Đánh giá kết quả dài hạn phẫu thuật sửa van ba láở bệnh nhân hở van van ba lá cơ năngtrong phẫu thuật bệnh van tim bên trái tại viện tim mạch việt nam từ năm 2015 đến 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý van tim mắc phải, tổn thương van ba lá thường làhậu quả thứ phát do các bệnh van tim ở bên trái làm tăng áp lực động mạchphổi gây suy chức năng thất phải do quá tải áp lực và/hoặc thể tích Hậu quảlà giãn thất phải , dẫn đến giãn vòng van làm các lá van tuy có cấu trúc bìnhthường nhưng đóng không kín, những trường hợp này được gọi là hở van balá cơ năng Tỷ lệ hở van ba lá cơ năng ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật bệnh vantim bên trái là 25-30% Trong đó, hở van ba lá vừa đến nặng thường gặp ởbệnh nhân hẹp và/hoặc hở van hai lá [3], [4], [10]

Tổn thương van ba lá thực thể ít gặp hơn như viêm nội tâm mạc nhiễmkhuẩn (đặc biệt ở người nghiện tiêm chích ma túy), thấp tim, bệnh carcinoid,bệnh u nhầy, bệnh Ebstein và các bất thường bẩm sinh của van ba lá,…[3], [11]Vì đa số tổn thương van ba lá là thứ phát do giãn vòng van nên hiếmkhi phẫu thuật van ba lá được thực hiện riêng lẻ (trừ trường thương tổn van balá đơn thuần như bệnh Ebstein) mà thông thường sẽ được tiến hành cùng lúcvới phẫu thuật van hai lá và/hoặc van động mạch chủ Trong đó, hầu như chỉcần sửa van ba lá là đủ Có nhiều kỹ thuật sửa van ba lá nhưng nhìn chung cóhai kỹ thuật tạo hình van ba lá được dùng phổ biến là kỹ thuật tạo hình van balá có đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van.

Trước đây, nhiều quan điểm cho rằng không cần sửa van ba lá kèmtheo phẫu thuật van tim bên trái , ngay cả khi hở van ba lá rất nặng vì chorằng sau khi xử lý tổn thương van hai lá và/hoặc van động mạch chủ mức độhở van ba lá sẽ tự giảm dần theo sự giảm áp lực động mạch phổi Tuy nhiên,sau một thời gian, thương tổn van ba lá không được xử lý hoặc xử lý khôngthích hợp sẽ tiến triển nặng lên sau phẫu thuật, ảnh hưởng xấu đến chức năngthất phải [4]

Hiện nay, sửa van ba lá tiến hành cùng thời điểm phẫu thuật van tim

bên trái được khuyến cáo loại I với những bệnh nhân hở van ba lá cơ năngnặng nhằm cải thiện tiên lượng Đối với hở van ba lá cơ năng nhẹ - vừa, sửavan ba lá được khuyến cáo loại IIa trong trường hợp có giãn vòng van ba láhoặc suy chức năng thất phải [12]

Tại Viện Tim mạch Việt Nam, việc sửa van ba lá kèm phẫu thuật bệnhvan tim bên trái đã được quan tâm và tiến hành nhiều năm nay nhưng chưa cónghiên cứu nào đánh giá về kết quả của phương pháp này Vì vậy, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả dài hạn phẫu thuật sửa van ba lá ởbệnh nhân hở van van ba lá cơ năng trong phẫu thuật bệnh van tim bên tráitại Viện Tim mạch Việt Nam từ năm 2015 đến 2017” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả dài hạn phẫu thuật sửa van ba lá ở bệnh nhân hởvan ba lá cơ năng trong phẫu thuật bệnh van tim bên trái tại ViệnTim mạch Việt Nam từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả dài hạn của phẫuthuật sửa van ba lá ở bệnh nhân hở van ba lá cơ năng trong phẫuthuật bệnh van tim bên trái

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học van ba lá

Van ba lá phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải Các thành phần củavan ba lá gồm vòng van, các lá van, dây chằng và các trụ cơ Vòng van ba lálà một vòng mô sợi có hình dạng giống như chữ D Phần thẳng của vòng vanba lá nằm dọc theo vách liên thất từ thể xơ trung tâm đến chỗ giao nhau váchliên thất và thành tự do của thất phải Vòng van ba lá dày ở phần thẳng bêntrong và mỏng hơn ở phía thành tự do thất phải Mặt phẳng vòng van hướngvề phía trước, sang trái và hơi vè phía dưới mỏm thất phải Diện tích vòngvan thay đổi theo chu kỳ tim, từ 11,3± 1,8 cm2 trong thì tâm trương đến 7,6±

1,4 cm2 trong thì tâm thu ở người lớn [13], [14] Sự thay đổi diện tích theochu kỳ tim này là do sự co của vùng cơ tim thất phải ngay dưới vòng van(Hình 1.1)

Hình 1.1 Nguồn: Valentin Fuster, Robert A.Harrington, Jagat Narula,Zubin J Eapen: Hurst’s The Heart, 14e, McGraw-Hill

Có hai cấu trúc gần với vòng van có nguy cơ tổn thương trong quá trìnhphẫu thuật (Hình 1.2)

- Lá không vành của Valsalva, đặc biệt mép giữa lá vành phải và lákhông vành của van động mạch chủ

- Bó Hiss bang ngang qua chỗ gắn của lá vách 3 đến 5 mm từ méptrước vách và sau đó hoặc đâm xuyên hoặc chạy xung quanh váchmàng trước khi chia thành hai nhánh.

