nghiên cứu nồng độ acid uric ở bệnh nhân tăng huyết áp

ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh lý thường gặp, có xu hướng ngày gia tăng, gây nhiều biến chứng, gây tử vong tàn phế cho người bệnh Theo Kearney , năm 2005, tỷ lệ mắc THA người trưởng thành toàn cầu 26,4% với 972 triệu người bị THA, đồng thời dự đoán vào năm 2025, tỷ lệ mắc THA tăng lên 29,2% với 1,56 tỷ người bị THA, tăng khoảng 60% so với năm 2005 THA yếu tố nguy hàng đầu tử vong với 7,1 triệu người chết năm, chiếm khoảng 13% số người tử vong toàn cầu nguyên nhân đứng thứ ba, chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn giới với 64 triệu người sống tàn phế Tại Việt Nam, tỷ lệ THA cộng đồng gia tăng nhanh theo thời gian: năm 1960 (1%) , năm 1992 (11,7%) , năm 2002 (16,3%) , đến năm 2008 (25,1%) ; đồng thời THA nguyên nhân đứng thứ ba nguyên nhân tử vong nguyên nhân thứ gánh nặng bệnh tật bệnh viện Một số nghiên cứu phân tích cho thấy acid uric máu có làm gia tăng nguy xuất THA với RR = 2,0 - 3,0 ,; gia tăng biến cố tử vong tim mạch bệnh nhân THA với RR = 1,96 gia tăng nguy tử vong cho nguyên nhân với RR = 1,63 [38] Khảo sát acid uric máu xét nghiệm gần thường qui bệnh nhân THA khơng giúp cho việc chọn lựa thuốc điều trị, theo dõi tác dụng phụ thuốc điều trị mà phản ánh tiên lượng bệnh nhân THA Một số nghiên cứu cắt ngang cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu thường gặp bệnh nhân THA nguyên phát với tỉ lệ khoảng 20 - 60% yếu tố liên quan đến tăng acid uric máu bệnh nhân THA nguyên phát nghiên cứu giới tính, béo phì, béo bụng, độ THA, phì đại thất trái, vi đạm niệu, creatinin máu, rối loạn chức nội mạc, Nhiều nghiên cứu nồng độ acid uric máu bệnh nhân THA thực nhiều nơi toàn quốc chưa thấy nghiên cứu vấn đề thực địa bàn tỉnh Đăk Lăk nói riêng khu vực Tây Ngun nói chung Chính vậy, thực đề tài với câu hỏi nghiên cứu: Tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA nguyên phát điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk bao nhiêu? Yếu tố có liên quan độc lập đến tăng acid uric máu? Mục tiêu nghiên cứu - Mục tiêu tổng quát Xác định tỉ lệ tăng acid uric máu số yếu tố liên quan độc lập với tăng acid uric bệnh nhân THA nguyên phát điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2011 - Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA nguyên phát điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2011 Xác định số yếu tố liên quan độc lập với tăng acid uric máu bệnh nhân THA nguyên phát điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2011 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan acid uric huyết bệnh lý tim mạch 1.1.1 Sự thành lập acid uric Acid uric sản phẩm chuyển hóa cuối purine, bị thoái giáng men urate oxidase gan (uricase) thành allantoin, chất tiết cách tự qua nước tiểu Tăng acid uric máu tăng tái hấp thu ống thận Sau lọc, acid uric tái hấp thu tiết ống gần trình thực qua trung gian kênh nhạy cảm điện với urate trao đổi anion /urate Các anion vô lactate gây giảm tiết urate cạnh tranh với urate thông qua chuyên chở anion vô cơ, vài chất, bao gồm Probenacid Benziodarone, tác động đối nghịch Mức acid uric máu thay đổi rõ rệt người nguyên nhân yếu tố làm tăng tổng hợp (như chế độ ăn nhiều protein purin, lạm dụng rượu, bệnh lý tăng sinh ác tính thiếu hụt men chuyển hóa purin) giảm tiết (giảm mức lọc cầu thận làm gia tăng acid uric máu có tiết bù trừ xảy dày ruột) tăng tái hấp thu ống thận (sau lọc acid uric trải qua hai trình tiết tái hấp thu ống lượn gần trình qua trung gian trao đổi trao đổi urate/anion kênh urate nhạy cảm điện Các anion nội làm tiết urate cạnh tranh thông qua hệ thống vận chuyển anion nội tại; ngược lại số chất probenacid benziodarone có tác dụng ngược lại Tăng acid uric máu thường định nghĩa