ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của LIềU nạp STATIN TRƯớC CAN THIệP ĐộNG MạCH VÀNH QUA DA ở BệNH NHÂN hội CHứNG VÀNH cấp KHÔNG có ST CHÊNH lên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng động mạch vành cấp hay hội chứng vành cấp (HCVC) vấn đề nghiêm trọng nước phát triển nước phát triển Ở nhiều nước tiên tiến giới hội chứng vành cấp xơ vữa động mạch vành (ĐMV) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu không phát xử trí kịp thời, đồng thời để lại nhiều hậu kinh tế xã hội [1],[2],[3] Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới, năm 2004 tồn giới có 7,2 triệu người tử vong bệnh tim thiếu máu cục bộ, chiếm 12,2% nguyên nhân gây tử vong cho lứa tuổi [4],[5] Theo số liệu thống kê Mỹ, năm 2008 có khoảng gần 17 triệu bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành số bệnh nhân bị nhồi máu tim (NMCT) khoảng triệu người [5],[6] Ở Việt Nam, trước tần suất mắc hội chứng vành cấp thấp, song năm gần có khuynh hướng tăng lên rõ rệt Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam, 10 năm (từ 1980 - 1990) có 108 trường hợp nhồi máu tim vào viện, năm (1/1991 - 10/1995) số 82 trường hợp [7] Theo điều tra Nguyễn Lân Việt cộng sự, số bệnh nhân hội chứng vành cấp Viện Tim mạch Việt Nam từ năm 2003 – 2007 3362 người [8] Trong giai đoạn nay, việc chẩn đoán điều trị hội chứng vành cấp đạt nhiều tiến bộ, đặc biệt phương pháp can thiệp động mạch vành qua da hiểu biết vai trò statin gần mở bước tiến điều trị hội chứng vành cấp Nghiên cứu ARMYDA [9] năm 2004 điều trị trước với statin làm giảm nhồi máu tim sau can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân đau thắt ngực ổn định với cách thức điều trị statin tuần trước can thiệp Tuy nhiên nghiên cứu chưa đề cập đến bệnh nhân hội chứng vành cấp, bệnh nhân đòi hỏi chiến lược can thiệp động mạch vành sớm Nghiên cứu ARMYDA - ACS [10] tiến hành Ý ba năm từ 2005 - 2007 chứng minh liều nạp statin trước can thiệp động mạch vành qua da làm cải thiện tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên Hiệu nhờ giảm tỷ lệ nhồi máu tim sau can thiệp giải thích tác động độc lập nhiều chế khác statin Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá vai trò liều nạp statin trước can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên” với mục tiêu sau: Đánh giá thay đổi số dấu ấn sinh học (CK-MB, troponin T Hs-CRP) sau can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên khơng dùng liều nạp statin Đánh giá vai trò liều nạp statin trước can thiệp động mạch vành qua da biến cố tim mạch bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH MẮC HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới Theo Tổ chức Y tế giới, giây có trường hợp nhồi máu tim giây có trường hợp chết bệnh tim mạch Và năm 1999 tỷ lệ tử vong hội chứng mạch vành cấp số nước châu Á là: - Trung Quốc: 8,6% - Ấn Độ: 12,5% - Các nước châu Á khác: 8,3% Trên giới năm có 2,5 triệu người chết nhồi máu tim [11] Ở Mỹ, năm có 1,5 triệu người bị nhồi máu tim, 25% bệnh nhân chết giai đoạn cấp tính bệnh, chết thêm 5% - 10% vòng năm [10] Theo số liệu thống kê năm 2006, có khoảng 17 triệu người bị bệnh động mạch vành, số có khoảng 7,9 người bị nhồi máu tim cấp Mỗi năm, Mỹ có khoảng 600 nghìn trường hợp nhồi máu tim cấp 300 nghìn trường hợp bị tái nhồi máu tim, dự đốn năm 2009 có khoảng 800 nghìn người bị nhồi máu tim [12] Ở Anh, năm có khoảng 120.000 trường hợp nhồi máu tim [13] 1.1.2 Ở Việt Nam Tại nước ta, tỷ lệ mắc hội chứng mạch vành cấp ngày tăng Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam, 10 năm (1980 - 1990) có 108 trường hợp nhập viện nhồi máu tim, năm (từ tháng năm 1991 đến tháng 10 năm 1995) có 82 trường hợp tử vong nhồi máu tim cấp [14] Theo Phạm Gia Khải cộng viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu tim so với tổng số bệnh nhân nằm viện [15]: - Năm 1994: 3,42% - Năm 1995: 5,0% - Năm 1996: 6,05% - Năm 1999: 9,5% Từ tháng năm 1999 đến tháng năm 2000, Viện Tim mạch Việt