Nồng độ hs CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, Khảo sát mối liên quan hsCRP với yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân hội chứng vành cấp

Nồng độ hs CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, Khảo sát mối liên quan hsCRP với yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk. Đề tài nghiên cứu khoa học cơ sở

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng vành cấp (HCVC) tình trạng thiếu máu tim cấp tính tắc nghẽn phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV) ni dưỡng vùng tim Hội chứng bao gồm: đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ), nhồi máu tim có đoạn ST chênh lên nhồi máu tim khơng có đoạn ST chênh lên HCVC nguyên nhân hay gặp trường hợp đến khám phịng khám cấp cứu đau ngực, chiếm đến 20% [19] Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân nhập viện HCVC [10] Tại Việt Nam chưa có thống kê tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong HCVC cách toàn diện Nhưng thực tế, số bệnh nhân nhập viện hội chứng biến chứng ngày gia tăng [2] Ngoài ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân, HCVC gánh nặng lớn cho kinh tế toàn xã hội [7] Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành nguyên nhân dẫn đến HCVC [10] Sự gia tăng HCVC nói riêng bệnh lý tim mạch nói chung lý giải gia tăng yếu tố nguy xơ vữa động mạch (XVĐM) như: hút thuốc (HTL), đái tháo đường (ĐTĐ), béo phì, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLPM) [13],[14] Hiện nhiều tác giả có quan điểm xem XVĐM tình trạng viêm [19] Theo tác giả XVĐM bệnh đa yếu tố, có nhiều giai đoạn mà phản ứng viêm diện tất giai đoạn từ giai đoạn khởi đầu tiến triển sau có nứt vỡ mảng xơ vữa Một dấu ấn viêm protein C phản ứng (C - Reactive Protein, CRP) Đây protein chủ yếu tế bào gan tổng hợp có tình trạng viêm nhiễm [21] Ngày nhà nghiên cứu cho CRP không đơn dấu ấn viêm mà cịn có vai trị bệnh sinh quan trọng bệnh XVĐM nói chung bệnh ĐMV nói riêng Nhiều nghiên cứu cho thấy tương quan nồng độ CRP với kích thước vùng nhồi máu tim (NMCT), mức độ tử vong HCVC có giá trị tiên lượng biến chứng [10],[19],[21] Do vậy, việc xác định nồng độ CRP, đặc biệt qua xét nghiệm CRP siêu nhạy (high sensitivity CRP, hs-CRP) góp phần việc tiên lượng mức độ nặng bệnh qua định hướng điều trị sớm tích cực nhằm cải thiện chất lượng sống góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng sau HCVC Với mong muốn tìm hiểu thêm tình trạng tăng nồng độ hs-CRP huyết tương bệnh nhân HCVC Đắk Lắk, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát mối liên quan hs-CRP với yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân hội chứng vành cấp khoa Nội tim mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk” với hai mục tiêu sau: Xác định nồng độ trung bình hs-CRP huyết tương, phân bố nồng độ hsCRP theo đặc điểm lâm sàng hội chứng mạch vành cấp Khảo sát mối liên quan nồng độ hs-CRP với yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hội chứng vành cấp 1.1.1 Định nghĩa Hội chứng vành cấp bao gồm rối loạn lâm sàng có sinh lý bệnh tảng hay gặp cân đột ngột cấp tính bán cấp nhu cầu cung cấp oxy tim [7],[23] Hội chứng vành cấp bao gồm: Nhồi máu tim cấp ST chênh lên, nhồi máu tim cấp không ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định đột tử bệnh mạch vành Nhồi máu tim cấp tượng hoại tử lượng tim nguyên nhân thiếu máu cục kéo dài, gây nên tắc nghẽn đột ngột động mạch vành [13],[14] 