Nồng độ troponin t hs ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng vành cấp (HCVC) bệnh cấp cứu nội khoa nguy hiểm cần chẩn đoán điều trị sớm Hội chứng vành cấp (HCVC) thuật ngữ để biểu lâm sàng sau tình trạng thiếu máu cục tim cấp tính.Về mặt lâm sàng, hội chứng vành cấp bao gồm tất dạng biểu tình trạng thiếu máu cục tim cấp tính: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim (có ST chênh lên khơng chênh lên).Trong đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) nhồi máu tim (NMCT) không ST chênh lên xếp vào hội chứng vành cấp không ST chênh (non ST elevation ACS = NSTE-ACS) để phân biệt với nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (ST elevation myocardial infarction = STEMI) [1],[2],[3],[4] Hội chứng vành cấp kẻ giết người lớn Mỹ, có khoảng 14 triệu người mắc hội chứng vành cấp biến chứng nó.Hàng năm Mỹ có khoảng 1,400.000 bệnh nhân nhập viện đau thắt ngực khơng ổn định NMCT khơng ST chênh lên [5] Tại số nước khác có số lượng lớn bệnh nhân nhập viện năm ĐTNKƠĐ NMCT khơng ST chênh lên.Hội chứng vành cấp ngày trở nên bệnh lý phổ biến Việt Nam.Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể số người mắc bệnh tim mạch đặc biệt số bệnh nhân HCVC ngày gia tăng Nghiên cứu GS Nguyễn Lân Việt cộng sự, tỷ lệ HCVC nhập Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam năm 2010 chiếm 4,6% [6] Bệnh ĐTNKƠĐ NMCT khơng có ST chênh lên vấn đề thời bệnh cấp cứu, có xu hướng tăng nhanh chóng với tỷ lệ bệnh tỷ lệ tử vong cao nhiều tiến vượt bậc chẩn đốn điều trị [7] Nhìn chung, ĐTNKƠĐ NMCT không ST chênh lên nguy hiểm không so với NMCT có ST chênh lên, cần phải nhận biết xử trí kịp thời.Ngược lại, bệnh phát xử trí cách tiên lượng bệnh cải thiện rõ rệt tránh đáng kể tỷ lệ tử vong biến cố khác bệnh nhân [7] Do tính chất phức tạp chẩn đốn tiên lượng nguy xảy biến cố nhóm bệnh ĐTNKƠĐ NMCT khơng ST chênh lên nên việc phân tầng nguy sớm có ý nghĩa, điều giúp thầy thuốc nhận diện nhóm bệnh nhân có nguy cao để tiến hành gửi đến điều trị trung tâm lớn có phương tiện điều trị can thiệp.Chính thế,trong khuyến cáo tiếp cận điều trị ĐTNKƠĐ NMCT khơng ST chênh lên Hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2015 [8] Hội Trường Môn Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2014 [9] nhấn mạnh quan điểm giống nhau, phân tầng nguy nên thực sớm tiếp cận bệnh nhân, để từ có chiến lược điều trị đúng, can thiệp sớm hay điều trị bảo tồn [9].Trong HCVC khơng ST chênh lên, với hai thể ĐNKƠĐ NMCT không ST chênh lên, việc xét nghiệm Troponin siêu nhạy cho phép tiếp cận bệnh cách chặt chẽ hơn.Với xét nghiệm này, cho phép chẩn đoán thêm 20% số bệnh nhân có hoại tử tế bào tim.Với bệnh nhân đau thắt ngực lại, chưa có tăng Troponin siêu nhạy nguy tử vong thấp nhiều so với nhóm NMCT không ST chênh lên thường không cần tới chiến lược điều trị tái thông can thiệp ĐMV cấp[8],[9],[10].Ngày nay, kỹ thuật xét nghiệm troponin T độ nhạy cao (hs-TnT) ngày sử dụng nhiều phát biến cố mạch vành để chẩn đoán nhanh tiên lượng bệnh nhân HCVC không ST chênh lên [11].Tuy nhiên, Việt Nam việc nghiên cứu nồng độ troponin T độ nhạy cao HCVC không ST chênh lên nhiều hạn chế Do vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nồng độ Troponin T- hs bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên” với mục tiêu: Khảo sát nồng độ Troponin T hs bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên lúc nhập viện sau Tìm hiểu liên quan nồng độ Troponin T hs lúc nhập viện với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mức