ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của PROCALCITONIN HUYẾT THANH TRONG NHIỄM KHUẨN NẶNG và sốc NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM

CÁC CHỮ VIẾT TẮT SIRS…………………… Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (Systemic inflammatory response syndrome) NKHHCT………………… Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính PaO2……………………… Áp lực oxy riêng phần máu động mạch PaCO2…………………… Áp lực CO2 riêng phần máu động mạch SaO2……………………… Độ bão hồ xy máu SpO2……………………… Độ bão hồ xy máu đo qua da SHHC…………………… Suy hô hấp cấp HSCC………………… Hồi sức cấp cứu NKQ…………………… Nội khí quản CTM…………………… Cơng thức máu CRP Protein phản ứng C NKN…………………… Nhiễm khuẩn nặng SNK…………………… Sốc nhiễm khuẩn PCT…………………… Procalcitonin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .4 1.1 Một số định nghĩa khái niệm nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn trẻ em 1.1.1 Các định nghĩa nhiễm khuẩn .4 1.1.2 Các định nghĩa nhiễm khuẩn .4 1.1.3 Một số khái niệm khác 1.1.4 Định nghĩa suy đa tạng 1.2 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn .9 1.3 Điều trị SNK 11 1.3.1 Nguyên tắc điều trị 11 1.4 Procalcitonin .15 1.4.1 Lịch sử 15 1.4.2 Cấu trúc đặc tính sinh hóa Procalcitonin 16 1.4.3 Nguồn gốc Procalcitonin 16 1.4.4 Động học PCT 19 1.4.5 Ứng dụng lâm sàng PCT 21 1.5 Các nghiên cứu nước giới .22 1.5.1 Một số nghiên cứu nước .22 1.5.2 Một số nghiên cứu giới 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 24 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn 24 2.1.3 Loại trừ bệnh nhân 26 2.2 Phương pháp nội dung nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .26 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26 2.2.4 Phương pháp tiến hành 27 2.2.5 Các thời điểm lấy mẫu 28 2.2.6 Nội dung nghiên cứu .28 2.3 Cách thu thập số liệu 30 2.3.1 Phương pháp thu thấp số liệu 30 2.3.2 Thời điểm thu thập số liệu: 31 2.3.3 Xử lý số liệu: 31 2.4 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .32 3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi .32 3.1.2 Phân bố theo giới 32 3.1.3 Phân loại bệnh nhân NKN, SNK 33 3.1.4 Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi thời gian 33 3.1.5 Thời gian sốc tỷ lệ tử vong 33 3.1.6 Thời gian bị bệnh trước vào viện 34 3.1.7 Ổ nhiểm khuẩn theo ví trí quan 34 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 35 3.3 Kết procalcitonin nhóm nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 36 3.3.1 Kết chung PCT thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) 36 3.3.2 Kết PCT qua thời điểm nghiên cứu (T0) hai nhóm NKN, SNK 36 3.3.3 Kết PCT thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) theo nhóm NKN, SNK 36 3.3.4 Kết PCT thời điểm nghiên cứu 48 ( T2) .36 3.3.5 Kết PCT thời điểm kết thúc nghiên cứu ( T3) 36 3.3.6 PCT theo kết điều trị 36 3.4 Mối liên quan PCT với triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 36 3.4.1 Mối liên quan PCT vói nhiệt độ 36 3.4.2 Mối liên quan PCT bạch cầu 36 3.4.3 Mối liên quan PCT CRP 36 3.4.4 Mối liên quan PCT cấy máu .36 3.4.5 Mối liên quan PCT lactat 36 3.4.6 Mối liên quan PCT với kết điều trị 36 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .37 TÍNH KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI .38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn nặng (NKN) sốc nhiễm khuẩn (SNK) hậu đáp ứng viêm hệ thống với tình trạng nhiễm khuẩn nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân điều trị Khoa hồi sức tích cực , Theo ước tính Tổ Chức Y Tế Thế Giới nhiễm khuẩn chiếm 60-80% tỷ lệ trẻ em sống năm Trong đó, khoảng 20% trẻ em nhập viện Khoa hồi sức tích cực nguyên nhân gây tỷ lệ mắc bệnh tử vong khoa hồi sức tích cực Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng theo điều tra chiếm 34,8% cao nước phát triễn Gần đây, theo báo cáo đơn vị hồi sức Ý tỷ lệ tử vong chiếm 50% sốc nhiễm khuẩn trẻ em Theo Sharma (2007), Mỹ có 3/1000 dân mắc NKN, có 51.1% phải điều trị khoa hồi sức tích cực, tỷ lệ tử vong chiếm 26.2% Tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn nặng cao, nằm nhóm ngun nhân tử vong hàng đầu nước phát triển nhóm bệnh ngày tăng nước phát triển , Tỷ lệ thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế xã hội nước, Mỹ nước phát triển tỷ lệ khoảng 10%-50% ,; Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 6070% , ; Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, số bệnh viện tỷ lệ 60% người lớn khoảng 70%-80% cho trẻ em , , , , Chính vậy, nhà y học tồn giới quan tâm đến vấn đề Để khắc phục làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong rút ngắn thời gian điều trị cần dựa vào chứng để chẩn đoán điều trị sớm, tích cực bệnh lý NKN Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhiệt độ, bạch cầu, CRP, cấy máu… Nhưng triệu chứng lại diện không đầy đủ, đặc biệt để chẩn đoán xác định cần cấy máu bệnh phẩm lại cho tỷ lệ dương tính thấp, phải vài ngày có kết , Điều ảnh hưởng nhiều đến việc can thiệp điều trị sớm NKN/SNK Một thành công điều trị NKN/SNK sử dụng kháng sinh sớm Tuy nhiên, làm để biết hiệu điều trị kháng sinh câu hỏi quan tâm Những nghiên cứu gần đề cập đến chất chỉ điểm sinh học Procalcitonin (PCT) chứng minh mối tương quan nhiễm khuẩn với PCT , PCT có độ đặc hiệu cao, xuất có tình trạng nhiễm khuẩn, không tăng trường hợp nhiễm virut, không ảnh hưởng bệnh tự miễn PCT tăng liên tục thời gian nhiễm khuẩn giảm nhanh hết nhiễm khuẩn Kỹ thuật xét nghiệm PCT lại đơn giản, thời gian trả kết nhanh, ngưỡng phát rộng , Ngoài nghiên cứu cho thấy vai trò PCT theo dõi đáp ứng điều trị NKN/SNK , Vì thế, việc nghiên cứu PCT, áp dụng chẩn đoán sớm đặc biệt theo dõi điều trị tiên lượng NKN/SNK vấn đề nhiều bác sĩ hồi sức quan tâm , Hiện giới nhiều tác giả nghiên cứu thay đổi nồng độ PCT bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn nói riêng Ở Việt Nam có số tác giả nghiên cứu thay đổi nồng độ PCT viêm phổi, viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn Nhưng chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu vai trò PCT nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn trẻ em , , , Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá vai trò Procalcitonin huyết nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn bệnh nhi khoa HSTC bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm mục tiêu: Khảo sát nồng độ huyết Procalcitonin nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Tìm hiểu mối liên quan Procalcitonin huyết với số dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa khái niệm nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn trẻ em 1.1.1 Các định nghĩa nhiễm khuẩn Dựa theo hội nghị thống số định nghĩa nhiễm khuẩn suy đa tạng năm 1992 năm 2001 người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) San Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm nhà hồi sức nhi khoa Canada, Pháp, Hà Lan, Anh Hoa kỳ, thống đưa định nghĩa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức đa quan Và dựa vào hướng dẫn quốc tế điều trị nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn năm 2012 1.1.2 Các định nghĩa nhiễm khuẩn  Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS): có mặt 2/4 tiêu chuẩn, tiêu chuẩn bắt buộc có bất thường thân nhiệt bạch cầu máu ngoại vi:  Thân nhiệt trung tâm > 3805 < 360C  Nhịp tim nhanh, độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi  Tần số thở SD theo tuổi phải thơng khí nhân tạo tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh thuốc gây mê + Bạch cầu máu tăng giảm theo tuổi  Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý có chứng nhiễm trùng với nguyên nhân có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả nhiễm trùng cao Bằng chứng nhiễm trùng bao gồm dấu hiệu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm (như có bạch