Đánh giá tác dụng của cốm bổ tỳ trong hỗ trợđiều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em

Kiến thức của cha mẹ trong việc chăm sóc trẻ bị tiêu chảy còn hạn chế,tỷ lệ SDD tuy đã giảm nhưng vẫn còn cao, hơn thế nữa việc lạm dụng khángsinh trong điều trị tiêu chảy cấp có thể là

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

tôi xin gửi cám ơn tới:

Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Xin trân trọng cảm ơn TS Đặng Minh Hằng, người Thầy đã trực tiếp

hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin cảm ơn tới quý thầy cô trong khoa đã tận tâm giảng dạy, truyền đạtnhững kiến thức và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quátrình học tập và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn tới Ban lãnh đạo khoa Nội nhi Bệnh viện YHCTTrung ương cùng toàn thể các nhân viên trong khoa đã tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ khoa Tiêu hóa và khoaKhám bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cũng nhưcho tôi những lời khuyên quý giá giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời tri ân đến bệnh nhi và gia đình đã hợp tác, giúp tôi thuthập số liệu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới những người thân trong giađình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên khích lệ tôi trong suốtquá trình học tập vừa qua

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016

Học viênĐào Thị Ánh Tuyết

Tôi là Đào Thị Ánh Tuyết, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Y học Cổ Truyền, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Đặng Minh Hằng

2. Số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứuTôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016

Học viên

Đào Thị Ánh Tuyết

YHHĐ : Y học hiện đại

WHO : World health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là một trong những bệnh thường gặp nhất và là nguyên nhânhàng đầu gây tử vong (16%) cho trẻ em, nhất là trẻ dưới 5 tuổi, chỉ đứng sauviêm phổi (17%).Theo thống kê hàng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượttrẻ mắc tiêu chảy và tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 30% [1] Ở Việt Nam 4,3%đợt tiêu chảy cấp ở cộng đồng chuyển thành tiêu chảy kéo dài, lứa tuổi mắctiêu chảy kéo dài 90% là trẻ dưới 2 tuổi [2] Theo định nghĩa của Tổ chức YtếThế giới (WHO), tiêu chảy kéo dài là tình trạng tiêu chảy khởi đầu cấp tính

và kéo dài trên 14 ngày Định nghĩa này đã loại trừ các trường hợp tiêu chảy

do nguyên nhân khác như bệnh celiac, tiêu chảy do dị ứng thức ăn hoặc cácbệnh lý ruột bẩm sinh [3]

Nguyên nhân gây ra tiêu chảy kéo dài bao gồm nhiễm trùng, suy dinhdưỡng protein-năng lượng, dị ứng và không dung nạp dinh dưỡng [4],[5] nhiễm vi khuẩn gây tổn thương niêm mạc ruột là cơ chính trong tiêu chảykéo dài [6],[7] Tiêu chảy kéo dài (TCKD) xu thế được coi như một bệnh dinhdưỡng, liên quan chặt chẽ với tình trạng suy dinh dưỡng và cũng là nguyênnhân gây suy dinh dưỡng [4] Suy dinh dưỡng (SDD) và tiêu chảy tạo thànhmột vòng xoắn bệnh lý, tiêu chảy dẫn đến SDD và SDD làm tăng nguy cơmắc tiêu chảy TCKD xảy ra trong giai đoạn phát triển quan trọng của trẻ vềthể chất và tinh thần, nó có thể tác động nghiêm trọng trên đường cong tăngtrưởng, chức năng trí tuệ và nhận thức, kết quả học tập trong tương lai, vàcũng có thể làm tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh khác [5],[6]

Điều trị TCKD khá khó khăn do nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh rấtphức tạp Điều trị này bao gồm chế độ dinh dưỡng, bổ sung vi chất, bù nướcđầy đủ và kháng sinh nếu cần Trong những thập kỷ vừa qua, y học thế giới

đã đạt được nhiều thành tựu trong việc xác định nguyên nhân, dịch tễ học, cơ

chế sinh bệnh và các biện pháp điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em Tuy nhiên cácnghiên cứu về TCKD ở trẻ em đặc biệt là các nước đang phát triển còn chưanhiều Kiến thức của cha mẹ trong việc chăm sóc trẻ bị tiêu chảy còn hạn chế,

tỷ lệ SDD tuy đã giảm nhưng vẫn còn cao, hơn thế nữa việc lạm dụng khángsinh trong điều trị tiêu chảy cấp có thể là các yếu tố nguy cơ làm cho tiêuchảy có xu hướng kéo dài

Ở nước ta, cạnh những thành tựu của Y học hiện đại (YHHĐ), Yhọc cổtruyền (YHCT) đã có nhiều đóng góp tích cực trong việc phòng và điều trịTCKD ở trẻ nhỏ.Các phương pháp điều trị YHCTtỏ ra thích hợp vớitiêu chảycấp tính đơn thuần và cả TCKD [8] Cốm bổ tỳ một chế phẩm của Bệnh việnYHCT Trung ương nghiên cứu và bào chế đã được sử dụng thường xuyêntrên lâm sàng trongđiều trị các trường hợp SDD và TCKD ở trẻ em, đem lạikết quả tốt Tuy nhiên còn thiếu những nghiên cứu khẳng định tác dụng điều

trị TCKD ở trẻ em vì vậy đề tài: “Đánh giá tác dụng của Cốm bổ tỳ trong

hỗ trợ điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em” đã được tiến hành nghiên cứu

với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá tác dụng của Cốm bổ tỳ trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy kéo dài

ở trẻ em.

chảy kéo dài ở trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh tiêu chảy kéo dài theo Y học hiện đại

1.1.1 Định nghĩa

- Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ngày [4]

- Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảytới ngày mà sau đó 2 ngày phân bình thường Nếu sau 2 ngày trẻ bị tiêu chảytrở lại, thời gian này được tính vào đợt tiêu chảy mới [4]

- TCKD là một đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài trên 14 ngày [4]

- Cần phân biệt TCKD với tiêu chảy mạn và hội chứng kém hấp thu.Khi đó trẻ bị tiêu chảy kèm theo các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hóa kéo dàinhiều tháng do nguyên nhân bẩm sinh như thiếu các men disaccharid tiên phátbẩm sinh, bệnh xơ nang tụy hoặc mắc phải như bệnh Coeliac, bệnh Spru nhiệtđới [5],[9],[10]

1.1.2 Dịch tễ

Tần suất và tỷ lệ mắc TCKD thay đổi theo từng vùng và từng nghiêncứu.Năm 2004WHO tiến hành nghiên cứu tại 5 nước Châu Á và Châu Mỹ latinh cho thấy tỷ lệ mắc TCKD là 8-23% [11] Năm 2011, Moore đã nghiêncứu trên 414 trẻ em tại Brazine, cho thấy tỉ lệ mắc TCKD là 5%[10]

TCKD được cho là vấn đề của các nước đang phát triển, số mắc tiêuchảy ở các nước này chiếm tỉ lệ đáng kể Năm 2006 nghiên cứu của Pathelatrên 252 trẻ em Bangladesh cho thấy tần suất mắc tiêu chảy là 4,25 đợt/trẻ/năm[12] Nghiên cứu 2013, ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình TCKDchiếm hơn 30% các ca tử vong tiêu chảy ở trẻ 1-11 tháng [13] Ở Việt Nam,theo dõi dọc trên 1279 trẻ tuổi từsơ sinh đến 5 tuổi của Nguyễn Gia Khánh chothấy chỉ số mới mắc tiêu chảy là 0,63 đợt tiêu chảy/trẻ/năm[2],[4]