Hình 1.2 Nguồn: Nicola Buzzatti, Michele De Bonis (2017) Anatomy of theTricuspid Valve, Pathophysiology of Functional Tricuspid Regurgitation,and Implications for Percutaneous Therapies, Intervent Cardiol Clin [28]

Ba lá van gồm lá trước, lá sau và lá vách Lá trước có dạng nửa vòngtròn là lá lớn nhất, có bờ rõ nhất và di động nhất Lá sau có dạng hình chữnhật, thường là lá nhỏ nhất Lá vách bám vào phần thẳng của vòng van ba lá,có dạng nửa vòng tròn, là lá ít di động nhất vì nằm hơi chéo so với mặt phẳng

van và có các dây chằng ngắn Giữa ba lá van là ba mép van gồm: mép trước– vách, mép trước – sau và mép sau – vách.

Ba trụ cơ là cơ trụ trước, sau và giữa Một cơ trụ có thể nhiều đầu, mỗiđầu nối vào một nhóm dây chằng Cơ trụ nằm ngay dưới mép van và từ mỗicơ trụ có các dây chằng nối vào hai lá van kề cận Đó là lý do vì sao sự co cơtrụ trong thì tâm thu có tác dụng kéo hai lá van sát lại gần nhau, làm đóng kínlỗ van Cơ trụ trước là cơ trụ lớn nhất và định hình rõ nhất, xuất phát từ thànhtự do thất trái Từ cơ trụ này có nhiều dây chằng nối vào lá trước và lá sau Cơtrụ sau nhỏ hơn, xuất phát từ thành dưới thất phải gần chỗ giao nhau với váchliên thất Từ cơ trụ sau có nhiều dây chằng nối vào lá sau và lá vách Cơ trụgiữa, còn gọi là cơ trụ chóp hay cơ trụ Lancisi, xuất phát từ vách liên thất Từcơ trụ giữa có nhiều dây chằng nối vào lá trước và lá vách [15]

1.2 Cơ chế hở van ba lá

Hở van ba lá có hai cơ chế là hở van ba lá cơ năng và hở van ba lá thực thể

1.2.1 Hở van ba lá cơ năng

Hở van ba lá cơ năng (75%) là hậu quả của giãn vòng van ba lá, còncác lá van và hệ dây chằng có cấu trúc bình thường Bình thường trong thìtâm thu vòng van ba lá co Khi thất phải giãn nhiều, vòng van ba lá cũng giãntheo và co lại kém trong thì tâm thu Phần thẳng của vòng van ba lá, nơi lávách bám vào, ít thay đổi kích thước Vòng van ba lá giãn chủ yếu là do giãnphần phía thành tự do thất phải, nơi lá trước và lá sau bám vào Khi vòng vangiãn, chỗ bám của hai lá van này bị kéo lệch ra ngoài nên chúng không đóngkín lỗ van trong thì tâm thu dẫn đến hở ba lá (Hình 1.3)

Hình 1.3 Nguồn: Cohn LH: Cardiac Surgery in The Adult, 4th Edition, Graw Hill

Mc-Giãn thất phải trong hở van ba lá cơ năng là do tăng áp lực động mạchphổi, do các nguyên nhân gây hở van ba lá cơ năng cũng chính là các nguyênnhân gây tăng áp lực động mạch phổi:

- Tổn thương van hai lá (hẹp và/hoặc hở van hai lá)

- Các bệnh gây suy thất trái kéo dài kéo theo suy thất phải (bệnh độngmạch vành, bệnh cơ tim, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp)

- Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi

- Các bệnh gây tăng sức cản mạch phổi: tăng áp động mạch phổi tiênphát, bệnh tim bẩm sinh có tăng sức cản mạch phổi (thông liên nhĩ, thông liênthất, còn ống động mạch), bệnh phổi (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi),bệnh chất tạo keo (bệnh hệ thống)

thấp thực thể, các lá van dày và dây chằng bị co rút nhiều khiến cho các lávan không áp kín vào nhau trong thì tâm thu

- Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Thường gặp ở người tiêmma túy đường tĩnh mạc Van ba lá hở là do thủng lá van và/hoặc đứt dây chằng

- Hở van ba lá sau chấn thương: Van ba lá hở do rách lá van và/hoặcđứt dây chằng, đứt cột cơ

- Sa van ba lá: Sa van ba lá đơn thuần hiếm gặp Sa van ba lá thường đikèm với sa van hai lá (bệnh Barlow) hoặc nằm trong hội chứng Marfan

- Hở van ba lá trong hội chứng cận ung thư (carcinoid syndrome): 10%đến 50% [16] bệnh nhân hội chứng cận ung thư có hở van ba lá vừa-nặng Vịtrí nguyên thủy của ung thư là ở ống tiêu hóa Khối u tiết ra các amin vậnmạch nhue bradykinin, serotonin và histamine Các chất này bị thoái hóa ởgan nên chỉ một lượng rất nhỏ về tim phải Tuy nhiên khi ung thư đã di cănđến gan, các chất này được tiết trực tiếp vào hệ tĩnh mạch gan và đi thẳng vàotim phải, gây ra tổn thương nội tâm mạc và tạo những mảng xơ trên bề mặtvan ba lá và van động mạch phổi Mảng xơ làm cho các lá van trở nên dày vàcứng, diện tích thu nhỏ lại

- U nhày nhĩ phải

- Bệnh cơ tim thất phải: Loạn sản thất phải, bệnh Uhl

- Nhồi máu cơ tim thất phải: hở van ba lá nặng có thể xuất hiện trongnhồi máu cơ tim thất phải do rối loạn chức năng hoặc đứt cột cơ

- Hở van ba lá bẩm sinh: Bệnh Ebstein, hở van ba lá bẩm sinh khôngphải là Ebstein Bệnh Ebstein có đặc trưng là các lá van ba lá bám thấp (vềphía mỏm thất phải) và sự nhĩ hóa một phần thất phải do các lá van bám thấp