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.2.1 Nguyên nhân hay gặp: 90% xơ vữa động mạch vành [13],[14] Cục máu đông xảy vùng động mạch làm giảm tưới máu động mạch vành đột ngột Mãng xơ vữa bị nứt, loét hay vỡ kèm theo địa có yếu tố tăng đơng gây huyết khối tắc nghẽn động mạch vành [7] 1.1.2.2 Nguyên nhân gặp: 10% [13],[14]  Thuyên tắc động mạch vành: Viêm nội tâm mạc, sa van hai lá, van tim nhân tạo, huyết khối từ buồng tim, u nhầy tim, chụp động mạch vành  Viêm, chấn thương, co thắt bóc tách động mạch vành - Viêm động mạch vành: Giang mai, Takayasu, Kawasaki, lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp… - Chấn thương: Rách, huyết khối, tia xạ, thầy thuốc - Co thắt: Nguyên phát sau ngưng nitroglycerin - Bóc tách: Động mạch vành, động mạch chủ  Mất cân cung cầu tim - Hẹp, hở van ĐMC - Cường giáp - Hạ HA kéo dài  Bệnh huyết học - Đa hồng cầu, đa tiểu cầu - Hội chứng đông máu nội mạc rải rác (DIC)  Nguyên nhân khác - Lạm dụng cocain - Chấn thương tim 1.1.3 Lưu đồ chẩn đốn hội chứng vành cấp Hình Lưu đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp theo Hội Tim mạch châu Âu [23] 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp 1.1.4.1 Nhồi máu tim cấp: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch châu Âu năm 2012 [24]: Tăng giảm Troponin kèm theo ≥ tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng thiếu máu tim cục - ECG: Biến đổi ST-T rõ xuất blốc nhánh trái phát xuất sóng Q bệnh lý điện tâm đồ - Bằng chứng hình ảnh tim cịn sống rối loạn vận động vùng - Xác định có huyết khối mạch vành chụp mạch vành mổ tử thi 1.1.4.2 Cơn đau thắt ngực không ổn định: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch châu Âu năm 2015 [23]: - Cơn đau thắt ngực: Có ≥ tính chất sau: + Lúc nghỉ kéo dài > 20 phút + Mức độ nặng theo hội tim mạch Canada mức độ III IV + Tiến triển: Cơn đau thắt ngực ổn định gia tăng thời gian, mức độ tần suất đau ngực + Tái phát vòng – tuần sau NMCT cấp - Dấu ấn hủy hoại tế bào tim: Không tăng 1.1.5 Các yêu tố tiên lượng hội chứng vành cấp 1.1.5.1 Phân loại Killip [7] Độ Killip Đặc điểm lâm sàng Tần suất gặp Tần suất tử vong I Khơng có sung huyết phổi 85% 6% II Rales ẩm đáy phổi, tiếng T3 13% 17% III Phù phổi cấp 1% 30 - 40% IV Sốc tim 1% 60 - 80% 1.1.5.2 Thang điểm TIMI NMCT cấp ST chênh lên  Thành phần thang điểm TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction [14] Yếu tố TT Điểm 65 – 74/75 tuổi HA tâm thu < 100 mmHg 3 Nhịp tim > 100 chu kỳ/phút Killip II – IV ST chênh lên Block nhánh (T) Đái tháo đường, tiền sử THA đau thắt ngực Cân nặng < 67 kg Thời gian đến điều trị > 2/3 Tổng điểm: – 14 điểm  Tần suất tử vong 30 ngày [14] Tổng điểm Tần suất gặp Tần suất tử vong 30 ngày 12% 0,8% 22% 1,6% 16% 2,2% 16% 4,4% 14% 7,3% 9% 11,4% 6% 16,1% 3% 23,4% 2% 26,8% >8 1% 35,9% 1.1.5.3 Thang điểm TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) NMCT cấp không ST chênh lên [13]  Thành phần thang điểm TIMI Yếu tố TT Điểm > 65 tuổi Bệnh mạch vành Đau thắt ngực nặng (>2 24 qua) ST ECG chênh lúc nhập viện Markers tim tăng Điều trị Aspirin ngày trước bị bệnh  yếu tố nguy bệnh mạch vành: Tiền sử gia đình, THA, ĐTĐ, RLLPM, hút thuốc Tổng điểm: – điểm  Tần suất tử vong, NMCT cấp tái thông mạch vành cấp cứu 14 ngày [13] Tổng điểm 0–1 Tần suất tử vong, NMCT cấp, tái thông mạch vành cấp cứu 14 ngày 4.7% 8.3% 13.2% 19.9% 26.2% 6–7 40.9% 1.1.6 Những yếu tố nguy HCVC Qua chế hình thành mảng xơ vữa nêu ta thấy yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho hình thành phát triển mảng xơ vữa động mạch yếu tố nguy bệnh động mạch vành Theo đề nghị NCEP ATP III yếu tố nguy bệnh động mạch vành phân làm ba nhóm sau [3]: - Nhóm yếu tố nguy cơ (underlying risk factors) - Nhóm nguy chính, độc lập (major, inderpendent risk factors) - Nhóm yếu tố nguy phát (emerging risk factor) 1.1.6.1 Những yếu tố nguy cơ - Chế độ ăn gây xơ vữa: thành phần dinh dưỡng chế độ ăn góp phần gây xơ vữa động mạch nhiều cách Hầu hết chế độ ăn nhiều Axit béo bão hòa cholessterol làm thúc đẩy tiến trình xơ vữa động mạch cách làm tăng cholesterol máu Những nghiên cứu dịch tễ học ngươì tiêu thụ lượng lớn Axit béo bão hịa cholesterol có mức cholesterol cao tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao người dùng Axit béo không bão hịa cholesterol thấp Những nghiên cứu phân tích nhiều thử nghiệm lâm sàng nhỏ đưa nhận định việc thay Axits béo bão hòa chế độ ăn Axit béo khơng bão hịa làm giảm đảng kể mức cholesterol máu tỷ lệ mắc động mạch vành Ngoài cịn có yếu tố khác chế độ ăn liên quan đến nguy bị bệnh động mạch vành Những yếu tố làm tăng nguy bệnh động mạch vành Axit béo dạng trans, ngược lại yếu tố Axit béo khơng bão hịa, axit folic, rau xanh trái loại Vitamin chống oxy hóa, rượu nhẹ, sterol thảo dược chất xơ … yếu tố có tác dụng bảo vệ Thật vậy, tác dụng có lợi axits béo khơng bảo hịa cơng bố dựa vào cơng trình nghiên cứu từ nhiều quốc gia giới, kết nghiên cứu cho thấy với chế độ ăn giàu axits béo không bảo hịa có liên quan mật thiết với việc giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch Chế độ giầu axits béo khơng bảo hịa dạng trans giảm axit béo bảo hòa đặc trưng “chế độ ăn vùng địa trung hải” [7] - Tình trạng cân: Nghiên cứu “the Nurses health” nhận định có liên quan tăng BMI nguy bệnh mạch vành, đồng thời lên cân cá nhân độ tuổi trung niên người già làm tăng nguy bệnh lý tim mạch Và tương quan tình trạng cân với tăng nguy bệnh động mạch vành chặt người trưởng thành trung niên Những nghiên cứu gần tỷ số vòng eo vòng hơng, đại diên cho béo phì thể bụng điểm cho nguy bệnh mạch máu phụ nữ đàn ông lớn tuổi + Người ta tính tình trạng thừa cân dựa vào BMI (Body Mass Index) tính trọng lượng (kg) chia cho chiều cao (m) bình phương Đây phân loại BMI đề nghị áp dụng cho người Châu Á- Thái Bình Dương.và cho nước Âu Mỹ [25] Phân loại Âu Mỹ BMI Châu Á – Thái Bình Dương cân nặng thể (kg/m2) BMI (kg/m2) < 18.5 < 18.5 18.5 – 24.9 18.5 – 22.9 Quá cân 25 – 29.9 23 – 24.9 Béo phì ≥ 30 ≥ 25 Độ I 30 – 34.9 25 – 29.9 Độ II 35 – 39.9 ≥ 30 Độ III ≥40 Thiếu cân Bình thường + Béo phì thể bụng: Bên cạnh BMI gần người ta ý đến béo phì thể bụng, xem béo phì thể bụng yếu tố nguy tiên đoán bệnh lý động mạch vành với yếu tố nguy khác Người ta dựa vào số đo vịng hơng để chuẩn đốn béo phì thể bụng Số đo vịng hông tương quan thuận với lượng mỡ vùng bụng tình trạng béo phì Tiêu chuẩn để chuẩn đốn béo phì thể bụng khác dân tộc, quốc gia, vùng địa lý khác Sau tiêu chuẩn chuẩn đoán béo phì thể bụng đề nghị cho dân tộc khác [25] Âu Mỹ Châu Á – Thái Bình Dương Nhật Nam ≥ 102cm ≥ 90cm ≥ 85cm Nữ ≥ 88cm ≥ 80cm ≥ 80cm - Lối sống vận động: nhiều chứng hoạt động thể lực thường xuyên có tác dụng bảo vệ thể chống lại bệnh tim mạch cách hữu hiệu Ngược lại không hoạt động thể lực yếu tố nguy gây bệnh tim mạch, điều nhận định Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ Dựa chứng lâm sàng báo cáo Những nghiên cứu