Tỷ lệ trẻ mắc TCKD thay đổi theo nhóm tuổi.Tần suất mắc phải TCKDcao nhất ở nhóm trẻ từ 6 - 24 tháng tuổi, trẻ dưới 1 tuổi chỉ sốmắc mới chiếm

tỷ lệ cao nhất [2],[4],[13],[14],[15] Nguy cơ một đợt tiêu chảy cấp trở thànhmột đợt TCKD giảm dần theo tuổi Tỷ lệ mắc TCKD ở trẻ trong năm đầu là22%, giảm xuống còn 10% ở trẻ 1-2 tuổi và 7% ở trẻ 2-3 [4] Theo nghiêncứu của Pathela và cộng sự [12] lứa tuổi mắc TCKD cao nhất là trẻ từ 6 đến

18 tháng trong khi nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Yến cho thấy 29,6% cáctrường hợp TCKD xảy ra ở trẻ 3 tháng tuổi [16] Theo Lima và cộng sự, tỷ lệmắc TCKD cao nhất ở nhóm trẻ 13-24 tháng tuổi với tần suất 6,2– 6,8đợt/trẻ/năm [17] Nguyễn Thị Thanh Huyền phân tích 102 trẻ đến khámTCKD, có tới 97,1% TCKD xảy ra ở trẻ dưới 24 tháng [15]

TCKD còn thay đổi theo địa dư.Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra nhiềuvào các tháng mùa lạnh, trong khi ở các nước nhiệt đới tỷ lệ này cao ở cáctháng mùa mưa và nóng [4],[8],[9],[18] Bệnh lây truyền qua đường phân -miệng: thức ăn, nước uống bị ô nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vậtmang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng [4],[8],[9],[10],[18]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non

Quá trình hấp thu nước ở ruột non

Ở ruột non nước và điện giải đồng thời được hấp thu ở nhung mao ruột

và bài tiết ở các tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu.Bình thường 90% dịch được hấp thu ở ruột non, phần còn lại xuống ruột già

và tiếp tục nước được hấp thu Qua liên bào chỉ còn khoảng 100-200ml nướcđược bài tiết bình thường qua phân Khi quá trình trao đổi nước và điện giải ởruột non bị rối loạn, dẫn đến lượng nước ùa vào đại tràng vượt quá khả nănghấp thu của đại tràng gây ỉa chảy [4]

Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa thăng bằngnước và điện giải giữa huyết tương và các chất dịch trong lòng ruột Quá trìnhtrao đổi nước qua liên bào ruột được điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch thẩmthấu gây nên bởi sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là natri từ bên nàyqua mặt bên kia của liên bào ruột.

Natri từ lòng ruột vào tế bào bởi: Trao đổi với 1 ion hydro, gắn vớichloride, hoặc gắn với glucose, các acid amin trên các vật tải Khi có mặtglucose làm tăng tái hấp thu natri từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần Cơ chế này

là nguyên lý cơ bản của việc sử dụng glucose trong dung dịch oresol.Natriđược vận chuyển ra ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm natri dưới tácdụng của các men Na+, K+, ATPase Khi natri đi vào khoảng gian bào, làmtăng áp lực thẩm thấu ở khu vực này gây nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấugiữa máu và lòng ruột kéo nước từ lòng ruột vào khoang gian bào và vàomáu Ở hồi tràng và đại tràng anion clo được hấp thụ do sự trao đổi các anionbicarbonate bài tiết vào lòng ruột [4],[19]

Quá trình bài tiết ở ruột non

Quá trình bài tiết ở ruột non xảy ra ngược lại với quá trình hấp thu.Natri cùng với clo đi vào màng bên trong của tế bào hấp thu làm nồng độ clotrong tế bào hấp thu ở hẽm tuyến tới mức cao hơn sự cân bằng hóa học - điệnhọc Cùng lúc đó natri vào tế bào được bơm men Na+, K+, ATPase Nhiềuchất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết làm tăng thẩm thấu của tế bàohẽm tuyến đối với clo làm cho bài tiết ra ngoài Sự bài tiết clo và natri kéonước từ lòng ruột vào máu

 Đặc điểm của phân và số lần đi ngoài của trẻ

Bình thường ở trẻ em phân su được hình thành ngay trong thời kỳ bàothai và được bài tiết 6-12 giờ sau khi sinh [4] Phân su có màu quánh dính,không có mùi Sau khi đi ngoài phân su trẻ bắt đầu đi ngoài phân vàng Số lần

đi ngoài của trẻ thay đổi theo lứa tuổi và chế độ ăn [20] Trẻ dưới 1 tuần tuổi

có thể đi 4- 5 lần/ ngày Trẻ trên 1 tuần đi 2-3 lần/ ngày và trẻ trên 1 tuổi đi 1lần/ ngày [4] Trẻ bú mẹ đi ngoài phân sền sệt, mềm, màu vàng, mùi chua có

pH toan Trẻ ăn nhân tạo, ăn sữa công thức phân rắn thành khuôn, màu vànghoặc màu đất sét, mùi thối pH trung tính [20]

Bảng 1.1 Số lần đi ngoài bình thường của trẻ [22]

1.1.3.2 Sinh lý bệnh tiêu chảy kéo dài

TCKD là hậu quả của tình trạng rối loạn hấp thu do tổn thương niêmmạc ruột tiếp tục và sự phục hồi niêm mạc ruột bị gián đoạn bởi nhiều nguyênnhân gây nên [4],[10],[17],[18]

Các mầm bệnh xâm lấn vào niêm mạc hay tấn công bám dính lên bề mặt

tế bào biểu mô ruột có thể là nguyên nhân trực tiếp làm tổn thương tiếp tục thànhruột chế độ ăn có nhiều đường, protein và điện giảithấp hay sự thay đổi chuyểnhóa muối mật tronglòng ruột nhưgiảm hấp thu muối mật ở ruột non có thể làmtăng một lượng muối mật xuống đại tràng, dẫn đến tăng sự tiết dịch từ hỗngtràng, hồi tràng và đặc biệt là ở đại tràng Chenodeoxycholic acid haydeoxycholic acid gây nên hiện tượng giống như tổn thương trong bệnh tả làtăng tiết nước và điện giải qua cơ chế tăng AMP vòng dẫn đến hiện tượng giatăng tính thấm và gây tổn thương tế bào niêm mạc ruột Các vi khuẩn tăngsinh có thể phân huỷ muối mật gây nên tình trạng kém hấp thu chất béo, làmtiêu chảy mỡ và TCKD

Sự hồi phục niêm mạc ruột non bị tổn thương trong tiêu chảy cấp hayTCKD phụ thuộc vào sự tác động lẫn nhau của 3 yếu tố đó là mức độ trầm

trọng của tổn thương, khả năng loại bỏ tác nhân gây bệnh và khả năng phânbào của lớp tế bào thượng bì để thay thế những tổn thương đã bị mất hoặc bịhuỷ hoại.Sự hồi phục niêm mạc ruột phụ thuộc vào sự thay đổi lớp tế bàothượng bì bị tổn thương bởi những tế bào lành được cấu tạo và trưởng thành từnhững thành phần khác nhau từ hẽm tuyến lierberkun Lớp tế bào thượng bìcủa ruột non được đổi mới và hoàn thành trong mỗi 4-5 ngày và xảy ra nhanhnhất ở vùng hồi tràng Khi bị tiêu chảy cấp hay TCKD hay SDD hấp thu chấtdinh dưỡng, nước và điện giải giảm hơn làm cho sự toàn vẹn cũng như tốc độđổi mới này bị ảnh hưởng làm thời gian mắc TCKD hơn [3],[4],[18],[19].