1.3 Sinh lý bệnh hở van ba lá

Bình thường có dòng máu từ các tĩnh mạch chủ đổ về nhĩ

suốt thì tâm thu của thất Dòng máu này chỉ chấm dứt vào

Dòng máu đổ về nhĩ phải bắt đầu lại đầu thì tâm trương và

nhĩ thu thì đảo chiều

Ở người có hở van ba lá dòng máu đổ về nhĩ phải trong thì tâm thugiảm và trong những trường hợp hở nặng dòng máu đổi chiều đi từ thất phảivào nhĩ phải và các tĩnh mạch chủ (Hiện tượng này có thể ghi nhận khi khảosát phổ tĩnh mạch gan bằng Doppler xung) Trong hở van ba lá nặng có sựthay đổi độ đàn hồi nhĩ phải, dòng máu ngược chiều từ thất phải vào tĩnhmạch chủ kéo dài suốt thời kỳ tâm thu và dòng máu từ tĩnh mạch chủ về nhĩphải chỉ còn trong phần đầu thì tâm trương Đôi khi lưu lượng trào ngược gầnbằng với lưu lượng đổ đầy thất phải Hậu quả là cung lượng tim giảm [15]

Tăng áp lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch chủvà tăng áp lực của tất cả các cơ quan Tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính gây rốiloạn chức năng gan, thận, ống tiêu hóa, não và nhiều cơ quan

Hậu quả là hiện tượng giữ muối nước gây phù, tràn dịch màng phổi,màng bụng thường gặp trong hở van ba lá nặng [15]

1.4 Bệnh van ba lá

1.4.1 Lâm sàng của hở van ba lá

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân hở van ba lá thường hay mệt, khó thở khi gắng sức, có thểđau ngực hay đau vùng hạ sường phải

Bệnh nhân có bệnh van tim bên trái thường kèm theo hở van ba lá cơnăng Do đó, thường có thêm các triệu chứng của hở van ba lá.

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

Tại tim: Khi có giãn thất phải, mỏm tim có thể bị lệch vào phía trongcạnh bờ trái xương ức và ở các khoang liên sườn 3,4,5 Dấu hiệu điển hìnhnhất của hở van ba lá là tiếng thổi tâm thu nghe được ở phần dưới xương ức.Đây là tiếng thổi toàn tâm thu êm dịu, lan về phía mỏm tim, cường độ tăngkhi hít sâu (do khi hít sâu hồi lưu tĩnh mạch hệ thống về tim phải tăng lên, thểtích dòng trào ngược tăng) Sự tăng cường độ tiếng thổi tâm thu khi hít sâuđược gọi là dấu hiẹu Carvallo Tuy nhiên nếu áp lực đổ đầy thất phải tăngnhiều, cường độ tiếng thổi tâm thu không tăng thi hít sâu [15]

Ngoài tim: Có thể sờ được gan nảy theo nhịp mạch (pulsatile liver)trong hở van ba lá nặng Nếu có suy tim phải, bệnh nhân có các triệu chứnggan to, phù chân, cổ chướng, tràn dịch màng phổi.

1.4.2 Chẩn đoán cân lâm sàng hở van ba lá

1.4.2.1 Điện tâm đồ

Trong hở van ba lá vừa-nặng có thể thấy bloc nhánh phải và giãn nhĩphải Nếu hẹp van hai lá là bệnh gốc, có thể thấy dấu hiệu giãn nhĩ trái (P hailá) hay rung nhĩ.

1.4.2.2 X-quang ngực

Ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi thấy cung động mạch phổigiãn Thất phải giãn cả về phía trước (phim chụp nghiêng) lẫn sang trái (khiđó mỏm tim được tạo nên bởi thất phải) Nhĩ phải giãn.

1.4.2.3 Siêu âm tim

Hiện nay siêu âm tim đóng vai trò chính trong chẩn đoán, đánh giá độnặng và xác định nguyên nhân của hở van ba lá

Siêu âm 2D

Dấu hiệu của hở van ba lá nặng trên siêu âm tim 2D là giãn các buồngtim phải, giãn vòng van ba lá và chuyển động nghịch thường của vách liênthất (vách liên thất bị đẩy lệch sang trái trong thời kỳ tâm trương) [17] Đokích thước tĩnh mạch chủ dưới cũng giúp xác định độ nặng Nghiên cứu cảuMeltzer cho thấy tất cả những bệnh nhân có kích thước tĩnh mạch chủ dướitrên 24 mm đều có hở van ba lá vừa-nặng, còn những bệnh nhân có kíchthước tĩnh mạch chủ dưới nhỏ hơn 16 mm thì không có hở van ba lá hoặc hởnhẹ [17] Với siêu âm 2D có thể thấy được sùi van ba lá và thủng lá van hoặcđứt dây chằng (trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) , dày các lá van vàdính, co rút dây chằng (trong tổn thương hậu thấp), đứt cơ trụ (trong nhồi máuthất phải), van ba lá bám thấp và nhĩ hóa một phần thất phải (bệnh Ebstein), unhày nhĩ phải sa các lá van và các tổn thương phối hợp khác

Siêu âm Doppler

Hiện nay, để đánh giá mức độ nặng của hở van ba lá bằng siêu âmDoppler người ta dựa vào các thông số sau: độ lan của dòng phụt ngược trênDoppler màu, bề rộng của vena contrata, bán kính PISA, đặc điểm phổ Dopplerliên tục của dòng hở van ba lá và phổ Doppler xung trong tĩnh mạch gan

- Độ lan của dòng phụt ngược xem bằng Doppler màu trên mặt cắt 4buồng từ mỏm là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá mức độ nặng của hởvan ba lá Phương pháp này có tương quan tốt với đánh giá bằng chụp buồngthất cản quang Hạn chế của phương pháp này là đánh giá mức độ nặng thấphơn thực tế nếu dòng phụt ngực chéo về phía vách liên nhĩ hoặc các thành củanhĩ phải Dòng hở chéo luôn tạo ra diện tích Doppler màu nhỏ hơn so vớidòng hở trung tâm cùng lưu lượng vì dòng hở trung tâm kéo theo nhiều tế bàohồng cầu hơn làm tăng diện tích Doppler màu trong khi dòng hở chéo bị mấtnăng lượng khi đi dọc theo thành nhĩ Hiện chưa có sự đồng thuận giữa các

trung tâm trong việc phân độ hở van ba lá dựa vào độ lan của dòng phụtngược xem bằng Doppler màu nhưng nhìn chung dựa vào tỷ lệ diện tích dòngphụt ngược/diện tích tâm nhĩ phải

Hình 1.4 Dòng phụt ngược trên Doppler màu, hở van ba lá nhẹ (bên trái),hở van ba lá nặng (bên phải)

Nguồn: Jamahal Luxford, Levi Bassin (2017), Echocardiography of thetricuspid valve, Ann Cardiothorac Surg, 223–239.