Nam có 49 bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim cấp điều trị nội trú, tỷ lệ tử vong viện chiếm 24,5%, tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày sau vào viện 28,6% [16] Theo Đỗ Kim Bảng - Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng năm 2001 đến tháng năm 2002 có 86 bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim cấp tỷ lệ tử vong 10,84% [7] Theo Nguyễn Quang Tuấn, Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng 01 năm 2002 đến tháng năm 2003 có 149 bệnh nhân chẩn đoán xác định nhồi máu tim cấp nằm điều trị nội trú viện [17] Theo điều tra Nguyễn Lân Việt cộng sự, số bệnh nhân có hội chứng vành cấp Viện Tim mạch Việt Nam từ năm 2003 - 2007 3362 người [8] Như vậy, hội chứng vành cấp nhồi máu tim ngày tăng lên Việt Nam 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2.1 Giải phẫu động mạch vành Tim ni dưỡng hệ tuần hồn vành Có hai động mạch vành: động mạch vành phải động mạch vành trái xuất phát gốc động mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò bình chứa để trì cung lượng vành ổn định 1.2.1.1 Động mạch vành trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) động mạch phổi nhĩ trái, động mạch vành trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) động mạch mũ Đoạn ngắn gọi thân chung động mạch vành trái Trong 1/3 trường hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh thêm gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo động mạch liên thất trước cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) [18] Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt trước bên Động mạch liên thất trước: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo [18] - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ - Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ 1- nhánh chéo Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng tới mỏm tim, 20% trường hợp có động mạch liên thất sau (ĐMLTS) động mạch vành phải phát triển Động mạch mũ: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo ưu hay không động mạch vành phải Động mạch mũ cho nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước động mạch mũ xuất phát từ thân riêng biệt động mạch chủ [18] 1.2.1.2 Động mạch vành phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) Động mạch vành phải chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (động mạch nút xoang) thất phải (động mạch phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau quặt ngược thất trái Khi ưu trái, động mạch liên thất sau nhánh quặt ngược thất trái đến từ động mạch mũ (hình 1.2) [18],[19] Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt hồnh 1.2.1.3 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành [18] * Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành trái tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước động mạch mũ * Động mạch liên thất trước chia làm đoạn: - Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách - Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai - Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũ chia làm đoạn: - Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ - Đoạn xa: từ sau nhánh bờ * Động mạch vành phải chia làm đoạn: - Đoạn gần: 1/2 lỗ động mạch vành phải nhánh bờ phải - Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa - Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau Ngồi số cách gọi tên khác không sử dụng nghiên cứu 1.2.