Hậu quả của của tổn thương và sự phục hồi niêm mạc ruột bị gián đoạn

- Bất dung nạp hay kém hấp thu carbohydrate dường như xảy ra thườngxuyên trọng và ngay sau tiêu chảy, nhất là ở trẻ em Đây là hiện tượng thoángqua do thiếu disacharidase thứ phát do lớp tế bào bàn chải bị tổn thương bởinhiễm trùng, viêm, nhiễm độc, dị ứng và một số yếu tố cơ học

Triệu chứng của kém hấp thu carbohydrate ở trẻ em rất đa dạng gồm cótiêu chảy phân nước, nôn mửa, mất nước, bụng chướng, đau bụng quặn vàchậm phát triển [3],[4],[18],[19]

Khi trẻ bị giảm hấp thu các chất đạm, lipid, đường lại thêm tình trạng trẻchán ăn, chế độ ăn kiêng khem và tình trạng sốt, nhiễm trùng gây tăng chuyểnhóa làm trẻ nhanh chóng SDD và tăng nguy cơ tiêu chảy cấp thành TCKD

1.1.4 Nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài

Các vi sinh vật xác định được từ các bệnh nhân bị TCKD có thể chiathành 2 nhóm:

1.1.4.1 Nhóm nguyên nhân gặp với tỉ lệ tương đương ở tiêu chảy cấp và TCKD

Nhiều nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân gây tiêu chảy cấp còn gặp

ở 60% bệnh nhân TCKD [2],[3],[10],[15] Những tác nhân gây bệnh là

Salmonella không gây thương hàn, Shigella, E.coli sinh độc tố ruột (ETEC), Campylobacter, giardia lamblia, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica

và Yersinia enterocolitica đã được tìm thấy trong phân của những bệnh nhân

TCKD tại Bangladesh

1.1.4.2 Nhóm nguyên nhân gặp với tỉ lệ trội ở TCKD

- E.Coli gây bệnh đường ruột (EPEC) [3]

- E.Coli xâm nhập (EIEC)

- E.Coli bám dính (EAEC)

- Crypsporidium là loại ký sinh trùng có vỏ thường gây tiêu chảy ở gia

súc Gặp trong TCKD ở trẻ SDD nặng bị suy giảm miễn dịch và những bệnhnhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) [10],[15],[19]

- Đối với trẻ em có tiền sử SDD thì Cryptosporidium và Shigella thường

gây nên TCKD do khả năng bám dính hay xâm nhập vào tế bào thượng bì ruột

1.1.4.3 Các nguyên nhân thuận lợi

- Sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định kéo dài [22]

- Khi bị tiêu chảy cấp sử dụng các thuốc cầm đi ngoài làm giảm khảnăng đào thải vi khuẩn trong đường ruột

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng

Hỏi khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng cẩn thận là nền tảng

để đánh giá tình trạng tiêu chảy, tình trạng mất nước của TCKD, các xétnghiệm phân và công thức máu hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân TCKD, đánhgiá nhiễm trùng của trẻ

1.1.5.1 Hỏi bệnh

Tiền sử

Việc khai thác tiền sử mắc tiêu chảy cấp và TCKD trước đó, quan trọng

vì đây là một trong những yếu tố nguy cơ gây kéo dài đợt tiêu chảy

Chế độ dinh dưỡng của trẻ, với những trẻ trong giai đoạn bú mẹTCKD thường xuất hiện khi chuyển sữa mẹ sang sữa công thức, trẻ ăn dặmquá sớm cần khai thác loại thức ăn, và số lượng thức ăn hàng ngày trẻ tiêuthụ Hỏi tiền sử mắc bệnh trước khi trẻ bị TCKD giúp đánh giá tình trạngmiễn dịch của trẻ

Hoàn cảnh xuất hiện bệnh

TCKD xuất hiện sau khi dùng kháng sinh, dùng thức ăn lạ hay TCKDxảy ra tự nhiên

Tiền sử dùng thuốc

Hỏi tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh của trẻ, một số loại kháng sinhkhi dùng gây rối loạn tiêu hóa và đó cũng là yếu tố thuận lợi khởi đầu một đợttiêu chảy, ở những trẻ trước đó bị tiêu chảy cấp cũng cần hỏi rõ quá trìnhdùng thuốc điều trị

1.1.5.2 Triệu chứng cơ năng.

Triệu chứng phổ biến nhất của TCKD là số lần đi ngoài > 3 lần/ ngày,thời gian kéo dài trên 14 ngày Trước 1 bệnh nhi TCKD cần đánh giá nhữngđặc điểm sau:

 Thời gian mắc tiêu chảy và số lần đi ngoài / ngày[4],[16],

Thời gian đợt TCKD trên 14 ngày, thời gian mắc bao lâu, chẩn đoánphân biệt với tiêu chảy mạn tính

Số lần tiêu chảy trong ngày bao nhiêu lần

 Tình trạng toàn thân [3],[4],[8],[9],[18].

- Đánh giá tình trạng mất nước cần được đặt ra trước tiên ở một bệnh nhi bị tiêu chảy.Trẻ bị TCKD có thể bị các đợt tiêu chảy cấp gây mất nước - điện giải theo các mức

độ không mất nước, mất nước nhẹ - vừa, mất nước nặng [3],[4],[8],[9],[18]

+ Có thể sử dụng bảng đánh giá triệu chứng mất nước theo WHO đểchẩn đoán độ mất nước:

Bảng 1.2 Phân loại mức độ mất nước

Toàn trạng * Tốt, tỉnh táo Vật vã, kích thích* Li bì, hôn mê, mệt lả*

Khát* Không khát, uống

bình thường*

Khát, háo nước* Uống kém hoặc

không uống được*Nếp véo da Mất nhanh Mất chậm < 2 giây Mất rất chậm > 2 giây

CĐ mức độ

mất nước

Bệnh nhi không códấu hiệu mất nước

Có ≥ 2 dấu hiệu trong

đó có ≥ 1 dấu hiệu *

Có ≥ 2 dấu hiệu trong

đó có ≥ 1 dấu hiệu *

Phác đồ ĐT Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C

Dấu * là những dấu hiệu quan trọng

+ Tình trạng rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm natri, hạ kali, hạ canxi.Các dấu hiệu gợi ý xác định tình trạng mất nước ưu trương, đẳng trươnghay nhược trương

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô lưỡi bẩn Trẻ bị TCKD thường mắc cácbệnh nhiễm trùng phối hợp như viêm tai, viêm VA mãn tính hoặc nhiễm trùngnặng như nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, lao, nhiễm HIV

- Phân lỏng nhiều nước: Tiêu chảy xuất tiết hoặc tiêu chảy thẩm thấu

- Phân có nhiều nước lỏng hoặc khi đặc khi lỏng, lổn nhổn, mùi chua hoặckhẳn, màu vàng hoặc xanh, có bọt, nhầy khi không dung nạp chất đường,carbonhydrat hoặc mỡ

- Phân có nhiều nhầy hồng có máu, ỉa phải rặn khi tiêu chảy xâm nhập, có liên

quan tới vi khuẩn, lỵ, Campylobacter, amip, Giardia [4],[16].

