TIẾN TRIỂN của hở HAI lá ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có ST CHÊNH lên được CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ VÂN ANH TIẾN TRIỂN CỦA HỞ HAI LÁ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 8720107 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Bạch Yến TS Phạm Thị Tuyết Nga HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 2B : Hai buồng 4B : Bốn buồng ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ALNT : Áp lực nhĩ trái AUC : Diện tích đường cong BN : Bệnh nhân ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đường HoHL : Hở van hai NMCT : Nhồi máu tim NSTEMI : Nhồi máu tim khơng có ST chênh lên PCI : Can thiệp động mạch vành qua da STEMI : Nhồi máu tim có ST chênh lên TBMMN : Tai biến mạch máu não TBMN : Tai biến mạch não TD : Trục dọc THA : Tăng huyết áp TMCBCT : Thiếu máu cục tim TSTT : Thành sau thất trái ƯCMC : Ức chế men chuyển VHL : Van hai VLT : Vách liên thất MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) cấp cứu nội khoa thường gặp thực hành lâm sàng tim mạch nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước Châu Âu phát triển Triệu chứng lâm sàng bệnh nhẹ nặng tùy thuộc mức độ tim bị hủy hoại Theo số liệu báo cáo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) năm 2013, tỉ lệ NMCT cấp có ST chênh lên chiếm 25 - 40% hội chứng vành cấp Tỉ lệ tử vong viện NMCT cấp có ST chênh lên chiếm - 6%, tử vong năm chiếm - 18% [1] Tỉ lệ tử vong viện bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cao bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên [2] Chiến lược tái tưới máu sớm – can thiệp mạch vành qua da (PCI) nhồi máu tim có ST chênh chứng minh cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh nhân khuyến cáo với mức độ 1A Thời gian tái tưới máu có tác động lớn đến mức độ hoại tử tim, bảo tồn chức thất trái ngăn chặn tái cấu trúc thất trái [3] Tái cấu trúc thất trái nguyên nhân quan trọng làm xuất hở van hai (HoHL) làm nặng thêm tình trạng HoHL sẵn có Lâu dần rối loạn chức kèm với giãn tiến triển buồng thất trái tăng sức ép lên thành tim làm HoHL tăng lên, thành vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức thất trái, gây tình trạng bù [4] Hở hai (HoHL) bệnh tim thiếu máu cục công nhận biến chứng quan trọng NMCT cấp yếu tố tiên lượng xấu HoHL mức độ nhẹ - trung bình Nghiên cứu Tcheng cộng tỷ lệ tử vong năm sau NMCT cấp bệnh nhân khơng có hở hai 11%, bệnh nhân có hở hai nhẹ 22% 52% bệnh nhân có hở hai vừa nặng Các tác giả López-Pérez, M., Estévez-Loureiro cộng cho thấy HoHL trung bình- nặng yếu tố tiên lượng độc lập với nguy tử vong bệnh nhân hội chứng vành cấp điều trị can thiệp mạch vành qua da với HR = 3.19; khoảng tin cậy 95% Cl 1.576.27; p = 0.001 [5] Tại Việt Nam có báo cáo giá trị tiên lượng HoHL vừa- nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp, nhiên đánh giá động học HoHL sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) bệnh nhân nhồi máu tim cấp mối liên quan với thơng số chức thất trái siêu âm tim giai đoạn cấp mãn tính chưa nghiên cứu Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Tiến triển Hở hai bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu: Khảo sát tiển triển Hở hai bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2019 đến tháng 06/2020 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tiến triển Hở hai bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.1.1 Tình hình nhồi máu tim cấp 1.1.1.1 Trên giới Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị ba thập kỷ qua, song NMCT cấp vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nước công nghiệp ngày trở nên quan trọng nước phát triển Hàng năm Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân phải nhập viện NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao viện sau tháng sau năm, đồng thời gây tốn khả lao động tàn phế [6] [7] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 1989 - 1991) tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục là: Nam Âu, Nam Mỹ Trung Mỹ : 7- 13% Bắc Mỹ Bắc Âu : 22 - 23% : 26 - 28% Tỷ lệ mắc bệnh tử vong có liên quan đến tuổi giới Tỷ lệ tăng lên rõ rệt theo tuổi lứa tuổi cao nam giới [7] [6] 1.1.1.2 Ở Việt Nam Trong năm gần bệnh có xu hướng tăng nhanh, theo GS Phạm Gia Khải cs, tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục so với tổng số bệnh nhân nằm viện Tim Mạch là: Năm 1994: 3,4% Năm 1995: 5% Năm 1996: 6,1% Năm 2001: Tỷ lệ lên tới 9,5% Như vậy, tỷ lệ bệnh NMCT Việt Nam gia tăng nhanh chóng, có tỷ lệ tử vong cao [4] 1.1.2 Đại cương NMCT 1.1.2.1 Định nghĩa NMCT Nhồi máu tim tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim * Định nghĩa toàn cầu lần thứ ba NMCT sau [8]: Cụm từ NMCT cấp nên sử dụng có chứng hoại tử tim tình lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục tim cấp Được chẩn đoán xác định NMCT cấp có tiêu chuẩn sau: - Xác định tăng hay giảm chất điểm sinh học (khuyến khích sử dụng men troponin tim) với có giá trị đạt mức 99% bách phân vị giới hạn dựa theo tham chiếu, kèm theo tiêu chuẩn sau: + Triệu chứng thiếu máu cục tim + Biến đổi ST-T rõ xuất tái xuất block nhánh trái xuất + Xuất sóng Q bệnh lý ĐTĐ + Bằng chứng hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng + Xác định có huyết khối mạch vành qua chụp mạch vành mổ tử thi - Đột tử với triệu chứng hướng tới thiếu máu cục tim có dấu hiệu thiếu máu cục tim ĐTĐ block nhánh trái mới, tử vong xảy trước lấy mẫu chất điểm sinh học, trước giá trị chất điểm sinh học tăng - NMCT can thiệp mạch vành qua da (PCI) định nghĩa đồng thuận có tăng giá trị men troponin tim (> lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường ( 20% giá trị tăng ổn định giảm Ngồi cần phải có điều kiện sau: + Triệu chứng thiếu máu cục + ĐTĐ thiếu máu cục + Chụp mạch vành phù hợp tai biến thủ thuật + Hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng xuất - NMCT huyết khối stent xác định chụp động mạch vành mổ tử thi trọng bệnh cảnh thiếu máu cục tim kèm theo tăng hay giảm chất điểm sinh học với giá trị 99% bách phân vị giới hạn - NMCT bắc cầu động mạch vành định nghĩa đồng thuận tăng giá trị men troponin tim (>10 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường ( 2.0 mg/dl Cận lâm sàng Pro BNP pg/ ml CK U/L CKMB U/L Đỉnh CK U/L Đỉnh CKMB U/L Đặc điểm chụp mạch vành Điểm TIMI trước can thiệp Điểm TIMI sau can thiệp IMR (-) P value 42 Thời gian khởi phát lại, h Động mạch vành thủ phạm LAD LCX RCA LMT Bệnh thân mạch vành Nhận xét: 3.2.3 So sánh đặc điểm siêu âm tim nhóm khơng có HoHL nhóm có HoHL Bảng 3.6 So sánh đặc điểm chức thất trái nhóm IMR (+) IMR (-) HoHL (giai đoạn cấp tính) IMR (+) IMR (-) P value Trước can thiệp LVDd, mm LVDs, mm LVEF (4B) % Chiều cao lều van hai , mm Diện tích lều van hai , mm2 HoHL (giai đoạn mạn tính) IMR(+) IMR(-) P value Ngay sau can thiệp LVDd, mm LVDs, mm LVEF (4B) % Thông số siêu âm sau tháng LVDd, mm LVDs, mm LVEF (4B) % Thông số siêu âm sau tháng 43 LVDd, mm LVDs, mm LVEF (4B) % Nhận xét: 3.3 XÁC ĐỊNH SỰ TIẾN TRIỂN CỦA HOHL SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 3.3.1 Sự tiến triển HoHL theo thời gian HoHL nặng n= HoHL nặng n= HoHL nặng n= HoHL vừa n= HoHL vừa n= HoHL vừa n= HoHL nhẹ n= HoHL nhẹ n= HoHL nhẹ n= Hình 3.1 Mơ tả tiến triển HoHL Biểu đồ 3.10 Sự tiến triển HoHL sau tháng Nhận xét: 3.3.2 Sự thay đổi thông số tâm thất trái tiến triển HoHL sau can thiệp mạch vành 44 Hình 3.2 Mối liên quan HoHL thông số chức thất trái, Nhận xét: 3.3.3 So sánh yếu tố liên quan đến nhóm cải thiện HoHL nhóm khơng cải thiện HoHL 45 3.3.4 Các yếu tố dự đoán thay đổi HoHL Bảng 3.7 Các yếu tố dự đoán tiến triển HoHL Dự đoán Tuổi ( năm) Giới Hút thuốc Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn mỡ máu Bệnh nhiều thân mạch vành EF % ERO OR 95%Cl P value Dự đoán RV RF Thời gian can thiệp sớm OR (95% Cl) P value Nhận xét: Nhận xét 46 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO (2013) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Catheter