NỒNG độ TROPONIN t hs ở BỆNH NHÂN hội CHỨNG VÀNH cấp KHÔNG ST CHÊNH lên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VANN KIMPHY NỒNG ĐỘ TROPONIN T hs Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Quốc Thái PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện tim mạch giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu khoa học Trước tiên, cho phép được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành tới GS TS Đỗ Doãn Lợi, GS.TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Phạm Gia Khải thầy cô bộ môn Tim mạch - trường Đại học Y Hà Nội những người tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, TS.BS Nguyễn Quốc Thái những người thầy cô hướng dẫn luận văn giúp đỡ nhiều đường trở thành bác sỹ Tim mạch Tôi xin gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS.Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Phạm Quốc Khánh, PGS TS Nguyễn Ngọc Quang, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi, PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS TS Trương Thanh Hương, PGS TS.Tạ Mạnh Cường, TS.Trần Song Giang, TS Phạm Trần Linh, TS Trần Văn Đồng, TS Phạm Minh Tuấn, TS Phan Đình Phong, TS Phạm Thị Tuyết Nga, Ths Đỗ Thúy Cẩn, Ths.Văn Đức Hạnh, Ths.Nguyễn Thị Minh Lý, Ths.Nguyễn Tuấn Hải, Ths.Lê Võ Kiên bác sỹ, điều dưỡng phòng ban Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai trung tâm Tim Mạch bệnh viện Đại Học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho trình học tập nghiên cứu suốt ba năm qua Xin trân trọng cảm ơn BN đối tượng động lực giúp thực hiện nghiên cứu đề tài Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè nguồn đợng viên, khích lệ tơi cố gắng học tập, hồn thành tốt luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2017 VANN KIMPHY LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu Các số liệu luận văn trung thực chưa được công bố công trình nghiên cứu khác Học viên VANN KIMPHY DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1.Tiếng Việt: ĐM :Động mạch ĐMC :Động mạch chủ ĐMV :Động mạch vành ĐMVP :Động mạch vành phải ĐMLTTr :Động mạch liên thất trước ĐTĐ :Đái tháo đường ĐTNKÔĐ :Đau thắt ngực không ổn định HA :Huyết áp HATT :Huyết áp tâm thu HCVC :Hội chứng vành cấp NMCT :Nhồi máu tim XVĐM :Xơ vữa động mạch YTNC :Yếu tố nguy 2.Tiếng Anh: ACC :American College of Cardiology ACS :Acute coronay syndrome(Hội chứng vành cấp) AHA :American Heart Association BNP :Brain Natriuretic Peptide CASS :Coronary Artery Surgery Study CCS :Canadian Cardiology Society CABG :Coronay Artery Bypass Grafting CK-MB :Creatine Kinase Myocardial Band Isoenzym DES :Drug Eluting Stent ECG :ElectroCardiogram ESC :European Society of Cardiology GRACE :Global Registry of Acute Coronary Events IABP :Intra-arotic Baloon Counterpulsation Pump LVEF :Left Ventrical Ejection Fraction LMWH :Low Moleular Weight Heparin NTG :Nitroglycerin PCI :Percutaneous Coronary Intervention STEMI :ST-Elevation Myocardial Infarction TIMI :Thrombolysis in Myocardial Infarction UA :Unstable Angina Pectoris UFH :Unfractionated Heparin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc hội chứng vành cấp giới Việt Nam .3 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.2 Đại cương về hội chứng vành cấp 1.2.1 Lịch sử hội chứng vành cấp 1.2.2 Định nghĩa HCVC 1.2.3 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành 1.2.4 Vài điểm cần chú ý về tuần hoàn vành 1.2.5 Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch vành hiện tượng viêm 1.2.6 Một số yếu tố nguy HCVC 10 1.3 Chẩn đốn hcvc khơng st chênh lên 12 1.3.1 Bệnh sử khám lâm sàng 13 1.3.2 Cận lâm sàng .13 1.3.3 Phân loại lâm sàng 15 1.3.4 Phân tầng nguy .15 1.4 Điều trị ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên 18 1.4.1 Các biện pháp điều trị nội khoa 18 1.4.2 Điều trị can thiệp 22 1.5 Đại