1.1.5.3 Thăm khám lâm sàng

 Sự tăng trưởng về thể chất

Đánh giá về sự phát triển thể chất giúp đánh giá tình trạng dinh dưỡngcủa trẻ Đo chiều cao cân nặng và so sánh với biểu đồ phát triển phù hợp vớilứa tuổi sẽ cho biết sự phát triển thể chất của trẻ

Khám hậu môn: Xem có nứt kẽ, có viêm quanh hậu môn

Ở trẻ nam khám xem có hẹp bao quy đầu có viêm đường tiết niệu

Trẻ nữ xem phần âm hộ có đỏ có bị viêm không Khám tai mũi họngxem có nhiễm trùng kèm theo không

1.1.5.4 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu đánh giá mức độ thiếu máu, khả năng nhiễm khuẩn kèm theo[3],[4],[9],[10],[18]

- Soi phân:

o Tìm hồng cầu, bạch cầu và kí sinh trùng trong phân

o Tìm E histolitica, kén và ký sinh trùng Giardia.

o Tìm: hồng cầu và bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy

xâm nhập do nhiễm khuẩn như lỵ, Samonella, Campylobacter.

- Cấy phân: Phân lập các loại bệnh nguyên và làm kháng sinh đồ nhất là khiphân có máu

- Cặn dư phân tìm hạt mỡ, sợi cơ và hạt tinh bột trong phân

- Đo pH phân: Khi pH phân < 5,5 và có nhiều cặn dư chứng tỏ tình trạng kémhấp thu cacbonhydrat đặc biệt là đường lactose

- Tùy theo chẩn đoán lâm sàng cần làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán tìnhtrạng rối loạn nước điện giải, nhiễm trùng phối hợp như điện giải đồ, tổngphân tích nước tiểu, chụp tim phổi, cấy máu, cấy nước tiểu, HIV…

1.1.6 Điều trị tiêu chảy kéo dài

- Mục đích điều trị là phục hồi lại cân nặng và chức năng của ruột Nguyên tắcđiều trị TCKD bao gồm [4],[19]:

o Cung cấp đủ dịch thích hợp để dự phòng và điều trị mất nước

o Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm

o Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm cả kẽm

o Chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng

1.1.6.1 Bù nước và điện giải

 Các dung dịch bù nước và điện giải [5],[7]

Nghiên cứu đa phân tích so sánh hiệu quả bù nước và điện giải củadung dịch ORS áp lực thẩm thấu so với dung dịch chuẩn cho thấy dung dịchoresol áp lực thẩm thấu thấp mang lại hiệu quả điều trị đáng kể như giảm khốilượng phân trong tiêu chảy, nôn, giảm tỷ lệ truyền dịch và đảm bảo an toàn,hiệu quả trong điều trị và phòng mất nước bất kể nguyên nhân gì Sử dụngdung dịch ORS áp lực thẩm thấu thấp không gây tình trạng hạ natri máu trongcác thử nghiệm lâm sàng [7]

Bảng 1.3: Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp

 Đánh giá dấu hiệu mất nước và bù dịch thích hợp theo các phác đồ [5],[7],[22]

Phác đồ A: Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước.

Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nước

+ Cách cho uống: Động viên người mẹ chịu khó cho con uống

- Trẻ < 2 tuổi: cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm mộtbằng cốc hoặc bằng bát

- Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống

+ Số lượng nước uống sau mỗi lần đi ngoài

Bảng 1.4 Lượng dung dịch ORS cần bù theo phác đồ A

Lượng Tuổi

Lượng ORS cho uống sau

Phác đồ B: Điều trị các trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uống

ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được)

Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml)

Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75 ml.

Bảng 1.5 Lượng dung dịch ORS cần bù theo phác đồ B khi không có

- Trẻ nhỏ 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa

- Trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén, nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phútsau đó cho uống chậm hơn

- Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước: Nếu hết triệu chứng mất nước thìchuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục điềutrị phác đồ B, nếu nặng hơn thì chuyển sang phác đồ C

Phác đồ C: Áp dụng trong những trường hợp mất nước nặng

• Truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc dungdịch muối sinh lý)

• Cứ 1-2 giờ đánh giá lại bệnh nhân, nếu tình trạng mất nước không tiếntriển tốt thì truyền nhanh hơn

1.1.6.2 Chế độ dinh dưỡng

Chế độ dinh dưỡng thích hợp đóng vai trò quan trọng trong điềutrịTCKD Phần lớn bệnh nhân TCKD có thể điều trị được tại nhà bằng cácchế độ ăn hợp lý dưới sự hướng dẫn của thầy thuốc Một phần nhỏ cần đượcđiều trị tại bệnh viện, đó là khi bệnh nhi trong tình trạng SDD nặng, mất nướcđiện giải nặng và kèm theo các bệnh nhiễm trùng phối hợp nặng [5],[7]

a) Chế độ dinh dưỡng trong TCKD phải đảm bảo các mục tiêu đó là:

o Giảm tạm thời số lượng sữa động vật hoặc đường lactose trong sữatrong chế độ ăn.

o Cung cấp đầy đủ cho trẻ năng lượng, protein, các vitamin và các yếu

tố vi lượng tạo điều kiện cho sự phục hồi tổn thương của niêm mạcruột và cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân

o Tránh cho trẻ ăn uống các thức ăn, nước uống làm tăng thêm tiêuchảy Đảm bảo nhu cầu thức ăn cho trẻ trong giai đoạn phục hồi đểđiều trị tình trạng SDD

Chế độ ăn bình thường của trẻ thường không đủ đối với trẻ bịTCKD Trẻ được điều trị ngoại trú cần có một chế độ ăn thích hợp theo lứatuổi, nhưng phải hạn chế lượng đường lactose

Những trẻ đươc điều trị tại bệnh viện cần có chế độ ăn đặc biệt cho tớikhi tiêu chảy cải thiện và hồi phục cân nặng Khẩu phần ăn hàng ngày phảicung cấp ít nhất 110 kcal/kg

 Trẻ lớn hơn: Sử dụng chế độ ăn chuẩn được chế biến từ nguồn thựcphẩm tại địa phương, theo hai chế độ ăn đươc mô tả dưới đây:

- Nên bắt đầu cho trẻ ăn chế độ ăn này càng sớm càng tốt, ngay khi trẻ có thể

ăn và nên cho 6 bữa/ngày Nhiều trẻ ăn rất kém cho tới khi các nhiễm khuẩn

nặng được điều trị trong vòng 24 - 48 giờ, vì vậy cần cho ăn qua ống thông dạdày trong giai đoạn đầu

- Khẩu phần ăn phải đạt ít nhất 70Kcal/100g được cung cấp bằng sữa hoặc sữachua là nguồn protit động vật, tuy nhiên không nên vượt quá 3,7g lactose/kgtrọng lương cơ thể/ngày và phải cung cấp đươc ít nhất 10% năng lượng từprotid

- Chế độ ăn cần được chế biến từ các nguyên liệu sẵn có tại địa phương theohướng dẫn trên Thực hiện chế độ ăn này trong 7 ngày Nếu các dấu hiệu lâmsàng gợi ý tình trạng bệnh nặng hơn trẻ cần được chuyển sang chế độ ăn thứhai trong thời gian 7 ngày

•Chế độ ăn không có đường lactose và giảm tinh bột

- Khoảng 65% trẻ sẽ cải thiện với chế độ ăn thứ nhất Những trường hợp cònlại, hơn một nửa số trẻ sẽ đươc cải thiện bằng chế độ ăn thứ hai

- Chế độ ăn thứ hai được chế biến từ trứng, ngũ cốc, dầu thực vật và glucose,cung cấp ít nhất 10% năng lượng từ đạm