độ tổn thương ĐMV chụp ĐMV qua da bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc hội chứng vành cấp giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới Trên giới, năm 2001, bệnh mạch vành gây 7,2 triệu trường hợp tử vong 52 triệu trường hợp đời sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu bệnh mạch vành mới.Hiện có khoảng 40 triệu người mắc bệnh mạch vành sống [12] Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, có triệu người bị bệnh mạch vành Theo thống kê Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), năm có 600.000 ca nhồi máu tim mới, 500.000 nhồi máu tim tái phát [13] Ở Anh, 100.000 người phụ nữ có 265 người bị NMCT, Tây Ban Nha tỷ lệ 35 100.000 Theo dõi 10 năm 35 nước giới dự án “Khuynh hướng theo dõi yếu tố định bệnh mạch vành”, cho thấy, biến cố mạch vành tử vong bệnh mạch vành có khuynh hướng giảm nước Bắc Âu.Nhưng lại có xu hướng tăng nước Trung Âu, Đông Âu , châu Á, đặc biệt nước phát triển Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong nước phát triển 120% nữ 135% nam [15] 1.1.2 Ở Việt Nam Tại Việt Nam, trước năm 1954 thấy trường hợp NMCT bệnh viện Bạch Mai, năm 1965 thấy 22 trường hợp NMCT, 10 trường hợp gặp Bệnh viện Bạch Mai, trường hợp Bệnh viện Hữu Nghị, trường hợp Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [16] Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 – 1989, năm có 30 trường hợp bị NMCT, từ năm 1989 – 1993, năm có tới 91 trường hợp NMCT [16] Theo Nguyễn Thị Dung cộng Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng khoảng thời gian từ 01/1997-12/2000 có 150 bệnh nhân chẩn đốn NMCT cấp, tử vong bệnh viện 45/150 (30%) [17] Theo Đỗ Kim Bảng thống kê Viện Tim mạch Việt Nam năm (8/20018/2002) có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tỷ lệ tử vong 10,84% [18] Theo thống kê Nguyễn Quang Tuấn – Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2002 – 6/2003 có 149 bệnh nhân chẩn đoán xác định NMCT cấp nằm điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam [19] Theo Lê Thị Hoài Thu – Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/200710/2007 có 272 bệnh nhân chẩn đoán xác định HCVC nằm điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam [20] 1.2 Đại cương hội chứng vành cấp 1.2.1 Lịch sử hội chứng vành cấp [21], [12] Thuật ngữ “đau thắt ngực” William Heberden đưa lần năm 1768 để mô tả trường hợp đau ngực nghi co thắt loét.Những nhận xét kinh điển Heberden xem khởi đầu việc nghiên cứu bệnh mạch vành Năm 1809 Allan Burns so sánh đau thắt ngực với cảm giác khó chịu lại với chân bị bó chặt, quan điểm có giá trị đến ngày Thuật ngữ hội chứng vành cấp (là danh từ chung dễ trạng thái thiếu máu tim cấp tính) đời đáp ứng đòi hòi trên.Danh từ nói lên chất thiếu máu tim cấp tính xảy cách cấp tính bao gồm ba bệnh cảnh tình trạng thiếu máu tim cấp tính này: ĐTNKƠĐ, NMCT có đoạn ST chênh lên NMCT khơng có đoạn ST chênh lên [22] 1.2.2 Định nghĩa HCVC [1][2][3] [23] Hội chứng vành cấp (acute coronary syndrome = ACS) thuật ngữ để biểu lâm sàng sau tình trạng thiếu máu cục tim cấp tính Về mặt lâm sàng, hội chứng mạch vành cấp bao gồm tất dạng biểu tình trạng thiếu máu cục tim cấp tính: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim (có ST chênh lên khơng chênh lên) Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) Nhồi máu tim (NMCT) không ST chênh lên xếp vào hội chứng vành cấp không ST chênh lên (non ST elevation ACS = NSTE-ACS) để phân biệt với Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (ST elevation myocardial