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái thực tâm trương, tâm thất phải tưới máu hơn, tâm thu bị hạn chế [18] Có hệ thống nối thơng động mạch vành, động mạch vành bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tưới máu cho tim lớp nội tâm mạc lớp thượng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp suất riêng phần tim Có bậc thang áp suất tăng dần từ vào trong, mạnh lớp nội tâm mạc, tâm thu dòng máu đến lớp nội tâm mạc so với lớp thượng tâm mạc Bình thường lưu lượng máu qua động mạch vành khoảng 60-80 ml/ph/100 gam tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn thể Dự trữ oxy tim khơng có Chuyển hố tim chủ yếu khí, nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng cách tăng cung lượng vành [18] 1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN 1.3.1 Các định nghĩa hội chứng vành cấp nhồi máu tim 1.3.1.1 Định nghĩa hội chứng động mạch vành cấp theo ACC/AHA 2007 [20] Hội chứng động mạch vành cấp (hay hội chứng vành cấp) nhóm hội chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng thiếu máu tim cấp gây nứt vỡ mảng xơ vữa hình thành lên huyết khối dẫn tới tắc nghẽn phần hay tồn mạch vành kèm theo có khơng có hoại tử tim Hội chứng vành cấp bao gồm nhồi máu tim có ST chênh lên (ST chênh lên, thay đổi dấu ấn sinh học tim), nhồi máu tim khơng có ST chênh lên (khơng có ST chênh lên, thay đổi dấu ấn sinh học tim) đau thắt ngực không ổn định (không có ST chênh lên, dấu ấn sinh học tim bình thường) 1.3.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn tồn cầu nhồi máu tim 2012 theo ESC/ACC/AHA/WHF [21] Nhồi máu tim xác định có tăng và/hoặc giảm xuống dấu ấn sinh học tim (troponin ưa chuộng hơn) với giá trị cao bách phân vị thứ 99 giới hạn trên, kèm theo tiêu chuẩn sau: Triệu chứng thiếu máu tim Biến đổi có ý nghĩa ST-T có khả xuất hiện, blốc nhánh trái hoàn toàn Xuất sóng Q bệnh lý điện tim Bằng chứng hình ảnh học ghi nhận vùng tim sống rối loạn vận động vùng xuất Xác định có huyết khối động mạch vành qua chụp mạch giải phẫu tử thi Chẩn đoán nhồi máu tim sau can thiệp động mạch vành qua da: Ở bệnh nhân với nồng độ troponin ban đầu bình thường, sau can thiệp động mạch vành qua da tăng > lần bách phân vị thứ 99 giới hạn với: - Hoặc chứng thiếu máu cục kéo dài (cơn đau ngực dài ≥ 20 phút) 10 - Hoặc xuất biến đổi ST kiểu thiếu máu cục bộ, blốc nhánh trái sóng Q bệnh lý điện tâm đồ - Hoặc có chứng chụp mạch biến chứng gây hạn chế dòng chảy thơng thương nhánh bên, dòng chảy chậm kéo dài khơng khơi phục dòng chảy, thun tắc - Hoặc chứng hình ảnh học cho thấy vùng tim sống xuất vùng rối loạn vận động thành Nếu nồng độ troponin ban đầu tăng ổn định giảm sau can thiệp động mạch vành qua da phải tăng > 20% kèm theo chứng Tiêu chuẩn ST chênh lên ST chênh xuống biến đổi sóng T nhồi máu tim - ST chênh lên: ST chênh lên điểm J chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥ 0.1 mV tất chuyển đạo ngoại trừ V2-V3, V2-V3 áp dụng điểm cắt ≥ 0,2 mV nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25 mV nam < 40 tuổi, ≥ 0,15 mV nữ - ST chênh xuống thay đổi sóng T: ST chênh xuống với dạng chúc xuống nằm ngang ≥ 0,05 mV chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1 mV chuyển đạo liên tiếp với sóng R ưu R/S >1 1.3.2 Sinh lý bệnh hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên [22] Cơ chế bệnh sinh hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên không ổn định mảng xơ vữa mảng bị nứt vỡ Sự nứt vỡ gặp nhồi máu tim cấp, nhiên mức độ diễn biến khác Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lòng mạch dẫn đến nhồi máu tim xuyên thành, hay nhồi máu tim có ST chênh lên Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đơng chưa dẫn đến tắc hồn tồn động mạch vành đau ngực khơng ổn định nhồi máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Huy Dung (1999), Bệnh mạch vành, Nhồi máu tim cấp Nhà xuất Y học Nguyễn Lân Việt Phạm Gia Khải (2004), Bài giảng nội khoa tập II, Nhồi máu tim, Nhà xuất Y học E.M; Braunwalde E Antman (1997), Heart Disease, Acute Myocardial Infarction, Vol WHO (2004), The Global Burden of Disease, 2004 Update WHO Statistical Information System (WHOSIS) (2009) Donald Lloyd - Jones et al (2010), Heart Disease and Stroke Statistics, 2010 Update, A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee, American Heart Association Đỗ Kim Bảng (2002), Nghiên cứu khả dự đốn vị trí tổn thương động mạch vành điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu tim cấp, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường ĐH YHà Nội Nguyễn Lân Việt Phạm Việt Tn (2008), Tìm hiểu đặc điểm mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện tim mạch Việt Nam thời gian năm 2003 - 2007, Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐH Y Hà Nội V Pasceri et al (2004), "Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage during coronary intervention: results from the ARMYDA (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study", Circulation 110(6), p 674-8 10 G Patti et al (2007), "Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-ACS randomized trial", J Am Coll Cardiol 49(12), p 1272-8 11 Vũ Đình Hải - Hà Bá Miễn (1999), Đau thắt ngực nhồi máu tim, Nhà xuất Y học 12 Ever D Grech (2004), ABC of Interventional Cardiology, BMJ Publishing Group 13 Rathore SS Mehta RH, Radford MJ et al (2001), "Acute myocardial infarction in the elderly; diffrences by age", Am Coll Cardiol 38, p 736 - 741 14 Lê Thị Yến (2001), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường có chụp ĐMV chọn lọc, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 15 Nguyễn Quang Tuấn Trần Văn Dương, Phạm Gia Khải (2000), Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc: Một số kinh nghiệm qua 152 bệnh nhân tim mạch chụp động mạch vành Viện Tim Mạch Việt Nam, Tạp chí tim mạch học, 21 (Phụ san đặc biệt - Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học) 16 Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Ngọc Quang (2001), "Nghiên cứu giá trị phân độ Killip tiên lượng bệnh nhân nhồi máu tim cấp theo dõi dọc theo thời gian 30 ngày", Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam 17 Nguyễn Quang Tuấn (2005), Nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da nhồi máu tim cấp, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 18 Lê Thu Liên (1996), "Tuần hoàn mạch vành", Chuyên đề sinh lý học, Bộ môn sinh lý-Trường đại học Y Hà nội, Nhà xuất Y học, tr 75-79 19 A.T Lansky (1999), Qualitative and Quantitative Angiography, Textbook of Interventionnal Cardiology 20 Anderson JL et al (2007), "ACC/AHA 2007 guidelines for the Management of patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction", J AM Coll Cardiology(50), p 21 H Jneid et al (2013), "Redefining myocardial infarction: what is new in the ESC/ACCF/AHA/WHF Third Universal Definition of myocardial infarction?", Methodist Debakey Cardiovasc J 9(3), p 169-72 22 Nguyễn Lân Việt (2014), Thực hành bệnh tim mạch, Hội chứng mạch vành cấp khơng có đoạn ST chênh lên, Nhà xuất Y học 23 Nguyễn Lân Việt cộng (2008), "Chẩn đoán điều trị bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim không ST chênh lên", Khuyến cáo 2008 hội tim mạch học Việt Nam, tr 351-392 24 Nguyễn Lân Việt cộng (2008), "Xử trí nhồi máu tim có ST chênh lên", Khuyến cáo 2008 hội tim mạch học Việt Nam, tr 394-437 25 Eugence B Antman EM (2001), "Acute Myocardial Infarction", Heart Disease, p 1114-1219 26 Nguyễn Lân Việt Phạm Gia Khải (1997), "Nhồi máu tim", Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, tr 82-94 27 M A Konstam et al (2005), "Comparison of losartan and captopril on heart failure-related outcomes and symptoms from the losartan heart failure survival study (ELITE II)", Am Heart J 150(1), p 123-31 28 Shigeru S Thach NG, Graeme S et al (2001), "Management for STSegment Elevation Myocardial Infarction", Management of Complex Cardiovascular Problems, p 25-67 29 K H Yun et al (2009), "The beneficial effect of high loading dose of rosuvastatin before percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome", Int J Cardiol 137(3), p 246-51 30 H V Anderson et al (1995), "One-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction", J Am Coll Cardiol 26(7), p 1643-50 31 B Lagerqvist et al (2006), "5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in nonST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study", Lancet 368(9540), p 998-1004 32 Christopher P Cannon et al (2014), "Results of the Treat Angina