- Bề rộng của vena contracta: Vena contracta là chỗ hẹp nhất của dònghở van trên Doppler màu, thường là ở lỗ hở van hoặc ngay sau lỗ hở van.Vena contracta được đặc trưng bởi dòng chảy tăng tốc cao và hơi nhỏ hơn sovới lỗ hở van giải phẫu học Phân độ hở van tim bằng vena contracta có ưuđiểm là ít phụ thuộc vào các yếu tố kỹ thuật và vào việc điều chỉnh các thôngsố máy hơn so với các mức độ lan của dòng hở Tuy nhiên vì vena contractacó trị số rất nhỏ (thường < 1cm), chỉ cần một sai số nhỏ trong đo đạc cũng dẫnđến phần trăm sai số lớn và có thể là phân độ hở van không đúng [18] Bềrộng của của vena contracta > 0,7 cm có độ nhạy 89% và độđặc hiệu 93% trong chẩn đoán hở van ba lá nặng [19]

- Bán kính PISA: Còn gọi là phương pháp hội tụ dòng Nguyên tắc củaphương pháp này như sau: Khi dòng máu đén gần lỗ hở van, vân tốc của nótăng dần Ở quanh lỗ hở van dòng máu tạo thành những vùng hội tụ có dạng

bán cầu Vùng hội tụ càng gần lỗ hở van thì vận tốc dòng máu trong đó càngcao Khi khảo sát dòng hở van bằng siêu âm Doppler màu người ta có thểthấy được một vùng bề mặt đẳng vân tốc gần (proximal isovelocity surfacearea – PISA) dạng bán cầu quanh lỡ hở van trong đó vận tốc dòng máu bằngvận tốc aliasing Va của Doppler.

- Theo nguyên tắc thủy động học

Lưu lượng dòng hở van = Diện tích bán cầu PISA x Vận tốc aliasing = 2πr2 x Va

(r=bán kính của bán cầu , Va=vận tốc aliasing)

Vì lưu lượng dòng hở van = diện tích lỗ hở van x vân tốc tối đa củadòng hở; nên ta tính được

Diện tích lỗ van = 2πr2 x Va / Vận tốc tối đa của dòng hở (đo bằngDoppler liên tục)

Khó khăn khi đo r là phải xác định một cách chính xác vị trí lỗ hở vanvà viền ngoài của bán cầu Một sai số nhỏ khi đo r sẽ được bình phương lênlàm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả tính diện tích lỗ hở van Hạn chế củaphương pháp PISA là có thể không đánh giá đúng mức độ hở van nếu dònghở đi chéo Trong hở van ba lá nặng bán kính PISA thường >0,9cm Về mặtkỹ thuật, đo bán kính PISA trong hở van ba lá rất khó thực hiện, do đóphương pháp này ít được dùng trong lâm sàng [19]

- Đặc điểm phổ Doppler liên tục của dòng hở van ba lá: Trong hở vanba lá nhẹ phổ Doppler liên tục của dòng hở mở và có dạng parabol, còn trong

hở van ba lá nặng phổ Doppler liên tục của dòng hở đậm, có viền rõ và dạngtam giác với đình xuất hiện sớm (Hình 1.4).

Hình 1.4: Phổ Doppler liên tục của dòng hở van ba lá nhẹ (bên trái)và nặng (bên phải)

- Phổ Doppler xung trong tĩnh mạch gan: Bình thường trên phổ Dopplerxung trong tĩnh mạch gan có song âm thì tâm thu (do dòng máu đi về tim phảitrong thì tâm thu) Trong hở van ba lá nặng xuất hiện sóng dương trong thìtâm thu (do dòng phụt ngược từ tim phải vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnhmạch gan) (Hình 1.5)

Hình 1.5: Phổ Doppler xung tĩnh mạch gan bình thường (bên trái)và trong hở van ba lá nặng (bên phải)

Trong thực tế, phải kết hợp nhiều thông số khác nhau để đánh giá mứcđộ nặng của hở van ba lá Theo phân độ hở van ba lá của Hội siêu âm HoaKỳ, hở van được chia làm 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng [20] Phân độ này cónhược điểm là không tính đến kích thước của cơ thể người bệnh

Siêu âm 3D

Hình ảnh vòng van được ghi trong 7 chu kỳ tim liên tiếp đồng nhịp vớiđiện tim Khảo sát bằng siêu âm tim 3D cho thấy vòng van ba lá của ngườibình thường không nằm trên một mặt phẳng, điểm gần mỏm nhất nằm ở phầnsau-vách và điểm xa mỏm nhất nằm ở phần trước-vách Vòng van ba lá củangười bình thường co một cách đồng dạng trong thì tâm thu Ở người hở vanba lá nặng có sự biến dạng vòng van ba lá Vòng van trở nên phẳng hơn vàkích thước vách-bên tăng khiến cho vòng van có dạng gần hình tròn hơn.Trong thì tâm thu tỷ lệ co theo chiều vách-bên và trước-vách – sau-bên củangười hở van ba lá cơ năng thấp hơn có ý nghĩa so với người bình thường.