- Trẻ cần được đánh giá hàng ngày các chỉ số như cân nặng, nhiệt độ, lượngthức ăn mà trẻ đã ăn và số lần tiêu chảy/ngày

- Nhiều trẻ sẽ giảm cân trong 1 - 2 ngày đầu, sau đó cân nặng sẽ tăng dần khinhiễm khuẩn được kiểm soát và tiêu chảy thuyên giảm Để kết luận trẻ cótăng cân, cần phải có ít nhất ba ngày liên tục tăng cân Thường sau ngày thứbảy cân nặng của trẻ sẽ tăng hơn lúc nhập viện

- Dù trẻ đáp ứng tốt với bất kỳ chế độ ăn nào, cần bổ sung thêm: quả tươi, raunấu kỹ càng sớm càng tốt

- Sau 7 ngày điều trị hiệu quả với chế độ trên, trẻ nên trở lại chế độ ăn theotuổi, bao gồm cả sữa, cung cấp ít nhất 110Kcal/kg/ngày Hiếm khi phải hạnchế lượng sữa ăn quá 7 ngày Có thể cho trẻ về nhà, nhưng phải theo dõi đềuđặn để đảm bảo chắc chắn trẻ tiếp tục tăng cân và tuân theo đúng hướng dẫnnuôi dưỡng

Hiệu quả làm giảm thời gian mắc TCKD khi bổ sung probiotics (men

vi sinh) trong điều trị đã được đánh giá trên một nghiên cứu đa phân tích năm

2013 tại Peru với 464 trẻ [25] Kết quả cho thấy tác dụng làm giảm số lần đitiêu chảy trên bệnh nhi TCKD

1.1.6.5 Kháng sinh

Không có chỉ định dùng kháng sinh thường quy cho TCKD Chỉ sử dụngkháng sinh khi trẻ có các nhiễm khuẩn ngoài ruột hoặc tại ruột [5],[7],[20]

Tất cả trẻ bịTCKD cần đươc khám toàn diện để phát hiện nhiễm khuẩnngoài đường tiêu hoá như: Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùngđường tiểu và viêm tai giữa Chỉ định sử dụng kháng sinh điều trị những bệnh

lý này nên theo các hướng dẫn chuẩn

 Nhiễm khuẩn tại ruột [5]

- Tất cả trẻ TCKD có phân máu hoặc soi tươi có hồng bạch cầu nên điều trị vớikháng sinh đường uống nhạy cảm với Shigella:

- Giardia: Chỉ nên điều trị khi có kén hoặc thể hoạt động được tìm thấy trongphân bằng Metronidazole

- Campylobacter: Azithromycin

- Kháng sinh lựa chọn cần dựa vào kết quả kháng sinh đồ trên chủng vi khuẩnphân lập được như E.Coli…

- Clostridium difficile: Metronidazole hoặc Vancomycine

1.2 Tiêu chảy kéo dài theo Y học cổ truyền

1.2.1.Khái niệm về chứng tiết tả, mối liên hệ giữa chứng tiết tả với TCKD

Theo Y học cổ truyền tiêu chảy trẻ em thuộc phạm vi chứng tiết tả.Trong đó TCKD là một thể của chứng tiết tả, thể tỳ hư tiết tả

Tiết có nghĩa là đi ngoài nhiều lần/ngày có lúc đi lúc không Tả có nghĩa

là đi ngoài như nước rót xuống [8],[26]

TCKD ở người lớn được chia thành 6 thể bao gồm : tiêu chảy thể hànthấp, tiêu chảy thể thấp nhiệt, thể thực tích, tỳ vị hư hàn, thể thận dương hư,thể can tỳ bất hòa Nhưng ở trẻ em theo YHCT chỉ có một thể là : Tỳ hư tiết

tả, tuy nhiên trẻ ở thể này nếu điều trị không đúng cách, nuôi dưỡng khôngđầy đủ có thể chuyển thành thể tỳ vị hư hàn (TCKD lâu ngày hoặc hay táidiễn gây SDD nặng) hoặc tỳ khí hư hạ hãm (TCKD gây sa trực tràng) lànhững biến chứng của bệnh

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Trẻ em bẩm tố tạng tỳ vốn bất túc, lại thêm [26]:

- Ăn uống thất thường kéo dài hoặc mắc bệnh mạn tính lâu ngày khôngkhỏi, làm tỳ vị hư nhược Vị hư không truyền tống được thủy cốc, tỳ hưkhông vận hóa được thủy cốc, không phân thanh trọc được, thủy ứ lại thànhthấp, cốc đọng trệ lại, hợp với nhau chảy xuống thành tỳ hư tiết tả

- Các tà khí như hàn thấp, thấp nhiệt gây tiết tả thực chứng không trừhết được hoặc do điều trị sai, làm bệnh tình kéo dài không khỏi, lâu ngày làmtổn thương tỳ vị, gây tỳ hư tiết tả

Tỳ vị hư nhược, không vận hóa được, thủy cốc không tiêu, thanh trọckhông phân, sinh tiết tả Tỳ dương không phấn chấn, vận hóa trái thường, làm

ăn uống giảm sút, bụng chướng đày khó chịu, hễ ăn đồ nhờn béo số lần đạitiện lại tăng lên Tả lâu không chỉ, tỳ vị hư nhược, nguồn sinh hóa ra khíhuyết không đầy đủ, nên sắc mặt vàng ải, chân tay rũ rời, yếu sức Lưỡi nhợt,rêu trắng, mạch tế nhược do tỳ vị hư nhược

YHCT điều trị tiêu chảy trẻ em tốt nhất là điều trị TCKD [8]

1.3.2 Pháp điều trị

Kiện tỳ ích khí, trợ vận chỉ tả

1.3.3 Điều trị bằng thuốc

Sâm linh bạch truật tán gia giảm (Hòa tễ cục phương)

Đẳng sâmBạch linhBạch truật

10 g

08

10

-Hoài sơn Liên nhụcBiển đậu

10 g

10

08

-Cát cánhCam thảo

Sa nhân

04 g

04

04 Sắc uống 1 thang/ngày Hay tán mịn, uống 6-8g/lần x 2 lần/ngày, vớinước Đại táo

-Phương này chủ dược là Tứ quân bổ tỳ ích vị Phối với Biển đậu, Ý dĩ,Sơn dược cam đạm; Liên nhục cam sáp, giúp Bạch truật kiện tỳ, thẩm thấpchỉ tả Thêm Sa nhân cay ôn, thơm hương giúp Tứ quân thúc đẩy vận hoátrung tiêu, làm khí cơ trên thông dưới chỉ được tả Cát cánh dẫn thuốc vàokinh thủ thái âm phế, tới thượng tiêu để ích phế Các vị thuốc này phối ngũvới nhau có tác dụng bổ hư, trừ thấp, hành trệ, điều khí, hoà tỳ vị, ắt mọichứng đều hết [8],[27]

Bụng đầy, rêu lưỡi dính nhớt gia Mộc hương 6g, Thương truật 10g,Trần bì 4g, Sơn tra 6g để phương hương hóa thấp, tiêu thực trợ vận

Bụng chướng tức khó chịu, gia Mộc hương 6g, Ô dược 4g để lý khítiêu chướng

Vùng bụng lạnh, đại tiện nhão nát sống phân, chất lưỡi nhợt gia Bàokhương 6g, Ổi Ích trí nhân 6g ôn trung tán hàn, kiện tỳ trợ vận

TCKD không chỉ, không có biểu hiện tích trệ, gia Nhục đậu khấu 8g,Thạch lựu bì 8g để cố sáp chỉ tả