With Aggrastat and Determine the Cost of Therapy With an Invasive or Conservative Strategy (TACTICS-TIMI 18) Trial: A Comparison of Invasive Versus Conservative Strategy in Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction", Circ J (102 - 2672) 33 Endo A (1982), "The discovery and development of HMG-CoA reductase inhibitors", Journal of Lipid Research 23(23), p 466–73 34 Li R Spindler SR et al (2012), "Statin treatment increases lifespan and improves cardiac health in Drosophila by decreasing specific protein prenylation"", PLoS ONE 7, p 35 G Di Sciascio et al (2009), "Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy undergoing percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty) Randomized Trial", J Am Coll Cardiol 54(6), p 558-65 36 K A Fox et al (2002), "Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA randomised trial Randomized Intervention Trial of unstable Angina", Lancet 360(9335), p 743-51 37 Trương Quang Bình, Trần Như Hải (2009), "Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh", Y Học TP Hồ Chí Minh 13(1) 38 Chung Bá Ngọc, Nguyễn Quang Trung cộng (2009), "Khảo sát đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp", Y học thành phố Hồ Chí Minh 13(6) 39 Nguyễn Cửu Lợi, Hồ Anh Bình (2008), Nghiên cứu tỷ lệ biến cố tim mạch lớn yếu tố tương quan sau can thiệp động mạch vành stent kim loại, TT Tim mạch - BV TƯ Huế 40 Phạm Như Hùng (2014), "Đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân hội chứng vành cấp giai đoạn sớm qua theo dõi holter điện tâm đồ", Tim mạch học Việt Nam(69) 41 Thân Hà Ngọc Thế (2014), Đánh giá hiệu can thiệp động mạch vành qua da cộng hưởng từ tim bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, Tiến sĩ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 42 Yoshihiro I Yoshihisa N, Takeshi K et al (1996), "Serial Angiographic Follow-Up After Successful Direct Angioplasty for Acute Myocardial Infarction", Am J Cardiol(78), p 980-984 43 Martial H Luc M, Khalife K et al (2000), "A Comparison of Systematic Stenting and Conventional Balloon Angioplasty During Primary Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction", J AM Coll Cardiology(35), p 1729-36 44 Penn I Ray S, Ricci D et al (1995), "Mechanism of benefit of stenting in failed PTCA Final results from the trial of angioplasty and stents in Canada (TASC II)", J AM Coll Cardiology(25), p 156A 45 Đặng Vạn Phước (2006), Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng, Điều trị can thiệp động mạch vành, Nhà xuất Y học 46 L C Correia et al (2003), "Anti-inflammatory effect of atorvastatin (80 mg) in unstable angina pectoris and non-Q-wave acute myocardial infarction", Am J Cardiol 92(3), p 298-301 47 S M Macin et al (2005), "Atorvastatin has an important acute antiinflammatory effect in patients with acute coronary syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study", Am Heart J 149(3), p 451-7 48 S Kinlay et al (2003), "High-dose atorvastatin enhances the decline in inflammatory markers in patients with acute coronary syndromes in the MIRACL study", Circulation 108(13), p 1560-6 49 V Pasceri et al (2001), "Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by anti-atherosclerosis drugs", Circulation 103(21), p 2531-4 50 M A Albert et al (2001), "Effect of statin therapy on C-reactive protein levels: the pravastatin inflammation/CRP evaluation (PRINCE): a randomized trial and cohort study", JAMA 286(1), p 64-70 51 G di Sciascio (2007), "The ARMYDA trials (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) at Campus BioMedico University: rationale, results and future horizons", Fundam Clin Pharmacol 21 Suppl 2, p 41-3 52 K K Ray, C P Cannon (2005), "Early time to benefit with intensive statin treatment: could it be the pleiotropic effects?", Am J Cardiol 96(5A), p 54F-60F 53 S Wassmann et al (2003), "Rapid effect of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reductase inhibition on coronary endothelial