Khảo sát thang điểm DAPT ở bệnh nhân được đặt stent động mạch vành tại viện tim mạch việt nam

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) bao gồm bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (đau thắt ngực ổn định) hội chứng mạch vành cấp Hội chứng mạch vành cấp gồm có đau ngực khơng ổn định, nhồi máu tim cấp không đoạn ST chênh lên nhồi máu tim cấp ST chênh lên [1] Bệnh động mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển, có xu hướng tăng lên nước phát triển [2], [3] Hiện liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ticagrelor) can thiệp ĐMV qua da xem điều trị tảng bệnh ĐMV [4], [5].Liệu pháp chống tiểu cầu kép khuyến cáo dùng từ tới 12 tháng sau đặt stent ĐMV phủ thuốc [6], [7] Thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép thuốc điều trị tảng sau can thiệp đặt stent ĐMV.Dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép làm giảm biến cố NMCT, huyết khối stent làm tăng biến cố chảy máu Có nhiều thang điểm đánh giá nguy chảy máu nguy thiếu máu chưa có thang điểm đánh giá đồng thời hai nguy bệnh nhân dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép Thang điểm DAPT tháng điểm phát triển Robert W.Yeh cộng đăng tờ JAMA tháng năm 2016 với mục đích tìm bệnh nhân hưởng lợi từ việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài,với nghiên cứu tiền đề nghiên cứu DAPT [8] Ở Việt Nam chưa có khảo sát, đánh giá thang điểm DAPT bệnh nhân đặt stent ĐMV DAPT đánh giá theo hai chiều biến cố thiếu máu biến cố chảy máu Vậy thang điểm DPAT có liên quan với thang điểm TIMI thang điểm GRACE tiên lượng bệnh nhân đặt stent ĐMV biến cố chính, thang điểm CRUSADE tiên lượng biến cố chảy máu? Có mối tương quan thang điểm DAPTvà thang điểm trên? Thang điểm DAPT có giá trị lớn việc lựa chọn bệnh nhân hưởng lợi từ việc sử dung kháng ngưng tập tiểu cầu kép 12 tháng, thang điểm DAPT có liên quan tới biến cố chảy máu thiếu máu bệnh viện tháng, tháng sau đặt stent ĐMV ?.Với mong muốn tìm hiểu thang điểm DAPT bệnh nhân đặt stent ĐMV qua da, mối liên quan với thang điểm TIMI, GRACE, CRUSADE.Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài:“Khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân đặt stent động mạch vành Viện Tim Mạch Việt Nam ”với mục tiêu: Khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân đặt stent động mạch vành Bước đầu nhận xét mối liên quan thang điểm DAPT với số biến cố tim mạch, có đối chiếu với số thang điểm khác Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Hội chứng động mạch vành cấp 1.1.1 Định nghĩa sinh lý bệnh Vữa xơ động mạch bệnh mạn tính với đợt tiến triển cấp tính mà đó, có biểu lâm sàng, điện học sinh hóa khác (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim (NMCT) cấp với sóng Q xun thành, NMCT cấp khơng có sóng Q hay NMCT nội tâm mạc…) Những biểu gọi tên chung Hội ChứngVành Cấp (HCVC) chúng có chung sở sinh lý bệnh học: nứt vỡ mảng vữa xơ thành ĐMV (ĐMV), gây hẹp tắc lòng mạch hình thành cục máu đơng làm hẹp, tắc lòng mạch nhiều [9], [10] HCVC chia thành nhóm: NMCT vớiST khơng chênh NMCT với ST chênh lên điện tâm đồ,và đau ngực không ổn định [1] 1.1.2 