1.3.4 Điều trị bằng phương pháp không dùng thuốc

1.3.4.1 Hào châm: Châm bổ các huyệt

Huyệt tại chỗ: Thiên khu, Khí hải, Chỉ tả (trên Quan nguyên 5 phân) để

lý khí hóa trệ, chỉ tả

Toàn thân: Túc tam lý, Tỳ du, Đại trường du để kiện tỳ

Nên cứu tốt hơn, nhất là với thể tỳ dương hư hàn

Trẻ có giun, kèm suy dinh dưỡng châm thêm Tứ phùng (điểm giữa lằnngang ngón tay, giữa đốt thứ 1 và thứ 2) để tẩy giun [26]

1.3.4.2 Xoa bóp, véo da cột sống lưng: Làm hàng ngày, để kích thích tiêu

hoá, tốt nhất là hướng dẫn mẹ trẻ làm, cho kết quả khả quan nếu làm kiên trì.Cách làm như sau:

Trẻ nằm sấp trên đùi người làm, véo da dọc cột sống lưng trẻ, từ cộtsống cùng đến đốt sống cổ VII Véo thành ba đường, một đường chính giữacột sống, hai đường còn lại ở hai bên cách đường giữa khoảng 1- 1,5 cm Mỗiđường véo 3 - 4 lần Riêng đường giữa, khi véo qua vùng thắt lưng, nhấc nhẹ

da ở giữa khe các đốt sống lên một chút cho phát ra tiếng kêu “cục” Sau mỗilần làm, da vùng cột sống ửng hồng lên là đạt yêu cầu

Làm 1 lần/ngày, xa bữa ăn, tốt nhất là vào buổi tối trước khi đi ngủ

1.4 Tình hình điều trị tiết tả trẻ em bằng YHCT

Ở Trung Quốc, từ đời Tần, Hán hơn 2400 năm về trước đã có thầy thuốcnhi khoa là Biển Thước Trước công nguyên một thế kỷ, thời Hán Thành Đếnhà tự y Lý Quốc Trụ và Lưu Hướng đã nghiên cứu rất nhiều về y khoa.Từthế kỷ III đến thế kỷ X đời Tùy Đường có tác phẩm Lư Tín Kinh của VuPhương là cuốn sách nhi khoa sớm nhất của Thế giới

Ở Việt Nam, các học giả Đông y cũng chú ý đến nhi khoa rất sớm Thiền sưdanh y Tuệ Tĩnh viết tác phẩm Nam Dược Thần hiệu gồm 10 cuốn, 9 cuốn chuyên

về nhi khoa mô tả đầy đủ cách xem bệnh và hướng dẫn kinh nghiệm chữa bệnh

Thế kỷ XVIII, Hải Thượng Lãn Ông qua nhiều năm nghiên cứu sáchkinh điển của YHCT Trung Quốc, thừa kế kinh nghiệm chữa bệnh dân giancủa Việt Nam đã soạn bộ sách Hải Thượng Y Tông Tâm Lĩnh trong đó cócuốn Ấu Ấu Tu Tri viết về các bệnh thường gặp ở trẻ em và cách điều trị Chứng Tiết tả ở trẻ em do tỳ vị vận hóa kém, dinh dưỡng mất điều hòa gâynên cơ nhục nhẽo, da xanh, ăn kém bụng đầy chướng, đại tiện nhiều lần sống phân.Các học giả Đông y đều cho rằng là do ăn uống không điều độ, tỳ vị bịtổn thương, cai sữa quá sớm, ăn dặm không đúng cách, ăn nhiều đồ béo ngọt,sau khi bệnh nặng không được chăm sóc đúng hay dùng thuốc công phạt quánhiều nên phép chữa không ngoài 2 phép công bổ [26],[27].

Năm 1989 Lê Thành Uyên và cộng sự đã đưa ra 46 bài thuốc kinhnghiệm, cổ phương chữa tỳ hư của Tuệ Tĩnh, Hải Thượng Lãn Ông và cáclương y được nghiên cứu 124 vị thuốc được dùng trong nhiều bài thuốc như:Hoài Sơn, ý dĩ, đẳng sâm, bạch biển đậu, bạch truật, liên nhục [28] Các tácgiả kết luận các vị thuốc này đều có tác dụng tốt, kích thích tiêu hóa, cầm tiêuchảy làm tăng tiêu thụ thức ăn và tăng hấp thụ các chất dinh dưỡng

Với bài thuốc gồm những vị hoắc hương, búp ổi, trần bì.Phòng Đông ythực nghiệm viện Y học dân tộc Hà Nội đã nghiên cứu trên thực nghiệm tìm

ra hoạt chất của các vị thuốc cũng như liều gây độc và cho ra kết luận thuốckhông độc với động vật thí nghiệm Về hiệu quả lâm sàng Phạm Khuê vàcộng sử đã nhận thấy trên 138 bệnh nhi tiêu chảy kết quả thấy 68 ca khỏichiếm 49,27%, tác dụng vừa là 40 ca, không kết quả là 30 ca và không ghinhận tác dụng phụ nào đặc biệt

1.5 Tổng quan về Cốm bổ tỳ

1.5.1 Xuất xứ

Trên cơ sở kế thừa và phát huy tinh hoa của nền YHCT năm 1973 ViệnĐông y Trung ương đã dùng chủ yếu các vị thuốc nam trong nước xây dựngthành công một bài thuốc chữa tỳ hư và đặt tên Cốm bổ tỳ [28]

1.5.2 Chế phẩm Cốm bổ tỳ

Cốm bổ tỳ (Bệnh viện YHCT Trung ương)

Đảng sâm ( Radix Codonopsis) 100g

Ý dĩ sao (Semen Coicis) 100g

Hoài sơn(Rhizoma Dioscoreae) 100g

Liên nhục (Semen Nelumbilis) 100g

Bạch biển đậu (Semen Lablad) 100g

Mạch nha (Maltum) 30g

Trần bì (Pericarpium Citri) 20g

Sa nhân (Fructus Amoni) 20g

- Dạng bào chế: Dạng cốm thô, đóng túi hàn kín, mỗi gói 100 gam

- Nơi bào chế và đóng gói: Khoa Dược – Bệnh Viện YHCT Trung ương

1.5.4.1 Cảm quan và các chỉ tiêu thường quy

Trần Thuý, Nguyễn Minh Tâm (2000) đã nghiên cứu dạng bào chế củaCốm bổ tỳ cho thấy [29]:

Màu sắc: Vàng nâu

Mùi vị: Thơm dược liệu, ngọt nhẹ, hơi đắng

Độ đồng nhất: Đồng màu vàng nâu, các vị trong dược liệu được phân

bố đều

Độ tan rã: Tan 50- 65 phút

Định lượng acid amin toàn phần: Có 17 acid amin cần thiết cho trẻ

Độ nhiễm khuẩn: Số lượng vi khuẩn hiếu khí dao động 8000-9000kl/g,đạt tiêu chuẩn về độ nhiễm khuẩn (Tiêu chuẩn WHO đối với mặt hàng đôngdược là 10000kl/g)

Không thấy vi khuẩn gây bệnh, nấm mốc, men

Các chỉ tiêu này hiện đang được sử dụng như tiêu chuẩn cơ sở cho Cốm bổ tỳcủa Bệnh viện YHCT Trung ương sản xuất