infarction = STEMI) Định nghĩa ĐTNKOĐ chủ yếu dựa vào lâm sàng - Đau thắt ngực ổn định (stable angina pectoris): cảm giác khó chịu sâu ngực xương ức khó định vị, cường độ thay đổi tùy bệnh nhân mức chịu đựng được, lan tay hay lên cổ, xảy có liên quan với gắng sức thể chất hay tinh thần giảm vòng tới 15 phút nghỉ ngơi hay ngậm nitroglycerin (thuốc dãn mạch vành) - Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina pectoris = UA): đau thắt ngực với ba đặc điểm sau: + Xảy lúc nghỉ (hay gắng sức tối thiểu) thường kéo dài 20 phút không ngậm nitroglycerin + Đau nặng cường độ (đau thực sử) khởi phát (thường vòng tháng gần nhất) + Cơn đau có xu hướng gia tăng cường độ, thời gian hay tần suất so với trước (crescendo angina) - Nếu bệnh nhân có biểu lâm sàng đau thắt ngực khơng ổn định kèm theo chứng sinh hóa hoại tử tim (gia tăng men tim CK-MB hay Troponin T hay I hay hai) mà khơng có đoạn ST chênh lên ECG gọi nhồi máu tim không ST chênh lên (Non ST elevation myocardial infarction - NSTEMI) Tuy nhiên ECG 12 chuyển đạo bình thường khơng loại trừ chẩn đốn [1][2][3][23] 1.2.3 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành Tuần hồn vành tuần hồn dinh dưỡng tim Có ĐMV: động mạch vành phải động mạch vành trái Xuất phát góc động mạch chủ (ĐMC) qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim(giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsava có vai trò bình chứa để trì cung lượng vành ổn định [24],[25] Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành 1.2.3.1 Động mạch vành trái (Có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau chạy đoạn ngắn (1-3cm) động mạch phổi (ĐMP) nhĩ trái, động mạch vành trái chia thành nhánh: động mạch liên thất trước(ĐMLTTr) động mạch mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) [24][25][26][27][28] Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV trái Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo [24],[25] Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt động mạch chủ (ĐMC)[24],[25] 1.2.3.2 Động mạch vành phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) ĐMVP chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (động mạch nút xoang) thất phải (động mạch phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau quặt ngược thất trái Khi ưu trái, động mạch liên thất sau nhánh quặt ngược thất trái đến động mạch mũ (hình 1.2) [24],[25] Hình 1.3: Giải phẫu động mạch vành phải 1.2.3.3 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronay artery surgery study) )[24] * Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ động mạch vành trái tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước động mạch mũ * Động mạch liên thất trước: chia làm đoạn: + Đoạn gần: Từ chỗ chia tới nhánh bờ + Đoạn giữa: Từ nhánh vách nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chia thư hai * Động mạch mũ: chia làm đoạn + Đoạn gần: từ chỗ chia bờ + Đoạn sau: từ sau nhánh bờ * Động mạch vành phải: Chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1\2 lỗ động mạch vành phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau 1.2.4 Vài điểm cần ý tuần hoàn vành [29] Tim khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Do thành thất trái dày nên việc tưới máu cho tâm thất trái chủ yếu thực tâm trương, tâm thất phải mỏng áp lực thấp nên việc tưới máu cho tâm thất phải diễn đặn hơn, thời kỳ tâm thu việc tưới máu bị hạn chế 1.2.5 Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch vành tượng viêm [30],[31] Rối loạn chức nội mạc khởi đầu xơ vữa