Tìm hiểu đặc điểm và tiến triển của hở hai lá ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) bệnh lý thường gặp thực hành lâm sàng tim mạch Bệnh biểu lâm sàng nhẹ nặng tùy thuộc mức độ tim bị hủy hoại Hàng năm Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân phải nhập viện nhồi máu tim cấp, tỷ lệ tử vong cao viện sau tháng sau năm Theo số liệu báo cáo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) năm 2013, tỉ lệ NMCT cấp có ST chênh lên chiếm 25 - 40% hội chứng vành cấp Tỉ lệ tử vong viện NMCT cấp có ST chênh lên chiếm - 6%, tử vong năm chiếm - 18% [1] Tỉ lệ tử vong viện bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cao bệnh nhân NMCT cấp khơng có ST chênh lên [2] Suy tim sau nhồi máu tim gánh nặng y tế cho gia đình xã hội [3] Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu tim tượng biến đổi hình thái cấu trúc tế bào tim tổn thương thường xảy sau NMCT đặc biệt NMCT diện rộng Trong tái cấu trúc thất trái nguyên nhân quan trọng làm xuất hở van hai (HoHL) làm nặng thêm tình trạng HoHL sẵn có Lâu dần rối loạn chức kèm với giãn tiến triển buồng thất trái tăng sức ép lên thành tim làm HoHL tăng lên, thành vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức thất trái, gây tình trạng bù [4] Hở hai (HoHL) bệnh tim thiếu máu cục công nhận biến chứng quan trọng NMCT cấp yếu tố tiên lượng xấu HoHL mức độ nhẹ - trung bình Nghiên cứu Tcheng cộng tỷ lệ tử vong năm sau NMCT cấp bệnh nhân khơng có hở hai 11%, bệnh nhân có hở hai nhẹ 22% 52% bệnh nhân có hở hai vừa nặng Các tác giả Anita Persson, Marianne Hartford cho thấy HoHL yếu tố nguy tiên lượng tử vong độc lập bệnh nhân hội chứng vành cấp [5] Nghiên cứu tác giả Doron Aronson có mối liên quan độc lập mức độ HoHL phát triển suy tim sau NMCT Thậm chí HoHL dù nhẹ có nguy làm tăng suy tim sau NMCT[6] Phần lớn nghiên cứu công bố trước dựa mức độ nghiêm trọng HoHL thiếu máu cục giai đoạn bán cấp mạn tính sau NMCT Can thiệp mạch vành qua da nhồi máu tim cấp cải thiện đáng kể chức tâm thu thất trái ảnh hưởng đến mức độ HoHL Mặc dù số nghiên cứu trước báo cáo tiên lượng giá trị HoHL vừa- nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp nhiên đánh giá động học HoHL trước sau can thiệp mạch vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim cấp mối liên quan với thông số chức thất trái siêu âm tim giai đoạn cấp mãn tính chưa nghiên cứu Vì chúng tơi tiến hành đề tài “ Tìm hiểu đặc điểm tiến triển Hở hai bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên ” với hai mục tiêu : Mô tả đặc điểm Hở van hai siêu âm tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (tỷ lệ hở, mức độ hở siêu âm tim yếu tố liên quan) Đánh giá tiến triển Hở van hai sau tháng, tháng bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên can thiệp mạch vành qua da mối quan hệ với thông số chức thất trái siêu âm tim Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.1.1 Tình hình nhồi máu tim cấp 1.1.1.1 Trên giới Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị ba thập kỷ qua, song NMCT cấp vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nước công nghiệp ngày trở nên quan trọng nước phát triển Hàng năm Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân phải nhập viện NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao viện sau tháng sau năm, đồng thời gây tốn khả lao động tàn phế [7],[8] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 1989 - 1991) tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục là: Nam Âu, Nam Mỹ Trung Mỹ : 7- 13% Bắc Mỹ : 22 - 23% Bắc Âu : 26 - 28% Tỷ lệ mắc bệnh tử vong có liên quan đến tuổi giới Tỷ lệ tăng lên rõ rệt theo tuổi lứa tuổi cao nam giới [8],[7] 1.1.1.2 Ở Việt Nam Trong năm gần bệnh có xu hướng tăng nhanh, theo GS Phạm Gia Khải cs, tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục so với tổng số bệnh nhân nằm viện Tim Mạch là: Năm 1994: 3,4% Năm 1995: 5% Năm 1996: 6,1% Năm 2001: Tỷ lệ lên tới 9,5% Như vậy, tỷ lệ bệnh NMCT Việt Nam gia tăng nhanh chóng, có tỷ lệ tử vong cao [4] 1.1.2 Đại cương NMCT 1.1.2.1 Định nghĩa NMCT Nhồi máu tim tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim * Định nghĩa toàn cầu lần thứ ba NMCT sau [9]: Cụm từ NMCT cấp nên sử dụng có chứng hoại tử tim tình lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục tim cấp Được chẩn đoán xác định NMCT cấp có tiêu chuẩn sau: - Xác định tăng hay giảm chất điểm sinh học (khuyến