Cardiovasc Interv, 82(1), E1– E27 Miyachi H., Takagi A., Miyauchi K., et al (2016) Current characteristics and management of ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the Tokyo metropolitan area: from the Tokyo CCU network registered cohort Heart Vessels, 31(11), 1740–1751 Sabia P.J., Powers E.R., Ragosta M., et al (1992) An Association between Collateral Blood Flow and Myocardial Viability in Patients with Recent Myocardial Infarction N Engl J Med, 327(26), 1825–1831 Nguyễn Quang Tuấn (2005), Nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da điều trị nhồi máu tim cấp, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội López-Pérez M., Estévez-Loureiro R., López-Sainz Á., et al (2014) Long-Term Prognostic Value of Mitral Regurgitation in Patients With STSegment Elevation Myocardial Infarction Treated by Primary Percutaneous Coronary Intervention Am J Cardiol, 113(6), 907–912 Anthony A.Hilliard Myocardial Infarction, MayoClinic Cardiology concise textbook, Vol 3, 685-883., Antman EM , Eugence B, (2007), Acute Myocardial Infarction, Heart Disease, 1114-1219 Nguyễn Thái Bình - Nguyễn Kim Chung - Phạm Nguyễn Vinh, Định nghĩa toàn cầu lần thứ III nhồi máu tim Chuyên đề Tim mạch học, 2013 Authors/Task Force Members, Steg Ph.G., James S.K., et al (2012) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation Eur Heart J, 33(20), 2569–2619 10 Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al (2012) Third Universal Definition of Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol, 60(16), 1581– 1598 11 Nguyễn Lân Việt , Phạm Mạnh Hùng, “Nhồi máu tim cấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất y học, tr 95-119., 12 Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất y học, 17-87., 13 Trường đại học Y Hà Nội Bộ môn Sinh lý (2007), “Sinh lý tuần hoàn”, Sinh lý học, Nhà xuất Y học, tr 176-272, 14 Nguyễn Lân Việt Phạm Gia Khải (2000), Hở hai lá, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất y học, 10-13., 15 Nguyễn Thị Bạch Yến (2008), “Sinh lý tim ứng dụng siêu âm”, Bài giảng siêu âm Doppler tim, tr 47-48., 16 Nguyễn Lân Việt cộng (2003), “Hở van hai lá”, Thực hành bệnh tim mạch, tr 275-288., 17 ESC Guidelines (2007), “Guidelines on the management of valvular heart disease”, European Heart Journal 28, tr 243-247 18 Nguyễn Văn Công (2009), Đánh giá mức độ hở van hai phương pháp Pisa siêu âm Doppler tim bệnh nhân hở hai thực tổn, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 19 De Gregorio J., Kobayashi Y., Albiero R., et al (1998) Coronary artery stenting in the elderly: short-term outcome and long-term angiographic and clinical follow-up J Am Coll Cardiol, 32(3), 577–583 20 Bursi F., Enriquez-Sarano M., Jacobsen S.J., et al (2006) Mitral Regurgitation After Myocardial Infarction: A Review Am J Med, 119(2), 103–112 21 Killip T and Kimball J.T (1967) Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit Am J Cardiol, 20(4), 457–464 22 Phạm Gia Khải (2008), Đại cương siêu âm Doppler tim, Bài giảng siêu âm Doppler tim mạch, Nhà xuất Y học, 10-13., 23 Phạm Nguyễn Vinh (2006), Lịch sử siêu âm, Siêu âm tim bệnh lý tim mạch Vol 1, Nhà xuất Y học, 13-14., 24 Trương Thanh Hương (2008), "Kỹ thuật mặt cắt kết siêu âm Doppler tim bình thường ", Bài giảng siêu âm Doppler tim, tr 7194., 25 Phạm Tuyết Nga (2008), Siêu âm- Doppler tim hở van hai Bài giảng siêu âm Doppler tim., 26 Di Marcello M., Terzo E., Locatelli C., et al (2014) Assessment of Mitral Regurgitation Severity by Doppler Color Flow Mapping of the Vena Contracta in Dogs J Vet Intern Med, 28(4), 1206–1213 27 Grayburn P.A (2008) How to measure severity of mitral regurgitation Postgrad Med J, 84(994), 395–402 28 AStephane Lambert (2007), “Proximal Isovelocity Surface Area Should Be Routinely Measured in Evaluating Mitral Regurgitation”, International Anesthesia Research Society 105, tr 940-943 29 Roberts B.J and Grayburn P.A (2003) Color flow