Phân loại chẩn đốn Hình 1.1 Phân loại chẩn đốn hội chứng vành cấp 1.1.2.1 Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên * Đau thắt ngực không ổn định - Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực khơng ổn định diện dạng thức khác nhau: + Một đau thắt ngực xuất (4-8 tuần) + Một đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số cường độ thời gian đau, giảm đáp ứng với dẫn xuất nitrat) + Một đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi (> 15-20 phút) đáp ứng với dẫn xuất nitrat (nếu không nhồi máu tim khơng có sóng Q) - Điện tâm đồ lúc nghỉ không thay đổi - Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử) * Nhồi máu tim cấp với ST không chênh lên - Lâm sàng: đau thắt ngực đau ngực khơng giải thích ngun nhân, nơn, buồn nơn, khó thở, mệt mỏi, xỉu ngất… - Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống sóng T âm - Tăng troponin Ic T, tăng CK toàn phần lần so với bình thường CK-MB tăng 6% [9] 1.1.2.2 Hội chứng động mạch vành cấp với ST chênh lên Do tắc nghẽn hồn tồn nhánh ĐMV Can thiệp tái tưới máu tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết nong đặt stent ĐMV) nên tiến hành sớm tốt Cụm từ nhồi máu tim cấp (NMCT) nên sử dụng có chứng hoại tử tim tình lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục tim tim (TMCBCT) cấp Khi có tiêu chuẩn sau xác định chẩn đoán NMCT.Xác định có tăng hay giảm giá trị chất điểm sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin tim (cTn – cardiac troponin) với có giá trị đạt mức 99% bách phân vị giới hạn dựa theo tham chiếu], kèm theo tiêu chuẩn sau: +Triệu chứng thiếu máu tim, thường đau thắt ngực điển hình +Biến đổi ST-T rõ xuất (hoặc xem mới), blốc nhánh trái phát +Xuất sóng Q bệnh lý ĐTĐ +Bằng chứng hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng +Xác định có huyết khối mạch vành chụp mạch vành mổ tử thi [11] Đột tử với triệu chứng nghi ngờ TMCBCT có dấu thiếu máu cục tim ĐTĐ blốc nhánh trái mới, tử vong xảy trước lấy mẫu chất điểm sinh học, trước giá trị chất điểm sinh học tăng NMCT can thiệp mạch vành qua da (PCI) định nghĩa đồng thuận cótăng giá trị cTn (>5 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường (≤ 99% bách phân vị giới hạn trên) có tănggiá trị cTn >20% giá trị tăng ổn định giảm Ngoài ra, cần phải có điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCBCT (ii) dấu thiếu máu cục tim ĐTĐ (iii) kết chụp mạch vành phù hợp với tai biến thủ thuật (iv) chứng hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng xuất ·NMCT huyết khối stent xác định chụp mạch vành mổ tử thi bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng giảm chất điểm sinh học với giá trị đạt mức 99% bách phân vị giới hạn · NMCT mổ bắc cầu mạch vành định nghĩa đồng thuận tăng giá trị cTn (>10 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có mức giá trị bình thường (≤ 99% bách phân vị giới hạn Ngồi ra, cần phải có điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý blốcnhánh trái xuất hiện, (ii) chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn cầu nối tắc mạch vành, (iii) chứng hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống có rối loạn vận động vùng [11] 1.1.3 Thái độ xử trí chiến lược điều trị hội chứng động mạch vành cấp 1.1.3.1 Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên * Đánh giá nguy người bệnh Ngay chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCĐMVC, cần đánh giá diễn biến trước mắt xảy người bệnh: tử vong, NMCT (NMCT) thiếu máu tim dai dẳng, tái phát… để đưa thái độ xử trí chiến lược điều trị phù hợp Cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ (hỏi bệnh quan trọng), phân tích diễn biến theo thời gian ĐTĐ, động học men tim (troponin Ic T định lượng 1h/lần) Có thể phân loại: • Bệnh nhân nguy cao Có tiêu chuẩn sau: - Huyết động không ổn định: phù phổi thiếu máu tim, tụt HA - Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất) - Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ - Có biến chứng học - Đoạn ST chênh lên tạm thời - Thiếu máu tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất nhiều lần biến đổi động học đoạn ST) điều trị • Bệnh nhân nguy cao - Tăng giảm men tim phù hợp với nhồi máu tim -Biến đổi đoạn ST, T điện tâm đồ có triệu chứng thầm lặng -Điểm GRACE 140 • Bệnh nhân nguy trung bình -Đái tháo đường - Suy thận (mức lọc cầu thận 60 ml/phút /1.73 m2) -Chức tâm thu thất trái 40 % suy tim sung huyết -Đau ngực sơm sau nhồi máu tim -Bệnh nhân đặt stent ĐMV trước -Bệnh nhân bắc cầu chủ vành trước - Điêm GRACE 109 nhỏ 140 • Bệnh nhân nguy thấp Khơng có dấu hiệu nguy nói Điều trị thuốc: - Các thuốc chống thiếu máu tim + Các dẫn chất Nitrat + Thuốc chẹn bê ta giao cảm khơng có chống định - Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu + Aspirin + Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 + Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa - Các thuốc chống đông - Các thuốc ức chế gián tiếp trình đơng máu: + Fondaparinus + Heparin trọng lượng phân tử thấp + Heparin - Các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (Bivalirudin) Điều trị tái tưới máu động mạch vành - Theo phân tầng nguy +Với bệnh nhân nguy cao: can thiệp động mạch vành cấp cứutrong vòng + Với bệnh nhân nguy cao: can thiệp ĐMV vòng 24 đầu + Vớibệnhnhânnguycơtrungbình: can thiệp ĐMV vòng 72 + Với bênh nhân nguy thấp: can thiệp ĐMV vòng 72 đánh giá thêm test không xâm nhập điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức -Vơi trường hợp can thiệp ĐMV qua da tổn thương nặng ĐMV, hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật xét bắc cầu nối chủ vành [9] 1.1.3.2 Hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên * Tái tưới máu tim - Chụp ĐMV can thiệp cho tất bệnh nhân HCĐMVC với ST chênh lên nhập viện trước 12 kể từ xuất đau ngực (can thiệp đầu) -Khởi phát triệu chứng vòng 12h-24hgiờ, đau ngực trái, suy tim trái cấp, huyết độngkhôngổn định, xuất rối loạn nhịp nguy hiểm định mức độ mạnh -Khởi phát triệu chứng vòng 24-48 triệu chứngnhưng khơng có đau ngực trái, suy tim trái cấp, huyết độngkhôngổn định, xuất rối loạn nhịp nguy hiểm định can thiệp đầu mức độ trung bình [4] * Điều trị chống hình thành huyết khối: - Phối hợp Aspirin250 mg (uống) + Prasugrel Ticagrelor ưu tiên +Clopidogrel (PLAVIX) 600 mg (uống) khơng