1.4.2.4 Thông tim

Trước đây, chụp buồng thất phải cản quang là một phương pháp chẩnđoán và đánh giá mức độ hở van ba lá Người ta luồn một catheter vào thấtphải, bơm chất cản quang và chụp ở tư thế chếch trước phải Trong hở van balá nặng có thể thấy chất cản quang đậm đặc trong nhĩ phải và giãn nhĩ phải.Một thời gian sau có thể thấy chất cản quang qua lạ van ba lá

Hiện nay phương pháp này không còn được dùng là vì:

- Siêu âm Doppler đã cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho chẩn đoánvà đánh giá mức độ nặng

- Sự hiện diện của catheter nằm vắt ngang qua van ba lá và sự xuất hiệnngoại tâm thu thất khi bơm thuốc cản quang có thể gây hở van ba lá giả tạo.

1.5 Điều trị hở van ba lá

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân có suy tim.Ngoài ra, còn bao gồm điều tri bệnh gốc, ví dụ kháng sinh trong viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn.

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

1.5.2.1 Chỉ định sửa van ba lá

Chỉ định trong trường hợp hở van ba lá:

- Hở van ba lá nặng ở bệnh nhân phẫu thuật tim trái

- Hở van ba lá vừa (cơ năng/thực thể) có giãn vòng van > 40mm ở bệnhnhân phẫu thuật tim trái

- Hở van ba lá nặng đơn thuần có triệu chứng điều trị nội khoa thất bạinhưng không có suy thất phải nặng

Chỉ định trong trường hợp hẹp van ba lá

- Hẹp van ba lá nặng (± hở van ba lá) mà có phẫu thuật tim trái

- Hẹp van ba lá nặng (± hở van ba lá) mà điều trị nội khoa không kết quảTrong thực tế, chủ yếu sửa van ba lá trong trường hợp hở van ba lá (phầnlớn là hở cơ năng), hiếm khi sửa van ba lá trong hẹp van ba lá

Dreyfus cho rằng khi có giãn vòng van ba lá thứ phát, mặc dù có haykhông có hở van ba lá , nếu đường kính vòng van ba lá đo được trong lúcphẫu thuật lớn hơn 70 mm (đo bằng siêu âm tim trước mổ lớn hơn 35 mm),hoặc đường kính của vòng van ba lá lớn hơn 21 mm/m2 thì nên tạo hình vanba lá đồng thời với thời điểm phẫu thuật thay van hai lá để tránh tiến triển củarối loạn chức năng van ba lá [21]

Wang và các tác giả khác cũng khuyến cáo việc tạo hình van ba lá nênđược thực hiện cùng lúc với phẫu thuật van hai lá, đối với các bệnh nhân có

hở van ba lá mức độ 2/4 và 3/4, đặc biệt ở các bệnh nhân có kèm tăng áp độngmạch phổi thứ phát [22].

1.5.2.2 Các kỹ thuật sửa van ba lá:

Có hai kỹ thuật được dùng phổ biến là tạo hình van ba lá có đặt vòngvan và tạo hình van ba lá không đặt vòng van (Hình 1.6)

- Kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van: phương pháp DeVega, khâu mép van, đai van ba lá bằng màng ngoài tim

Phẫu thuật viên khâu hai đường song song dọc theo chỗ nối vòng vanba lá với thành tự do thất phải (đi từ mép trước-vách đến mép sau-vách) Từđó, khi siết chỉ khâu, phần trước và sau của vòng van ba lá sẽ được thu ngắnlại tạo điều kiện cho các lá van áp sát tốt hơn trong thì tâm thu

- Kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van: Phương pháp đặt vòngvan nhân tạo cứng của Carpentier.

Phẫu thuật viên đặt một vòng van nhân tạo cứng để thu nhỏ và cố địnhvòng van ba lá Khác với vòng van nhân tạo cứng dùng cho van hai lá, vòngvan nhân tạo cứng dùng cho van ba lá không liên tục mà có một khoảng hở.Khoảng hở này được xoay về phía trong (chỗ bám của lá vách) để tránh đụngchạm đến đường dẫn truyền nhĩ thất.

Hình 1.6 Jason H Rogers, Steven F Bolling :The Tricuspid Valve CurrentPerspective and Evolving Management of Tricuspid Regurgitation

Circulation 2009;119:2718-2725[29]

1.5.2.3 Thay van ba lá:

Chỉ định khi sửa van ba lá thất bại (van ba lá vẫn hở nặng sau sửa van)và khi van ba lá bị hư hại nặng không thể sửa chữa được (thường gặp trongtrường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bệnh van tim hậu thấp, hở van balá bẩm sinh)

1.6 Tình hình nghiên cứu về hở van ba lá trên thế giới và trong nước

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả trung và dài hạn sauphẫu thuật sửa van ba lá trên các bệnh nhân có bệnh van tim mắc phải.

- J.J Bruger (1982) : sửa van ba lá theo phương pháp De Vega đối vớihở van ba lá cơ năng là kỹ thuật đơn giản, hiệu quả, tỷ lệ biến chứng vàtử vong thấp [24]

- Mc Carthy và CS (2004): Tỷ lệ tiến triển hở van ba lá vừa và nặng ởnhóm De Vega cao hơn hẳn nhóm sử dụng vòng van [25]

- Irina Subbbotina (2017): Sửa ba lá hiệu quả đối với hở ba lá nặng, cảithiện triệu chứng lâm sàng của suy tim ở cả bệnh nhân có suy chứcnăng thất phải [26]

- Ravi R.Desai (2013): phẫu thuật van hai lá kèm sửa van ba lá có hiệuquả lâu dài đối hở van ba lá nặng đồng thời cải thiện chức năng thấtphải [27]

Tại Việt Nam, hiện đã có các công trình nghiên cứu về bệnh lý hở vanba lá tại Việt Nam Các nghiên cứu gồm: 01 đề tài Luận Án Tiến Sĩ Y Họccủa tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí "Nghiên cứu về tiến triển của hở van ba lásau phẫu thuật van hai lá ở người bệnh van tim hậu thấp tại Viện TimTp.HCM, 2010", 01 đề tài “Đánh giá kết quả sửa van ba lá trong phẫu thuật

bệnh van tim mắc phải tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2008 đến 2011”của tác giả Đoàn Quốc Hưng.

