NỒNG độ TROPONIN t hs ở BỆNH NHÂN hội CHỨNG VÀNH cấp KHÔNG ST CHÊNH lên

Hội chứng vành cấp HCVC là thuật ngữ để chỉ những biểu hiện lâm sàng sau cùng của tình trạng thiếu máu cụcbộ cơ tim cấp tính.Về mặt lâm sàng, hội chứng vành cấp bao gồm tất ca

VANN KIMPHY

NỒNG ĐỘ TROPONIN T hs Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN

Chuyên ngành : Tim mạch

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Quốc Thái PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến

HÀ NỘI - 2017

cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban giámđốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện tim mạch đã giúp đỡ và tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Trước tiên, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân

thành tới GS TS Đỗ Doãn Lợi, GS.TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Phạm Gia Khải

và các thầy cô trong bộ môn Tim mạch - trường Đại học Y Hà Nội là nhữngngười đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốtquá trình học tập và nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến,

TS.BS Nguyễn Quốc Thái là những người thầy cô hướng dẫn luận văn đã

giúp đỡ tôi rất nhiều trong con đường trở thành bác sỹ Tim mạch

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS.Phạm Mạnh Hùng,PGS.TS Phạm Quốc Khánh, PGS TS Nguyễn Ngọc Quang, PGS.TS PhạmThị Hồng Thi, PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu,PGS TS Trương Thanh Hương, PGS TS.Tạ Mạnh Cường, TS.Trần SongGiang, TS Phạm Trần Linh, TS Trần Văn Đồng, TS Phạm Minh Tuấn, TS.Phan Đình Phong, TS Phạm Thị Tuyết Nga, Ths Đỗ Thúy Cẩn, Ths.Văn ĐứcHạnh, Ths.Nguyễn Thị Minh Lý, Ths.Nguyễn Tuấn Hải, Ths.Lê Võ Kiên vàcác bác sỹ, điều dưỡng ở các phòng ban của Viện Tim mạch- Bệnh viện BạchMai và trung tâm Tim Mạch bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạođiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu suốt ba năm qua

Xin trân trọng cảm ơn các BN là đối tượng cũng như là động lực giúptôi thực hiện nghiên cứu đề tài này

Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè luôn là nguồnđộng viên, khích lệ tôi cố gắng học tập, hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệpbác sỹ nội trú này

Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2017

VANN KIMPHY

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trongbất kỳ công trình nghiên cứu khác

Học viên

VANN KIMPHY

ĐMLTTr :Động mạch liên thất trước.

ĐTNKÔĐ :Đau thắt ngực không ổn định

HATT :Huyết áp tâm thu

HCVC :Hội chứng vành cấp

XVĐM :Xơ vữa động mạch

2.Tiếng Anh:

ACC :American College of Cardiology

ACS :Acute coronay syndrome(Hội chứng vành cấp).AHA :American Heart Association

BNP :Brain Natriuretic Peptide

CASS :Coronary Artery Surgery Study

CCS :Canadian Cardiology Society

CABG :Coronay Artery Bypass Grafting

CK-MB :Creatine Kinase Myocardial Band Isoenzym.DES :Drug Eluting Stent

GRACE :Global Registry of Acute Coronary Events IABP :Intra-arotic Baloon Counterpulsation Pump.LVEF :Left Ventrical Ejection Fraction.

LMWH :Low Moleular Weight Heparin

PCI :Percutaneous Coronary Intervention

STEMI :ST-Elevation Myocardial Infarction

TIMI :Thrombolysis in Myocardial Infarction

UA :Unstable Angina Pectoris

UFH :Unfractionated Heparin

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình mắc hội chứng vành cấp trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Đại cương về hội chứng vành cấp 4

1.2.1 Lịch sử hội chứng vành cấp 4

1.2.2 Định nghĩa HCVC 5

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành 6

1.2.4 Vài điểm cần chú ý về tuần hoàn vành 8

1.2.5 Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch vành và hiện tượng viêm 9

1.2.6 Một số yếu tố nguy cơ của HCVC 10

1.3 Chẩn đoán hcvc không st chênh lên 12

1.3.1 Bệnh sử và khám lâm sàng 13

1.3.2 Cận lâm sàng 13

1.3.3 Phân loại lâm sàng 15

1.3.4 Phân tầng nguy cơ 15

1.4 Điều trị ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên 18

1.4.1 Các biện pháp điều trị nội khoa 18

1.4.2 Điều trị can thiệp 22

1.5 Đại cương về Troponin 24

1.5.1 Cấu trúc của Troponin 25

1.5.2 Động học của Troponin 25

1.5.3 Sự phóng thích Troponin ở bệnh nhân HCVC và giá trị chẩn đoán 27

1.5.4 Lựa chọn Troponin T hay I 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 34

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Thuận tiện 34

2.2.3 Phương pháp lựa chọn bệnh nhân 34

2.2.4 Chọn đối tượng nghiên cứu 35

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.2.6 Phân tích thống kê 40

2.2.7 Các biến số nghiên cứu 40

2.3 Cách khắc phục sai số 41

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

3.1.1 Đặc điểm về sinh hóa máu 44

3.1.2 Đặc điểm về công thức máu 46

3.1.3 Đặc điểm về điện tâm đồ 46

3.1.4 Đặc điểm về siêu âm tim 47

3.1.5 Đặc điểm về độ đau ngực, NYHA và Killip lúc vào viện 49

3.1.6 Đặc điểm về tổn thương động mạch vành 50

3.2 Đặc điểm về Troponin T-hs 53

3.3.1 Tìm hiểu liên quan nồng độ Troponin T -hs(nhóm NMCT không

ST chênh lên) với các triệu chứng lâm sàng 55

3.3.2 Tìm hiểu liên quan nồng độ Troponin T hs với đặc điểm cận lâm sàng 56

3.3.3 Tìm hiểu liên quan nồng độ Troponin T-hs ở BN NMCT không ST chênh lên với mức độ tổn thương ĐMV trên chụpĐMV qua da .58 3.3.4 Tìm hiểu liên quan nồng độ Troponin T- hs với một số yếu tố liên quan 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân tầng nguy cơ ngắn hạn tử vong/MI trên bệnh nhân

UA/NSTEMI 16

Bảng 2.1: Phân độ đau thắt ngực 33

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi theo chẩn đoán 43

Bảng 3.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV 43

Bảng 3.3: Đặc điểm sinh hóa máu của các bệnh nhân ĐMV 44

Bảng 3.4: Phân chia mức lọc cầu thận của bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.5: Phân chia nồng độ của một số chỉ số sinh hóa 45

Bảng 3.6: Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân nghiên cứu 46

Bảng 3.7 Đặc điểm về điện tâm đồ của các bệnh nhân ĐMV 46

Bảng 3.8 Đặc điểm về siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu 47

Bảng 3.9 Kết quả siêu âm tim so với hai nhóm NMCT và ĐNKÔĐ 48

Bảng 3.10.Đặc điểm về độ đau ngực, NYHA và Killip 49

Bảng 3.11 Mức độ tổn thương nhánh theo % 50

Bảng: 3.12 Mức độ tổn thương nhánh của hai nhóm NMCT không ST chênh lên và ĐNKÔĐ 51

Bảng 3.13 Mức độ tổn thương nhánh so với nồng độ Troporin T lúc nhập viện 51

Bảng 3.14 Dòng chảy TIMI của bn NMCT không ST chênh lên trước và sau can thiệp 52

Bảng 3.15 Nồng độ Troponin T-hs lúc nhập viện và sau 1 giờ của bệnh nhân nghiên cứu HCVC không ST chênh lên 53

Bảng 3.16 Nồng độ Troponin T-hs lúc nhập viện và sau 1 giờ ở BN NMCT không ST chênh lên 54

