Đánh giá tác dụng của quy tỳ hoàn trong điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy bệnh gặp phổ biến trẻ em, trẻ nhỏ tuổi.Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm giới có khoảng 1,5 tỷ lượt trẻ mắc tiêu chảy tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 30% [1] Tại nước phát triển, trung bình trẻ tuổi mắc 10 đợt tiêu chảy/ trẻ/năm [2] Hiện phần lớn trường hợp tiêu chảy cấp điều trị hiệu chế độ dinh dưỡng hợp lý, bù nước, bù điện giải, bổ sung kẽm làm giảm tỉ lệ tử vong Tuy nhiên theo nghiên cứu nhiều tác giả thấy có khoảng 3-20% đợt tiêu chảy cấp trẻ tuổi trở thành tiêu chảy kéo dài (TCKD) gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trẻ [2] Theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới tiêu chảy kéo dài tình trạng tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài 14 ngày Định nghĩa loại trừ trường hợp tiêu chảy nguyên nhân khác bệnh Coeliac, tiêu chảy dị ứng bệnh lý ruột bẩm sinh [3] Suy dinh dưỡng (SDD) TCKD tạo thành vòng xoắn bệnh lý, tiêu chảy dẫn đến SDD SDD làm tăng nguy mắc tiêu chảy ảnh hưởng đến tăng trưởng trẻ Mối liên quan tiêu chảy kéo dài suy dinh dưỡng gánh nặng kinh tế quốc gia phát triển, có Việt Nam Trong thập kỷ vừa qua, y học giới đạt nhiều thành tựu việc xác định nguyên nhân, dịch tễ học, chế sinh bệnh biện pháp điều trị tiêu chảy cấp (TCC) trẻ em [4],[5] Tuy nhiên nghiên cứu tiêu chảy kéo dài trẻ em chưa nhiều, đặc biệt nước phát triển Các nghiên cứu Y học đại (YHHĐ) nước TCKD trẻ em chủ yếu tập trung vào nghiên cứu mô tả cắt ngang đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ nhiễm trùng, kháng kháng sinh, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng hiệu bổ sung kẽm can thiệp cộng đồng kiến thức, thái độ, hành vi bà mẹ chăm sóc trẻ tiêu chảy vùng Việt Nam [6],[7],[8] Ở nước ta, cạnh thành tựu YHHĐ, Y học cổ truyền (YHCT) có nhiều đóng góp tích cực việc phòng điều trị tiêu chảy kéo dài trẻ nhỏ Các phương pháp điều trị YHCT tỏ thích hợp với chứng tiêu chảy cấp tính đơn tiêu chảy kéo dài [9] Nhiều năm gần Bộ y tế đưa chủ trương khuyến khích việc nghiên cứu ứng dụng thuốc đông dược vào sở YHCT nói riêng sở y tế nói chung Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương ứng dụng thành công nhiều thuốc chữa rối loạn tiêu hóa nói chung tiêu chảy kéo dài nói riêng như: Cốm bổ tỳ, Sâm linh bạch truật tán, Quy tỳ hồn,… Trong đó, Quy tỳ hồn sử dụng thường xuyên lâm sàng tỏ hiệu điều trị trường hợp suy dinh dưỡng, tiêu chảy kéo dài trẻ em Tuy nhiên thiếu nghiên cứu khẳng định hiệu tác dụng Chính nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng Quy tỳ hoàn điều trị tiêu chảy kéo dài trẻ em” đặt với mục tiêu: Đánh giá tác dụng Quy tỳ hoàn điều trị tiêu chảy kéo dài (tiết tả thể tỳ hư) trẻ em Khảo sát tác dụng không mong muốn Quy tỳ hoàn điều trị tiêu chảy kéo dài (tiết tả thể tỳ hư) trẻ em CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tiêu chảy kéo dài theo y học đại 1.1.1 Định nghĩa  Tiêu chảy ngồi phân lỏng tóe nước lần/ ngày [2]  Đợt tiêu chảy thời gian xác định từ ngày bị tiêu chảy tới ngày mà sau ngày phân bình thường Nếu hai ngày sau trẻ bị tiêu chảy trở lại, thời gian tính vào đợt tiêu chảy [2]  Cần phân biệt tiêu chảy kéo dài với tiêu chảy mạn hội chứng hấp thu Khi trẻ bị tiêu chảy kèm theo rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hóa kéo dài thiếu men disaccharide tiên phát, bệnh xơ nang tụy mắc phải, bệnh