Trong công trình nghiên cứu của tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí, tác giảnghiên cứu trên một số lượng lớn bệnh nhân 1037 người bệnh van tim hậuthấp không có hở van ba lá nặng được phẫu thuật van hai lá nhưng không kèmsửa van ba lá Tác giả rút ra các kết luận sau: tỷ lệ hở van ba lá nặng xuất hiệnsau phẫu thuật là 10,7% sau thời gian theo dõi trung bình 73,9 tháng, hầu hếtcác trường hợp hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật có cơ chế là hở vanba lá cơ năng tăng nặng Tác giả cũng xác định được các nguyên của tái hởvan ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật và các yếu tố dự báo hở van ba lánặng xuất hiện sau phẫu thuật là hở van ba lá nặng vừa trước phẫu thuật vàrung nhĩ có từ trước phẫu thuật [4]

Tác giả Đoàn Quốc Hưng và cộng sự đánh giá kết quả của 234 bệnhnhân được sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van tim mắc phải tại bệnh việnHữu nghị Việt Đức từ 2008 đến 2011 Tác giả rút ra kết luận: sửa van ba látrên bệnh nhân phẫu thuật van tim đem lại kết quả tốt, cải thiện triệu chứnglâm sàng rõ rệt, sớm sau mổ Để duy trì kết quả lâu dài cần cân nhắc phươngpháp sửa van ba lá thích hợp, ưu tiên sử dụng phương pháp sửa van ba lá cóđặt vòng van [3] Tuy nhiên tiến triển hở van ba lá sau phẫu thuật cần theo dõitrong thời gian dài công trình nghiên cứu này chỉ đánh giá được kết quả trunghạn Thời gian theo dõi trung bình 26,48±15,33 tháng dài nhất 52 tháng ngắnnhất 6 tháng.

Hiện vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể kết quả sửa van ba lá do hở van balá cơ năng trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý van tim mắc phải.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân được sửa van ba lá do hở van ba lá cơ năng trongphẫu thuật bệnh van tim bên trái không phân biệt tuổi, giới, mổ lần đầuhay mổ lại

- Tổn thương van hai lá và/hoặc van động mạch chủ có thể là hẹpvà/hoặc hở, một van hoặc 2 van, phẫu thuật có thể là sửa hoặc thay van

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân hở van ba lá thực thể, hở van ba lá phối hợp với cácbệnh tim bẩm sinh, hở van ba lá trong bệnh Ebstein.

- Những bệnh nhân có hở van ba lá cơ năng mà không được can thiệpphẫu thuật đồng thời với phẫu thuật van tim bên trái

- Những bệnh nhân tử vong sớm sau tạo hình van ba lá có đặt vòng vanvà tạo hình van ba lá không đặt vòng van đồng thời với phẫu thuật vanhai lá.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Ước tính cỡ mấu

n=Z¿ ¿ p (1− p)d2

Theo nghiên cứu của tác giả Raja (2010) có tử 25% đến 30% ngườimắc bệnh van tim bên trái bị hở van ba lá [10] Do đó, chúng tôi chọn p = 0,25và mức ý nghĩa 5% tính được cỡ mẫu n = 289 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.3.2 Số liệu trước phẫu thuật

 Bệnh van hai lá

 Bệnh van động mạch chủ

 Bệnh van hai lá phối hợp van động mạch chủ

Từ kết quả của số liệu đưa ra các phân tích cuối cùng

Bệnh nhân được hẹn khám lại tại Viện Tim mạch Việt Nam: Lâm sàng, ĐTĐ, XQ ngực, Siêu âm tim

Bệnh nhân được hẹn khám lại tại Viện Tim mạch Việt Nam: Lâm sàng, ĐTĐ, XQ ngực, Siêu âm tim

Số liệu được ghi chép lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu từ hồ sơ được lưu trữ tại Bệnh viện

Số liệu được ghi chép lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu từ hồ sơ được lưu trữ tại Bệnh viện

Tất cả bệnh nhân được sửa van ba lá do hở van ba lá cơ năng trong phẫu thuật bệnh van tim bên trái từ 1/2015-12/2017 tại Viện Tim mạch Việt Nam

Tất cả bệnh nhân được sửa van ba lá do hở van ba lá cơ năng trong phẫu thuật bệnh van tim bên trái từ 1/2015-12/2017 tại Viện Tim mạch Việt Nam

Với các dạng tổn thương

 Hẹp đơn thuần hoặc chủ yếu. Hở đơn thuần hoặc chủ yếu. Hẹp-hở phối hợp.

- Nguyên nhân bệnh van tim bên trái Thấp tim

 Viêm nội tâm mạc nhiẽm khuẩn Thoái hóa

 Bất thường bẩm sinh (Van động mạch chủ 2 lá van)- Phân độ suy tim theo NYHA.

- Nhịp tim: nhịp xoang hay rung nhĩ.

- Chỉ số tim/ngực trên phim X-quang ngực thẳng.

- Các số liệu siêu âm tim: loại thương tổn van tim bên trái (hở, hẹp hoặchẹp hở van hai lá phối hợp, 1 van, 2 van); loại hở van ba lá (cơ năng hoặc thựcthể), mức độ hở van ba lá (từ nhẹ đến nặng), kích thước vòng van ba lá, kíchthước nhĩ trái, kích thước nhĩ phải, kích thước cuối tâm trương và cuối tâm thuthất trái, phân suất tống máu thất trái, kích thước thất phải, áp lực động mạchphổi tâm thu.

