NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ PHÁC đồ 0 1h của HS TROPONIN t TRONG CHẨN đoán hội CHỨNG VÀNH cấp KHÔNG ST CHÊNH lên

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI V TH MAI Nghiên cứu giá trị phác đồ 0-1h hs- Troponin T chẩn đoán hội chứng vành cấp không ST chênh lên Chuyờn ngành: Tim mạch Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm luận văn tơi nhận quan tâm giúp đỡ nhiều nhà trường, bệnh viện gia đình Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc! Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Tim Mạch - Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Với tất kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu.Thầy người tận tâm truyền đạt kinh nghiệm nghề nghiệp, kiến thức chuyên môn, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học cho tôi, tận tình giúp đỡ, động viên khuyến khích tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng … công tác Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đặc biệt Trung tâm tim mạch; Viện tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi q trình học tập làm luận văn Tôi xin bày tỏ lòng cám ơn tới Giáo sư, Tiến sĩ hội đồng đánh giá đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp dành nhiều thời gian quý báu để kiểm tra, góp ý, hướng dẫn nghiên cứu, giúp sửa chữa thiếu sót luận văn Tơi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ, động viên trình học tập làm luận văn tốt nghiệp Với tất lòng kính u biết ơn vơ hạn gửi tới cha mẹ,và anh chị em, người thân yêu gia đình chịu nhiều hy sinh, tạo điều kiện cho tơi học tập, nghiên cứu, hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2019 Vũ Thị Mai LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Thị Mai, học viên Nội trú khóa 41 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2019 Tác giả Vũ Thị Mai DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC AHA CRP-hs cTn ĐMV ĐTĐ ĐTNKÔĐ EF GTDBÂT GTDBDT HCVC HCVCKCSTC L LAD LCX LDH LM NMCT RCA RLVĐV THA YTNC : American College Of Cardiology : American Heart Association : Protein phản ứng C siêu nhạy : Cardiac Troponin - Troponin tim : Động mạch vành : Điện tâm đồ : Đau thắt ngực không ổn định : Ejection Fraction – Phân suất tống máu : Giá trị dự báo âm tính : Giá trị dự báo dương tính : Hội chứng vành cấp :Hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên : Left Anterial Descending - Động mạch liên thất trước : Left Circumflex - Động mạch mũ : Lactat dehydrogenase : Left Main – Thân chung (Động mạch vành) : Nhồi máu tim : Right Coronary Artery - Động mạch vành phải : Rối loạn vận động vùng : Tăng huyết áp : Yếu tố nguy MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng vành cấp (HCVC) nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước Châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm NMCT cấp khoảng 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong hàng năm NMCT cấp [1] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị HCVC có xu hướng gia tăng nhanh năm gần HCVC trở thành vấn đề quan tâm Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, cần tiên lượng có chiến lược điều trị thích hợp Quá tải bệnh viện vấn đề quan trọng, đặc biệt bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp Chụp động mạch vành cấp cứu yêu cầu không bác sĩ mà điều dưỡng kĩ thuật viên phòng điện quang dẫn đến tăng chi phí y tế Vì việc hỏi tiền sử, bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng có vai trò quan trọng tránh trường hợp chụp động mạch vành cấp cứu không cần thiết Troponin siêu nhậy khuyến cáo sử dụng chẩn đoán nhồi máu tim cấp Năm 2015, ESC khuyến cáo phác đồ 0-1h sử dụng troponin siêu nhậy [2] Phác đồ phát triển dựa thử nghiệm APACE TRAPIDAMI thực Châu ÂU ba nước Đã có nghiên cứu Châu Á hiệu phác đồ chẩn đoán chưa có nghiên cứu thực Việt Nam Chính lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị phác đồ 0-1h hs- Troponin T chẩn đoán hội chứng vành cấp không ST chênh lên” Với mục tiêu sau: Đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghi ngờ HCVC không ST chênh lên nhập viện Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá giá trị phác đồ 0-1h hs- Troponin T chẩn đoán tiên lượng biến cố 30 ngày bệnh nhân HCVC không ST chênh lên nhập viện Bệnh viện Đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương hội chứng vành cấp Hội chứng mạch vành cấp tính (HCVC) nguyên nhân gây bệnh tử vong tồn giới Việc phát điều trị sớm HCVC có tác động lớn đến tỷ lệ tử vong chi phí liên quan [2] Theo hướng dẫn tại, HCVC chẩn đoán dựa triệu chứng biểu (đau ngực, vùng thượng vị, v.v.), phát điện tâm đồ (ĐTĐ) dấu ấn sinh học Tuy nhiên, số bệnh nhân có biểu triệu chứng gợi ý HCVC, 25% chẩn đốn mắc AMI [3], ĐTĐ khơng thể chẩn đoán 50% trường hợp [4] Điều làm cho xét nghiệm dấu ấn sinh học bổ sung quan trọng để chẩn đoán HCVC Theo ESC 2015 [2], dựa biến đổi điện tâm đồ, Hội chứng vành cấp chia thành hai nhóm: (1) Hội chứng vành cấp ST chênh lên: Nhóm bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cấp điện tâm đồ ST chênh lên > 20 phút, điều trị cần tái tưới máu (2) Hội chứng vành cấp không ST chênh lên: Nhóm bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cấp, điện tâm đồ ST không biểu ST chênh lên dai dẳng Các thay đổi điện tâm đồ bao gồm: ST chênh lên thống qua, ST chênh xuống dai dẳng thống qua, sóng T âm, sóng T dẹt sóng T giả bình thường, điện tâm đồ bình thường Hội chứng vành cấp không ST chênh lên bao gồm NMCT cấp ST chênh lên đau thắt ngực khơng ổn định Hình 1.1 Hội chứng mạch vành cấp [5] 1.1.1 Định nghĩa NMCT Theo định nghĩa lần thứ IV toàn cầu nhồi máu tim cấp Năm 2018, Liên đoàn Tim mạch Thế giới hiệp hội tim mạch lớn đồng thuận định nghĩa NMCT dựa hoại tử tế bào tim [6] Nhồi máu tim định nghĩa có chứng tổn thương tim thiếu máu, tăng chất điểm sinh học tim, nên dùng loại Troponin, 99% bách phân vị giới hạn kèm theo yếu tố sau: Đau thắt ngực điển hình lâm sàng Có thay đổi đoạn ST ĐTĐ có bloc nhánh trái hồn tồn xuất Có sóng Q bệnh lý ĐTĐ 10 Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng thiếu máu tim xuất Có huyết khối phim chụp ĐMV mổ tử thi - Đột tử với triệu chứng hướng tới thiếu máu cuc tim, có dấu hiệu thiếu máu cục tim ĐTĐ block nhánh trái mới, tử vong xảy trước lấy mẫu chất điểm sinh học, trước giá trị chất điểm tăng - Nhồi máu can thiệp mạch vành qua da (PCI) định nghĩa tăng giá trị cTn (> lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường ( 20% giá trị tăng, ổn định giảm Ngồi phải có điều kiện sau: (1) triệu chứng thiếu máu cục bộ; (2) ĐTĐ thiếu máu cục bộ; (3) chụp mạch vành phù hợp tai biến thủ thuật; (4) hình ảnh học cho thấy tổn thương tim rối loạn vận động vùng - Nhồi máu tim huyết khối stent xác định chụp động mạch vành mổ tử thi trọng bệnh cảnh thiếu máu cục tim kèm theo tăng hay giảm chất điểm sinh học với giá trị 99% bách phân vị giới hạn - Nhồi máu tim bắc cầu