có sẵn prasugrel Ticagrelor + Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX mg/kg tiêm da lần/ngày) có chẩn đốn xác định * Theo dõi - Theo dõi monitoring - ngày - Lâm sàng: Cơn đau ngực, khó thở, tần số tim, nhịp tim, HA, số lượng nước tiểu 24 giờ, nhiệt độ… - Chụp phổi giường chụp lại sau 24 - Ghi ĐTĐ nhập viện làm lại vào thứ 6, 12, 18, 24 làm lại hàng ngày thời gian nằm viện Làm ĐTĐ triệu chứng thay đổi xuất thêm triệu chứng mà trước khơng có - Sinh hóa: Định lượng CPK tồn phần vào thứ 6, 12, 18, 24, 48, 72 - Xét nghiệm đông máu bản, công thức máu, tiểu cầu lần/tuần - Trong trường hợp bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, cần theo dõi chặt chẽ, thời gian 24 đầu: hội chứng tái tưới máu (đau ngực hết nhanh chóng, HA hạ, nhịp chậm tạm thời, ST hết chênh điện tâm đồ, xuất rối loạn nhịp và/hoặc rối loạn dẫn truyền, men tim tăng cao…), phản ứng dị ứng, tai biến chảy máu, đặc biệt: + Theo dõi điện học: Theo dõi ĐTĐ truyền thuốc tiêu sợi huyết, kết thúc dùng thuốc tiêu sợi huyết làm lại 4-6 ngày + Theo dõi sinh hóa: TCA, TP, fibrinogen, CPK 24 myoglobin máu phút thứ 30, 60, 90 thứ 2, sau truyền thuốc tiêu sợi huyết Xét nghiệm công thức máu, tiểu cầu 12 1.2.Bệnh động mạch vành ổn định 10 1.2.1.Chẩn đoán bện động mạch vành ổn đinh Theo hương dẫn hội tim mạch Châu âu năm 2013 chẩn đoán điều trị bệnh mạch vành ổn định [12] Xuất phát từ nhu cầu thực tế điều trị tiên lượng, có vấn đề cần xác định đứng trước BN nghi ngờ BTTMCB ổn định: 1.Bệnh nhân thực có BTTMCB ổn định khơng? 2.Bệnh nhân có thuộc nhóm nguy cao cho biến cố tim mạch? 3.Triệu chứng BN nào? Như xác định vấn đề cần giải chẩn đoán BTTMCB ổn định, câu hỏi lại nàochúng ta trả lời triển khai vấn đề bên Đáp án nhanh đơn giản “có xác định bệnh khởi trị” Tuy nhiên thực tế cho thấy danh từ “BTTMCB” “thiếu máu tim” hay “bệnh mạch vành” thường bị lạm dụng (chẩn đoán mức) Ngược lại thái cực khác điều chỉnh YTNC tim mạch cho BN mà chưa hành động thích hợp để thiết lập chẩn đốn BN thực có BTTMCB, đặc biệt người khơng triệu chứng Hoặc BNcó triệu chứng đau ngực thực có BTTMCB khơng tắc nghẽn vào kết khảo sát giải phẫu MV bình thường, khơng BS lại loại trừ BTTMCB (chẩn đốn mức) Vì để thấy rõ cần thiết việc xác định BTTMCB ổn định cho BN, cần tìm hiểu có khác biệt mặt điều trị nội khoa BN chẩn đốn BTTMCB ổn định (dự phòng thứ phát) với BN mức YTNC tim mạch mà chẩn đốn BTTMCB ổn định chưa thiết lập (dự phòng tiên phát) Dữ liệu từ nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 Vũ Văn T Nguyễn Văn H Nguyễn Thị Kh Lưu Hồng Ph Đỗ Thị H Lê Thị Th Hoang Thị Ng Dương Thế C Trần Xuân Tr Cao Đức L Lý Văn H Sung Oh Ch Quach Bá H Đặng Huy Ch Lê Thị Đ Nguyễn Văn H Vũ Thị L Đỗ Thị S Nguyễn Văn K Dương Thế C Tưởng Kim T Trần Xuân Tr Cao Đức D Đinh Công Th Vũ Ngọc L PhạThị H Phạm Đức T Phạm Thị D Lê Quang T Nguyễn Thị Kim Kh Đặng Sơng H Ngơ Đình T Tô Văn H 65 76 52 76 53 69 71 85 77 86 56 77 65 76 79 63 83 54 83 82 67 77 85 73 62 77 76 84 72 67 65 75 63 Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam 170217493 171612345 170217623 170214376 170216543 171643572 170211734 170217865 170201777 171688754 