function", Circ Res 93(9), p 98-103 54 T Hinoi et al (2005), "Acute effect of atorvastatin on coronary circulation measured by transthoracic Doppler echocardiography in patients without coronary artery disease by angiography", Am J Cardiol 96(1), p 89-91 55 V Sanguigni et al (2005), "Short-term treatment with atorvastatin reduces platelet CD40 ligand and thrombin generation in hypercholesterolemic patients", Circulation 111(4), p 412-9 56 R M Bell, D M Yellon (2003), "Atorvastatin, administered at the onset of reperfusion, and independent of lipid lowering, protects the myocardium by up-regulating a pro-survival pathway", J Am Coll Cardiol 41(3), p 508-15 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH MẮC HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2.1 Giải phẫu động mạch vành .5 1.2.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành .8 1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN .8 1.3.1 Các định nghĩa hội chứng vành cấp nhồi máu tim 1.3.2 Sinh lý bệnh hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên [22] 10 1.3.3 Đánh giá bệnh nhân, phân tầng nguy thái độ điều trị [22] 11 Thái độ điều trị .12 1.3.4 Các thuốc điều trị [22], [23], [24], [25], [26] 13 1.3.5 Can thiệp động mạch vành qua da 18 1.3.6 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành 19 1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ STATIN VÀ VAI TRÒ TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP .20 1.4.1 Lịch sử phát triển 20 1.4.2 Cơ chế tác dụng [33] 20 1.4.3 Các nghiên cứu can thiệp chứng minh vai trò statin bệnh nhân hội chứng vành cấp can thiệp động mạch vành qua da .22 CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Các bước tiến hành .26 2.2.3 Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da 28 2.2.4 Phương pháp làm xét nghiệm máu .35 2.2.5 Các thông số nghiên cứu .37 2.2.5.1 Các thông số chung 37 Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng .37 Các thông số can thiệp động mạch vành 37 2.2.5.2 Các dấu ấn sinh học 38 2.2.5.3 Các biến cố tim mạch 30 ngày sau can thiệp động mạch vành qua da 38 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 38 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39 CHƯƠNG 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỔI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 3.1.1 Đặc điểm giới tính tuổi .40 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 44 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng hai nhóm nghiên cứu 46 3.1.4 Hình thái lâm sàng (biểu đồ 3.4) 49 3.1.5 Đặc điểm thuốc sử dụng cho bệnh nhân (bảng 3.6) 50 3.1.6 Kết can thiệp động mạch vành qua da 51 3.1.6.1 Đặc điểm tổn thương động mạch vành can thiệp .51 3.1.6.2 Kết can thiệp động mạch vành qua da (bảng 3.8) .52 3.2 SỰ THAY ĐỔI CÁC DẤU ẤN SINH HỌC 54 3.2.1 Thay đổi CK-MB sau can thiệp 54 3.2.2 Thay đổi Troponin T sau can thiệp .54 3.2.3 Thay đổi Hs-CRP sau can thiệp 55 3.3 BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VỊNG 30 NGÀY SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 56 3.3.1 Biến cố tim mạch 57 3.3.2 Mối liên quan số yếu tố đến biến cố tim mạch 57 OR: Tỷ suất chênh (Odds Ratio) 58 CI: Khoảng tin cậy (Confidence Interval) 58 CHƯƠNG 59 BÀN LUẬN 59 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 59 4.1.1 Đặc điểm giới tính tuổi .59 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 62 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng hai nhóm nghiên cứu 63 4.1.4 Hình thái lâm sàng 65 4.1.5 Đặc điểm thuốc sử dụng cho bệnh nhân 66 Như vậy, khơng có khác biệt thuốc sử dụng cho hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66 Kết gần tương tự với nghiên cứu ARMYDA - ACS [10] (Aspirin Clopidogrel: 100% hai nhóm, thuốc chẹn bêta giao cảm: 61,5% hai nhóm, thuốc ức chế men chuyển: 78% nhóm dùng liều nạp Atorvastatin 76% nhóm chứng) Tuy nhiên nghiên cứu tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm cao (61,5% so với gần 30%), có lẽ gần