợC ĐặT STENT ĐộNG MạCH VàNH TạI VIệN TIM MạCH QUốC GIA Từ THáNG N¡M 2016 TíI TH¸NG N¡M 2017 Chun ngành: Tim mạch Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành nguyên nhân gây tử vong tàn tật hàng đầu nước phát triển, có xu hướng tăng lên nước phát triển, Bệnh ĐMV nguyên nhân 1/3 số ca tử vong Hoa Kỳ 35 tuổi [1] [2] Ước tính gần 1/2 tồn nam giới 1/3 toàn nữ giới Hoa Kỳ tuổi trung niên phát triên bệnh ĐMV [3] Tại Hoa Kỳ năm 2010 có 1.4 triệu người nhập viện hội chứng vành cấp, 50% NMCT không ST chênh, 22% NMCT ST chênh 28 % đau ngực không ổn định [4] Hiện liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ticagrelor) xem thuốc điều trị tảng điều trị HCVC (có khơng có ST chênh lên) can thiệp mạch vành qua da[10], [11].Liệu pháp chống tiểu cầu kép khuyến cáo dùng năm sau hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt bệnh nhân đặt stent động mạch vành [10], [11] Đi từ nghiên cứu DAPT năm 2014 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng đăng tờ NEJM năm 2014 :cho thấy dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài 12 tháng sau đặt stent ĐMV so với dùng Aspirin đơn làm giảm có ý nghĩa biến cố huyết khối stent biến cố tim mạch lại làm tăng nguy chảy máu không làm cải thiện tỉ lệ tử vong nguyên nhân Tóm lại việc điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo làm giảm nguy biến cố thiếu máu tim làm tăng nguy xuất huyết ,và không cải thiện tỉ lệ tử vong nguyên nhân [5] Vì cần xác định bệnh nhân hưởng lợi ích từ việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài Dựa phân tích yếu tồ từ nhân học tới tiền sử bênh nhân, đặc điêm lâm sàng cận lâm sàng, loại stent can thiệp cho bệnh nhân , để tìm yếu tố làm tăng nguy biến cố thiếu máu yếu tố làm tăng nguy biến cố chảy máu Để từ phát triển thang điểm nhằm đánh giá bệnh nhân nhằm tìm hiểu xem bệnh nhân hưởng lợi từ việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài 12 tháng sau đặt stent ĐMV, nghiên cứu dựa nên nghiên cứu DAPT đời có tên “phát triển hiêu lực vai trò tiên lượng lợi ích nguy thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép năm sau đặt stent ĐMV qua da “phát triển thang điêm DAPT gồm yếu tố: tiền sử NMCT PCI, đái tháo đường, đường kính stent nhỏ cm, hút thuốc, loại stent paclitaxel – elutin, suy tim dung huyết chức tâm thu thất trái 30%, PCI cầu nối chủ vành tĩnh mạch hiển, tuổi Theo nghiên cứu, bệnh nhân có điểm DAPT từ trở lên dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép 12 tháng giảm biến cố thiếu máu tim đông thời khơng làm tăng có ý nghĩa biến cố chảy máu so với dùng aspirin đơn Với bệnh nhân có thang điểm DAPT dùng thuốc kháng ngưng tập tiêu cầu kép 12 tháng làm tăng đáng kể nguy chảy máu nặng trung bình khơng làm giảm đáng kể nguy thiếu máu tim bao gồm NMCT huyết khổi stent so với dùng aspirin đơn [6] Do bệnh nhân có thang điểm DAPT từ điểm trở lên dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép năm giảm biến cố NMCT huyết khối stent đồng thời không làm gia tăng biến cố chảy máu so vơi dùng aspirin đơn thuần, đông thời bệnh nhân có điểm DAPT dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài làm giảm biến cố NMCT huyết khối stent lại làm gia tăng đáng kể biến cố chảy máu Vì thang điểm DAPT có vai trò đường cho việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài 12 tháng bệnh nhân đặt stent ĐMV Ở Việt Nam chưa có khảo sát, đánh gia thang điểm DAPT bệnh nhân HCVC đặt stent ĐMV DAPT đánh giá theo hai chiều biến cố thiếu máu biến cố chảy máu, thang điểm DPAT có liên quan với tháng điêm TIMI thang điểm Grace tiên lượng HCVC, thang điểm CRUSADE tiên lượng biến cố chảy máu? Có mối tương quan thang điểm DAPT thang điểm trên? Thang điểm DAPT có giá trị lớn việc lựa chọn bệnh nhân hưởng lợi từ việc sử dung kháng ngưng tập tiểu cầu kép 12 tháng, thang điểm DAPT có liên quan tới biến cố chảy máu thiếu máu bệnh viện tháng sau biến cố bệnh nhân HCVC đặt stent ĐMV? Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nhằm khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân HCVC đặt stent ĐMV.Với mong muốn tìm hiểu thang điểm DAPT bệnh nhân hội chứng vành cấp đặt stent ĐMV qua da, mối liên quan với thang điểm TIMI, GRACR, CRUSADE.Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân HCVC đặt stent ĐMV Viện Tim Mạch Quốc Gia từ tháng năm 2016 tới tháng năm 2017” với mục tiêu: Khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân HCVC đặt stent ĐMV Viện Tim Mạch Quốc Gia từ tháng năm 2016 tới tháng năm 2017 Tìm mối liên quan thang điểm DAPT với thang điểm TIMI, GRACE, CRUSADE Bước đầu đánh giá biến cố tim mạch chảy máu viện sau tháng bệnh nhân HCVC đặt stent ĐMV tìm mối liên quan với thang điểm DAPT Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hội chứng động mạch vành cấp 1.1.1 Định nghĩa sinh lý bệnh Vữa xơ động mạch bệnh mạn tính với đợt tiến triển cấp tính mà đó, có biểu lâm sàng, điện học sinh hóa khác (cơn đau thắt ngực khơng ổn định, nhồi máu tim (NMCT) cấp với sóng Q xun thành, NMCT cấp khơng có sóng Q hay NMCT nội tâm mạc…) Những biểu gọi tên chung Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp (HCĐMVC) chúng có chung sở sinh lý bệnh học: nứt vỡ mảng vữa xơ thành ĐMV (ĐMV), gây hẹp tắc lòng mạch hình thành cục máu đơng làm hẹp, tắc lòng mạch nhiều HCĐMVC chia thành nhóm: HCĐMVC với ST không chênh HCĐMVC với ST chênh lên điện tâm đồ [10], [11] 1.1.2 Phân loại chẩn đoán 1.1.2.1 Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên [10], [11] * Đau thắt ngực không ổn định - Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực không ổn định diện dạng thức khác nhau: + Một đau thắt ngực xuất (4-8 tuần) + Một đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số cường độ thời gian đau, giảm đáp ứng với dẫn xuất nitrat) + Một đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi ( > 15-20 phút) đáp ứng với dẫn xuất nitrat (nếu khơng nhồi máu tim khơng có sóng Q) - Điện tâm đồ lúc nghỉ khơng thay đổi - Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử) * Nhồi máu tim cấp với ST không chênh lên - Lâm sàng: đau thắt ngực đau ngực khơng giải thích ngun nhân, nơn, buồn nơn, khó thở, mệt mỏi, xỉu ngất… - Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống sóng T âm - Tăng troponin Ic T, tăng CK toàn phần lần so với bình thường CK-MB tăng 6% 1.1.2.2 Hội chứng động mạch vành cấp với ST chênh lên [11] Do tắc nghẽn hồn tồn nhánh ĐMV Can thiệp tái tưới máu tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết nong đặt stent ĐMV) nên tiến hành sớm tốt Chẩn đoán xác định dựa dấu hiệu: - Đau thắt ngực kéo dài >20 phút - ST chênh lên chuyển đạo ĐTĐ (> mm chuyển đạo ngoại biên > mm chuyển đạo trước tim) - Cơn đau ST khơng thay đổi thay đổi dùng nitroglycerin Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, tim hoại tử men troponin Ic T, CK-MB tăng sóng Q xuất ĐTĐ (NMCT xuyên thành) Nếu đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốc nhánh trái ĐTĐ nên coi HCĐMVC với ST chênh lên 1.1.3 Thái độ xử trí chiến lược điều trị hội chứng động mạch vành cấp 1.1.3.1 Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên [10], [11] * Đánh giá nguy người bệnh Ngay chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCĐMVC, cần đánh giá diễn biến trước mắt xảy người bệnh: tử vong, NMCT (NMCT) thiếu máu tim dai dẳng, tái phát… để đưa thái độ xử trí chiến lược điều trị phù hợp Cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ (hỏi bệnh quan trọng), phân tích diễn biến theo thời gian ĐTĐ, động học men tim (troponin Ic T định lượng 6h/lần CK, CK-MB làm giờ/ lần 24h troponin dương tính) Có thể phân loại: • Bệnh nhân nguy cao Có tiêu chuẩn sau: - Huyết động không ổn định: phù phổi thiếu máu tim, tụt HA - Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất) - Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ - Tiếng thổi tâm thu tim với cường độ mạnh xuất - Đoạn ST chênh lên tạm thời - Thiếu máu tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất nhiều lần biến đổi động học đoạn ST) điều trị • Bệnh nhân nguy cao Khơng có dấu hiệu nguy cao có đặc điểm sau: - Can thiệp ĐMV (nong/đặt stent) làm cầu nối chủ - vành thời gian tháng - Đang điều trị thuốc chống đông - Đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút) - Đoạn