170211876 170214391 171622343 170015921 170214409 170214526 170011884 170214757 170214505 170215098 170214816 170016469 170214826 170215092 171601349 170016523 170016661 170016733 170211131 170016930 170215058 170016723 171601353 30-5-2017 01-6-2017 02-6-2017 01-6-2017 02-6-2017 03-6-2017 04-6-2017 03-6-2017 04-6-2017 03-6-2017 05-6-2017 03-6-2017 06-6-2017 04-5-2017 03-5-2017 02-5-2017 24-4-2017 05-5-2017 03-5-2017 08-5-2017 06-5-2017 08-5-2017 06-5-2017 09-5-2017 09-5-2017 08-5-2017 09-5-2017 09-5-2017 10-5-2017 10-5-2017 08-5-2017 09-5-2017 09-5-2017 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 Nguyễn Văn Nh Tạ Thị Nh Trần M Nguyễn Văn Nh Nguyễn Văn H Đinh Văn S Nguyễn Văn Sơn Đinh Viết T Đinh Thế M Lê Thị L Phùng Thị L Nguyễn Tiến B Phạm Quang Q Nguyễn Văn C Trần Văn B Nguyễn Thị Ng Nguyễn Thị D Nguyễn Hữu Ch Hoàng Văn T Phùng Thị H Phạm Văn Ph Dương Thị D Phạm Văn H Nguễn Văn Tr Nguyễn Văn D Bùi Văn V Nguyễn Văn T Nguyễn Đăng M Nguyễn Thị Th Nguyễn Thị T Lê Thị V Lê Anh V Đặng Văn Ngh 65 67 83 60 57 65 63 55 57 67 78 79 68 80 66 73 67 77 68 76 65 67 35 65 69 85 77 70 68 68 68 60 63 Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam 171622243 170214166 170217127 170218814 170212779 170222132 170015934 170016190 170023462 170019661 171601544 171601044 170212905 171601522 170218631 170019472 170019206 171601445 170018948 170216610 170216758 171500511 170019172 170018958 170018798 170221877 170219887 170218424 170215573 170215574 170022191 170021562 171601809 09-6-2017 30-6-2017 09-6-2017 20-5-2017 11-5-2017 23-5-2017 04-5-2017 05-5-2017 06-6-2017 29-5-2017 24-5-2017 15-5-2017 23-5-2017 21-5-2017 19-5-2017 29-5-2017 25-5-2017 23-5-2017 24-5-2017 22-5-2017 23-5-2017 18-5-2017 25-5-2017 24-5-2017 23-5-2017 25-5-2017 26-5-2017 28-5-2017 29-5-2017 29-5-2017 30-5-2017 12-6-2017 16-6-2017 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 Ngô Văn M Bùi Thị Đ Thềm Quang H Nguyễn Thị H Nguyễn Đức H Nguyễn Ngọc Q Vũ Ngọc Ch Nguyễn Ngọc H Nguyễn Mạnh H Lương Dình H Lê Mạnh H Hoang Việt H Võ Thị D Phạm Thị H Lý Mạnh Q Phạm Đức Ch Chu Thị Ph Hồng Việt Q Trần Dỗn Th Lê Thị M Lê Văn H Phạm Thị L Nguyễn Thị K Lương Đ Hồ Thị Ng Lê Huy T Đặng Trần L Nguyễn Phong S Trần Thị H Lê Như H Trần Bắc Ch Lê Mạnh Kh Kiều Nhu H 54 59 59 54 59 45 76 65 69 69 43 54 68 65 43 63 69 54 86 54 60 66 58 87 65 69 87 74 76 56 61 76 76 Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam 170218311 170022165 170024150 171644353 170219868 171623425 170021649 170013135 171622391 170217255 170212232 170218763 170022396 171622031 170023218 170218993 170216922 170222472 170217683 171652433 171625342 170022242 171625343 170022197 170021326 170022458 171601734 170021507 171623422 170023453 170018217 170024213 176162349 15-6-2017 15-6-2017 29-6-2017 17-6-2017 18-6-2017 20-6-2017 13-6-2017 21-6-2017 22-6-2017 10-6-2017 22-6-2017 23-6-2017 17-6-2017 21-6-2017 23-6-2017 18-6-2017 08-6-2017 07-6-2017 15-6-2017 11-6-2017 10-6-2017 15-6-2017 18-6-2017 15-6-2017 18-6-2017 10-6-2017 15-6-2017 12-6-2017 23-6-2017 25-6-2017 18-6-2017 20-6-2017 21-6-2017 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 