acid uric máu > 7mg/l (> 420 μmol/l) nam > 6,0 mg/l (> 360 μmol/l) nữ Vì acid uric thay đổi, khác tùy theo nhịp ngày đêm tùy mùa người, tùy theo chế độ ăn có protein, tăng theo xúc cảm, sau ăn nhiều protein uống nhiều rượu Do đó, thường lấy mẫu máu vào buổi sáng sớm, lúc bụng đói Thử huyết tương huyết thanh: cần 1mL máu 1.1.2 Các nguyên nhân gây tăng acid uric huyết 1.1.2.1 Sinh lý - Chế độ ăn chứa nhiều protein nhiều nucleoprotein (ví dụ: bánh mì ngọt, gan) - Uống nhiều rượu: dẫn đến luân chuyển chất purine gia tăng độ thải acid uric giảm cạnh tranh với lactate 1.1.2.2 Bệnh lý - Gút: tăng 25% bệnh nhân gút - Các bất thường nhịp độ luân chuyển tế bào bệnh bạch cầu cấp vẩy nến rối loạn luân chuyển purine (đa u tủy, lymphoma, đa hồng cầu, thiếu máu tán huyết, bệnh hồng cầu hình liềm, u tân sinh khác, ) - Các bất thường gen hay chuyển hóa purine, chẳng hạn khiếm khuyết men hypoxanthine guanine phosphoribosyl- transferase - Suy thận với độ thải acid uric giảm, thận đa nang, lao thận, viêm đài bể thận - Suy giáp, suy tuyến cận giáp, cường tuyến cận giáp Tăng insulin máu, hội chứng chuyển hóa, dẫn đến việc tái hấp thu hai natri urate gia tăng - Tình trạng mãn kinh người phụ nữ, estrogen có tác động thải uric niệu - Sự tạo thành acid uric gia tăng từ purine giải phóng tế bào bị chết thuốc chống ung thư, hóa trị liệu (nitrogen mustards, vincristine, mercaptopurine, ) - Thuốc khác: lợi tiểu, đặc biệt với thiazides, làm tăng tái hấp thu acid uric ống gần thực hành lâm sàng Điều thúc đẩy bệnh gút Salicylates liều thấp ( 6,5 mg%); số trường hợp THA liên quan đến cyclosporin tiền sản giật, tỉ lệ > 70% Những quan sát thiếu chế bệnh sinh nên lâm sàng không ý đến tăng acid uric máu bệnh nhân THA Đầu năm thập niên 1980, acid uric máu khơng xét nghiệm thường qui xét nghiệm chuyển hóa tim mạch Sau Hội tim mạch Hoa Kỳ JNC không xem acid uric máu yếu tố nguy THA Theo Feig mối liên quan bệnh gút với THA, đái tháo đường, bệnh thận bệnh tim mạch quan sát từ kỷ thứ 19 mối liên quan acid uric bệnh tim mạch không ý thập niên 1950 đầu thập niên 1960 khám phá trở lại Từ nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy mối liên quan mức acid uric máu với nhiều bệnh lý tim mạch, bao gồm THA, hội chứng chuyển hóa, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, tiền sản giật bệnh thận mối liên quan không quan sát bệnh nhân tăng acid uric máu mà thấy bệnh nhân acid uric máu mức bình thường cao (310 - 330 µmol/l) 1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh tác động qua lại tăng acid uric máu THA • Cơ chế bệnh sinh tăng acid uric máu gây THA Theo Oparil , tăng acid uric máu liên quan rõ ràng với THA bệnh tim mạch yếu tố nguy độc lập dấu ấn liên quan với yếu tố nguy tim mạch đề kháng insulin, béo phì, dùng lợi tiểu, THA hay bệnh thận chưa rõ Tăng acid uric máu liên quan đến co thắt mạch máu thận tương quan thuận với hoạt hoạt hóa renin bệnh nhân THA, gợi ý acid uric máu có tác dụng phụ liên quan trung gian đến hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosterol hoạt hóa; tăng acid uric máu xuất biến chứng việc điều trị lợi tiểu, yếu tố nguy biến cố tim mạch Một chế mà tăng acid uric máu gây nên THA kích thích bệnh mạch máu đến quanh ống thận gây nên THA tăng acid uric máu liên quan với tăng renin tổ chức quanh cầu thận giảm tổng hợp NO tế bào Macula Densa Tổn thương thận THA ngăn chặn hồi phục giảm mức acid uric máu điều trị thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể Angiotensin II Losartan Arginin Hydrochlorothiazid không ngăn chặn bệnh động mạch thận kiểm soát huyết áp Quan sát cho thấy acid uric máu tạo nên yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu tăng sinh tế bào trơn mạch máu; ảnh hưởng ngăn chặn phần Losartan Theo Feig bệnh tim mạch