Bảng 3.17 Nồng độ Troponin T-hs lúc nhập viện và sau 1 giờ ở BN ĐNKÔĐ 54

Bảng 3.20 Liên quan nồng độ troponin T-hs với độ Killip 56Bảng 3.21 Mức độ liên quan nồng độ troponin với điện tâm đồ 56Bảng 3.22 So sánh tìm sự khác biệt giữa nhóm NMCT và ĐNKÔĐ với nhánh

tổn thương 57Bảng 3.23 Liên quan Troponin T-hs với siêu âm tim 58Bảng 3.24 Liên quan nồng độ Troponin T-hs với tổng thương nhánh ĐMV 58Bảng 3.25 Liên quan mức độ nồng độ Troponin T-hs với nhánh tổn thương ĐMV 59Bảng 3.26 Nồng độ Troponin T hs theo giới, BMI và các yếu tố nguy cơ 60

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới theo chẩn đoán 42 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ mức độ tổn thương tính theo thang điểm EF 48

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV trái 7

Hình 1.3: Giải phẫu động mạch vành phải 8

Hình 1.4: Hình ảnh sự tiến triển của mảng xơ vữa động mạch vành 9

Hình 1.5 Cấu trúc cơ tim 24

Hình 1.6 Cấu trúc Troponin 25

Hình 1.7 Thời gian sau nhồi máu cơ tim 27Y Sơ đồ 2.1 Tóm tắt các bước tiến hành nghiên cứu 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng vành cấp (HCVC) là một bệnh cấp cứu nội khoa nguy hiểm

cần được chẩn đoán và điều trị sớm Hội chứng vành cấp (HCVC) là thuật

ngữ để chỉ những biểu hiện lâm sàng sau cùng của tình trạng thiếu máu cụcbộ cơ tim cấp tính.Về mặt lâm sàng, hội chứng vành cấp bao gồm tất cả cácdạng biểu hiện của tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính: đau thắt ngựckhông ổn định, nhồi máu cơ tim (có ST chênh lên và không chênh lên).Trong

đó đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) và nhồi máu cơ tim (NMCT)

không ST chênh lên được xếp vào hội chứng vành cấp không ST chênh

(non ST elevation ACS = NSTE-ACS) để phân biệt với nhồi máu cơ tim cấp

có ST chênh lên (ST elevation myocardial infarction = STEMI) [1],[2],[3],[4]

Hội chứng vành cấp là kẻ giết người lớn nhất tại Mỹ, có khoảng 14triệu người đã mắc hội chứng vành cấp và biến chứng của nó.Hàng năm tại

Mỹ có khoảng 1,400.000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định

và NMCT không ST chênh lên [5] Tại một số nước khác cũng có một sốlượng lớn bệnh nhân nhập viện hằng năm vì ĐTNKÔĐ và NMCT không STchênh lên.Hội chứng vành cấp ngày càng trở nên một bệnh lý phổ biến tạiViệt Nam.Tại Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng số ngườimắc bệnh tim mạch và đặc biệt số bệnh nhân HCVC ngày càng gia tăng.Nghiên cứu của GS Nguyễn Lân Việt và cộng sự, tỷ lệ HCVC nhập Viện Timmạch quốc gia Việt Nam năm 2010 chiếm 4,6% [6]

Bệnh ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên đang là vấn đề thời

sự hiện nay do đó là một trong những bệnh cấp cứu, đang có xu hướng tăngnhanh chóng với tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong khá cao cũng như nhiều tiến bộvượt bậc trong chẩn đoán và điều trị [7] Nhìn chung, ĐTNKÔĐ và NMCTkhông ST chênh lên cũng khá nguy hiểm không kém gì so với NMCT có STchênh lên, do đó cần phải được nhận biết và xử trí kịp thời.Ngược lại, nếubệnh được phát hiện và xử trí đúng cách thì tiên lượng bệnh cải thiện rõ rệt vàtránh được đáng kể tỷ lệ tử vong cũng như các biến cố khác của bệnh nhân[7] Do tính chất phức tạp hơn trong chẩn đoán và tiên lượng nguy cơ xảy ra

các biến cố trên nhóm bệnh ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên nênviệc phân tầng nguy cơ sớm hết sức có ý nghĩa, điều này sẽ giúp thầy thuốcnhận diện được nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao để tiến hành gửi đến điều trịtại các trung tâm lớn có phương tiện điều trị can thiệp.Chính vì thế,trongkhuyến cáo tiếp cận và điều trị ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên củaHội tim mạch Châu Âu (ESC) [8] Hội Trường Môn và Hội tim mạch Hoa Kỳ(ACC/AHA) năm 2002 đều nhấn mạnh quan điểm giống nhau, đó là phân tầngnguy cơ nên thực hiện sớm ngay khi tiếp cận bệnh nhân, để từ đó chúng ta cóchiến lược điều trị đúng, đó là can thiệp sớm hay điều trị bảo tồn [9] Trong 3thập kỷ vừa qua,trên thế giới đã có rất nhiều những nghiên cứu đánh giá cácyếu tố tiên lượng trong HCVC: từ năm 1989 với thang điểm Braunwald, năm

1994 với phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ, cho đến thang điểmTIMI (2004), thang điểm GRACE… đã có nhiều nghiên cứu trên thế giớichứng minh được giá trị của các phân tầng nguy cơ nêu trên trong tiên lượngbệnh.Những năm gần đây có rất nhiều chất chỉ điểm sinh học mới đang đượcnghiên cứu về giá trị chẩn đoán và tiên lượng tử vong hoặc các biến cố timmạch chính,từ đó có thể giúp chẩn đoán sớm chính xác và kịp thời, góp phầntrong chẩn đoán và điều trị giúp hạ thấp tỷ lệ tử vong và biến chứng về sau ởbệnh nhân HCVC [10] Ngày nay, kỹ thuật xét nghiệm troponin T độ nhạy cao(hs-TnT) ngày càng được sử dụng nhiều trong phát hiện những biến cố mạchvành để chẩn đoán nhanh và tiên lượng bệnh nhân HCVC không ST chênh lên[11].Tuy nhiên, ở Việt Nam việc nghiên cứu về nồng độ troponin T độ nhạy caotrong HCVC không ST chênh lên còn nhiều hạn chế

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nồng độ Troponin T- hs

ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát nồng độ của Troponin T hs ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên lúc nhập viện và sau 1 giờ.

2 Tìm hiểu liên quan nồng độ Troponin T hs với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương ĐMV trên chụp ĐMV qua da ở các bệnh nhân này.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc hội chứng vành cấp trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trườnghợp tử vong và 52 triệu trường hợp đời sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8triệu bệnh mạch vành mới.Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnhmạch vành còn sống [12]

Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, trong đó cóhơn 1 triệu người bị bệnh mạch vành Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa

Kỳ (AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000nhồi máu cơ tim tái phát [13]

Ở Anh, trong 100.000 người phụ nữ có 265 người bị NMCT, ở Tây BanNha tỷ lệ này là 35 trên 100.000 Theo dõi trong 10 năm 35 nước trên thếgiới trong dự án “Khuynh hướng theo dõi và các yếu tố quyết định bệnh mạchvành”, cho thấy, biến cố mạch vành và tử vong do bệnh mạch vành đang cókhuynh hướng giảm ở các nước Bắc Âu.Nhưng lại có xu hướng tăng ở cácnước Trung Âu, Đông Âu , và châu Á, đặc biệt là tại các nước đang phát triển

Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nước đangphát triển là 120% đối với nữ và 135% đối với nam [15]

Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 – 1989, mỗi năm

có 30 trường hợp bị NMCT, từ năm 1989 – 1993, mỗi năm có tới 91 trườnghợp NMCT [16]