Lý Quang H Nguyễn Thị K Lã Thị M Lê Thế Ng Đỗ Thị M Nguyễn Thị Kh Nguyễn Hà M Lý Thị M Hoàng Mạnh H Nguyễn Thị Đ Đinh Ngọc Ph Nguyễn Phi Đ Nguyễn Văn Th Trần Hữu T Lê Qúy H Nguyễn Đức T Phạm Thị L Nguyễn Thị H Lê Quang V Lý Thị H Hồ Đình D Nguyễn H Lý Quang H Nguyễn Thị Kh Nguyễn Thị G Hồ Hữu L Lê Đình H Lê Đình C Trương Đình M Trần Tiến M Nguyễn Bá H Nguyễn Sỹ L Phạm Huy H 64 54 76 65 82 65 67 57 50 65 62 65 77 28 54 65 73 76 69 65 60 56 68 54 67 65 43 61 62 54 63 55 48 Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 170023287 171628321 170023421 171629876 170022954 170223837 170218727 170023843 170023847 171617263 170022252 170234212 170219886 170218994 170023492 170022995 170022986 170022732 170022190 170022833 170233233 171628273 171633425 171625343 170216507 170234911 171625432 170023018 171629374 170023433 170023025 170098888 171635454 22-6-2017 23-6-2017 24-6-2017 25-6-2017 21-6-2017 22-6-2017 21-6-2017 23-6-2017 24-6-2017 23-6-2017 16-6-2017 19-6-2017 25-6-2017 18-6-2017 20-6-2017 21-6-2017 21-6-2017 10-6-2017 15-6-2017 15-6-2017 16-6-2017 14-6-2017 16-6-2017 16-6-2017 16-6-2017 17-6-2017 18-6-2017 21-6-2017 20-6-2017 21-6-2017 21-6-2017 22-6-2017 21-6-2017 394 395 396 397 398 399 400 Lê Thế Ng Lê Thị Thanh Th Nguyễn Thế H Nguyễn Đức H Nguyễn Mỹ H Nguyễn Thị Kim Th Nguyễn Thị H Lãnh đạo viện Tim Mạch 81 73 65 49 65 70 65 Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ 170023226 170023023 171654321 170219565 171622342 170219621 170234912 22-6-2017 21-6-2017 22-6-2017 22-6-2017 21-6-2017 23-6-2017 24-6-2017 Giáo viên hướng dẫn (ký tên) (ký tên) PGS.TS Tạ Mạnh Cường PGS.TS Phạm Mạnh Hùng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ NINH KHảO SáT THANG ĐIểM DAPT BệNH NHÂN ĐƯợC ĐặT STENT ĐộNG MạCH VàNH TạI VIệN TIM MạCH VIệT NAM Chuyên ngành: Tim mạch Mã số :NT 62722025 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu khoa học Trước hết, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng với GS.TS Phạm Gia Khải,GS.TS Nguyễn Lân Việt, người thầy lớn nhiều hệ bác sỹ tim mạch Được tiếp xúc với thầy, tham dự buổi giao ban, bình bệnh án với Thầy, tơi khơng học chun mơn, tích lũy kinh nghiệm mà giúp biết làm để trở thành bác sỹ vừa vững vàng chuyên môn yêu thương bệnh nhân thân nhân mình…Các Thầy gương để tơi tự động viên phải cố gắng học tập không ngừng nâng cao kiến thức Tôi xin trân trọng cảm ơn GS TS Đỡ Dỗn Lợi – Chủ nhiệm Bộ mơn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Viện trưởng Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai – người thầy tạo điều kiện, khuyến khích, động viên tơi hệ bác sỹ tim mạch phải nỗ lực học tập hồn thiện thân Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Người hướng dẫn dạy dỗ suốt năm theo học Viện Tim mạch Người ln đòi hỏi chúng tơi cách làm việc nghiêm túc, với bệnh nhân, thúc đẩy đường nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS TS Trương Thanh Hương,PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi, PGS TS Nguyễn Lân Hiếu,PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, người thầy lớn gương cho học tập học tập, động viên từ ngày bước