nguy có liên quan với tăng acid uric máu sau - THA tiền THA - Bệnh thận: giảm mức lọc cầu thận vi đạm niệu - Hội chứng chuyển hóa - Ngưng thở tắc nghẽn lúc ngủ - Bệnh mạch máu: động mạch cảnh, động mạch ngoại biên, động mạch vành - Đột quị sa sút trí tuệ mạch máu - Tiền sản giật - Dấu ấn viêm: CRP, ức chế hoạt hóa plasminogen type 1, phân tử kết dính gian bào hòa tan type - Rối loạn chức nội mạc - Stress oxy hóa - Giới chủng tộc: phụ nữ mãn kinh, người da đen - Nhân chủng học: di chuyển từ nông thôn thành thị, tây phương hóa lối sống Sự gia tăng mạnh THA, béo phì, đái tháo đường bệnh thận Hoa Kỳ 100 năm qua liên quan với mức gia tăng mức acid uric máu Mức acid uric máu trung bình nam gia tăng từ 210 µmol/l từ thập niên 1960 lên đến 360 - 390 µmol/l thập niên 1970; phụ nữ có mức acid uric máu thấp so với nam giới khoảng 30 - 60 µmol/l tác dụng tăng niệu acid uric estrogen Mức tăng acid uric máu bệnh nhân bệnh tim mạch đơn giản có mặt thường xuyên yếu tố mức lọc cầu thận, tăng insulin máu, co thắt mạch máu thận dùng lợi tiểu (giảm xuất acid uric thận) sử dụng rượu, thiếu máu mơ stress oxy hóa (tăng sản sinh acid uric) Tác giả cho thấy chứng acid uric máu THA THA tăng acid uric máu: Tăng acid uric máu tiên đốn hình thành THA, khoảng 25 - 60% bệnh nhân THA chưa điều trị gần 90% người trẻ THA phát hiện; làm giảm mức acid uric máu ức chế men xanthin oxidase làm giảm huyết áp đối tượng Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng acid uric máu làm gia tăng THA vòng năm, độc lập với yếu tố nguy khác Tăng acid uric máu hay gặp bệnh nhân tiền THA, đặc biệt có mặt vi đạm niệu nghiên cứu cho thấy tăng acid uric máu không tiên đoán THA đối tượng THA xuất sau 60 tuổi Tăng acid uric máu thường gặp THA nguyên phát THA thứ phát, đặc biệt người trẻ tuổi; nghiên cứu cho thấy tăng acid uric máu quan sát 90% bệnh nhân THA người trẻ tuổi cao THA áo choàng trắng THA thứ phát Điều cho thấy thay đổi tỉ lệ tăng acid uric máu số nghiên cứu bao hàm THA thứ phát Độ mạnh kết hợp acid uric máu THA giảm dần tuổi bệnh nhân gia tăng thời gian THA kéo dài, cho thấy tăng acid uric máu quan trọng bệnh nhân trẻ tuổi với THA phát Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy nguyên nhân acid uric máu liên quan với THA hình thành chẩn đốn bệnh nhân THA kéo dài có sẵn bệnh lý vi mạch thận, nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng THA cho họ Giả thuyết chế THA qua trung gian acid uric trình bày hình 1.1: Người ta cho dư thừa lượng fructose thịt giàu purin nhiễm độc chì gây nên tăng acid uric máu mạn tính Người mẹ với tăng acid uric máu chế độ ăn bệnh THA trước đó, béo phì tiền sản giật truyền acid uric vào tuần hoàn thai qua bánh nhau, cuối gây nên chậm phát triển tử cung giảm số lượng nephron Trong đứa trẻ sinh với số lượng nephron thấp hình thành tăng acid uric máu thời kỳ thơ ấu yếu tố di truyền môi trường Tăng acid uric máu kéo dài kích thích hệ thống Renin – Angiotensin ức chế phóng thích (nitric oxide) NO nội mạc, gây nên co thắt mạch máu thận, gây nên THA Co mạch thận kéo dài gây nên xơ hóa tiểu động mạch thận hình thành nên THA nhạy cảm với muối tăng acid uric máu điều chỉnh Các thử nghiệm lâm sàng ban đầu hỗ trợ vai trò acid uric máu giai đoạn sớm THA nguyên phát Một thử nghiệm tiến hành 30 người trẻ tuổi có THA tăng acid uric máu; sử dụng thuốc hạ uric máu Allopurinol hiệu hạ huyết áp tương đương với hầu hết thuốc hạ khác mức acid uric máu 75% bệnh nhân THA ác tính; (2) mẫu nghiên cứu bao gồm phần lớn bệnh nhân THA điều trị, mẫu nghiên cứu ba tác giả bao gồm bệnh nhân THA chẩn đốn khơng điều trị thuốc hạ áp tuần Phân tích nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân khơng điều trị thuốc hạ huyết áp có tỉ lệ tăng acid uric máu 45% cao so với bệnh nhân