Theo Nguyễn Thị Dung và cộng sự tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòngtrong khoảng thời gian từ 01/1997-12/2000 có 150 bệnh nhân được chẩn đoánNMCT cấp, tử vong tại bệnh viện là 45/150 (30%) [17]

Theo Đỗ Kim Bảng thống kê ở Viện Tim mạch Việt Nam trong 1năm(8/2001-8/2002) có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là10,84% [18]

Theo thống kê của Nguyễn Quang Tuấn – Viện Tim mạch Việt Nam từ1/2002 – 6/2003 có 149 bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp nằmđiều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [19]

Theo Lê Thị Hoài Thu – tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 10/2007 có 272 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCVC nằm điều trị nộitrú tại Viện Tim mạch Việt Nam [20]

1/2007-1.2 Đại cương về hội chứng vành cấp

1.2.1 Lịch sử hội chứng vành cấp [21], [12]

Thuật ngữ “đau thắt ngực” được William Heberden đưa ra lần đầu tiênnăm 1768 để mô tả những trường hợp đau ngực nghi do co thắt và loét.Nhữngnhận xét kinh điển của Heberden được xem như là khởi đầu của việc nghiêncứu về bệnh mạch vành

Năm 1809 Allan Burns đã so sánh cơn đau thắt ngực với cảm giác khó chịukhi đi lại với cái chân bị bó chặt, một quan điểm vẫn có giá trị đến ngày nay

Năm 1918, Herick và Smith đã sử dụng điện tim đồ 3 chuyển đạoEithoven để chẩn đoán NMCT thí nghiệm Và đến năm 1920, Pardee đã sửdụng điện tâm đồ 3 chuyển đạo để chẩn đoán NMCT trên lâm sang.Năm 1930,Frank Wilson đưa them các chuyển đạo trước tim để bổ sung chẩn đoán.Cùngvới sự phát triển của ngành hóa sinh, huyết học và hiểu biết them về bệnh động

mạch vành một số xét nghiệm được sử dụng để giúp chẩn đoán như: số lượngbạch cầu (1916), sGOT, sGPT (1954), CK (1965) và Troponin (1991).

Thuật ngữ hội chứng vành cấp (là môt danh từ chung dễ chỉ trạng thái thiếu máu

cơ tim cấp tính) ra đời đáp ứng được đòi hòi trên.Danh từ này nói lên được bảnchất thiếu máu cơ tim cấp tính xảy ra một cách cấp tính và bao gồm được cả babệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính này: ĐTNKÔĐ,NMCT có đoạn ST chênh lên và NMCT không có đoạn ST chênh lên [22]

1.2.2 Định nghĩa HCVC [1][2][3] [23]

Hội chứng vành cấp (acute coronary syndrome = ACS) là thuật ngữ để chỉnhững biểu hiện lâm sàng sau cùng của tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính Về mặt lâm sàng, hội chứng mạch vành cấp bao gồm tất cả các dạngbiểu hiện của tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính: đau thắt ngựckhông ổn định, nhồi máu cơ tim (có ST chênh lên và không chênh lên) Đauthắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) và Nhồi máu cơ tim (NMCT) không STchênh lên được xếp vào hội chứng vành cấp không ST chênh lên (non STelevation ACS = NSTE-ACS) để phân biệt với Nhồi máu cơ tim cấp có STchênh lên (ST elevation myocardial infarction = STEMI)

Định nghĩa ĐTNKOĐ chủ yếu dựa vào lâm sàng

- Đau thắt ngực ổn định (stable angina pectoris): là cảm giác khó chịusâu trong ngực dưới xương ức hoặc khó định vị, cường độ thay đổi tùy bệnhnhân nhưng ở mức chịu đựng được, có thể lan ra tay hay lên cổ, xảy ra có liênquan với sự gắng sức về thể chất hay tinh thần và giảm đi trong vòng 5 tới 15phút khi nghỉ ngơi hay ngậm nitroglycerin (thuốc dãn mạch vành)

- Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina pectoris = UA): là đauthắt ngực với ít nhất một trong ba đặc điểm sau:

+ Xảy ra lúc nghỉ (hay gắng sức tối thiểu) và thường kéo dài trên 20 phútnếu không ngậm nitroglycerin

+ Đau nặng về cường độ (đau thực sử) và mới khởi phát (thường trongvòng 1 tháng gần nhất).

+ Cơn đau có xu hướng gia tăng về cường độ, thời gian hay tần suất sovới trước (crescendo angina)

- Nếu bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của đau thắt ngực không ổn địnhkèm theo bằng chứng sinh hóa về hoại tử cơ tim (gia tăng men tim CK-MBhay Troponin T hay I hay cả hai) mà không có đoạn ST chênh lên trên ECGthì được gọi là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (Non ST elevationmyocardial infarction - NSTEMI)

Tuy nhiên ECG 12 chuyển đạo bình thường không loại trừ được chẩnđoán [1][2][3] [23]

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim Có 2 ĐMV: động mạchvành phải và động mạch vành trái Xuất phát ở góc động mạch chủ (ĐMC)qua trung gian là những xoang Valsalva, chạy trên bề mặt của tim(giữa cơ tim

và ngoại tâm mạc) Những xoang Valsava có vai trò như một bình chứa đểduy trì một cung lượng vành khá ổn định [24],[25]

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành 1.2.3.1 Động mạch vành trái (Có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3cm) giữa động mạch phổi (ĐMP) và nhĩtrái, động mạch vành trái chia thành 2 nhánh: động mạch liên thấttrước(ĐMLTTr) và động mạch mũ Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMVtrái Trong 1/3 trường hợp có sự chia 3 (thay vì chia 2) Nhánh đó gọi lànhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cungcấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) [24][25][26][27][28].

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV trái

Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phíamỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo [24],[25]

Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thânriêng biệt ở động mạch chủ (ĐMC)[24],[25]

1.2.3.2 Động mạch vành phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)

ĐMVP chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ(động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch phễu) rồi vòng ra bờ phải, tớichữ thập của tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thấttrái Khi ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất tráiđến động mạch mũ (hình 1.2) [24],[25]

Hình 1.3: Giải phẫu động mạch vành phải 1.2.3.3 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS:

Coronay artery surgery study) )[24]

* Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ động mạch vành trái tới chỗchia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ

* Động mạch liên thất trước: chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: Từ chỗ chia tới nhánh bờ 1

+ Đoạn giữa: Từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chia thư hai

* Động mạch mũ: chia làm 2 đoạn

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới bờ một

+ Đoạn sau: từ sau nhánh bờ một

* Động mạch vành phải: Chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1\2 đầu tiên giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải.+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

1.2.4 Vài điểm cần chú ý về tuần hoàn vành [29].

Tim là một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoànvành cũng thay đổi nhịp nhàng Do thành thất trái dày hơn nên việc tưới máu

cho tâm thất trái chỉ chủ yếu được thực hiện trong thì tâm trương, trong khi đótâm thất phải mỏng hơn và áp lực cũng thấp hơn nên việc tưới máu cho tâmthất phải diễn ra đều đặn hơn, tuy vậy trong thời kỳ tâm thu thì việc tưới máunày cũng bị hạn chế.