cương về Troponin .24 1.5.1 Cấu trúc Troponin 25 1.5.2 Động học Troponin .25 1.5.3 Sự phóng thích Troponin bệnh nhân HCVC giá trị chẩn đoán 27 1.5.4 Lựa chọn Troponin T hay I 29 1.5.5 Troponin tăng một số bệnh khác 30 1.6 Các nghiên cứu giới 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .34 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 34 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Thuận tiện 34 2.2.3 Phương pháp lựa chọn bệnh nhân .34 2.2.4 Chọn đối tượng nghiên cứu 35 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 35 2.2.6 Phân tích thống kê .40 2.2.7 Các biến số nghiên cứu .40 2.3 Cách khắc phục sai số 41 2.4 Đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .42 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .42 3.1.1 Đặc điểm về sinh hóa máu 44 3.1.2 Đặc điểm về công thức máu 46 3.1.3 Đặc điểm về điện tâm đồ .46 3.1.4 Đặc điểm về siêu âm tim .47 3.1.5 Đặc điểm về độ đau ngực, NYHA Killip lúc vào viện 49 3.1.6 Đặc điểm về tổn thương động mạch vành 50 3.2 Đặc điểm về Troponin T-hs 53 3.3 Tìm hiểu mối liên quan nồng độ Troponin T hs với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mức độ tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV qua da 55 3.3.1 Tìm hiểu liên quan nồng đợ Troponin T -hs(nhóm NMCT không ST chênh lên) với triệu chứng lâm sàng .55 3.3.2 Tìm hiểu liên quan nồng độ Troponin T hs với đặc điểm cận lâm sàng 56 3.3.3 Tìm hiểu liên quan nồng độ Troponin T-hs BN NMCT không ST chênh lên với mức độ tổn thương ĐMV chụpĐMV qua da .58 3.3.4 Tìm hiểu liên quan nồng độ Troponin T- hs với một số yếu tố liên quan 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân tầng nguy ngắn hạn tử vong/MI bệnh nhân UA/NSTEMI 16 Bảng 2.1: Phân độ đau thắt ngực 33 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi theo chẩn đoán 43 Bảng 3.2 Tỷ lệ yếu tố nguy bệnh ĐMV 43 Bảng 3.3: Đặc điểm sinh hóa máu bệnh nhân ĐMV 44 Bảng 3.4: Phân chia mức lọc cầu thận bệnh nhân nghiên cứu .45 Bảng 3.5: Phân chia nồng độ mợt số số sinh hóa .45 Bảng 3.6: Đặc điểm công thức máu bệnh nhân nghiên cứu 46 Bảng 3.7 Đặc điểm về điện tâm đồ bệnh nhân ĐMV 46 Bảng 3.8 Đặc điểm về siêu âm tim bệnh nhân nghiên cứu 47 Bảng 3.9 Kết quả siêu âm tim so với hai nhóm NMCT ĐNKƠĐ 48 Bảng 3.10.Đặc điểm về đợ đau ngực, NYHA Killip .49 Bảng 3.11 Mức độ tổn thương nhánh theo % 50 Bảng: 3.12 Mức độ tổn thương nhánh hai nhóm NMCT khơng ST chênh lên ĐNKƠĐ 51 Bảng 3.13 Mức độ tổn thương nhánh so với nồng độ Troporin T lúc nhập viện 51 Bảng 3.14 Dòng chảy TIMI bn NMCT không ST chênh lên trước sau can thiệp 52 Bảng 3.15 Nồng độ Troponin T-hs lúc nhập viện sau bệnh nhân nghiên cứu HCVC không ST chênh lên 53 Bảng 3.16 Nồng độ Troponin T-hs lúc nhập viện sau BN NMCT không ST chênh lên .54 Bảng 3.17 Nồng độ Troponin T-hs lúc nhập viện sau BN ĐNKÔĐ 54 Bảng 3.18 Mức độ liên quan nồng độ troponin t với độ đau ngực .55 Bảng 3.19 Liên quan nồng độ troponin T-hs với độ NYHA 55 Bảng 3.20 Liên quan nồng độ troponin T-hs với độ Killip 56 Bảng 3.21 Mức độ liên quan nồng độ troponin với điện tâm đồ 56 Bảng 3.22 So sánh tìm khác biệt giữa nhóm NMCT ĐNKƠĐ với nhánh tổn thương .57 Bảng 3.23 Liên quan Troponin T-hs với siêu âm tim 58 Bảng 3.24 Liên quan nồng độ Troponin T-hs với tổng thương nhánh ĐMV 58 Bảng 3.25 Liên quan mức độ nồng độ Troponin T-hs với nhánh tổn thương ĐMV 59 Bảng 3.26 Nồng độ Troponin T hs theo giới, BMI yếu tố nguy 60 39 Oler, A., et al., (1996) Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina A meta-analysis Jama, 276(10): p 811-5 40 Coban, E., et al., (2005) The effect of fenofibrate on the levels of high sensitivity C-reactive protein in dyslipidaemic hypertensive patients Int J Clin Pract, 59(4): p 415-8 41 Brunetti, N.D., et al., (2006) C-reactive protein in patients with acute coronary syndrome: correlation