định dùng thuốc chẹn bêta giao cảm hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên mở rộng hơn, cho hầu hết trường hợp khơng có chống định 66 4.1.6 Kết can thiệp động mạch vành qua da 66 4.1.6.1 Đặc điểm tổn thương động mạch vành can thiệp .66 4.1.6.2 Kết can thiệp động mạch vành qua da 67 4.2 SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC SAU CAN THIỆP ĐMV QUA DA Ở NHỮNG BỆNH NHÂN HCVC KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC VÀ KHÔNG ĐƯỢC DÙNG LIỀU NẠP STATIN .69 4.2.1 Thay đổi dấu ấn sinh học tim sau can thiệp động mạch vành qua da.69 4.2.2 Thay đổi dấu ấn sinh học phản ứng viêm sau can thiệp động mạch vành qua da 71 4.3 VAI TRÒ CỦA LIỀU NẠP STATIN TRƯỚC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA ĐỐI VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VỊNG 30 NGÀY SAU CAN THIỆP 72 4.3.1 Vai trò liều nạp statin trước can thiệp động mạch vành qua da biến cố tim mạch 72 4.3.2 Tìm hiểu mối liên quan số yếu tố ảnh hưởng đến biến cố tim mạch 74 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm GRACE để phân tầng nguy bệnh nhân bị hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên 12 Bảng 3.1 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu .42 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng hai nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.3 Đặc điểm điện tâm đồ hai nhóm nghiên cứu 46 Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm tim hai nhóm nghiên cứu .47 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm máu hai nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.6 Đặc điểm thuốc sử dụng cho bệnh nhân 50 Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương động mạch vành can thiệp 51 Bảng 3.8 Kết can thiệp động mạch vành qua da 52 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm Hs-CRP bệnh nhân 56 Bảng 3.10 Biến cố tim mạch 30 ngày sau can thiệp động mạch vành qua da 57 Bảng 3.11 Mối liên quan số yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch vòng 30 ngày sau can thiệp ĐMV qua da 58 Bảng 4.1 So sánh đặc điểm tuổi, giới số nghiên cứu tương tự Việt Nam giới .61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm giới tính 41 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 43 Biểu đồ 3.4 Hình thái lâm sàng hai nhóm nghiên cứu 49 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân tăng CK-MB giới hạn ngưỡng bình thường sau can thiệp 54 ULN: Giới hạn ngưỡng bình thường (upper limits of normal) 54 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân tăng Troponin T giới hạn ngưỡng bình thường sau can thiệp .55 ULN: Giới hạn ngưỡng bình thường (upper limits of normal) 55 Biểu đồ 3.7 Mức tăng % trung bình Hs-CRP sau can thiệp 24h so với trước can thiệp 56 Giới hạn ngưỡng bình thường (upper limits of normal) DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt trước bên Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt hồnh .7 Hình 1.3 Cơ chế ức chế tổng hợp Cholesterol statin 21 Hình 2.1 Máy chụp mạch số hoá xoá Alura Centron Phillip, Hà Lan 29 Hình 2.2 Bộ dụng cụ can thiệp động mạch vành qua da 30 Hình 2.3 Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (A) ĐMV phải (B) 31 Hình 2.4 Các bước can thiệp động mạch vành qua da 33 Hình 2.5 Mức độ dòng chảy động mạch vành theo thang điểm TIMI 34 Hình 2.6 Mức độ tưới máu tim theo thang điểm TMP .35 Hình 2.7 Sơ đổ tóm tắt thiết kế nghiên cứu .36 ... Hs-CRP) sau can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên khơng dùng liều nạp statin Đánh giá vai trò liều nạp statin trước can thiệp động mạch vành qua da biến... hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da sớm vòng 48h: 86 bệnh nhân dùng liều nạp Atorvastatin trước can thiệp (80 mg trước can thiệp 12h 40 mg trước can thiệp. .. thiệp chứng minh vai trò statin bệnh nhân hội chứng vành cấp can thiệp động mạch vành qua da Gần đây, nhiều nghiên cứu rõ vai trò việc cho sớm thuốc nhóm statin (Atorvastatin, Rosuvastatin…) hội chứng