lâm sàng đối chứng chưa tiến hành để kiểm tra cách trực tiếp tác dụng bảo vệ việc tập luyện thể lực điều đặn bệnh nhân có nguy bệnh động mạch vành Tuy nhiên nhiều nghiên cứu nhỏ tác dụng có lợi - Di truyền: Vấn đề di truyền ảnh hưởng lên nguy bệnh lý tim mạch, đặc biệt trình hình thành xơ vữa động mạch [7],[12] 1.1.6.2 Những yếu tố nguy độc lập - Tuổi: Nguy bị bệnh động mạch vành tăng lên theo tuổi hai giới Điều định hai yếu tố: Trước hết tỷ lệ yếu tố nguy tăng lên song hành với tuổi tác (như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường…) kế xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch tiến trình tích lũy theo thời gian Mức độ xơ vữa nhiều mức nguy cao.Ở người bị xơ vữa động mạch nhiều biến cố tim mạch cao người không bị xơ vữa động mạch bị xơ vữa động mạch mà có mức nguy [7],[12] - Thuốc lá: Những nghiên cứu mô tả đầu thập niên 50 tường trình liên quan mạnh mẽ hút thuốc bệnh lý tim mạch, theo nghiên cứu người hút thuốc 20 điếu thuốc/ngày có nguy bị bệnh tim mạch cao gấp – lần so với nhóm không hút thuốc Thuốc làm giẩm tổng hợp Glycosaminoglycan tạo thuận lợi cho lắng động lipid thành mạch So với người khơng hút thuốc người hút thuốc >25 điếu /ngày có nồng độ TG LDL-C tăng HDL-C giảm Một tác hại quan trọng hút thuốc làm giảm chức nội mạc động mạch vành, tăng sinh tế bào trơn, làm giảm oestrogen, Tăng tiết cathecholamin…là yếu tố quan trọng góp phần điều hịa dịng máu mạch vành Ngồi hút thuốc cịn có tác dụng gây co thắt động mạch vành thượng tâm mạc, qua nghiên cứu Quillen cộng chế tượng cịn chưa rõ, có lẽ liên quan đến kích thích hệ Adrenergic qua trung gian thụ thể alpha động mạch vành thượng tâm mạc Cơ chế làm tăng nguy bệnh lý tim mạch chưa biết đầy đủ dường đa yếu tố Tuy nhiên nghiên cứu lâm sàng chứng minh rằng: Ngưng hút thuốc làm giảm nguy bệnh lý tim mạch điều xảy vài tháng sau ngưng hút thuốc lá, ngưng hút thuốc nguy NMCT làm giảm 30% sau năm giảm 50-70% sau năm [42] Thuốc làm tăng yếu tố nguy hữu hình máu như: Tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu, độ nhớt máu, làm giảm đời sống tiểu cầu, kích thích ngưng tập tiểu cầu kéo dài thời gian chảy máu…Thuốc làm tăng fibrinogen máu người hút thuốc cao người không hút thuốc Nghiên cứu Framingham chứng minh thuốc yếu tố nguy độc lập bệnh động mạch vành, nguy NMCT tử vong NMCT không tử vong 2,5 lần lần so với người không hút thuốc Qua nghiên cứu người ta nhận thấy nguy bệnh tim mạch tương quan thuận với số lượng thuốc bệnh nhân tiêu thụ ngày: Gấp 1,4 lần hút < điếu/ ngày, gấp 2,1 lần hút từ 510 điếu/ngày gấp 2,8 lần hút >20 điếu/ngày, tỷ lệ tử vong vậy: 10 Bảng 3.10 Nồng độ hs-CRP hội chứng vành cấp theo tăng acid uric máu Tăng acid uric n Nồng độ hs-CRP (mg/L): Trung vị (TPV) Có 34 7,7 (4,2 – 16,8) Không 96 4,5 (1,9 – 8,6) Tổng 130 5,3 (2,7 – 10,2) máu P 0,003 TPV: Tứ phân vị Nhận xét: Nồng độ hs-CRP huyết bệnh nhân tăng acid uric máu (7,7 mg/L) cao so với bệnh nhân không tăng acid uric máu (4,5 mg/L) có ý 60.0 nghĩa thống kê với p = 0,003 0.0 20.0 40.0 r = 0,35; p 0,05 Tuổi > 60 xem yếu tố nguy cho bệnh lý động mạch vành yếu tố nguy thay đổi [7] Bảng 3.8 nghiên cứu cho thấy trung vị nồng độ hs-CRP huyết bệnh nhân thừa cân – béo phì (6,8 mg/L) cao bệnh nhân bệnh nhân không thừa cân – béo phì (4,8 mg/L) khác khơng có ý nghĩa thống kê, tương tự nghiên cứu tác giả Trương Phi Hùng [4] với trung bình nhóm bệnh nhân thừa cân – béo phì 8,8  6,1 mg/L thấp nhóm bệnh nhân khơng thừa