cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tim năm 2016 theo đại hội tim mạch quốc tế ESC tại Bacelona Tây ban nha. Giáo trình giảng dạy sinh viên bác sĩ đa khoa năm thứ 6.......................................
Trang 1NGUYỄN VĂN LONG
Bộ môn Nội
Đối tượng Y6, CT4
Trang 2 Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình:
Trang 4 Khác biệt với trước đây:
o Triệu chứng và dấu hiệu suy tim được gộp lại thành 1 tiêu chuẩn
o Peptid lợi niệu Na được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
o Tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường về chức năng và/hoặc bất
thường cấu trúc thất trái
o EF sẽ giúp phân làm 3 loại suy tim và khi bệnh nhân có EF< 40%
kèm các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác
Trang 5 BỆNH CƠ TIM:
◦ Bệnh cơ tim do thiếu máu: sẹo nhồi máu, bệnh cơ tim choáng váng/ ngủ đông, bệnh mạch vành thượng tâm mạc, bất thường vi mạch vành, RL chức năng nội tâm mạc
◦ Do chất độc: lạm dụng rượu, cocaine, amphetamine, kim loại nặng, thuốc, phóng xạ
◦ Tổn thương do viêm và qua trung gian MD: liên quan đến nhiễm trùng, bệnh tự miễn
◦ Thâm nhiễm, rối loạn chuyển hóa, bất thường di truyền ( bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim hạn chế )
Trang 6 TÌNH TRẠNG TẢI BẤT THƯỜNG
◦ Tăng huyết áp
◦ Khiếm khuyết van và cấu trúc cơ tim: bẩm sinh, mắc phải
◦ Bệnh lý nội mạc cơ và màng ngoài tim
◦ Tình trạng cung lượng cao
◦ Quá tải dịch
Trang 7 RỐI LOẠN NHỊP
◦ Rối loạn nhịp nhanh: RLN nhĩ, thất
◦ Rối loạn nhịp chậm: RL chức năng nút xoang, RL dẫn truyền
Trang 935pg/ml
• Peptid lợi niệu Na đươc
ESC 2016 khuyến cáo sử
dụng chẩn đoán loại trừ
suy tim, không dùng để
thiết lập chẩn đoán
Trang 101 DỰA VÀO EF
Suy tim với EF bảo tồn (HFpEF ≥ 50%)
Suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF = 40 - 49%)
Suy tim với EF giảm (HFrEF < 40%)
2 DỰA VÀO THỜI GIAN
tim mạn (chronic HF)
◦ ST mạn ổn định (stable chronic HF): 1 tháng
◦ ST mạn mất bù(decompensated chronic HF)
Trang 11 Trường môn tim mạch Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA)
◦ A - Nguy cơ cao ST, chưa có bệnh tim cấu trúc và TC ST
◦ B - có bệnh tim cấu trúc nhưng chưa có TC và dấu hiệu ST
◦ C - có bệnh tim cấu trúc và có TC hiện tại và trước đây của ST
◦ D- ST kháng trị đòi hỏi những can thiệp chuyên biệt
Trang 12 Theo NYHA:
◦ I - không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động thông thường không gây khó
thở, mệt hoặc hồi hộp
◦ II - giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực
thông thường có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp
◦ III - giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động
thể lực nhẹ có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp
◦ IV- không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào, triệu chứng xảy ra cả khi
nghỉ, bất kỳ hoạt động nào cũng gây khó chịu
Trang 13◦ Một BN suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%)
◦ Do đó, việc sử dụng thường qui ECG chủ yếu là khuyến khích để loại trừ suy tim
Trang 14 NP
◦ Nếu tăng cao sẽ giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xác định những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm BN có giá trị dưới điểm cắt, loại trừ RLCN tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim
◦ Trong bối cảnh không cấp, giới hạn trên bình thường của BNP là 35 pg / ml và của NT-proBNP là 125 pg / ml Trong bối cảnh cấp tính, giá trị cao hơn nên được sử dụng [BNP,
100 pg/ml, NT-proBNP, 300 pg/ml
◦ Do đó, việc sử dụng NP được khuyến cáo để loại trừ HF, nhưng không phải để thiết lập chẩn đoán
Trang 17 LÀM CHẬM TIẾN TRIỂN SUY TIM
Trang 18 BN ở gđ nào của suy tim để ĐT và tiên lượng sẽ khác nhau
bệnh và cộng đồng
Trang 20 ST VỚI EF GIẢM ( HFrEF < 40%)
◦ Mục tiêu ĐT ở BN ST là nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng, chức năng và chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện và giảm tỉ lệ tử vong
◦ Thuốc cải thiện khả năng sống: ACEIs, MRAs, beta -blockers
◦ Thuốc giảm nguy cơ tử vong và nhập viện: LCZ696 (kết hợp một UCTT (valsartan) và một ức chế neprilysin (NEP) (sacubitril)
◦ Sacubitril/valsartan được khuyến cáo thay thế UCMC ở bệnh nhân HFrEF, người vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị tối
ưu
◦ Lợi tiểu khi có sung huyết
Trang 21• ARNI: angiotensin receptor neprilysin inhibitor
cardioverter-defibrillator
resynchronization therapy
Trang 23 SUY TIM VỚI EF BẢO TỒN ( HFpEF):
◦ Sự có mặt của triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu suy tim
◦ EF bảo tồn ( LVEF > 50% hoặc 40 - 49% HFmrEF)
◦ Tăng cao NPs ( BNP > 35 pg/mL và/ hoặc NT-proBNP > 125 pg/mL
◦ Bằng chứng khách quan của sự thay đổi cấu trúc và chức năng của tim
◦ Trong trường hợp không chắc chắn, test gắng sức hoặc đo lường áp lực thất trái không xâm nhập là cần thiết để chẩn đoán
Trang 24 ST VỚI EF BẢO TỒN (HFpEF ≥ 50%) VÀ HFmrEF ( 40 - 49%)
◦ ĐT triệu chứng: Lợi tiểu
◦ ACEIs
◦ ARBs ( candesartan )
◦ Chẹn Beta và MRAs ( còn thiếu bằng chứng)
◦ Nếu có Rung nhĩ -> Kháng đông theo CHA2DS2-VASc
◦ Điều trị THA kèm theo
◦ Thuốc hạ đường huyết lựa chọn 1: Metformin