ST chênh xuống mm cố định tạm thời - Troponin tăng - Rối loạn chức thất trái siêu âm • Bệnh nhân nguy trung bình Khơng có dấu hiệu nguy cao có đặc điểm sau: - Đau thắt ngực nghỉ, kéo dài < 20 phút, giảm dùng nitroglycerin ngậm lưỡi - Đau ngực xuất (dưới 15 ngày) xuất gắng sức 10 mức độ vừa phải - Đoạn ST chênh xuống mm - Sóng T dẹt đảo ngược - Có sóng Q bệnh lý • Bệnh nhân nguy thấp Khơng có dấu hiệu nguy nói (đặc biệt bệnh nhân có ĐTĐ bình thường troponine âm tính sau - 12 nhập viện) o Điều trị thuốc: - Các thuốc chống thiếu máu tim + Các dẫn chất Nitrat + Thuốc chẹn bê ta giao cảm + Thuốc ức chế can xi + Các thuốc khác: Nicorandil, Ivabradin, Ranolazin - Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu + Aspirin + Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 + Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa - Các thuốc chống đông - Các thuốc ức chế gián tiếp q trình đơng máu: + Fondaparinus + Heparin trọng lượng phân tử thấp + Heparin - Các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (Bivalirudin) o Điều trị tái tưới máu động mạch vành • Bệnh nhân có nguy cao cao 18 Trong nghiên cứu DAPT, sâu phân tích yếu tố làm tăng biến cố thiếu máu yếu tố làm tăng biến cố xuất huyết, người ta rút nhận xét qua bảng sau 19 Tuổi không làm tăng biến cố thiếu máu bao gồm NMCT huyết khối stent tuổi tăng làm tăng biến cố chảy máu.Bệnh nhân bị đái tháo đường tăng nguy biến cố thiếu máu bào gồm NMCT huyết khối stent không làm tăng biến cố chảy máu.NMCT trước làm tăng nguy biến cố thiếu máu bao gồm NMCT huyết khối stent không làm tăng biến cố chảy máu.Bệnh nhân suy thận bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi tăng nguy biến cố thiếu máu bào gồm NMCT huyết khối stent làm tăng biến cố chảy máu.Bệnh nhân có đường kính stent nhỏ 3mm nguy tăng biến cố thiếu máu bao gồm NMCT huyết khối stent không làm tăng biến cố chảy máu.Bệnh nhân đặt stent bệnh nhân bắc cầy nối chủ vành tĩnh mạch hiển có nguy tăng biến cố thiếu máu bao gồm NMCT huyết khổi stent không làm tăng biến cố thiếu máu [6] Từ đặc điểm trên, nhà khoa học phát triển thang diểm đựa nghiên cứu DAPT gọi thang điểm DAPT Mục đích 20 nhằm tim hiểu bệnh cần dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép 12 tháng : bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép 12 tháng giảm biến cố thiếu máu không làm tăng biến cố xuất huyết.Những bệnh nhân cần dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài tới 12 tháng :những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép 12 tháng không làm giảm biến cố thiếu máu tim nhiều lại làm gia tăng đáng kể biến cố chảy máu [6] Thang điểm DAPT dự đoán bệnh nhân HCVC sau đặt stent ĐMV có lợi ích từ việc sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài 12 tháng gồm yếu tố sau: Yếu tố Tuổi ≥ 75 65 ≤ tuổi < 75 Tuổi < 65 Hút thuốc Đái tháo đường Chẩn đốn NMCT PCI trước NMCT trước Đường kính stent 30-60 28 >60-90 17 >90-120 ≥120 Tần số tim ( chu kỳ/ph) ≤70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 10 ≥121 11 Suy tim Không có Bệnh mạch máu ngoại biên Khơng có Đái tháo đường Khơng có Giới tính Nam nữ Huyết áp tâm thu (mm Hg) ≤90 10 91-100 101-120 121-180 181-200 ≥201 Điểm CRUSADE tổng số điểm thang số Và nằm giới hạn từ 1-100 điểm Từ thang điểm CRUSADE ,có thể dựa vào biểu đồ sau để phân tầng nguy chảy máu theo biểu đồ sau 25 Phân tầng nguy cơ: • Nguy thấp: – 20 điểm • Nguy thấp: 21 – 30 điểm • Nguy trung bình: 31 – 40 điểm • Nguy cao: 41 – 50 điểm • Nguy cao: 51 – 91 điểm Mauri 26 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân chẩn đoán hội chứng vành cấp can thiệp đặt stent ĐMV qua da Viện Tim Mạch Quốc 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Chúng đưa vào nghiên cứu bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn sau: - Bệnh nhân chẩn đoán HCVC - Bệnh nhân chụp can thiệp ĐMV - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân đau ngực ổn định - Bệnh lý van tim thực tổn nặng - Bệnh nhân bệnh lý nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, xuất huyết nặng, ung thư giai đoạn cuối, hôn mê đái tháo đường … - Bệnh nhân có