1.5.5 Điểm qua tình hình nghiên cứu, sử dụng Cốm bổ tỳ trên lâm sàng

Kết hợp Đông - Tây y để xây dựng nền y hoc Việt Nam, đó là đườnglối sáng tạo, phù hợp với nhu cầu của nhân dân và Đảng đề ra Trong nhiềunăm qua YHCT đã có nhiều đóng góp tích cực trong việc phòng và chữa bệnhphục vụ cho sức khỏe cộng đồng Nhiều bài thuốc được nghiên cứu và đưavào trong ứng dụng lâm sàng trong đó có Cốm bổ tỳ.Cốm bổ tỳ được viện Yhọc cổ truyền Trung ương sản xuất và được sử dụng điều trị trên lâm sàng từnăm 1973 đến nay rất được tín nhiệm

Phó Đức Thuần, Lê Thành Uyên (1975) đã tìm hiểu tác dụng dược lý củacốm Bổ tỳ của Viện Đông y tiền thân là viện Y học cổ truyền Trung ương hiệnnay Qua thực nghiệm cho thấy thuốc có tác dụng làm tăng thu nhận protit vào

cơ thể do tăng số lượng thức ăn tiêu thụ và tăng hệ số hấp thu protit, đồng thờilàm giảm đào thải protit của cơ thể theo đường nước tiểu và phân [28]

Ngô Văn Thông, Bùi Bội Dung (1980) đã nghiên cứu thành phần protitcủa Cốm bổ tỳ cho thấy có 8,3% protein trong đó có 9 axitamin được xácđịnh là triptophan, leuxin, phenylalamin, isoleuxin, methionin, valin, treonin,arginin, lyxin [30]

Trần Văn Kỳ, Bùi Thị Xuân (1973) lần đầu tiên đã dùng Cốm bổ tỳ điềutrị trẻ em SDD, tiêu chảy tại khoa Nhi Viện nghiên cứu Đông y đã thu được kếtquả tốt tất cả các bệnh nhi đều ngừng tiêu chảy, ăn khá hơn và tăng cân.

Phạm thị Lý, Lê Ngọc Diệp (1994) nghiên cứu hồi cứu 77 trường hợpTCKD điều trị bằng Cốm bổ tỳ nhập viện ở khoa nhi từ năm 1976- 1980, thấythuốc có tác dụng tốt đối với thể tỳ hư, tỷ lệ khỏi 90,34%, số trẻ tăng cân từ500g- 1000g là 45,75% Đặc biệt thuốc có tác dụng chọn lọc trên trẻ SDD [31].Thời gian điều trị trung bình là 47,60±1,98 ngày.Tuy nhiên trong nghiên cứucủa tác giả dùng Cốm bổ tỳ đơn thuần để điều trị rối loạn tiêu hóa kéo dài

Phạm Minh Dương và cộng sự (1999) dùng Cốm bổ tỳ áp dụng điều trịphục hồi SDD trên 172 trẻ SDD tại cộng đồng thấy kết quả khả quan, 100%trẻ ăn hết xuất thuốc, 98,02% trẻ tăng cân, 59,7% trẻ chuyển độ SDD vàkhông có tác dụng không mong muốn của thuốc [32]

Vũ Đức Cần (2002) đã có nghiên cứu tác dụng của Chè tan bổ tỳ (cóxuất sứ từ Cốm bổ tỳ) trong phục hồi trẻ SDD cho thấy sau 3 tháng điều trị ởnhóm nghiên cứu dùng chè tan bổ tỳ có 98,76% trẻ SDD tăng cân, các triệuchứng kém ăn kém ngủ được cải thiện tốt hơn [33]

Phan Thị Thùy Dương (2008) dùng cốm bổ tỳ điều trị phục hồi SDDcho 30 trẻ dưới 5 tuổi ở 2 xã miền núi huyện Phú Lương cho thấy sau 3 thángcan thiệp thuốc, số trẻ thoát SDD chiếm 43,33% [35]

Qua các nghiên cứu thấy Cốm bổ tỳ rất hiệu quả trên lâm sàng, chủyếu là trên bệnh SDD và rối loạn tiêu hóa kéo dài.Tuy nhiên các nghiên cứunày còn đánh giá chung ở nhiều mặt bệnh khác nhau, chưa cho thấy rõ hiệuquả của thuốc trên từng bệnh riêng biệt

CHƯƠNG 2

CHẤT LIỆU,ĐỐI TƯỢNG, VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu

2.1.1 Thuốc nghiên cứu

- Dạng bào chế: Cốm thô, được đóng gói trong túi hàn kín, mỗi gói 100gram

- Liều dùng: 10- 20g/ ngày/ngàychia2 -3 lần, sau bữa ăn.

- <1 tuổi:10g/ngày

- 1 – 5 tuổi: 15g/ngày

- Đường dùng: Ăn trực tiếp, nếu trẻ ăn cốm đánh rơi vãi nhiều hay khó ăn, cóthể ngâm cốm vào nước sôi cho bở ra, rồi hấp cơm, thuốc sẽ sánh mịn nhưbột, cho trẻ ăn

Thuốc nền của YHHĐ gồm có:

- Thành phần gồm có: Glucose 75mmol/l Natri 75 mmol/l Chloride 65mmol/l.Kali 20 mmol/l.Citrate 10 mmol/l

- Biệt dược: Oresol 245

- Dạng thuốc: Bột

- Cách pha: Pha 1 gói vào 1 ly 200 ml nước đun sôi để nguội Khi pha dungdịch Oresol 245 vào nước, được 1 dung dịch đục, luôn lắc hoặc khuấy kỹtrước khi uống

- Cách cho uống: Trẻ < 2 tuổi cho uống bằng thìa, trẻ lớn hơn cho uống từngngụm một bằng cốc hoặc bằng bát

-Loại men: Bioflora 100mg

-Thành phần : 1 gói Bioflora 100 mg:

+ Saccharomyces boulardii đông khô 113 mg (hỗn hợp 100 mg tế bào nấm men đông khô và 13 mg lactose)

+ Fructose 188,76 mg

+ Silica keo khan 2,50 mg

+ Hương liệu trái cây 1,74 mg

- Dạng trình bày: Hộp 10 gói Nhà sản xuất Biocodex - Pháp

- Cách dùng:

+ Liều dùng 3 gói/ ngày

Pha trong một ít nước, uống trước ăn

- Kẽm: Dùng dưới dạng Siro sulfat kẽm

- Liều dùng: < 6 tháng 10mg/ ngày , > 6 tháng 20 mg/ ngày

- Cách dùng: Cho bệnh nhi uống, chia 2 lần trước bữa ăn từ 20 – 30 phút

 Chế độ dinh dưỡng: Phát cho bệnh nhi theo phụ lục

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại Phòng khám tiêuhóa Bệnh viện Nhi Trung ương và khoa Nội Nhi Bệnh viện YHCT Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: 11/2015- 11/2016

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhi không phân biệt giới tính, được chẩn đoán TCKDđiều trị tại khoa Nội Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương, và Phòngkhám Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Trung ương đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhinghiên cứu trong thời gian trên

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo Y học hiện đại

- Bệnh nhi 06 tháng đến 5 tuổi, không phân biệt giới tính

- Được chẩn đoán xác định TCKD không mất nước theo định nghĩa của WHO[39] TCKD là khởi đầu bằng 1 tiêu chảy cấp, đi ngoài trên 3 lần ngày phânlỏng hoặc tóe nước, thời gian kéo dài trên 14 ngày Không có dấu hiệu mấtnước: Bệnh nhi toàn trạng tỉnh táo không khát, uống bình thường, nếp véo damất nhanh

- Gia đình hoặc người giám hộ bệnh nhi tình nguyện tham gia nghiên cứu vàtuân thủ liệu trình điều trị