imaging of the vena contracta in mitral regurgitation: technical considerations J Am Soc Echocardiogr, 16(9), 1002–1006 30 Ashkan Hashemi , et al, (2013), “Frequency of Mitral Regurgitation in Patients with Acute First ST-Elevation Myocardial Infarction and Its Relationship with Location of Myocardial Infarction”, Iranian Heart Journal, 13(2), tr 37-42 31 Bursi F., Enriquez-Sarano M., Nkomo V.T., et al (2005) Heart Failure and Death After Myocardial Infarction in the Community: The Emerging Role of Mitral Regurgitation Circulation, 111(3), 295–301 32 Feinberg M.S., Schwammenthal E., Shlizerman L., et al (2000) Prognostic significance of mild mitral regurgitation by color Doppler echocardiography in acute myocardial infarction Am J Cardiol, 86(9), 903–907 33 Lamas G.A., Mitchell G.F., Flaker G.C., et al (1997) Clinical Significance of Mitral Regurgitation After Acute Myocardial Infarction Circulation, 96(3), 827–833 34 Persson A., Hartford M., Herlitz J., et al (2010) Long-term prognostic value of mitral regurgitation in acute coronary syndromes Heart, 96(22), 1803–1808 35 Pastorius C.A., Henry T.D., and Harris K.M (2007) Long-Term Outcomes of Patients With Mitral Regurgitation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Am J Cardiol, 100(8), 1218–1223 36 Nishino S., Watanabe N., Kimura T., et al (2016) The Course of Ischemic Mitral Regurgitation in Acute Myocardial Infarction After Primary Percutaneous Coronary Intervention: From Emergency Room to LongTerm Follow-Up Circ Cardiovasc Imaging, 9(8) 37 El-Akabawy H., Abdul Azeem H., and Abdul Khalek E.-S (2018) Shortterm effect of percutaneous coronary intervention on ischemic mitral regurgitation Egypt J Crit Care Med, 6(2), 25–31 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 1.Thông tin chung: Họ tên BN: Tuổi: Mã BA: Ngày vào viện: ĐT liên lạc: Giới: O nam O nữ Ngày viện: Địa chỉ: Tiền sử & số yếu tố nguy tim mạch: Hút thuốc : O Có O Khơng THA : O Có O Khơng ĐTĐ: O Có O Khơng TBMN: O Có O Khơng Suy thận O Có O Khơng Khám LS : Thời điểm từ khởi phát đau ngực: .(giờ) HA: / Killip:I II mmHg III NT: CK/ph IV NYHA Vào viện tháng tháng Thăm dò CLS: 4.1 ECG: Vùng ST chênh lên ĐTĐ RLNT O Thành trước O thành trước bên O Thành sau O Nhiều thành tim O Có O Khơng Cụ thể: 4.2 Siêu âm tim: Sau can Sau can thiệp Sau tháng thiệp; trước tháng RV RL VĐ vùng Dd Ds Vd (2B) Vs (2B) EF(2B) Vd (4) Vs (4B) EF (4B) ALĐMP S HoHL TD S HoHL 2B S HoHL 4B LA HoHL theo VC HoHL theo Pisa Biến chứng học thời điểm NMCT: O Có O Khơng Cụ thể: 4.3 Chụp ĐMV: Ưu mạch vành: Số nhánh ĐMV tổn thương có ý nghĩa: Cụ thể: O LM O LAD O LCx O RCA Nhánh ĐMV thủ phạm TIMI Trước can thiệp Sau can thiệp TMP (đánh giá tưới máu tim) không ngấm thuốc vào ngấm thuốc vào mô chậm ngấm thuốc vào mô thải chậm ngấm thải thuốc bình thường Thời gian từ triệu chứng khởi phát đến thời gian cửa sổ bóng 0-3h Can thiệp : O Tồn 3-6h 6-12h O Khơng tồn 4.4 XN máu: Chỉ số Đơn vị Bạch cầu Hồng cầu HST Tiểu cầu Ure Creatinin Glucose Natri Kali Clorua AST ALT Điều trị tối ưu G/L T/L g/L G/L mmol/L µmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L U/L CK-MB CK hs TnT hs CRP ProBNP Acid uric Cholesterol Triglyceride LDL-C HDL-C HbA1c KTC kép Thuốc mỡ HPR Chỉ số máu Có Khơng Đơn vị U/L U/L ng/ml mg/dl pmol/L µmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L % ƯCMC Chẹn β ... tiến hành đề tài Tiến triển Hở hai bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da với hai mục tiêu: Khảo sát tiển triển Hở hai bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh. .. đường HoHL : Hở van hai NMCT : Nhồi máu tim NSTEMI : Nhồi máu tim khơng có ST chênh lên PCI : Can thiệp động mạch vành qua da STEMI : Nhồi máu tim có ST chênh lên TBMMN : Tai biến mạch máu não TBMN... tử vong viện bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cao bệnh nhân NMCT cấp khơng có ST chênh lên [2] Chiến lược tái tưới máu sớm – can thiệp mạch vành qua da (PCI) nhồi máu tim có ST chênh chứng minh