cầu máu dịch vơ khuẩn thể, thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết tử ban)  Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý có mặt nhiễm trùng Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn Giá trị chung  Sốt > 3803 < 360 C  Nhịp tim > 90 lần/ phút > SD theo tuổi  Thở nhanh  Thay đổi trạng thái tinh thần  Phù có ý nghĩa thiếu dịch phải bù tích cực > 20 ml/ 24h  Tăng Glucose máu > 140 mg/ dL (7,7 mmol/L) trường hợp khơng có bệnh đái tháo đường kèm theo Các yếu tố viêm  Số lượng bạch cầu máu > 12000/ mm3 < 4000/ mm3 có 10 % bạch cầu non máu ngoại vi  CRP > SD giá trị bình thường  Procalcitonin > SD giá trị bình thường Biến đổi huyết động  Hạ huyết áp: huyết áp tối đa < 90 mmHg, huyết áp trung bình < 70 mmHg Huyết áp tối đa > 40 mmHg cho người lớn nhỏ SD so với giá trị bình thường theo tuổi Rối loạn chức quan  PaO2/ FiO2 < 300  Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/h bù đủ dịch)  Creatinin > 0,5 mg / dL > 42 µmol/L  INR > 1,5 aPTT > 60 giây  Tắc ruột  Số lượng tiểu cầu < 100000/ mm3  Bilirubin máu toàn phần > mg/dL > 70 µmol/L Biến loạn mô  Lactat máu > mmol/L  Giảm tưới máu ngoại biên  Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn dấu hiệu sau: Suy tuần hồn, hội chứng suy hơ hấp cấp nguy kịch, suy chức từ tạng trở lên Bảng 1.2 : Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng  Nhiễm khuẩn bao gồm tăng huyết áp  Lactat giới hạn bình thường  Thiểu niệu: nước tiểu < 0,5 ml/kg/24h bù đủ dịch  Tổn thương phổi cấp tích với PaO2/FiO2 < 250 Khơng có viêm phổi kèm theo  Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/ FiO2 < 200 có viêm phổi kèm theo  Creatinin > mg/ dL > 176,8 µmol/L  Bilirubin toàn phần > mg/ dL > 34,2 µmol/L 32 nghiên cứu cho bệnh nhân Các bệnh án thiết kế theo ,mẫu thống 2.3.2 Thời điểm thu thập số liệu: - Ngay bệnh nhân vào khoa HSTC chẩn đoán NKN, SNK 2.3.3 Xử lý số liệu: - Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 2.4 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu nhằm áp dụng, đánh giá, theo dõi kết điều trị cho bệnh nhân, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân - Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép đồng ý Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Hội đồng bảo vệ đề cương - Các thông tin thu thập bệnh nhân chỉ dùng với mục đích nghiên cứu 33 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng… 2014 đến tháng … 2015 có n bệnh nhân từ tháng đến 15 tuổi điều trị khoa HSTC Bệnh viện Nhi trung Ương đưa vào nghiên cứu Có … bệnh nhân NKN với … bệnh nhân sống , … bệnh nhân tử vong … bệnh nhân SNK với … bệnh nhân sống, … bệnh nhân tử vong 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi tháng - tuổi – tuổi 6- 12 tuổi 13 - 15 tuổi Tổng n % 3.1.2 Phân bố theo giới Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới Giới Nam Nữ Tổng n % 3.1.3 Phân loại bệnh nhân NKN, SNK : Tỷ lệ sống tử vong Bảng 3.3 Phân loại bênh nhân NKN, SNK : Tỷ lệ sống tử vong Kết Sống Tử vong 34 NKN SNK 3.1.4 Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi thời gian Bảng 3.1.4 Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi thời gian Lứa tuổi tháng - tuổi Kết Tổng – tuổi 6- 12 tuổi 13 - 15 tuổi Tổng cộng 3.1.5 Thời gian sốc tỷ lệ tử vong Bảng 3.1.5 Bảng thời gian sốc tỷ lệ tử vong Kết Sống Tử vong Tổng < – > Tổng 3.1.6 Thời gian bị bệnh trước vào viện Bảng 3.1.6 Thời gian bị bệnh trước nhập viện Sống < ngày – ngày > ngày Tổng Tử vong Tổng 35 3.1.7 Ổ nhiểm khuẩn theo ví trí quan Bảng 3.1.7 Ổ nhiểm khuẩn theo ví trí quan STT Cơ quan Hệ thần kinh Hệ hô hấp Hệ tiêu hóa Hệ tim mạch Hệ da, Không rõ Tổng cộng n % 36 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Bảng 3.2.1 Dấu hiệu lâm sàng vào viện ( T0) Triệu chứng Sống Tử vong Tổng p Tinh thần Refill Mạch Huyết áp Bạch cầu niệu Hô hấp Nhiệt độ Bảng 3.2.2 Cá dấu hiệu cận lâm sàng lúc vào viên (T0) Triệu chứng cận