có điều trị thuốc 36,4% Mặt khác, theo Feig cho thấy điều trị thuốc hạ áp hạ lipid máu góp phần làm giảm mức acid uric máu bệnh nhân THA; (3) mẫu nghiên 37 cứu loại trừ bệnh nhân điều trị điều trị lợi tiểu Thiazides theo Johnson , tỉ lệ tăng acid uric máu chiếm 25% bệnh nhân THA không điều trị, tỉ lệ tăng lên 50% bệnh nhân THA điều trị lợi tiểu lợi tiểu làm gia tăng hấp thu Na+ acid uric ống lượn gần Như vậy, tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA nghiên cứu dao động rộng, phụ thuộc vào mẫu nghiên cứu theo Feig thay đổi bao hàm THA thứ phát, với tăng aicd uric máu thường gặp THA nguyên phát thứ phát; độ mạnh kết hợp acid uric THA giảm dần tuổi bệnh nhân gia tăng thời gian THA lâu năm, acid uric máu quan trọng bệnh nhân trẻ tuổi THA phát Các nghiên cứu thực nghiệm thử nghiệm lâm sàng giải thích nguyên nhân acid uric máu liên quan với THA chẩn đốn hình thành bệnh nhân THA kéo dài có sẵn bệnh lý vi mạch thận, nguyên nhân chủ yếu gây nên THA cho họ Tỉ lệ tăng acid uric máu chiếm tỉ lệ cao bệnh nhân THA, đòi hỏi thực hành lâm sàng cần định xét nghiệm acid uric xét nghiệm thường qui giúp cho thầy thuốc lựa chọn thuốc điều trị tiên lượng bệnh nhân thích hợp , ngồi thử nghiệm lâm sàng sơ cho thấy điều trị giảm acid uric máu Allopurinol làm giảm huyết áp tương tự hầu hết thuốc hạ huyết áp 4.3 Về mối liên quan số yếu tố với tăng acid uric máu bệnh nhân THA ngun phát • Liên quan với giới tính Bảng 3.5 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu nam cao nữ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết tương tự nghiên cứu tác giả Nguyễn Đức Công , tác giả Viên Văn Đoan Hồ Thị Ngọc Dung ; nghiên cứu Châu Ngọc Hoa nồng độ acid uric máu nam cao nữ có ý nghĩa thống kê tác giả khơng cho biết tỉ lệ tăng acid uric máu nam nữ bệnh nhân THA có khác hay khơng mức acid uric máu để chẩn đốn tăng acid uric máu 38 nam cao nữ (>420 µmol/l so với >360 µmol/l) Nghiên cứu tác giả Sadr 2000 người tuổi từ 20 - 74 vùng thành thị cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu nam (17,9%) cao nữ (11,3%) có ý nghĩa thống kê Về mặt chế bệnh sinh, Johnson cho tăng acid uric máu hay gặp đối tượng nam giới phụ nữ mãn kinh estrogen có tác dụng tăng thải urate qua nước tiểu • Liên quan với tuổi Bảng 3.6 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA năm 52,1% Theo Feig độ mạnh kết hợp acid uric máu THA giảm dần thời gian THA kéo dài số nghiên cứu cho thấy nguyên nhân acid uric máu liên quan với THA hình thành chẩn đốn bệnh 40 nhân THA kéo dài có sẵn bệnh lý vi mạch thận, nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng THA cho họ • Liên quan với hút thuốc Bảng 3.12 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA hút thuốc gấp 1,8 lần so với bệnh nhân THA không hút thuốc khác biệt ý nghĩa thống kê Kết chúng tơi tương tự nghiên cứu tác giả Sadr Chiou cho thấy tỉ lệ hút thuốc nhóm THA khơng tăng acid uric máu cao so với nhóm THA có tăng acid uric máu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Theo Iwashima khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê acid uric máu hút thuốc giới nam lại có ý nghĩa thống kê giới nữ • Liên quan với uống rượu Bảng 3.13 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA uống rượu gấp 1,3 so với bệnh nhân THA không uống rượu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Villegas với tỉ lệ uống rượu nhóm bệnh nhân tăng acid uric máu (48,1%) so với nhóm bệnh nhân THA khơng uống rượu (21,4%) khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo Johnson , bệnh nhân uống rượu, tăng acid uric máu gia tăng tổng hợp urate từ gia tăng số lượng adenin nucleotid giảm tiết lactat ngăn chặn vận chuyển urate qua ống thận • Liên quan với thừa cân – béo phì Bảng 3.14 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA thừa cân – béo phì cao gấp 1,3 lần so bệnh nhân khơng có thừa cân – béo phì khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu khác với nghiên cứu tác giả Nguyễn Đức Công , Viên Văn Đoan , Châu Ngọc Hoa , Sadr , Viazzi Villegas với acid uric máu liên quan thuận với BMI Theo Johnson , bệnh nhân béo phì tăng acid uric máu insulin kích thích tái hấp thu natri urate ống lượn gần Nguyên nhân khác biệt giải thích có lẽ cỡ mẫu nghiên cứu cho nhóm so sánh (thừa cân – béo phì khơng thừa cân – béo phì) 41 chưa đủ lớn nên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Nếu giả định tỉ lệ tăng acid uric máu nhóm thừa cân – béo phì khơng thừa cân – béo phì nghiên cứu 41,5% 31,3% (bảng 3.14), sai lầm loại với α = 5%; lực phép kiểm power = 80% cỡ mẫu cho nhóm thừa cân – béo phì khơng thừa cân – béo phì phải cần tối thiểu 349 bệnh nhân • Liên quan với đái tháo đường Bảng 3.15 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA có khơng có đái tháo đường khác khơng có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả Iwashima với nồng độ acid uric máu khơng có khác bệnh nhân THA có khơng có đái tháo đường hai giới Nghiên cứu tác giả Nguyễn Đức Cơng cho thấy có tăng đề kháng insulin bệnh nhân THA có tăng acid uric máu so với bệnh nhân THA khơng có tăng acid uric máu Nghiên cứu tác giả Sadr bệnh nhân THA có rối loạn đường huyết lúc đói có tỉ lệ tăng acid uric máu (29,5%) cao so với nhóm bệnh nhân THA khơng có rối loạn đường huyết lúc đói (16,5%) Theo Johnson , bệnh nhân đề kháng insulin tăng acid uric máu insulin kích thích tái hấp thu natri urate ống lượn gần • Liên quan với hội chứng chuyển hóa Bảng 3.16 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA có hội chứng chuyển hóa gấp 6,8 lần so với bệnh nhân THA khơng có hội chứng chuyển hóa có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu tương tự nhiều tác giả khác Hồ Thị Ngọc Dung , Villegas , Chiou Viazzi Theo Johnson , bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, tăng acid uric máu insulin kích thích tái hấp thu natri urate ống lượn gần • Liên quan với bệnh mạch vành Bảng 3.17 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA có bệnh mạch vành gấp 1,5 lần so bệnh nhân THA khơng có 42 bệnh mạch vành khác biệt ý nghĩa thống kê Theo Johnson , THA làm tổn thương vi mạch gây nên thiếu máu cục mô, gia tăng tổng hợp urate từ phân hủy adenosin giảm tiết urate thận lactat (từ thiếu máu cục mô) ngăn chặn tiết urate ống lượn gần, từ gây nên tăng acid uric máu • Liên quan với phì đại thất trái Bảng 3.18 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA có phì đại thất trái gấp 2,2 lần so với bệnh nhân THA khơng có phì đại thất trái có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Châu Ngọc Hoa , Iwashima Nghiên cứu Viazzi , acid uric máu liên quan thuận với BMI, hội chứng chuyển hóa số khối thất trái; phì đại thất trái điện tâm đồ tỉ số albumin/creatinin niệu tăng theo mức độ tăng acid uric máu acid uric máu tăng lên khoảng 60 µmol/l nguy phì đại thất trái siêu âm tim gia tăng lên 1,75 lần • Liên quan với protein niệu Bảng 3.19 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng acid uric máu bệnh nhân THA có protein niệu dương tính gấp 2,2 lần so với bệnh nhân THA có protein niệu âm tính có ý nghĩa thống kê Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Châu Ngọc Hoa , nồng độ acid uric máu nhóm bệnh nhân THA có protein niệu dương tính (401 ± 50,9 µmol/l) cao nhóm bệnh nhân THA có protein niệu âm tính (304 ± 60,8 µmol/l) có ý nghĩa thống kê • Liên quan với yếu tố qua phân tích hồi qui đa biến Bảng 3.20 biểu đồ 3.2 nghiên cứu cho thấy sau phân tích đa biến liên quan tăng acid uric máu yếu tố liên quan (qua phân tích đơn biến có liên quan với mức ý nghĩa p