1.2.5 Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch vành và hiện tượng viêm [30],[31]

Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của xơ vữa động mạch(XVĐM.Hậu quả của rối loạn chức năng nội mạc là sự tích tụ lipid và bạchcầu đơn nhân(Đại thực bào) Có thể chia quá trình xâm nhập và tích tụ vàbạch cầu đơn nhân-đại thực bào trong bước đầu hình thành mảng xơ vữathành 5 giai đoạn.Các quá trình vận chuyển lipoprotein từ huyết tương vàotrong thành mạch là một quá trình cân bằng động, từ đó ngăn chặn sự tiếntriển của XVĐM [30][31]

Các đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong biến chứng rạn vỡ mảngXVĐM (Các hoạt chế trung gian do phản ứng viêm làm yếu đi mô xơ phủ bênngoài lõi lipid) [32][33]

Hình 1.4: Hình ảnh sự tiến triển của mảng xơ vữa động mạch vành

1.2.6 Một số yếu tố nguy cơ của HCVC

Đối với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời cònlại vẫn là 34,9% với nam và 24,2% với nữ Những nguy cơ này biến động rấtnhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng chồng chất của yếu tố nguy cơ [34],[35]

1.2.6.1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

- Tuổi (lớn tuổi): khoảng 82% người tử vong vì bệnh mạch vành là từ 65tuổi

trở lên Nam >45 tuổi, nữ>55 tuổi được coi là nguy cơ mắc bệnh tim mạch

- Giới tính (nam): Nam giới có nguy cơ bệnh ĐMV cao hơn phụ nữ và

bị sớm hơn Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỷ lệ tử vong phụ nữ dobệnh tim tăng lên thì cũng không bằng nam giới

- Yếu tố di truyền (gia đình và chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bị bệnh tim thì

dễ bị mắc bệnh này Người Mỹ gốc Phi cao huyết áp nặng hơn người gốcchâu Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn Nguy cơ mắc bệnh tim cũngcao hơn trong số các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ,người Hawai bản địa và một số dân Mỹ gốc Á

1.2.6.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc

- Hút thuốc lá: tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút thuốc

lá làm tăng tỷ lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch [36],[37], [38],[39],[40],[41]

Tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượtngười - năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh ĐMV ở người hút thuốc lá cao hơn rõrệt so với người không hút, nguy cơ tương đối tử vong do bệnh ĐMV cao gấp1,7 lần [36],[39] Phần vượt trội về nguy cơ tim mạch do hút thuốc là giảmxuống một nửa sau khi ngừng thuốc được một năm và trở về mức tương đươngngười bình thường không hút thuốc sau khi ngừng thuốc sau 5 năm, cho dù đó

là NMCT, tử vong do bệnh ĐMV hay đột quỵ [36],[39],[42],[43],[44]

- Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rằng của

các biến cố tim mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ, suy timứ huyết và đột tử [35],[42],[43],[45] Trong nghiên cứu INTERHEART, THAđóng góp tới 18% nguy cơ quy thuộc quần thể của NMCT (lần đầu tiên) [39],[46] Số đo huyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báomạnh các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi THA tâm thu đơn độcgiờ đây đã được chứng minh như một tác nhân có hại đối với đột quỵ và bệnhĐMV [40],[41],[47],[48] Trong 61 nghiên cứu phần tích gộp trên 1 triệungười trưởng thành, HA có liên quan tới bệnh ĐMV trong phạm vi HA từ115/75 đến 185/115 mm Hg cho mọi lứa tuổi [43]

- Rối loạn mỡ máu: Hầu như các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn

dùng thuốc hạ mỡ máu statine ở những người không có bằng chứng lâm sàngbệnh ĐMV đều cho thấy các tác dụng có lợi của thuốc đối với các biến cố timmạch [44],[45],[49],[50],[51]

- Hoạt động thể lực: lối sống ít vận động là yếu tố nguy cơ mặc bệnh

ĐMV Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừa đếnnặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch Tác động này theo xu hướng tăng dần,mức độ hoạt động thể lực càng nhiều, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạchcàng thấp [46],[52].Vận động ở mức độ vừa phải đã là đủ để có nhũng lợi íchvề tim mạch (Ví dụ giảm huyết áp, tăng HDL-C trong máu ) chứ không phảicường độ cao (vốn cần để duy trì thể hình hoặc giảm cân) [47],[48],[53],[54]

- Béo phì và thừa cân: kết quả nghiên cứu từ Framingham Heart Study,

Nurse Health study và một số nghiên cứu khác cho thấy mối liên quan thuậngiữa trọng lượng cơ thể và bệnh ĐMV[42],[49] [53],[55]

- Đái tháo đường (ĐTĐ) và rối loạn dung nạp glucose: Nhiều nghiên

cứu dịch tễ chứng minh bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao hơnbệnh nhân không ĐTĐ Như vậy, nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV của bệnh

nhân ĐTĐ không có tiền sử NMCT tương đương với bệnh nhân không ĐTĐ

đã từng bị NMCT [50],[56].Tỷ lệ người mắc bệnh ĐMV ở người rối loạndung nạp glucose cao hơn có ý nghĩa so với những người dung nạp glucosebình thường, 16% các trường hợp bị đột tử ở người rối loạn dung nạp glucose

là do bệnh động mạch vành [51],[57] Trong một nghiên cứu trên đối tượng là

3181 bệnh nhân NMCT cấp và không có tiền sử ĐTĐ, 35% được tìm thấy córối loạn dung nạp glucose và 40% có tình trạng này sau 3 tháng [44],[48].Mộtnghiên cứu khác với 6766 đối tượng đã cho thấy nguy cơ sống còn và tử vong

do bệnh mạch vành là tương tự nhau giữa nhóm bệnh nhân rối loạn dung nạpglucose và nhóm bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán [52],[58]

1.2.6.3 Các yếu tố nguy cơ khác [53]

- Stress: phản ứng cá nhân đối với stress có thể là một tác nhân góp một

phần Nhiều nhà khoa học đã lưu tâm đến mối lien quan giữa nguy cơ bệnhmạch vành tim và căng thẳng trong cuộc sống, hành vi về sức khỏe và trạngthái kinh tế xã hội của con người

- Rượu: Uống rượu quá nhiều có thể làm tăng huyết áp gây ra suy tim và

dẫn đến đột quỵ Nó có thể góp phần làm tăng chất béo trung tính trong máu,ung thư và các bệnh khác và tạo ra rối loạn nhịp tim Nó đóng góp vào chứngbéo phì, nghiện rượu, tự tử và các tai nạn

- Chế độ ăn: nhiều bằng chứng thực tế cho thấy chế độ ăn dùng chất béo

chưa bão hòa, ngũ cốc nguyên hạt, nhiều rau bà hoa quả, thêm acid béo vàOmega-3 (từ cá, dấu cá hoặc dấu thực vật) có thể phòng ngừa hiệu quả bệnhĐMV và đột quỵ

1.3 Chẩn đoán hcvc không st chênh lên [1],[2],[59],[60],[61],[62],[63],[64]

Việc chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp nói chung, ĐTNKOĐ vàNMCT không ST chênh lên nói riêng, chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng,ECG 12 chuyển đạo và men tim (Troponin và CKMB)

1.3.1 Bệnh sử và khám lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Có ba kiểu biểu hiện của ĐTNKOĐ: 1/Đau ngực

khi nghỉ (rest angina) với thời gian thường dài hơn 20 phút; 2/Đau ngực mớikhởi phát (new-onset angina) với độ nặng ít nhất là CCS III; 3/Đau ngực giatăng (crescendo) khi bệnh nhân đã có tiền sử đau ngực trước đó, hiện đaungực gia tăng về nhịp độ, thời gian và cường độ, đồng thời ngưỡng xuất hiệncơn đau cũng giảm (tăng ít nhất 1 độ CCS)

Khám lâm sàng: có thể không ghi nhận dấu hiệu gì đặc biệt, hoặc có thể

tìm thấy các dấu hiệu củng cố cho chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Điện tâm đồ (ECG)

ECG 12 chuyển đạo rất có giá trị chẩn đoán nếu được thực hiện trongcơn đau Mặc dù ECG bình thường không loại trừ được ACS, nhưng là dấuhiệu tiên lượng tốt Theo khuyến cáo 2007 của Hội Tim mạch Châu Âu(ESC), bệnh nhân nghi ngờ ACS cần được đo ngay ECG trong vòng 10 phútsau nhập viện (nhóm I, mức bằng chứng C), lặp lại ECG mỗi khi triệu chứngtái phát hoặc sau 6, 24 giờ và trước xuất viện (I-C) Ngoài ra, theo ACC/AHA