with diagnosis, myocardial damage, ejection fraction and angiographic findings Int J Cardiol, 109(2): p 248-56 42 Criqui, M.H., et al., (1980) Cigarette smoking and plasma high- density lipoprotein cholesterol The Lipid Research Clinics Program Prevalence Study Circulation, 62(4 Pt 2): p Iv70-6 43 Rosendorff, C., et al.,eatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery DiseaseA Scientific Statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension 44 Downs, J.R., et al., (1998) Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study Jama, 279(20): p 1615-22 45 Pfeffer, M.A., et al., (1995) Cholesterol and Recurrent Events: a secondary preventionial for normolipidemic patients CARE Investigators Am J Cardiol, 76(9): p 98c-106c 46 Goodman, S.G., et al., (2000) Randomizedial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events J Am Coll Cardiol, 36(3): p 693-8 47 Lindahl, B., et al., (2000) Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease FRISC Study Group Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease N Engl J Med, 343(16): p 1139-47 48 Ellison, R.C., et al., (2004) Lifestyle determinants of high-density lipoprotein cholesterol: the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study Am Heart J, 147(3): p 529-35 49 Hillis, G.S and K.A Fox, (1999) Cardiacoponins in chest pain can help in risk stratification Bmj, 319(7223): p 1451-2 50 Haffner S.M, M., et al, (2001) Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomisedial in acute myocardial infarction Lancet, 358(9282): p 605-13 51 Michelle A Albert, M., et al, (2004).Regular exercise may lower Creactive protein levels American Jounal of Cardiology, Volume 93(Issue 2): p Pages 221-225 52 Hon-Kan Yip, e.a., Level of High-Sensitivity C-reactive Protein is Predictive of 30-Day outcomes in Patients With acute Myocardial Infarction Undergoing Primery Coronary Intervention CHEST 2005 vol.127 53 Trịnh Xuân cương and Đinh Thị Thu Hương (2010), Khảo sát nồng độ HS-RCP huyết tương bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp, Luận văn Thạc sỹ Y học., Đại học Y Hà Nội: Hà Nội p 16-17 54 Michelle A Albert, M., et al; , Regular exercise may lower C-reactive protein levels American Jounal of Cardiology, 2004 Volume 93(Issue 2): p 221-225 55 Moreno, P.R., et al., Macrophage infiltration in acute coronary syndromes Implications for plaque rupture Circulation, 1994 90(2): p 775-8 56 McErlean, E.S., et al., Comparison ofoponin T versus creatine kinaseMB in suspected acute coronary syndromes Am J Cardiol, 2000 85(4): p 421-6 57 Braunwald, E., et al., ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non–st-segment elevation myocardial infarctionA report of the american college of cardiology/ american heart association task force on practice guidelines (committee on the management of patients with unstable angina)333 Journal of the American College of Cardiology, 2000 36(3): p 970-1062 58 Lewis, H.D., et al., Protective Effects of Aspirin against Acute Myocardial Infarction and Death in Men with Unstable Angina New England Journal of Medicine, 1983 309(7): p 396-403 59 Christopher P Cannon, Eugene Braunwald (2011) Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial Infarctionong Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed (Chapter 56) Peter Libby, Robert O Bonow, Douglas L Mann, Douglas P Zipes 60 James A de Lemos, Robert O’Rourke, Robert A Harrington (2011).Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarctionong Hurst’s The heart, 13 th ed (Chapter 59) Valentin Fuster, Richard A Wash, Robert A Harrington 61 Jean-Pierre Bassand, Christian Hamm & et al (2007) ESC Guidelines for diagnosis andeatment of non-ST-elevation acute coronary syndrome.European Heart Journal 62 A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 63 P.J de Feyter (2008).Percutaneus intervention for non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromeong Textbook of Interventional Cardiology.