2.2.3.2 Số liệu trong phẫu thuật

- Phẫu thuật van tim bên trái (sửa hoặc thay van): kèm hay không kèmphẫu thuật sửa van ba lá.

- Nếu có sửa van ba lá trong phẫu thuật: kỹ thuật tạo hình van ba lá cóđặt vòng van hay không có đặt vòng van (De Vega, khâu mép van, đai van balá bằng màng tim, xẻ mép van)

- Phẫu thuật kèm theo: Bắc cầu chủ vành

- Thời gian chạy máy

- Thời gian kẹp động mạch chủ

2.2.3.4 Số liệu sau phẫu thuật

- Thời gian thở máy- Thời gian nằm viện- Biến chứng sớm sau mổ

- Chỉ số tim/ngực trên phim X-quang ngực thẳng.

- Các số liệu siêu âm tim: Mức độ hở van ba lá (từ nhẹ đến nặng), kíchthước vòng van ba lá, kích thước nhĩ trái, kích thước nhĩ phải, kích thước cuốitâm trương và cuối tâm thu thất trái, phân suất tống máu thất trái, kích thướcthất phải, áp lực động mạch phổi tâm thu.

2.2.3.3 Số liệu tái khám sau phẫu thuật

- Phân độ suy tim theo NYHA.- Nhịp tim: nhịp xoang hay rung nhĩ

- Chỉ số tim/ngực trên phim X-quang ngực thẳng.- Các số liệu siêu âm tim:

Mức độ hở van ba lá, kích thước đường kính nhĩ trái, kích thước đườngkính nhĩ phải, kích thước đường kính thất trái cuối tâm trương, kích thước

đường kính thất trái cuối tâm thu, kính thước đường kính thất phải, phân suấttống máu thất trái, áp lực động mạch phổi tâm thu.

- Thời điểm xuất hiện hở van ba lá nặng (nếu có) sau mổ.- Tử vong sớm và nguyên nhân.

2.3 Mô tả phương pháp khảo sát siêu âm tim

Bệnh nhân được khảo sát siêu âm tim ở 2 tư thế nằm nghiêng trái vàngửa Các mặt cắt siêu âm tim được dùng là mặt cắt cạnh ức trục dọc, mặt cắtcạnh ức trục ngang qua vùng đáy tim và van hai lá, mặt cắt 4 buồng và 5buồng ở mỏm và mặt cắt dưới sườn Tất cả các kỹ thuật siêu âm 2D, siêu âmkiểu M, Doppler liên tục, Doppler xung và Doppler màu được sử dụng trongquá trình khảo sát.

Mức độ hở van hai lá và ba lá được xác định dựa siêu âm tim và phânđộ hở dựa vào mức lan của dòng phụt ngược xem bằng Doppler màu trênnhiều mặt cắt khác nhau (mặt cắt 4 buồng từ mỏm để khảo sát hở van hai lávà hở van ba lá, mặt cắt cạnh ức trục ngang đi qua đáy tim để khảo sát hở vanba lá).

Phân độ hở van dựa vào mặt cắt có mức lan của dòng phụt ngược lớn nhất.Các mức độ hở van hai lá và ba lá như sau:

- Nhẹ: Dòng phụt ngược chiếm dưới 20% diện tích buồng nhận (buồngnhận là tâm nhĩ trái trong trường hợp hở van hai lá và tâm nhĩ phải trongtrường hợp hở van ba lá).

- Vừa: Dòng phụt ngược chiếm 20-40% diện tích buồng nhận.

- Nặng vừa: Dòng phụt ngược chiếm > 40-50% diện tích buồng nhận.- Nặng: Dòng phụt ngược chiếm hơn 50% diện tích buồng nhận.

Đối với các dòng hở chéo, việc phân độ còn căn cứ vào phổ Dopplerliên tục của dòng hở van ba lá: Mức độ hở van được xếp loại nặng nếu phổDoppler liên tục của dòng hở có viền rõ và dạng tam giác với đỉnh sớm ngaycả khi diện tích dòng phụt ngược không quá 50% diện tích buồng nhận.

Diện tích lỗ van hai lá được đo bằng siêu âm 2D từ mặt cắt cạnh ức trụcngang kết hợp với đo bằng công thức Hatle (220/thời gian nửa áp lực) Tổnthương van hai lá được xếp loại hẹp đơn thuần hoặc chủ yếu nếu diện tích lỗvan < 1,5 cm2 kèm hở ≥ vừa, hở đơn thuần hoặc chủ yếu nếu mức độ hở >nặng vừa và diện tích lỗ van ≥ 1,5 cm2, và hẹp-hở nếu diện tích lỗ van < 1,5cm2 kèm hở van ≥ nặng vừa.

Kích thước vòng van ba lá được đo ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm vào cuốithì tâm trương khi van mở tối đa Kích thước nhĩ trái, các kích thước cuối tâmtrương và cuối tâm thu của tâm thất trái và kích thước tâm trương của tâm thấtphải được đo ở mặt cắt cạnh ức trục dọc Phân suất tống máu thất trái đượctính theo công thức Teicholz từ các kích thước cuối tâm trương và cuối tâmthu của tâm thất trái Trong trường hợp có rối loạn vận động vùng, phươngpháp Simpson được áp dụng để tính phân suất tống máu thất trái.

2.4 Quy trình phẫu thuật

Bệnh nhân được phẫu thuật tim hở với sự trợ giúp của máy tim phổinhân tạo.

Kỹ thuật bảo vệ cơ tim là hạ thân nhiệt toàn thân (30°C) và sử dụngdung dịch liệt tim.

Phương pháp phẫu thuật: thương tổn van hai lá được sửa chữa trước(sửa van hai lá nếu như thương tổn van hai lá có thể sửa được và thay van hai

lá nhân tạo trong trường hợp thương tổn van hai lá không thể sửa được) Vanba lá được đánh giá và sửa chữa đồng thời trong lúc phẫu thuật van hai lá.