chống định dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu , hay thuốc chống đông - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.3 Địa điểm nghiên cứu Viện Tim Mạch Quốc Gia- Bệnh Viện Bạch Mai 27 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngàng 2.4.2 Phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu thuận tiện 2.4.3 Các bước tiến hành Bước 1: Bệnh nhân nhập viện chẩn đoán HCVC theo tiêu chuẩn Hội Tim Mạch Học Việt Nam bệnh lý tim mạch chuyển hóa năm 2008 Bước 2: Bệnh nhân chụp ĐMV đặt stent ĐMV qua da Bước 3: Tính tốn thang điểm DAPT, thang điểm TIMI, thang điểm GRACE, thang điểm CRUSADE đựa yếu tố nguy cơ, hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, kích thước stent loại stent Phân chia bệnh nhân thành nhóm có thang điểm DAPT từ trở lên Phân tầng nguy thang điểm CRUSADE, thang điểm GRACE, thang điểm TIMI Phân tích tìm mối liên quan tháng điểm Bước 4: Phỏng vấn bệnh nhân gia đình bệnh nhân để đánh giá tình hình sức khỏe tại, chế độ dùng thuốc biến cố tim mạch chính, biến cố chảy máu thời gian nằm viện 30 ngày sau can thiệp ĐMV qua da 2.5 Các biến cố tim mạch sau can thiệp - Tử vong nguyên nhân - Nhồi máu tim tái phát - Tai biến mạch não - Can thiệp lại (can thiệp qua da qua cầu nối ) 28 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al.Heart disease and stroke statistics-2008 update : a report from the American Heart Association Statistic Committee and Stroke Statistics Subcommitee Circulation 2008 ; 17 : e25 Lyoyd- Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al Executive summury : heart disease and stroke statistic – 2010 update: a report from the American Heart Associatinon Circulation 2010; 121: 948 Lyoyd- Jones DM, Lason MG, Beiser A, Levy D Lifetime rish of developing coronary heart disease Lancet 1999; 353 89 Heart disease and stroke statistics -2014 update Circulation 2014 ; 129 : e29, e129 Mauri, Kereiakes, Yeh, et al Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents NEJM 2014 Dec 4:371:2155-66 Robert W Yeh, MD, MSc Eric A, Secemsky et al JAMA Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond Year After Percutaneous Coronary Intervention 2016 JAMA Mar 29 M Moscuccia*, K.A.A Foxb, Christopher P,et al Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) European Heart Journal (2003) 24, 1815–1823 Gregg W Stone, M.D., Brent T McLaurin, M.D,et al.Impact of major bleeding on 30 – day mortality and clinical outcome in patients with acute coronary syndromes NEJM 2006 Sumeet Subherwal, Richard G Bach, Anita Y Baseline Risk of Major Bleeding in Non–ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction circulation Circulation 2009 April 14 10 H.Jneid, J.L Anderson, R.S Wringt etal(2012) 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patient with unstable angina/non –ST-elevantion myocardial infarction ( updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update ): a report of the American College of Cardiology Foundation / Ammerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines “ J Am Coll Cardiol 60(7), 645-81 11 P.T O Gara, F G Kushner, D D Ascheim et al (2013) 2013 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management STelevantion myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation / Ammerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines : developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.Catheter Cardiovasc interv 82(1) E1-27 ... Khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân HCVC đặt stent ĐMV Viện Tim Mạch Quốc Gia từ tháng năm 2016 tới tháng năm 2017 với mục tiêu: Khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân HCVC đặt stent ĐMV Viện Tim. .. NGUYN B NINH KHảO SáT THANG ĐIểM DAPT TRÊN BệNH NHÂN HộI CHứNG VàNH CấP ĐƯợC ĐặT STENT ĐộNG MạCH VàNH TạI VIệN TIM MạCH QC GIA Tõ TH¸NG N¡M 2016 TíI TH¸NG N¡M 2017 Chuyên ngành: Tim mạch Mã số:... cứu nhằm khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân HCVC đặt stent ĐMV.Với mong muốn tìm hiểu thang điểm DAPT bệnh nhân hội chứng vành cấp đặt stent ĐMV qua da, mối liên quan với thang điểm TIMI, GRACR,