động mạch (XVĐM.Hậu rối loạn chức nội mạc tích tụ lipid bạch cầu đơn nhân(Đại thực bào) Có thể chia q trình xâm nhập tích tụ bạch cầu đơn nhân-đại thực bào bước đầu hình thành mảng xơ vữa thành giai đoạn.Các trình vận chuyển lipoprotein từ huyết tương vào thành mạch q trình cân động, từ ngăn chặn tiến triển XVĐM [30][31] Các đại thực bào đóng vai trò quan trọng biến chứng rạn vỡ mảng XVĐM (Các hoạt chế trung gian phản ứng viêm làm yếu mơ xơ phủ bên ngồi lõi lipid) [32][33] Hình 1.4: Hình ảnh tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành 1.2.6 Một số yếu tố nguy HCVC Đối với người 40 tuổi, nguy mắc bệnh tim mạch phần đời lại 34,9% với nam 24,2% với nữ Những nguy biến động nhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng chồng chất yếu tố nguy [34],[35] 1.2.6.1 Các yếu tố nguy không thay đổi - Tuổi (lớn tuổi): khoảng 82% người tử vong bệnh mạch vành từ 65tuổi trở lên Nam >45 tuổi, nữ>55 tuổi coi nguy mắc bệnh tim mạch - Giới tính (nam): Nam giới có nguy bệnh ĐMV cao phụ nữ bị sớm Ngay sau giai đoạn mãn kinh, tỷ lệ tử vong phụ nữ bệnh tim tăng lên khơng nam giới - Yếu tố di truyền (gia đình chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bị bệnh tim dễ bị mắc bệnh Người Mỹ gốc Phi cao huyết áp nặng người gốc châu Âu có nguy mắc bệnh tim lớn Nguy mắc bệnh tim cao số sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai địa số dân Mỹ gốc Á 10 1.2.6.2 Các yếu tố nguy chủ yếu thay đổi, điều trị hay kiểm sốt cách thay đổi lối sống hay thuốc - Hút thuốc lá: tất chứng nghiên cứu cho thấy hút thuốc làm tăng tỷ lệ mắc tử vong bệnh tim mạch [36],[37], [38], [39],[40],[41] Tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu tập theo dõi 20 triệu lượt người - năm, cho thấy nguy mắc bệnh ĐMV người hút thuốc cao rõ rệt so với người không hút, nguy tương đối tử vong bệnh ĐMV cao gấp 1,7 lần [36],[39] Phần vượt trội nguy tim mạch hút thuốc giảm xuống nửa sau ngừng thuốc năm trở mức tương đương người bình thường khơng hút thuốc sau ngừng thuốc sau năm, cho dù NMCT, tử vong bệnh ĐMV hay đột quỵ [36],[39],[42],[43],[44] - Tăng huyết áp (THA): yếu tố nguy chứng minh biến cố tim mạch bệnh ĐMV, tử vong bệnh ĐMV, đột quỵ, suy tim ứ huyết đột tử [35],[42],[43],[45] Trong nghiên cứu INTERHEART, THA đóng góp tới 18% nguy quy thuộc quần thể NMCT (lần đầu tiên) [39], [46] Số đo huyết áp tâm thu tâm trương yếu tố dự báo mạnh biến cố mạch vành, đặc biệt người cao tuổi THA tâm thu đơn độc chứng minh tác nhân có hại đột quỵ bệnh ĐMV [40],[41],[47],[48] Trong 61 nghiên cứu phần tích gộp triệu người trưởng thành, HA có liên quan tới bệnh ĐMV phạm vi HA từ 115/75 đến 185/115 mm Hg cho lứa tuổi [43] - Rối loạn mỡ máu: Hầu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn dùng thuốc hạ mỡ máu statine người khơng có chứng lâm sàng bệnh ĐMV cho thấy tác dụng có lợi thuốc biến cố tim mạch [44],[45],[49],[50],[51] - Hoạt động thể lực: lối sống vận động yếu tố nguy mặc bệnh ĐMV Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừa đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch Tác động theo xu hướng tăng dần, Sinh hóa máu: Các thông số (đơn vị) Ure (mmol/L) Creatinine (micromole/L) Glucose (mmol/L) Cholesterol TP (mmol/L) Triglyceride (mmol/L) HDL-C (mmol/L) LDL-C (mmol/L) CRP- hs (mg/dL) Pro-calcitonoin ( ) NT-proBNP(pmol/L) CK (U/L) CK-MB (U/L) GOT/GPT (U/L) HbA1C (%) HIV/HCV/HbsAg TSH/FT4(uU/mL-pmol/L) Na/K(mmol/L) 2.1.Troponin T-hs: - Lúc nhập viện: Cụ thể: ng/ml Âm tính(< 0.01ng/ml)  Dương tính(≥ 0.01ng/ml):  Tăng nhẹ (0.01≤Tn-hs