n Sống Tử vong p lâm sàng Hb Hct Bc Tc SGOT SGPT Ure Cre Protid Đường pH HCO3BE Procalcitonin 3.3 Kết procalcitonin nhóm nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 3.3.1 Kết chung PCT thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) 37 3.3.2 Kết PCT qua thời điểm nghiên cứu (T0) hai nhóm NKN, SNK 3.3.3 Kết PCT thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) theo nhóm NKN, SNK 3.3.4 Kết PCT thời điểm nghiên cứu 48 ( T2) 3.3.5 Kết PCT thời điểm kết thúc nghiên cứu ( T3) 3.3.6 PCT theo kết điều trị 3.4 Mối liên quan PCT với triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 3.4.1 Mối liên quan PCT vói nhiệt độ 3.4.2 Mối liên quan PCT bạch cầu 3.4.3 Mối liên quan PCT CRP 3.4.4 Mối liên quan PCT cấy máu 3.4.5 Mối liên quan PCT lactat 3.4.6 Mối liên quan PCT với kết điều trị 38 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa kiến bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 4.1.1 Tỷ lệ tử vong NKN, SNK 4.1.2 Tuổi, giới 4.1.3 Thời gian bị bệnh, thời gian bị sốc, mức độ sốc 4.2.4 Ổ nhiễm khuẩn 4.2 Biến đổi nồng độ PCT NKN, SNK 4.2.1 Biến đổi PCT NKN, SNK 4.2.1 Xác định điểm cát PCT xác định mức NKN SNK 4.3 Liên quan PCT với tỷ lệ bệnh nhân sống tử vong 4.4 Giá trị PCT theo dõi tiên lượng điều trị 39 TÍNH KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Họ tên: MSBA: Tuổi: Giới: MSNC: Cân nặng: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày đến ICU: Chuyển đến từ: Tự đến:  Vào ICU từ: CCL:  BV huyện: khoa khác:  BV tỉnh:  Cụ thể: Thời gian nằm khoa khác: Tình trạng chuyển đến: Viêm phổi: ỉa chảy:  Viêm màng não: nhiễm khuẩn máu:  khác: viêm phúc mạc: Tiền sử bệnh kết hợp: Tim bẩm sinh: bệnh chuyển hoá: miễn dịch bẩm sinh, mắc phải: Thiếu hụt Tình trạng đến ICU: Chức sống: nhiệt độ: HATĐ: Thở: bt: O2: PRIMS III: NKQ: Tuần hồn: Trương lực mạch: khơng bắt được: Refill: Vân tím: rõ: nhẹ: khơng: Chi lạnh: rõ: nhẹ: khơng: yếu: bt: tần số tim: Hô hấp: SpO2: FiO2: PaO2/FiO2: OI: Thần kinh: A: V: P: U: Co giật: Bài niệu: khơng: ít: bt: cụ thể(ml/kg/h): Các xết nghiệm: Hb: BC: N(%): TC: PT(%): Lactate: CRP : PCT : T0 : T1 : T2 : T3 : Na: K: Ure: T0: T6 T24 Creatinine: : To: T6 T24 Protide: Albumine: PH/PCO2/PO2/HCO3-/BE: To T6 T24 Cấy máu: (+): vi khuẩn: (-):  Cấy dịch NKQ: (+): (-): vi khuẩn: trước 48 h: sau 48 h: Dịch khác: Kháng sinh đồ: S I R Thủ thuật can thiệp: NKQ: DD: Chọc dò mf: TMTT: Màng tim: Phẫu thuật ngoại khoa: lồng ngực: khác: Điều trị: S I Sonde tiểu: R Sonde Màng bụng: ổ bụng: TKTƯ:  Bolus dịch ( ml/kg ): Thành phần dịch: NaCl0.9%: To HATĐ: PVC: Mạch Nước tiểu V dịch Phù phổi cấp sau bù: Có/khơng: Thuốc vận mạch: Dopamin: Dobutamin: Adrenalin: Noradrenalin: Phối hợp: Thời điểm dùng vận mạch: R.L: T1 Cao phân tử: T4 Albumin: T6 Thời gian dùng vận mạch: To HATĐ PVC Mạch Nước tiểu Vân tím Kháng sinh: Trước KSĐ: Sau KSĐ: Các điều trị phối hợp khác: Kháng H2: Solu-Cortef: IVIG: Lọc màng bụng: Kết diều trị: Sống:  Chêt:  Thời gian thở máy: Thời gian huyết động ổn định: T1 T4 T6 T12 Thời gian nằm ICU: Các diễn biến kết hợp điều trị: Suy gan:  Suy thận:  RLĐM:  ARDS:  Phù phổi cấp:  Chảy máu tiêu hoá:  Viêm phổi bệnh viện:  Di chứng tinh thần vận động:  Khác: Nguyên nhân tử vong: Truỵ tim mạch:  Khác: Suy đa phủ tạng:  Suy hô hấp:  ... nghiên cứu vai trò PCT nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn trẻ em , , , Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá vai trò Procalcitonin huyết nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn. .. thống, nhiễm trùng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức đa quan Và dựa vào hướng dẫn quốc tế điều trị nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn năm... sát nồng độ huyết Procalcitonin nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Tìm hiểu mối liên quan Procalcitonin huyết với số dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 4 Chương