2007, nên đo thêm chuyển đạo V7-V9 nếu ECG 12 chuyển đạo bình thường(Ila-B), và theo dõi liên-tục.ECG 12 chuyển đạo (ECG monitoring) hoặc đoECG hàng loạt khi ECG ban đầu không chẩn đoán được (IIa-B)

ST chênh xuống (hoặc ST chênh lên thoáng qua) và biến đổi sóng T xảy

ra trong 50% bệnh nhân UA/NSTEMI Đoạn ST chênh mới (hoặc coi nhưmới) xuất hiện (>0,lmV) là một dấu hiệu đặc hiệu và quan trọng trong chẩnđoán và tiên lượng thiếu máu cục bộ Khi đã có ST chênh xuống trước đó,đoạn ST chênh xuống thêm chỉ 0,05mV là một dấu Hiệu nhạy dù không đặchiệu cho ĐTNKOĐ/NMCT không ST chênh

- ST chênh lên thoáng qua (< 20 phút) xuất hiện ở 10% bệnh nhân, làdấu hiệu báo trước nguy cơ cao sẽ xuất hiện các biến cố tim mạch

- Sóng T đảo ngược (inverted T wave) là dấu hiệu nhạy cảm nhưngkhông đặc hiệu cho thiếu máu cục bộ cấp, trừ khi T âm sâu đáng kể (>0,3mV) [1],[2],[59],[60],[61],[62],[63],[64]

1.3.2.2 Dấu ấn hoại tử cơ tim

Các dấu ấn hoại tử tim (biochemical cardiac markers of necrosis) có giátrị chẩn đoán hoại tử cơ tim và dự báo tiên lượng

- CK-MB (creatine kinase-myocardial band isoenzyme) tăng là dấu hiệu

cổ điển chẩn đoán hoại tử cơ tim cấp, giúp phân biệt NMCT không ST chênhlên với ĐTNKOĐ

- Troponin T và I của tim (cTnT và cTnI): không có trong hệ cơ xương,

là men rất đặc hiệu cho tim, làm tăng khả năng chẩn đoán các hoại tử cơ tim ởmức độ nhỏ hơn (giảm ngưỡng phát hiện) Khoàng 1/3 bệnh nhân với hộichứng lâm sàng ĐTNKOĐ có tăng cTnI hay cTnT lúc nhập viện hay sau đó,một số lớn trong đó CK-MB bình thường Hiện nay người ta đã thống nhấtxếp các bệnh nhân ĐTNKOĐ có troponin tăng vào nhóm NSTEMI Nếu xétnghiệm men tim lần đầu âm tính, cần lặp lại xét nghỉệm sau 6-12 giờ (I-A,khuyến cáo của ESC 2007) Giá tri ngưỡng của Troponin (cut-off value) đểchẩn đoán nhồi máu là lng/mL (ESC 2007)

1.3.2.3 Cận lâm sàng khác

- X quang ngực có thể giúp xác định sung huyết hay phù phổi, thườnggặp trên những bệnh nhân có vùng thiếu máu cục bộ rộng ở thất trái hay córối loạn chức năng thất trái trước đó Sự hiện diện của sung huyết phổi có tiênlượng nặng

- Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giáchức năng thất trái (đặc biệt là sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van timkèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt (với các nguyên nhân đaungực khác)

- Một bilan lipid bao gồm LDL-C, HDL-C và triglyceride giúp xác địnhcác yếu tố nguy cơ quan trọng, có thể điều trị được của huyết khối xơ vữađộng mạch vành

1.3.2.4 Các nghiệm pháp không xâm lấn

Trong xử trí ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên, các test khôngxâm lấn thường được dùng với các mục đích: (1) lúc nhập viện, thường tạiphòng cấp cứu, dùng để chẩn đoán có hay không bệnh mạch vành; (2) đánhgiá mức độ thiếu máu cục bộ còn lại sau điều trị nội khoa để hướng dẫn điềutrị tiếp theo như một phần của chiến lược điều trị bảo tồn sớm; (3) đánh giáchức năng thất trái; (4) phân tầng nguy cơ

1.3.2.5 Chụp mạch vành

Trong những bệnh nhân ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên đượcphân chia ngẫu nhiên vào nhánh điều trị can thiệp của nghiên cứu TACTICS-TIMI18, chụp mạch vành kiểm tra cho thấy: 34% hẹp nặng (hẹp >50% đườngkính lòng mạch) 3 nhánh mạch vành, 28% hẹp 2 nhánh, 26% hẹp 1 nhánh và13% không có mạch vành hẹp >50%, khoảng 10% có hẹp thân chung >50%.Phụ nữ và người da màu bị ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên có mứcđộ tổn thương động mạch vành thấp hơn và NMCT cấp không ST chênh lên cómức độ tổn thương động mạch vành nhiều hơn ĐTNKOĐ

1.3.3 Phân loại lâm sàng

Do ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên bao gồm nhiều nhóm bệnhnhân khác nhau, Braunwald đưa ra một bảng phân loại ĐTNKOĐ/NMCT cấp không

ST chênh lên dựa trên lâm sàng rất có giá trị phân tầng nguy cơ và tiên lượng

1.3.4 Phân tầng nguy cơ [1],[2],[59],[60],[61],[62],[63],[64]

1.3.4.1 Các yếu tố lâm sàng làm tăng nguy cơ ĐTNKOĐ/NMCT không ST chênh lên

Các bệnh nhân ĐTNKOĐ/ NMCT không ST chênh lên có biểu hiện lâmsàng rất đa dạng cũng như các mức độ nguy cơ biến cố và tử vong rất khácbiệt Nguy cơ được xem là tác nhân quan trọng nhất trong việc quyết định tháiđộ và chiến lược xử trí Việc đánh giá nguy cơ cần được thực hiện sớm và lặplại liên tục trong quá trình theo dõi, điều trị dựa trên tuổi, bệnh sử, đặc điểmcơn đau, đặc điểm ECG và men tim

1.3.4.2 Bảng phân tầng nguy cơ của ACC/AHA.

Việc ước lượng nguy cơ tử vong hay thiếu máu cục bộ cơ tim cấp ngắnhạn trên thực tế rất phức tạp, đa biến, nên bảng phân loại này chỉ có ý nghĩahướng dẫn, minh họa chung hơn là một công thức để áp dụng chặt chẽ

Bảng 1.1 Phân tầng nguy cơ ngắn hạn tử vong/MI

trên bệnh nhân UA/NSTEMI

Đặc

điểm

Nguy cơ cao: � 1 yếu

tố sau

Nguy cơ trung bình:

không có YTNC cao, nhưng phải có > 1 yếu

tố sau

Nguy cơ thấp:

không có YTNC cao hay trung bình, nhưng có thể có

Bệnh

sử

Tăng nhịp độ các triệu

chứng thiếu máu cơ tim

trong 48 giờ

NMCT trước đó, bệnh mạch não hay ngoại biên hay mổ bắc cầu, dùng asprin trước đó.

Đặc

tính

đau

Đau lúc nghỉ kéo dài (> 20

phút) đang diễn tiến.

Đau lúc nghỉ kéo dài (>20 phút), hiện đỡ, với khả năng bệnh mạch vành vừa hay cao; ĐTN nghỉ (<20 phút) hay ĐTN giảm khi nghỉ hoặc ngậm NTG dưới lưỡi.

ĐTN CCS III-IV mới phát hay tiến triển trong 2 tuần qua, không có ĐTN kéo dài khi nghỉ nhưng có khả năng vừa hay cao bị bệnh mạch vành.