Có 2 phương pháp sửa van ba lá được dùng phổ biến là: phương pháptạo hình van ba lá có đặt vòng van nhân tạo và phương pháp tạo hình van balá không đặt vòng van

2.5 Qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ

Sau khi xuất viện bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng trong nămđầu Sau đó nếu bệnh nhân ở xa thì được hẹn tái khám mỗi 2 tháng Siêu âmtim và điện tâm đồ 12 chuyển đạo được thực hiện mỗi lần tái khám X-quangngực thẳng được kiểm tra mỗi năm một lần.

Nếu bệnh nhân phải uống thuốc chống đông dài hạn (có thay van timcơ học hoặc rung nhĩ mạn), mỗi lần tái khám bệnh nhân được kiểm tra INR(International Normalized Ratio) để điều chỉnh liều thuốc chống đông.

Khoảng INR trị liệu đối với bệnh nhân mang van tim cơ học là 2,5–3,4.Khoảng INR trị liệu đối với bệnh nhân không có van tim cơ học (bệnhnhân được sửa van có rung nhĩ) là 2–3 Khi tái khám, nếu INR vượt hoặc dướikhoảng trị liệu nhiều thì bệnh nhân được điều chỉnh liều thuốc chống đông vàđược hẹn tái khám lại sau 5-7 ngày.

Các thuốc điều trị suy tim như ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thểangiotensin nếu bệnh nhân không dung nạp ức chế men chuyển), lợi tiểu,chẹn beta và digoxin được dùng tùy theo tình trạng chức năng của từng bệnhnhân Bệnh nhân có dãn thất trái hoặc rối loạn chức năng thất trái (phân suấttống máu < 50%) được dùng thuốc ức chế men chuyển một cách hệ thốngngay cả khi không có triệu chứng suy tim.

2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật được dựa vào hai tiêu chuẩn chính:

- Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa theo phân loại suy tim của Hiệp hội Timmạch Hoa Kỳ (NYHA).

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: dựa theo đánh giá độ nặng hở van ba lábằng siêu âm Doppler màu Cụ thể:

+ Đo độ dài dòng hở bằng Doppler màu:Hở nhẹ: 1/4

Hở vừa: 2/4Hở nặng: 4/4Hở rất nặng: 4/4

+ Đo độ rộng dòng hở bằng Doppler màu: đo tỷ lệ độ rộng dòng hở trêndiện tích nhĩ phải.

Hở nhẹ: dưới 20% diện tích buồng nhậnHở vừa: Dòng phụt ngược chiếm 20-40%Hở nặng: > 40-50%

Hở rất nặng: Dòng phụt ngược chiếm hơn 50%.

- Kết quả tốt: Không hở van ba lá hoặc hở van rất nhẹ 1+(1/4), áp lựcđộng mạch phổi về bình thường, đường kính thất phải, đường kính thất tráitrở về bình thường, không có triệu chứng lâm sàng (NYHA I).

- Kết quả trung bình: hở van ba lá 2+(2/4), không có dấu hiệu lâm sàng, áplực động mạch phổi và đường kính thất phải, đường kính thất trái bình thường.

- Kết quả xấu: hở van ba lá 3+(3/4) hoặc 4+(4/4), có các dấu hiệu suy timtheo phân độ NYHA (NYHA ≥ III, còn cao áp động mạch phổi (áp lực độngmạch phổi tâm thu trên 55 mmHg), đường kính thất phải, thất trái còn lớn.

2.6.1 Các tiêu chí đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van balá có đặt vòng van và không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van timbên trái

+ Mức độ suy tim theo phân độ NYHA ở các lần tái khám gần nhất: sosánh với NYHA trước mổ và sau mổ

+ Các biến chứng trong thời gian theo dõi dài hạn.

+ So sánh mức độ hở van ba lá thời điểm trước mổ, sau mổ và các lầntái khám gần nhất.

+ Áp lực động mạch phổi ở các lần tái khám gần nhất so với áp lựcđộng mạch phổi trước phẫu thuật, sau phẫu thuật

2.6.2 Các tiêu chí xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn củaphương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật bệnh van tim bên trái.

+ Rung nhĩ trước phẫu thuật.

+ Mức độ hở van ba lá trước phẫu thuật (trên 2+).

+ Áp lực động mạch phổi tâm thu ban đầu trên 55 mmHg.

2.7 Biến số chính của nghiên cứu

STTTên biến số (đơn vị)Loại biến

6 Đường kính vòng van ba lá Định lượng Giá trị bình thường <35

STTTên biến số (đơn vị)Loại biến

7 Đường kính thất trái tâmtrương (mm)

Định lượng Giá trị bình thường 45-55

8 Đường kính thất trái tâm thu(mm)

Định lượng Giá trị bình thường 28-35

9 Đường kính thất phải (mm) Định lượng Giá trị bình thường 18-2410 Đường kính nhĩ trái (mm) Định lượng Giá trị bình thường 25-4011 Phân suất tống máu (%) Định lượng Giá trị bình thường >50%12 Áp lực động mạch phổi tâm

thu (mmHg)

Định lượng Giá trị bình thường 25-40

13 Loại hở van ba lá Định tính Thực thể/Cơ năng14 Nhịp tim Định tính Nhịp xoang/Rung nhĩ15 Tổn thương van tim Đinh tính Bệnh van hai lá

Bệnh van động mạch chủBệnh van hai lá và van độngmạch chủ

16 Loại tổn thương van tim Định tính Hẹp đơn thuần hoặc chủ yếu/Hở đơn thuần hoặc chủ yếuHẹp-Hở phối hợp/

17 Phẫu thuật van tim bên trái Định tính Sửa van Thay van

18 Tổn thương van ba lá Định tính Hẹp đơn thuần hoặc chủ yếu/