cân – béo phì 11,5  10,0 mg/L khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ [9], béo phì gây nên trạng thái tiền viêm tiền huyết khối, từ gây nhiều biến chứng cho người bệnh Bảng 3.8 nghiên cứu cho thấy trung vị nồng độ hs-CRP huyết bệnh nhân béo bụng (6,9 mg/L) cao bệnh nhân bệnh nhân không béo bụng (5,2 mg/L) khác khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu tác giả Gupta [15] cho thấy tỷ lệ béo bụng nhóm bệnh nhân có khơng có nồng độ hs-CRP cao 66,7% 21,1% khác biệt có ý nghĩa thống kê, chưa thể lý giải vấn đề này, cần có nghiên cứu thêm Bảng 3.8 nghiên cứu cho thấy trung vị nồng độ hs-CRP huyết bệnh nhân hút thuốc (4,2 mg/L) thấp so với bệnh nhân bệnh nhân không hút thuốc (6,6 mg/L) khác khơng có ý nghĩa thống kê, tương tự nghiên cứu tác giả Trương Phi Hùng [4] Tuy nhiên nghiên cứu tác giả Gupta [15] với tỷ lệ hút thuốc nhóm bệnh nhân hs-CRP cao khơng cao 47,0% 53,3% có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Bảng 3.8 nghiên cứu cho thấy vị nồng độ hsCRP huyết bệnh nhân đái tháo đường (7,3 mg/L) cao bệnh nhân bệnh nhân không đái tháo đường (5,0 mg/L) có ý nghĩa thống kê, khác với nghiên cứu nghiên cứu tác giả Gupta [15] với đái tháo đường nhóm bệnh nhân có khơng có hs-CRP cao 31,0% 37,8% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tuy nhiên, theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2016 [9], phần lớn bệnh đái tháo đường xem hội chứng chuyển hóa có khả gây trạng thái tiền viêm trạng thái tiền huyết khối Bảng 3.9 nghiên cứu cho thấy trung vị nồng độ hsCRP huyết bệnh nhân rối loạn lipid máu cao bệnh nhân bệnh nhân không rối loạn lipid máu khác khơng có ý nghĩa thống kê, tương tự nghiên cứu tác giả Gupta [15] cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân có khơng có hs-CRP cao 63,0% 47,8% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu tác giả Trương Phi Hùng [4] cho thấy trung bình hs-CRP nhóm có tăng LDLC 10,2  8,8 mg/L, nhóm LDLC bình thường 10,2  8,8 mg/L; nhóm có triglycerid cao 9,4  7,0 mg/L, nhóm triglycerid bình thường 10,5  9,2 mg/L hai khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 3.10 nghiên cứu cho thấy trung vị nồng độ hsCRP huyết bệnh nhân tăng acid uric máu (7,7 mg/L) cao bệnh nhân bệnh nhân không acid uric máu (4,5 mg/L) mối tương quan thuận mức độ trung bình với r = 0,35 (Biểu đồ 3.3) có ý nghĩa thống kê Chúng chưa thấy nghiên cứu đề cập vấn đề này, cần có nghiên cứu thêm Tuy nhiên, từ lâu tăng acid uric máu trở thành dấu ấn trung gian điểm cho biến cố tim mạch bệnh nhân bị bệnh tim mạch [17] 46 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân hội chứng vành cấp, điều trị Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đăk Lăk phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả với phương pháp chọn mẫu liên tiếp thời gian nghiên cứu, chúng tơi có kết luận kiến nghị sau: Kết luận 1.1 Nồng độ trung bình hs-CRP huyết tương, phân bố nồng độ hs-CRP theo đặc điểm lâm sàng hội chứng mạch vành cấp - Nồng độ hs-CRP huyết thanh: 5,3 mg/L (Tứ phân vị: 2,7 – 10,3 mg/L) - Tỷ lệ mức nguy cơ: + Thấp : 21,5% + Trung bình : 31,5% + Cao : 47,0% - Nồng độ hs-CRP theo đặc điểm lâm sàng hội chứng mạch vành cấp + Theo thể lâm sàng: NMCTC ST chênh lên : 13,8 mg/L (7,4 – 19,7 mg/L) NMCTC không ST chênh lên : 8,8 mg/L (3,5 – 14,1 mg/L) CĐTN không ổn định : 3,8 mg/L (1,5 – 7,1 mg/L) + Theo mức điểm TIMI: Nồng độ hs-CRP huyết tương quan thuận với điểm TIMI với r = 0,43; p