Coeliac, bệnh Spru nhiệt đới [2] 1.1.2 Dịch tễ Tần suất tỷ lệ mắc TCKD thay đổi theo vùng nghiên cứu Năm 2004 WHO tiến hành nghiên cứu nước Châu Á Châu Mỹ La-tinh cho thất tỷ lệ mắc TCKD 8-23% [2] Năm 2011, Moore nghiên cứu 414 trẻ em Brazine cho thấy tỷ lệ mắc TCKD 5% [10] TCKD cho vấn đề nước phát triển, số mắc tiêu chảy nước chiếm tỷ lệ đáng kể Năm 2006 nghiên cứu Pathela 252 trẻ em Bangladesh cho thấy tần suất mắc tiêu chảy 4,25 đợt/năm [11] Nghiên cứu năm 2013, quốc gia có thu nhập thấp trung bình, TCKD chiếm 30% ca tiêu chảy trẻ – 11 tháng tuổi [12] Ở Việt Nam, theo dõi dọc 1279 trẻ từ sơ sinh đến tuổi Nguyễn Gia Khánh cho thấy số mắc tiêu chảy 0,63 đợt/trẻ/năm [2] Tỷ lệ trẻ mắc TCKD thay đổi theo nhóm tuổi Tần suất mắc phải TCKD cao nhóm trẻ từ – 24 tháng tuổi, trẻ tuổi số mắc chiếm tỷ lệ cao [2], [6],[12] Nguy đợt TCC trở thành TCKD giảm dần theo tuổi Tỷ lệ mắc TCKD trẻ năm đầu 22% giảm xuống 10% trẻ – tuổi 7% trẻ – tuổi [2] Theo nghiên cứu Pathela cộng lứa tuổi mắc TCKD cao trẻ từ – 18 tháng tuổi [11] Theo Lima cộng sự, tỷ lệ mắc TCKD cao nhóm trẻ 13 – 24 tháng tuổi với tần suất 6,2 – 6,8 đợt/trẻ/năm [13] Nguyễn Thị Thanh Huyền phân tích 102 trẻ đến khám TCKD có tới 97,1% xảy trẻ 24 tháng [6] TCKD bệnh lây truyền qua đường phân miệng: thức ăn, nước uống bị ô nhiễm bẩn phân người súc vật mang mầm bệnh nguồn lây bệnh cho cộng đồng 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.3.1 Đặc điểm phân số lần ngồi trẻ Bình thường trẻ em phân su hình thành thời kỳ bào thai tiết – 12h sau sinh Phân su có màu qnh dính, khơng có mùi Sau phân su trẻ bắt đầu phân vàng Số lần trẻ thay đổi theo lứa tuổi chế độ ăn Trẻ tuần tuổi - lần/ngày Trẻ tuần tuổi – lần/ngày trẻ tuổi lần/ngày Trẻ bú mẹ phân sền sệt, mềm, màu vàng, mùi chua có pH toan Trẻ ăn nhân tạo, ăn sữa công thức phân rắn thành khuôn, màu vàng màu đất sét, mùi thối, pH trung tính [2] 1.1.3.2 Sinh lý bệnh tiêu chảy kéo dài TCKD hậu tình trạng rối loạn hấp thu tổn thương niêm mạc ruột tiếp tục hồi phục niêm mạc ruột bị gián đoạn nhiều nguyên nhân gây nên [2] Các mầm bệnh xâm lấn vào niêm mạc hay cơng bám dính lên bề mặt tế bào biểu mơ ruột ngun nhân trực tiếp làm tổn thương tiếp tục thành ruột Bên cạnh thay đổi chuyển hóa muối mật lòng ruột làm giảm hấp thu muối mật ruột non, tăng lượng muối mật xuống đại tràng, dẫn đến tăng tiết dịch từ hỗng tràng, hồi tràng đặc biệt đại tràng Chenodeoxycholic acid hay Deoxycholic acid có muối mật gây nên tượng tăng tiết nước điện giải qua chế tăng cAMP giống tổn thương bệnh tả, dẫn đến tượng gia tăng tính thấm gây tổn thương tế bào niêm mạc ruột Các vi khuẩn tăng sinh phân hủy muối mật gây nên tình trạng hấp thu chất béo, làm tiêu chảy phân mỡ tiêu chảy kéo dài [2] Sự hồi phục niêm mạc ruột non bị tổn thương TCC hay TCKD phụ thuộc vào tác động lẫn yếu tố là: mức độ trầm trọng tổn thương, khả loại bỏ tác nhân gây bệnh khả phân bào lớp tế bào thượng bì để thay tổn thương bị hủy hoại Sự tái sinh niêm mạc ruột chậm trễ giảm trình sinh sản tế bào hẽm tuyến di chuyển phía đỉnh nhung mao tế bào hấp thu Người ta cho tình trạng suy dinh dưỡng protein – lượng, thiếu hụt vitamin yếu tố vi lượng cần thiết nguyên nhân gây bất thường cấu trúc, chức tế bào niêm mạc ruột Những tổn thương hay gặp giảm bề dày niêm mạc, nhung mao ngắn lại, bè to giảm số phân bào Theo nghiên cứu Nguyễn Gia Khánh qua sinh thiết hỗng tràng trẻ SDD nặng, thấy chiều cao nhung mao, chiều dày niêm