chân vào lĩnh vực tim mạch Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS Phạm Minh Tuấn, ThS Phạm Nhật Minh ThS Lê Xuân Thận, Ths Đinh Huỳnh Linh,Ths Bùi Vĩnh Hà, người thầy, người anh, chị tận tình bảo, giúp đỡ tơi thời gian học nội trú hồn thành luận văn Tôi xin cám ơn tất cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý nhân viên Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt học nội trú hồn thành luận văn Tôi muốn chân thành cảm ơn 400 bệnh nhân nghiên cứu tất bệnh nhân điều trị thời gian học nội trú Họ người thầy lớn, động lực thúc đẩy không ngừng học tập, nghiên cứu Cuối cùng, tơi muốn bày tỏ tình u biết ơn với bố,mẹ, vợ, chị em, gia đình, bạn bè tập thể lớp nội trú tim mạch bên động viên, chia sẻ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2017 Nguyễn Bá Ninh LỜI CAM ĐOAN Tơi Ngũn Bá Ninh, học viên nội trú khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2017 Tác giả Nguyễn Bá Ninh DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT ACC : Trưởng môn tim mạch hoa kỳ (America college of Cardiology) AHA : Hiệp hội tim mạch hoa kỳ(American Heart Association) BMS : Stent không bọc thuốc(Bare metal stent) CK : Creatine phosphokinase CKMB : Isoenzym creatine phosphokinase CRUSADE: Thang điểm chảy máu CRUSADE DAPT : Thuốc chống ngưng tập tiểu cấu kép (Dual antiplatelet therapy) DES : Stent phủ thuốc(drug eluting stent) ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Điện tâm đồ ĐNÔĐ : Đau ngực ổn định ĐTNOĐ : Đau thắt ngực ổn định EF : Phân suất tống máu thất trái ESC : Hội Tim Mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) GUSTO : Phân loại chảy máu theo GUSTO HA : Huyết áp HAS-BLED: Thang điểm chảy máu HAS-BLED HB : Hemoglobin HCVC : Hội chứng vành cấp HCT : Hematocrit HR : Ti số rủi ro.(Hazard ratio) KTC : Khoảng tin cậy LIMA : Cầu nối động mạch ngực (Left internal mammary artery) MLCT : Mức lọc cầu thận NMCT : Nhồi máu tim NSTEMI : Nhồi máu tim không ST chênh NPGS : Nghiệm pháp gắng sức NYHA : Phân độ suy tim theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (New York Heart Association) PARISMI : Thang điểm PARIS dự báo biến cố thiếu máu PARISBLD : Thang điểm PARIS dự đoán biến cố chảy máu SAPHIA : Cầu nối tĩnh mạch hiển lớn STEMI : Nhồi máu tim cấp ST chênh lên THA : Tăng huyết áp TIMI : Thang điểm đánh giá nguy biến cố với bệnh nhân STEMI TIMI : Thang điểm đánh giá nguy với bệnh nhân HCVC (Thrombosis in Myocardial Infarction) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... thang điểm TIMI, GRACE, CRUSADE.Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát thang điểm DAPT bệnh nhân đặt stent động mạch vành Viện Tim Mạch Việt Nam ”với mục tiêu: Khảo sát thang điểm DAPT bệnh. .. bệnh nhân đặt stent động mạch vành Bước đầu nhận xét mối liên quan thang điểm DAPT với số biến cố tim mạch, có đối chiếu với số thang điểm khác Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Hội chứng động mạch vành. ..2 đặt stent ĐMV biến cố chính, thang điểm CRUSADE tiên lượng biến cố chảy máu? Có mối tương quan thang điểm DAPTvà thang điểm trên? Thang điểm DAPT có giá trị lớn việc lựa chọn bệnh nhân hưởng