2.3.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo Y học cổ truyền

Là các bệnh nhi có triệu chứng tiết tả thể tỳ hư tương đương TCKD [8]

- Bệnh nhi được chẩn đoán tiết tả thể tỳ hư với các triệu chứng sau [8]:

 Vọng chẩn: Người gầy yếu, mệt mỏi, ít chịu chơi sắc mặt vàng,đại tiện phânsống, lổn nhổn, lẫn thức ăn không tiêu,chất lưỡi nhợt bệu, rêu dày nhờn, chỉtay đỏ nhạt, hậu môn không đỏ

 Văn chẩn: Tiếng khóc nhỏ, nói nhỏ

 Vấn chẩn: Tiêu chảy ngày 3-4 lần/ngày, kéo dài> 14 ngày bụng chướng tứckhó chịu, hễ ăn đồ nhờn béo thì số lần đại tiện lại tăng lên, ăn uống giảm sút,lười ăn

 Thiết chẩn: Cơ nhục nhẽo, mạch tế nhược

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhi TCKD:

+ Có biểu hiện nhiễm khuẩn xâm nhập, tiêu chảy mạn, rối loạn kémhấp thu

+ Tiêu chảy phân có máu

+ Đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm trùng tiết niệu,viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết

+ Kèm theo dị tật bẩm sinh

- Bỏ thuốc liên tục trong 3 ngày và không tuân thủ điều trị

- Dị ứng thành phần của thuốc

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu có chủ đích là 60 bệnh nhi, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn theoYHHĐ và tiêu chuẩn theo YHCT

2.4.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng mở,

có đối chứng, có so sánh trước - sau điều trị

2.4.3 Quy trình nghiên cứu

2.4.3.1 Tuyển chọn bệnh nhi và chia nhóm nghiên cứu

- Tiếp nhận bệnh nhi từ 6 tháng đến 5 tuổi đủ tiêu chuẩn đã nêu vào nghiêncứu.Chia thành 2 nhóm, đảm bảo tương đồng về tuổi, giới, thời gian mắc

bệnh và mức độ bệnh Gồm nhóm chứng 30 bệnh nhi, nhóm nghiên cứu 30bệnh nhi.

- Khám lâm sàng YHHĐ và YHCT theo mẫu bệnh án nghiên cứu

+ Mỗi bệnh nhi được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

• Hỏi bệnh về thời gian mắc tiêu chảy, số lần đi ngoài /ngày

• Cân và đo chiều cao cho bệnh nhi

• Khám bụng: Phát hiện điểm đau u cục bất thường

• Khám hậu môn: Đánh giá tình trạng viêm nhiễm hậu môn

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước khi tiến hành điều trị và kết thúc điều trị:

 Xét nghiệm máu: Công thức máu đánh giá mức độ thiếu máu, khả năngnhiễm khuẩn kèm theo, SGOT, SGPT

 Soi phân:

+ Tìm hồng cầu, bạch cầu và kí sinh trùng trong phân

+ Tìm E.histolitica, kén và kí sinh trùng Giardia

+ Tìm hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâmnhập do nhiễm khuẩn như lỵ, samonella

 Cấy phân: Phân lập các loại nguyên nhân, loại trừ tiêu chảy do nhiễm khuẩnxâm nhập

 Đo pH của phânxem có tình trạng kém hấp thu cacbonhydrat đặt biệt làđường lactose.

2.4.3.2 Quy trình điều trị

- Liệu trình điều trị trong 30 ngày

+ Nhóm nghiên cứu: Gồm 30 bệnh nhi được điều trị Cốm bổ tỳ kếthợp phác đồ nềnYHHĐ

+ Nhóm chứng: Gồm 30 bệnh nhi chỉ điều trị theo phác đồ nềnYHHĐ

và không dùng Cốm bổ tỳLiệu trình điều trị: Thời gian uống là 30 ngày, bệnh nhi được phátthuốc uống hàng ngày, theo liều chỉ định

2.4.4 Chỉ tiêu theo dõi

Bệnh nhi được theo dõi ở 3 thời điểm: Trước điều trị (D0), sau 15 ngàyđiều trị (D15), sau 30 ngày điều trị (D30) các chỉ tiêu sau:

• Thời gian cầm tiêu chảy trung bình

• Số lần đi ngoài/ ngày, thay đổi tính chất phân, thay đổi cân nặng

• Tác dụng không mong muốn ở nhóm dùng Cốm bổ tỳ

- Lâm sàng: Theo dõi khả năng chấp nhân thuốc, tác dụng không mong muốnnhư mẩn ngứa, đi ngoài tăng lên, đầy bụng, buồn nôn và nôn

- Cận lâm sàng: Khảo sát sự biến đổi của công thức máu, sinh hóa máu

- Ngoài ra còn được theo dõi chi phí điều trị khác

2.4.5 Cách thức tiến hành và đánh giá

Sau khi khai thác bệnh án, khám lâm sàng và chỉ định xét nghiệm, bệnhnhi được lựa chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm, cha mẹ bệnh nhi được nghiên cứuviên giải thích về tình hình bệnh của trẻ, chỉ định điều trị, tầmquantrọng của việctuân thủ điều trị, cách uống thuốc và tác dụng phụ có thể gặp của thuốc

2.4.5.1.Đánh giá kết quả điều trị

Cha mẹ người trực tiếp chăm sóc trẻ được phát một tờ phiếu có mẫu sẵn

để theo dõi tính chất phân và nhật ký theo dõi số lần đi ngoài / ngày của trẻ

Nghiên cứu viên kiểm tra các thuốc đã kê, yêu cầu bố mẹ bệnh nhi chocon uống thuốc đầy đủ theo hướng dẫn Bệnh nhi tham gia nghiên cứu phảicam kết không được sử dụng thuốc khác ngoài các thuốc dùng điều trị trongnghiên cứu cho đến khi khám lại sau điều trị Trường hợp trong thời gian dùngthuốc điều trị, nếu bệnh nhi xuất hiện bất kỳ diễn biến khác thường nào cần liên

hệ với nghiên cứu viên bằng điện thoại hoặc đến để được thăm khám trực tiếp

Hẹn bệnh nhi khám lại tại 2 thời điểm: Sau 15 ngày điều trị (D15), sau

30 ngày điều trị (D30) Mỗi lần tái khám bệnh nhi được hỏi bệnh khám theo bộcâu hỏi đã được chuẩn bịvà nộp lại tờ nhật ký theo dõi phân của bệnh nhitrong thời gian điều trị tại nhà

2.4.5.2 Đánh giá khả năng chấp nhận thuốc của bệnh nhân và tác dụng phụ của thuốc lâm sàng

Các tác dụng phụ của thuốc trong nghiên cứu như: Chướng bụng, buồnnôn, đi ngoài phân lỏng tăng lên, táo bón mẩn ngứa được giải thích cho bốmẹ/ người chăm sóc trẻ Mỗi bệnh nhi đều được phát tờ phiếu ghi ghi số từngày 1 đến ngày 30, sau đó người trực tiếp chăm sóc trẻ ghi lại những tácdụng phụ bệnh nhi gặp phải khi sử dụng thuốc, khả năng chấp nhận thuốc củatrẻ, các biểu hiện buồn nôn, nôn cách thời gian cho trẻ ăn thuốc bao lâu, trẻ có

dễ cho uống thuốc không Bệnh nhi đánh dấu vào ô thích hợp nếu có Các tờtheo dõi điều trị được thu lại khi bệnh nhi khám lại