Khám

lâm

sàng

Phù phổi cấp do thiếu máu

cơ tim; Hở 2 lá mới hay

nặng thêm; S3 hay rale

phổi mới/nặng hơn; Tụt

1.3.4.3 Bảng phân tầng nguy cơ của Hội Tim mạch châu Âu (ESC)

Có một số khác biệt nhỏ trong cách phân tầng nguy cơ của ESC so vớiACC/AHA ESC chỉ chia các bệnh nhân NSTE-ACS thành hai nhóm nguy cơthấp và cao dựa trên các dấu chỉ điểm khả năng tử vong hay nhồi máu Ngoài

ra, đái tháo đường cũng được xem là một chỉ điểm nguy cơ cao

1.3.4.4 Bảng điểm nguy cơ TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score)

Là bảng điểm hay được dùng trong thực hành, giúp tiên đoán nguy cơ tửvong do mọi nguyên nhân và NMCT mới, hay NMCT tái phát trong vòng 14ngày Bảng điểm TIMI giúp nhận diện nhanh các bệnh nhân có nguy cơ cao,cần được tái thông mạch vành sớm

Mỗi yếu tố nguy cơ được tính là 1 điểm, số điểm càng cao thì tỉ lệ tửvong hay NMCT càng cao Nếu < 2 điểm: bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơthấp; 3-4 điểm: nguy cơ trung bình; > 4 điểm: nguy cơ cao

1.3.4.5 Thang điểm GRACE

Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về hội chứng vành cấp (Global registry ofAcute Coronary Events = GRACE registry) đã thiết lập một bảng ước tínhnguy cơ tử vong trong 6 tháng đối với bệnh nhân sau nhập viện vì hội chứngvành cấp Tỉ lệ tử vong toàn bộ trong 6 tháng là 4,8% Có tất cả 9 biến số dựđoán: tuổi cao, tiền căn nhồi máu, bệnh sử suy tim, tăng nhịp tim, huyết ápthấp, creatinin máu tăng, men tim tăng, ST chênh xuống và không can thiệpmạch vành Thang điểm GRACE có khả năng dự đoán cao nguy cơ tử vongtrong vòng 6 tháng sau nhập viện đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp, gồmcả NMCT ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên cần nhớ là các nguy

cơ có thể thay đổi trong quá trình nằm viện nên việc đánh giá nguy cơ nênđược cập nhật nhiều lần trong quá trình theo dõi và điều trị

1.4 Điều trị ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên [1],[2],[59],[60], [61], [62], [63],[64]

Mục tiêu điều trị ĐTNKOĐ/NMCT không ST chênh lên là kiểm soáttriệu chứng và dự phòng các đợt thiếu máu cục bộ và/hoặc hoại tử cơ tim mới

Để đạt được mục tiêu đó, có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và ứngdụng, xếp thành hai chiến lược chung:

- Điều trị nội khoa bảo tồn với các thuốc chống thiếu máu cục bộ (thuốcchẹn thụ thể bêta, nitrate, chẹn kênh calci, morphine) làm giảm triệu chứng vàgiảm nguy cơ thiếu máu cục bộ tái phát, thuốc ức chế tiểu cầu và kháng đônglàm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, thuốc hạ lipid máu nhóm statin có vai trò

ổn định mảng xơ vữa

- Điều trị can thiệp tái thông mạch máu (revascularization) bằng canthiệp nội mạch qua da hoặc bằng phẫu thuật, nhằm giải phóng sự tắc nghẽn,loại trừ thiếu máu cục bộ

1.4.1 Các biện pháp điều trị nội khoa

1.4.1.1 Các thuốc chống thiếu máu cục bộ

Nitrate: Nitroglycerin (NTG) là một chất dãn mạch không phụ thuộc nội

mạc, có tác dụng dãn cả mạch vành và mạch ngoại biên Nhờ dãn các mạchmáu chứa (capacitance vessels), NTG làm giảm tiền tải, giảm sức căng thànhthất trái

Ức chế bêta giao cảm: ức chế tác dụng của catecholamin trên các thụ thể

của màng tế bào, dẫn đến giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, và giảm huyết áp.Điều trị chẹn bêta đường uống nên được bắt đầu trong vòng 24 giờ đối vớicác bệnh nhân không có chống chỉ định (I-B, ACC/AHA 2007)

Thuốc đối kháng kênh calci: Thuốc đối kháng calci gồm hai nhóm lớn:

- Nhóm dihydropyridine (Nifedipine, amlodipine, felodipine ): chủ yếu tácdụng làm dãn mạch máu, ít hay không có tác dụng lên nút nhĩ-thất và nút xoang

- Nhóm non-dihydropyridine: gồm nhóm benzothiazepine (diltiazem) vànhóm phenylalkylamine (verapamil): chủ yếu tác động lên nút nhĩ-thất và nútxoang, ngoài ra cũng phần nào làm dãn mạch máu ngoại biên.

Morphine sulfate: Thuốc có tác dụng kết hợp làm giảm đau, chống lo

âu với hiệu quả huyết động làm dãn tĩnh mạch, tăng trương lực phó giao cảmdẫn đến giảm tiền tải, giảm sức căng thành thất trái, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy

cơ tim

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và đối kháng thụ thể angiotensin

(ARB): Trong ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên, nên dùng ACEItrong vòng 24 giờ đầu cho các bệnh nhân suy tim sung huyết hay LVEF <40% (khuyến cáo I-A), thậm chí dùng cho cả bệnh nhân không suy tim vàkhông có LVEF thấp (IIa-B) khi không có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu

<100mmHg hay <30mmHg so với huyết áp nền), suy thận tiến triển hoặc tăngK+ máu

ARB có hiệu quả thay thế cho ACEI đối với các bệnh nhân rối loạn chứcnăng thất trái hay suy tim sau NMCT Tuy nhiên chỉ nên dùng ARB khi bệnhnhân không dung nạp vớiACEI

Thuốc nhóm Statin: Kết quả của vài nghiên cứu nhận thấy điều trị

statin sớm cho các bệnh nhân bị hội chứng vành cấp góp phần làm giảm tỉ lệ

tử vong Nghiên cứu PROVE-IT chứng minh chiến lược hạ lipid mạnh(Atorvastatin liều cao 80 mg/ngày, mục tiêu hạ LDL<70mg/dL) làm giảm tỉ lệ

tử vong và biến cố tìm mạch hơn liều trung hình (Pravastatin 40 mg/ngày,LDL<100 mg/dL)

Bóng đối xung động mạch chủ (IABP) có thể chỉ định cho các bệnh

nhân có:

1/Thiếu máu cục bộ nặng vẫn tiếp diễn hay tái phát thường xuyên dù đãđược điều trị nội khoa tích cực

2/Huyết động mất ổn định trước và sau chụp mạch

3/Biến chứng cơ học của NMCT (Ila-C)

1.4.1.2 Điều trị chống kết tập tiểu cầu

Hiện nay, điều trị phối hợp aspirin, clopidogrel và thuốc kháng thrombin(heparin không phân đoạn UFH, heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH,fondaparinux hay bivalirudin) và một số trường họp phối hợp thêm thuốc đốikháng thụ thể GPIIb/IIIa của tiểu cầu là công thức điều trị nội khoa hữu hiệu nhất

Aspirin

Các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân ĐTNKOĐ/NMCT cấp không

ST chênh lên đều ghi nhận lợi ích giảm tỉ lệ tử vong và NMCT ngắn và dàihạn của aspirin rõ rệt và độc lập

Thuốc đối kháng thụ thể adenosine diphosphate

Khuyến cáo hiện nay về điều trị kháng tiểu cầu kép cho mọi bệnh nhânĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên: clopidogrel liều nạp 300mg đểđạt hiệu quả điều trị trong 24 giờ (600mg khi cần đạt hiệu quả trong 2 giờ),sau đó duy trì 75mg/ ngày + aspirin liều thấp (<100mg/ ngày) từ lúc nhậpviện Thời gian dùng clopidogrel nên kéo dài ít nhất 12 tháng trừ khi có nguy

cơ chảy máu rất cao (khuyến cáo I-A)

Chất ức chế thụ thể glycoprotein Ilb/IIIa.