(5th ed.,pp.305-318).Eric J Topol 64 Gilles Montalescot et al Intraveneous Enoxaparin or Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention for STelevation Myocardial Infarction: the International Randomised Open Label ATOLLial, Lancet 2011;378: 693- 703 65 Luciano B, Allan S J (2005), Troponin: the biomarker of choice for detection of cardiac injury, Can.Med Assoc.2005,pp 1191-1195 66 Nguyễn Quốc Dũng,ần Công Loại, Lê Quốc Sử (2007), Bài giảng bác sĩ, 2-3 67 Apple FS, Wu A H B (2001), Myocardial Infarction; role of cardiacoponin testing, Clin Chem.2001 pp 144-147 68 Ricchiuti V, Voss E.M, Ney A, Odland M, Anderson A.W, Apple F.S (1998), Cardiacoponin T isoforms expressed in renal diseased skeletal muscle will not cause false – positive results by the second generation cardiacoponin T assay by Boehringer Mannheim, Clinical Chemistry, 44(9),1919-1924 69 Babuin L, Jaffe A.S (2005),oponin: the biomarker of choice for the detection of cardiac injury, CMAJ, 173(10),1191-1202 70 Matthias Mueller, Moritz Biener, Mershad Vafaiea et al (2014), Prognostic performance of kinetic changes of high-sensitivityoponin T in acute coronary syndrome and in patients with increasedoponin without acute coronary syndrome, International Journal of Cardiology, 174(3), 524-529 71 Giannitsis E, Becker M, Kerstin Kurz et al (2010), High-sensitivity cardiacoponin T for early prediction of evolving non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with suspected acute coronary syndrome and negativeoponin result on admission, Clin Chem, 56(4),642-650 72 Patrick T, O’Gara, Frederick G Kushner, Donald E.Casey et al (2013), 2013 ACC/AHA Guide eline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of the American College of Cardiology, 61(4),e82-e89 73 Johannes Mair (2014), High-sensitivity cardiacoponins in every day clinical practice, World Journal of Cardiology, 6(4), 175-182 74 Olivieri F., Galeazzi R., Giavarini D.et L (2012), Aged-related increase of high sensitiveoponin T and it’s implication in acute myocardial infarction diagnosis of elderly patients, Mech Ageing Dev, 215-25 75 S.M Fleming, K M Daly (2001), Cardiacoponins in suspected acute coronary syndrome: a meta-analysis of publishedials, Cardiology, 95(2),66-73 76 A G Olatidoye, A H Wu, Y J Feng, D Waters (1998), Prognostic role ofoponin T versusoponin I in unstable angina pectoris for cardiac events with meta-analysis comparing published studies , Am J Cardiol, 81(12), 1405-10 77 Roche,oponin T hs (2010),1-3 78 C.Roongsritong, I Warraich, C Bradley (2004), Common causes ofoponin elevations in the absence of acute myocardial infarction: incidence and clinical significance, Chest, 125(5),1877-8 79 Kentaro Okamatsu, MD; Masamichi Takano, MD; Shunta Sakai, MD; Fumiyuki Ishibashi, MD; Ryota Uemura, MD; Teruo Takano, MD; Kyoichi Mizuno, MD, Elevatedoponin T Levels and Lesion Characteristics in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, Circulation.2004; 109:465-470 80 Gibson CM, Murphy SA, Menown I, et al for the TIMI study group (1999), “Determinants of coronary blood flow following thrombolytic administration” J Am Coll Cardiol, (34), 1403-1412 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: Họ vàn tên: Năm sinh: ……tuổi: .3 giới: Nam / Nữ Nghề nghiệp: Mã số bệnh án Địa chỉ:  1.Ở Hà Nội  2.Khác: Dân tộc: Vào viện lúc: Địa liên lạc: Điện thoại: NR DĐ II.Tiền sử: ĐTNKƠĐ: có  khơng  Tăng huyết áp: có  khơng  Đái tháo đường: có  khơng  Rối loạn Lipid máu: có  khơng  Bệnh đợng mạch ngoại vi: có  khơng  Tái biến mạch não: có  khơng  Gia đình có tiền sử có người mắc bệnh tim mạch sớm (Bố mẹ anh chị em ruột, với nam