động mạch vành định nghĩa đồng thuận tăng giá trị cTn bện nhân có mức giá trị bình thường Ngoài kèm theo dấu hiệu sau: (1) sóng Q block nhánh trái xuất hiện; (2) chụp mạch vành cho thấy tắc nghẽn cầu nối; (3) hình ảnh học tổn thương tim rối loạn vận động vùng 69 tìm ng/L, giá trị độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán 84% 89% Nghiên cứu Tobias Reichlincho cộng kết tương tự, khả chẩn đoán xác định HCVC Δ hs - Troponin T 1h-0h với AUC =0,93 Mức cutoff tối ưu động học Δ hs - Troponin T 1h-0h tìm ng/L, giá trị độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán 84% 93% [26] Cũng ngiên cứu này, giá trị tương đối Δhs - TroponinT 1h-0h 17% có độ nhạy độ đặc hiệu 57% 74%, Tuy nhiên khả chẩn đoán mức AUC= 0,66 Khi áp dụng phác đồ hs-Troponin T ESC vào chẩn đoán HCVC cho phép chẩn đoán 77,78% số bệnh nhân , tương tự nghiên cứu Reichlin [52] 77%; độ nhạy 87,3%, độ đặc hiệu 88,9%, GTDBAT 80% GTDBDA 93,2% Tuy nhiên nghiên cứu độ nhạy nhóm loại trừ 73,1% thấp so với nghiên cứu Reichlin (100%) đối tượng nghiên cứu bệnh nhân HCVC cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ Độ đặc hiệu nhóm chẩn đốn qua nghiên cứu (98,3%) tương đương với nghiên cứu Reichlin 4.8 Nồng độ hs - Troponin T với biến cố HCVC Trong nghiên cứu cho thấy nồng độ hs-Troponin T lúc nhập viện có khả tiên lượng biến cố tái nhập viện với AUC 0,81 Tại điểm cắt hs-Troponin T 658 ng/L cho thấy hs - Troponin T có giá trị tiên lượng dự báo biến cố tái nhập viện với độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 78% 85% Nhóm bệnh nhân nhồi máu tim có giá trị hs - Troponin T 0h > 658 ng/L có nguy xảy biến cố tái nhập viện 30 ngày đầu sau can thiệp cao nhóm có hs - Troponin T 0h < 658 ng/L gấp 14,4 lần (HR =14,4 khoảng tin cậy 95%: 3,0 - 69,5) với p=0,001 70 Nghiên cứu Tom Kai Ming Wang cộng cho thấy điểm cắt 225 ng/L có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch 30 ngày với OR 5,16, 95% KTC: 2,25 - 11,9, p < 0,001 không tương quan với tử vong r = 0,134, p = 0,069 [58] Khả tiên lượng biến cố tái nhập viện bệnh lý tim mạch Δ hs-TroponinT 1h-0h mức trung bình với AUC = 0.60 Sử dụng phân tích AUC chúng tơi tìm điểm cutoff tối ưu 97 ng/L với độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 76% 72% Nồng độ Δ hs-Troponin T > 97 ng/L có nguy xảy biến cố tái nhập viện 30 ngày đầu sau can thiệp cao nhóm có Δhs - TroponinT 1h-0h < 97 ng/L gấp 5,1 lần (HR =5,1 khoảng tin cậy 95% : 1,3 - 20,4) với p=0,022 Theo nghiên cứu Phạm Quang Tuấn, Δ hs-Troponin T > ng/L có khả dự báo biến cố suy tim nhóm Δ hs - Troponin T < ng/L Nghiên cứu cho thấy nồng độ hs - Troponin T lần sau tăng cao so với lần đầu nhập viện nguy bệnh nhân xuất biến chứng tim mạch tử vong cao 71 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 99 bệnh nhân HCVC không ST chênh lên Trung tâm tim mạch- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 09/2019, rút số kết luận sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng chung bệnh nhân HCVCKSTCL Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 69 ± 10, độ tuổi 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao 62%, chủ yếu giới nam, tỷ lệ nam/nữ=1,67/1 Trong yếu tố nguy cơ: THA có tỷ lệ cao 72,7%, rối loạn lipid máu 51,5% hút thuốc 42,4% Nồng độ hs-Troponin T máu lúc nhập viện bệnh nhân nghiên cứu có trung vị 33,3 ng/L Nhóm có tổn thương ĐMV có hs - Troponin T (trung vị 94,9) cao nhóm khơng có tổn thương (trung vị 8,2) (p