Hiện nay có hai chiến lược điều trị thuốc đối kháng GPIIb/IIIa trong hộichứng vành cấp: (1) Chiến lược "trên dòng" (upstream treatment) dùngeptifibatide hay tirofiban ngay từ phòng cấp cứu để ổn định bệnh nhân bằngnội khoa, thường để đề phòng trường họp phải can thiệp sớm; (2) Chiến lượcthứ 2 trì hoãn dùng thuốc, chỉ dùng hoặc eptifibatide hoặc abciximab thêmngay trước thời điểm can thiệp mạch vành qua da

Điều trị đối kháng GPIIb/IIIa “trên dòng”

Trong một phân tích gộp (meta-analysis) về điều trị đối kháng GPIIb/IIIatrên dòng, Boersma và cộng sự nhận thấy tỉ lệ tỷ vong hay NMCT chỉ giảm nhẹtrong 72 giờ ổn định nội khoa, nhưng lợi ích tăng mạnh sau can thiệp tái thôngmạch vành qua da (PCI)

Điều trị đối kháng GPIIb/IIIa bổ sung trong lúc PCI

Hiệu quả của thuốc đối kháng GPIIb/IIIa dùng trong PCI đã được chứngminh qua nhiều thử nghiệm Abciximab là thuốc được nghiên cứu đầu tiêntrong PCI (thử nghiệm CAPTURE) cho thấy hiệu quả làm giảm đáng kể tỉ lệnhồi máu quanh thủ thuật và nhu cầu phải tái thông mạch vành khẩn cấp

1.4.1.3 Điều trị kháng đông

Thuốc nhóm này gồm nhiều loại:

- Kháng đông đường tĩnh mạch hay dưới da như heparin không phânđoạn (UFH), các loại heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), cácpentasaccharide tổng hợp và các thuốc kháng thrombin trực tiếp như hirudin

và bivalirudin

- Kháng đông đường uống như wafarin

Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin = UFH)

UFH là một hỗn hợp các polysaccharide có trọng lượng phân tử khácnhau, làm gia tăng hoạt động của chất đối kháng thrombin trong máu, gây bấthoạt yếu tố IIa (thrombin), yếu tố IXa, và Xa UFH ngăn chặn tạo thành huyếtkhối nhưng không chống lại thrombin nằm trong cục máu đông

Heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin

= LMWH)

LMWH luôn chứng tỏ lợi ích trong nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn ban đầu.Liều LMWH duy trì được khuyến cáo hiện nay là l mg/kg tiêm dưới damỗi 12 giờ

Fondaparinux

Fondaparinux là một pentasaccharide có thể gắn với antithrombin và bấthoạt yếu tố Xa Thuốc không có hiệu quả trên thrombin nên thực sự là mộtchất ức chế Xa đơn thuần Thời gian bán hủy là 15 giờ nên cho phép dùng

tiêm dưới da 1 lần/ngày mà không cần theo dõi xét nghiệm Biến chứng chảymáu giảm đáng kể khoảng 48% với fondaparinux

Hirudin Nghiên cứu ACUITY (the acute catheterization and urgent

intervention triage strategy) trên đối tượng ĐTNKOĐ/NMCT cấp không STchênh lên được thông tim trong vòng 72 giờ có 3 chế độ điều trị gồm:UFH/enoxaparin với thuốc ức chế GPIIb/IIIa, bivalirudin với ức chếGPIIb/IIIa, và bivalirudin đơn độc

Thuốc tiêu sợi huyết

Dùng các thuốc tiêu sợi huyết trong ĐTNKOĐ/NMCT cấp không STchênh lên không mang lại hiệu quả gì đáng kể mà còn làm tăng nguy cơ nhồimáu cơ tim theo kết quả của nghiên cứu TIMIIIIB

1.4.2 Điều trị can thiệp

Có hai chiến lược lớn trong xử trí UA/NSTEMI, chiến lược điều trị canthiệp sớm và chiến lược điều trị bảo tồn sớm

- Chiến lược điều trị can thiệp sớm (early invasive strategy): bệnh nhânđược cho chụp mạch vành trong vòng 48 giờ từ khi nhập viện Dựa vào kếtquả tổn thương giải phẫu trên chụp mạch vành sẽ đề ra phương pháp can thiệpmạch vành qua da (percutaneous coronary intervention = PCI) hay phẫu thuậtbắc cầu (coronary artery bypass surgery = CABG)

- Chiến lược điều trị bảo tồn sớm (early conservative strategy), còn đượcgọi là chiến lược can thiệp có chọn lọc (Selective invasive strategy): chụpmạch vành được trì hoãn, dành cho những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máucục bộ tái phát hay thiếu máu cục bộ đáng kể khi thực hiện các nghiệm phápkhông xâm lấn trước xuất viện

Thời điểm can thiệp tối ưu

Ít có dữ liệu về thời điểm can thiệp tối ưu cho bệnh nhân ĐTNKOĐ/NMCTcấp không ST chênh lên

Lợi ích của điều trị can thiệp sớm

Kết quả của hai nghiên cứu FRISC-II và TACTICS đều cho thấy hầu hếtcác lợi ích đạt được từ điều trị can thiệp sớm đều xảy ra trên nhóm bệnh nhân

có tăng troponin.Như vậy, các bằng chứng nêu trên đều cho thấy rằng trongĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên, chiến lược điều trị can thiệp sớmgiúp làm giảm tỉ lệ các biến cố tim mạch chính tốt hơn điều trị bảo tồn

1.4.2.1 Chỉ định điều trị can thiệp trong thực hành

Tất cả bệnh nhân ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên đều cầnđược điều trị nội khoa bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ, kháng tiểu cầu

và kháng đông

Thuốc kháng tiểu cầu

- Phối hợp hai thuốc kháng tiểu cầu clopidogrel (liều nạp 300mg và75mg/ngày) và aspirin (160 - 325mg/ngày) cho các bệnh nhân điều trị nộikhoa bảo tồn và can thiệp muộn theo chương trình (I-A) Còn nếu chọn giảipháp can thiệp sớm, liều tải clopidogrel cần 600mg để đạt hiệu quả nhanh hontrong vòng 2 giờ (IIa-B)

Điều trị thuốc kháng đông

Luôn phối hợp thuốc kháng đông với thuốc kháng tiểu cầu (I-A)

+ Nếu chọn chiến lược can thiệp khẩn cấp: nên dùng ngay UFH (I-C),hoặc enoxaparin (IIa-B), hoặc bivalirudin (I-B)

+ Nếu chọn chiến lược can thiệp muộn: fondaparinux là lựa chọn đầutiên vì tỉ lệ hiệu quả/an toàn cao nhất (I-A); Enoxaparin chỉ dùng khi nguy cơchảy máu thấp (Ila-B) (ESC 2007)

Điều trị can thiệp

Theo khụyến cáo của ACC/AHA 2007, chiến lược can thiệp sớm (chụpmạch vành và tái thông mạch máu) nên được áp dụng cho bệnh nhânĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên có nguy cơ cao

1.5 Đại cương về Troponin

Có nhiều chất đánh dấu hoại tử cơ tim được dùng để đánh giá tổn thương

tế bào cơ tim CK-MB đã được sử dụng từ rất lâu để chẩn đoán NMCT và gầnđây có các chất đánh dấu hoại tử cơ tim mới là các protein, đó chính làTroponin I và Troponin T