mạc ruột giảm, đặc biệt nhóm Kwashiorkor tổn thương niêm mạc phục hồi chậm vào tuần thứ tuần thứ Cũng nghiên cứu này, tác giả nhận thấy nhóm trẻ SDD nặng có TCC TCKD nhung mao teo đét, tế bào thối hóa, tổn thương lớp đệm nặng nhiều so với trẻ SDD không tiêu chảy [14] Q trình biểu diễn sơ đồ sau: Nhiễm khuẩn vi khuẩn xâm nhập, bám dính Tăng sinh vi khuẩn ruột Kém hấp thụ chất dinh dưỡng Suy dinh dưỡng protein lượng Tổn thương niêm mạc ruột kéo dài Kém khả phục hồi niêm mạc ruột Tăng hấp thu protein lạ có khả sinh kháng thể Tiêu chảy cấp Tiêu chảy kéo dài Sơ đồ 1.1: Mối quan hệ yếu tố bệnh sinh bệnh tiêu chảy kéo dài 1.1.4 Nguyên nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân gây TCC gặp 60% bệnh nhi TCKD [10] Những tác nhân gây bệnh Salmonella không gây thương hàn, Shigella, E.Coli sinh độc tố ruột, Campylobacter, Giardia lamblia, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica Yersinia enterocolitica tìm thấy phân bệnh nhi TCKD Bangladesh [10] Tiêu chảy cấp virus chiếm 50% trẻ tuổi, khoảng 3% trẻ có thời gian tiêu chảy kéo dài tuần Rotavirus tác nhân quan trọng gây TCC, nhiên số nghiên cứu thấy diện Rotavirus bệnh nhi TCKD Nhóm nguyên nhân gặp với tỷ lệ trội TCKD so với TCC [2]: - E Coli gây bệnh đường ruột - E Coli xâm nhập - E Coli bám dính - Crypsporidium loại ký sinh trùng có vỏ thường gây tiêu chảy gia súc; gặp TCKD trẻ SDD nặng bị suy giảm miễn dịch trẻ suy giảm miễn dịch mắc phải - Đối với trẻ em có tiền sử SDD Crypsporidium Shigella thường gây nên TCKD khả bám dính hay xâm nhập vào tế bào thượng bì ruột - Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Kim Tiến bệnh nhi TCKD, vi khuẩn ký sinh trùng Entamoeba, Giardia, Salmonlla, Shigella, Campylobacter, E Coli, Crytosporium tìm thấy phân, Rotavirus gặp với tỷ lệ 11% [15] 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: Trước trẻ bị tiêu chảy cần đánh giá Đặc điểm tiêu chảy: [2] - Thời gian đợt tiêu chảy kéo dài 14 ngày, số lần tiêu chảy ngày giảm, tăng - Trẻ có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp tiêu chảy kéo dài trước - Tính chất phân: nhiều nước đặc lỏng, lổn nhổn, mùi chua khẳn, màu vàng xanh; có bọt, nhầy không dung nạp chất đường, carbonhydrat mỡ; có máu tiêu chảy xâm nhập có liên quan đến vi khuẩn - Trẻ biếng ăn, khó tiêu thức ăn lạ gây tiêu chảy lại Tình trạng nước rối loạn điện giải: [2] - Đánh giá tình trạng nước cần đặt trước tiên bệnh nhi bị tiêu chảy Trẻ TCKD bị đợt TCC gây nước điện giải Tình trạng nước đánh giá thành mức độ theo IMCI [16] Bảng 1.1: Phân loại mức độ nước theo IMCI Phân loại Mất nước nặng Có nước Không nước Các dấu hiệu Hai dấu hiệu sau: • Li bì khó đánh thức • Mắt trũng • Không uống uống • Nếp véo da chậm (trên giây) Hai số dấu hiệu sau: • Vật vã, kích thích • Mắt trũng • Uống háo hức, khát • Nếp véo da chậm (dưới giây) Không đủ dấu hiệu để phân loại có nước nước nặng Phác đồ điều trị Phác đồ C Phác đồ B Phác đồ A - Các biểu lâm sàng rối loạn điện giải: chướng bụng, giảm trương lực c Tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu vitamin, yếu tố vi lượng - Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) trẻ đuợc xác định so sánh số với quần thể tham khảo WHO 2006 o SDD nhẹ cân: Z - score cân nặng theo tuổi 0,05) - Sau 30 ngày điều trị, cân nặng trung bình nhóm nghiên cứu tăng 130g cao so với nhóm dùng YHHĐ đơn (p>0,05) - Giảm tần xuất phân trung bình ngày thứ 2, ngày thứ có ý nghĩa thống kê với p