Troponin đã được biết đến từ 50 năm nay nhưng chỉ cho tới nhưng nămgần đây người ta mới tiến hành định lượng nó.Từ năm 2000 Hiệp hội Timmạch Châu Âu và Hoa Kỳ đã lựa chọn Troponin cùng với Enzym CK và CK-

MB là những chỉ số sinh học chủ yếu để chẩn đoán bệnh lý mạch vành [65]

Tế bào cơ tim có kích thước nhỏ hơn tế bào cơ vân và có dạng hình trụ phânnhánh, nhưng sự phân bố của các siêu sợi actin và Myosin rất giống với tế bào

cơ vân [66].Ngoài Tropomyosin và Myosin, trong tế bào cơ tim còn có mộtloại protein kết hợp với siêu sợi Actin đó chính là Troponin [66]

Hình 1.5 Cấu trúc cơ tim

1.5.1 Cấu trúc của Troponin

Troponin có bản chất hóa học là Polypeptid

Troponin cùng với Tropomyosin là các protein cấu trúc lên quan đến sựđiều hòa hiện tượng co bóp của cơ tim

+ Troponin I : co cơ không liên kết với can-xi

+ Troponin T: co cơ liên kết với Tropomyosin

+ Troponin C: co cơ liên kết với can-xi

Gen mã hóa của Troponin nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 1.Troponin là một phức hợp gồm 3 tiểu đơn vị: Troponin I, troponin T vàTroponin C, có trọng lượng phân tử:

tổn thương cơ tim.Thời gain bán hủy trong huyết thanh của TnT là 120 phútnhưng số lượng có thể phát hiện của protein này tồn tại trong tuần hoàn chung

có thể lên đến 21 ngày sau cơn NMCT cấp TnT được mã hóa bởi một genriêng biệt tạo cho nó một chuỗi amino acid duy nhất đặc hiệu cho tim [68]

Sự tiết TnT theo sau một tổn thương tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ

có thể giải thích bằng hai cơ chế như sau:

+ Trong quá trình thiếu máu cục bộ có hồi phục có mất tính nguyên vẹncủa tế bào, điều này gây ra sự rò rỉ TnT từ bào tương

+ Khi tổn thương thiếu máu cục bộ không hồi phục, tình trạng nhiễmacid nội bào, sự hoạt hóa các men tiêu protein đưa đến sự mất tính nguyênvẹn của hệ thống co bóp cùng với tổn thương phá hủy cấu trúc màng dẫn đến

sự tiết liên tục và kéo dài của TnT [69] Đối với các nhà lâm sàng tim mạchhọc các chỉ điểm sinh học lý tưởng phải đáp ứng được hai tiêu chuẩn:

- Giải phóng sớm sau NMCT và có độ đặc hiệu cao nhất có thể

- Biểu hiện tính không phản ứng chéo với dạng protein có trong testmiễn dịch

Một chỉ điểm lý tưởng hiệu quả phải hiện diện số lượng cao trong cơtim để đảm bảo độ đặc hiệu tuyệt đối cho tim, nó chỉ được tổng hợp và giảiphóng bởi cơ quan này.Động học giải phóng các chỉ điểm này cũng rấtquan trọng:

- Để chẩn đoán sớm NMCT hoặc tổn thương tim, chỉ điểm phải xuấthiện trong tuần hoàn nhanh sau tổn thương

- Để chẩn đoán muộn , nồng độ các chỉ điểm vẫn còn tăng bất thườngtrong thời gian kéo dài

Như vậy, các troponin tim đã nổi lên rõ ràng như là một tiêu chuẩnchẩn đoán quan trọng cho việc phát hiện tổn thương cơ tim

Hình 1.7 Thời gian sau nhồi máu cơ tim

1.5.3 Sự phóng thích Troponin ở bệnh nhân HCVC và giá trị chẩn đoán

Trong hội chứng vành cấp , cTnT được bài tiết ra từ tế bào cơ tim vàotrong hệ thống tuần hoàn, trong một vài giờ đầu tiên sau sự khởi phát tìnhtrạng thiếu máu cơ tim với dạng 2 pha Ban đầu là một sự tăng nhẹ cTnT sau

đó là một sự tăng cao và kéo dài với đỉnh nồng độ huyết thanh đạt được tạithời điểm 12 đến 24 giờ Sự tăng ban đầu nồng độ cTn huyết thanh có thể bắtnguồn từ các cTnT trong bào tương của tế bào, còn sự tăng cao và kéo dài sau

đó là do sự bài tiết của cTn gắn vào trong các tropomyosin Sự giải phóng củacTn do các thương tổn bệnh lý cơ tim có thể được chia thành 3 nhóm cơ chế:

- Thương tổn cơ tim tiên phát do thiếu máu cục bộ mô tả về sự bài tiếtcủa cTn sau thương tổn cơ tim gây ra sự vỡ một mảng xơ vữa ở động mạchvành và co thắt mạch vành

- Thương tổn tế bào cơ tim thứ phát do thiếu máu giúp mô tả về sựthiếu máu cơ tim, với sự thương tổn tế bào cơ tim mà không do sự vỡ củamảng xơ vữa do sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng cung cấp

- Thương tổn tế bào cơ tim không do thiếu máu là tình trạng phóngthích cTnT gây ra do tổn thương trực tiếp tế bào cơ tim, bao gồm các chấnthương, chấn thương xuyên thấu, viêm cơ tim, hoặc độc cơ tim do thuốc hoặc

do độc tố

Đối với cTnT thường thì tăng lên khoảng giờ thứ 6 khi có tổn thương

cơ tim nhưng đối với hs-cTnT có thể tăng lên rất sớm, có thể trong 2-3 giờđầu là có thể phát hiện được và đạt nồng độ tối đa trong 6-12 giờ

Hướng dẫn năm 2007 của Hội tim mạch Hoa Kỳ về NMCT không STchênh lên khuyến cáo nên thử troponin lúc đầu và lặp lại 6-9 giờ sau đó đểxác định hoặc loại trừ HCVC Để chẩn đoán xác định NMCT cấp, chỉ cần mộtgiá trị tăng trên điểm cắt đã được xác định Điểm cắt của hs-TnT có giá trịchẩn đoán bệnh là 0,014ng/ml với độ nhậy 99%, độ đặc hiệu 71%, giá trị chẩnđoán dương tính 77% và giá trị chẩn đoán âm tính là 99% [70].Sự thay đổiđộng học tăng hoặc giảm thì cần thiết để giúp phân biệt nồng độ TnT tăng kéodài gặp ở bệnh nhân suy thận với BN NMCT cấp [71]

Ở người bình thường, nồng độ hs-TnT trong huyết tương người dưới 50tuổi <0,014ng/ml; từ 50-75 tuổi là <0,016ng/ml và >75 tuổi là <0,070ng/ml [72]

Các xét nghiệm định lượng TnT trước đây chỉ phát hiện với lượngtương đối lớn TnT (giá trị cắt là 0,1ng/ml) được giải phóng trong thiếu máu

cơ tim Trong khi đó xét nghiemj hs-TnT (giá trị cắt 0,014 ng/ml) có thể pháthiện được những tổn thương cơ tim nhẹ Mức độ tăng của TnT phụ thuộc vàođộ lan rộng của mô bị tổn thương Hs-TnT có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơnxét nghiệm định lượng TnT khác nên giúp phát hiện tổn thương cơ tim sớm

và loại trừ NMCT trong 2-3 giờ Các tinh huống xảy ra khi xét nghiệm TnT nghi ngờ tổn thương cơ tim [73]

hs Nếu mức độ hshs TnT là bình thường (<0,014ng/ml, cần thử lại sau 3 –

6 giờ Nếu tăng trên 50% giá trị ban đầu là NMCT cấp