khích sử dụng men troponin tim) với có giá trị đạt mức 99% bách phân vị giới hạn dựa theo tham chiếu, kèm theo tiêu chuẩn sau: + Triệu chứng thiếu máu cục tim + Biến đổi ST-T rõ xuất tái xuất block nhánh trái xuất + Xuất sóng Q bệnh lý ĐTĐ + Bằng chứng hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng + Xác định có huyết khối mạch vành qua chụp mạch vành mổ tử thi - Đột tử với triệu chứng hướng tới thiếu máu cục tim có dấu hiệu thiếu máu cục tim ĐTĐ block nhánh trái mới, tử vong xảy trước lấy mẫu chất điểm sinh học, trước giá trị chất điểm sinh học tăng - NMCT can thiệp mạch vành qua da (PCI) định nghĩa đồng thuận có tăng giá trị men troponin tim (> lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường ( 20% giá trị tăng ổn định giảm Ngoài cần phải có điều kiện sau: + Triệu chứng thiếu máu cục + ĐTĐ thiếu máu cục + Chụp mạch vành phù hợp tai biến thủ thuật + Hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng xuất - NMCT huyết khối stent xác định chụp động mạch vành mổ tử thi trọng bệnh cảnh thiếu máu cục tim kèm theo tăng hay giảm chất điểm sinh học với giá trị 99% bách phân vị giới hạn - NMCT bắc cầu động mạch vành định nghĩa đồng thuận tăng giá trị men troponin tim (>10 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường ( 0,1mV) số chuyển đạo D2, D3 aVF; V1 đến V6; D1 aVL; + Xuất sóng Q chênh lên đoạn ST số chuyển đạo nói trên, + Xuất block nhánh trái hồn tồn bệnh cảnh lâm sàng nói - Các men sinh học hoại tử tim: + Creatine kinase (CK): iso enzym CK CK-MB đặc hiệu cho tim CK-MB bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24h, trở bình thường sau 48-72h + Troponin: gồm Troponin I T đặc hiệu cho tim Hai men tăng sau NMCT 3-12h, đạt đỉnh sau 24-48h kéo dài 5-14 ngày + Myoglobin: men giải phóng sớm, đạt đỉnh vòng 1-4h + Lactate dehydrogenase (LDH): gồm iso enzym có mơ thể, LDH tăng sau NMCT 8-12h, đạt đỉnh sau 24-48h kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 >1 có ý nghĩa chẩn đốn NMCT + SGOT SGPT: đặc hiệu cho tim Trong NMCT SGOT tăng nhiều SGPT - Siêu âm Doppler tim: có giá trị, giúp đánh giá rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máuvới mức độ, chức thất trái, biến chứng học NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim… - Thăm dò phóng xạ tưới máu tim: thường khơng làm giai đoạn cấp NMCT - Các chẩn đốn hình ảnh chụp X-quang lồng ngực, CT-Scanner có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực nên tiến hành cần chẩn đốn phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC [4],[13] 1.1.4 Giải phẫu ĐMV Hệ thống ĐMV bao gồm: ĐMV trái ĐMV phải Hệ thống ĐMV xuất phát từ xoang vành cấp máu nuôi tim - Đông mạch trái: Thân chung (LM) chia làm hai nhánh động mạch liên thất trước (LAD) động mạch mũ (LCx) Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái - ĐMV phải: Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải 1.1.5 Định khu vùng NMCT Việc định vị vùng NMCT dựa dấu hiệu trực tiếp ST chênh lên Các hình ảnh soi gương có chuyển đạo đối bên: ST chênh xuống soi gương với sóng vành Pardee sóng R lớn đối xứng với sóng Q Nhồi máu vùng trước: Chỉ có vùng trước: V2, V3 Trước vách: V1, V2, V3 Mỏm: V3, V4 Nhồi máu vùng sau: V7, V8, V9, dấu hiệu gián tiếp V1, V2 với sóng R lớn Nhồi máu tim vùng dưới: DII, DIII, aVF Nhồi máu vùng bên: Vùng bên cao: DI, aVL Vùng bên thấp: V5, V6 Nhồi máu lan rộng: Trước rộng: V1 đến V6 DI, aVL Trước bên: DII, DIII, aVF,, V5, V6 Vách sâu: DII, DIII, aVF, V1, V2, V3 10 Vòng quanh: DII, DIII, aVF, V1 đến V6 Nhồi máu tim thất phải: ST chênh lên chuyển đạo trước tim bên phải, ST chênh lên 1mm V4R có giá trị chẩn đốn dương tính cao [8],[12] 1.1.6 Một số yếu tố tiên lượng tỷ lệ sống sau NMCT 1.1.6.1 Bệnh nhân lớn tuổi Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim (24%), tổn thương nhiều nhánh ĐMV (55%), khơng đạt mức độ dòng chảy TIMI-3 (15%) sau can thiệp, dễ xuất hiện tượng dòng chảy kéo dài (13%) có tỷ lệ bị biến chứng tim mạch (MACE) sau 30 ngày cao (22%) [4],[14],[15] 1.1.6.2 Giới nữ Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỷ lệ tử vong biến chứng cao Nguyên nhân nữ giới thường bị NMCT độ tuổi lớn có nhiều bệnh phối hợp so với nam giới [7] 1.1.6.3 Đái tháo đường Bệnh nhân đái tháo đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng khơng điển hình Tỷ lệ tử vong viện bệnh nhân nam giới bị tiểu đường 8,7% so với 5,8% bệnh nhân không bị tiểu đường, nữ tỷ lệ tương ứng 24% so với 13% Một nghiên cứu tiến cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân bị tiểu đường không bị tiểu đường điều trị nội khoa (thuốc chẹn bêta giao cảm, ƯCMC, thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu statin) tỷ lệ mở thông ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết nhau, tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân bị tiểu đường gấp ba lần nhóm chứng [8],[16] TÀI LIỆU THAM KHẢO O'Gara, P.T., et al., 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Journal of the American College of Cardiology, 2013 61(4): p e78-e140 Miyachi, H., et al., Current characteristics and management of ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the Tokyo metropolitan area: from the Tokyo CCU network registered cohort Heart and vessels, 2016: p 1-12 Thomas JT, William BK, Halit S, et al, (2001), "Cardiovascular diseases in the United States and prevention approaches", The Heart, 1, tr 3-19 Nguyễn Quang Tuấn (2005), Nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da điều trị nhồi máu tim cấp, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Persson A, Hartford M, Herlitz J, et al, (2010), "Long-term prognostic value of mitral regurgitation in acute coronary syndromes", Heart, 96(22), tr 1803-8 Aronson D, et al, (2006), "Ischemic mitral regurgitation and risk of heart failure after myocardial infarction", Arch Intern Med., 166(21), tr 2362-8 Anthony A.Hilliard Myocardial Infarction, MayoClinic Cardiology concise textbook, Vol 3, 685-883 Antman EM, Eugence B, (2007), Acute Myocardial Infarction, Heart Disease, 1114-1219 Nguyễn Thái Bình - Nguyễn Kim Chung - Phạm Nguyễn Vinh, Định nghĩa toàn cầu lần thứ III nhồi máu tim Chuyên đề Tim mạch học, 2013 http://www.timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/893-dinh- nghia-toan-cau-lan-thu-iii-ve-nhoi-mau-co-tim.html 10 Steg, P.G., et al., ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), 2012 33(20): p 2569-2619 11 Thygesen, Kristian, Alpert, Joseph S, Jaffe, Allan S, (2012), "Third Universal Definition of Myocardial Infarction", Journal of the American College of Cardiology, 60(16), tr 1581-1598 12 Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, (2008), "Nhồi máu tim cấp", Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất y học, tr 95-119 13 Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất y học, 17-87 14 Kobayashi Y De Gregorio J, Albiero R, et al, (1998), "Coronary artery stenting in the elderly: short-term outcome and long-term angiographic and clinical follow-up", J Am Coll Cardiol, 32(3), tr 577-83 15 Hiroyuki Okura, et al, (2009), "Age- and Gender-Specific Changes in the Left Ventricular Relaxation: A Doppler Echocardiographic Study in Healthy Individuals", Circ Cardiovasc Imaging, 2, tr 41-46 16 Eric Boersma (2008), Management of Acute Coronary Syndromes, The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 17 Killip T, Kimball J T, (1967), "Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit A two year experience with 250 patients", Am J Cardiol, 20(4), tr 457-64 18 Jacob E.Moller, Kenneth Egstrup, et al,, "Prognostic importance of systolic and diastolic function after acute myocardial infarction", Am heart J, 145, tr 147-153 19 Trường đại học Y Hà Nội Bộ môn Sinh lý (2007), "Sinh lý tuần hoàn", Sinh lý học, Nhà xuất Y học, tr 176-272 20 Nguyễn Lân Việt Phạm Gia Khải (2000), Hở hai lá, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất y học, 10-13 21 Nguyễn Thị Bạch Yến (2008), "Sinh lý tim ứng dụng siêu âm", Bài giảng siêu âm Doppler tim, tr 47-48 22 Nguyễn Lân Việt cộng (2003), "Hở van hai lá", Thực hành bệnh tim mạch, tr 275-288 23 ESC Guidelines (2007), "Guidelines on the management of valvular heart disease", European Heart Journal 28, tr 243-247 24 Nguyễn Văn Công (2009), Đánh giá mức độ hở van hai phương pháp Pisa siêu âm Doppler tim bệnh nhân hở hai thực tổn, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 25 et al Bursi Francesca (2006), "Mitral Regurgitation After Myocardial Infarction: A Review", The American Journal of Medicine, 119(2), tr 103-112 26 Phạm Gia Khải (2008), Đại cương siêu âm Doppler tim, Bài giảng siêu âm Doppler tim mạch, Nhà xuất Y học, 10-13 27 Phạm Nguyễn Vinh (2006), Lịch sử siêu âm, Siêu âm tim bệnh lý tim mạch Vol 1, Nhà xuất Y học, 13-14 28 Trương Thanh Hương (2008), "Kỹ thuật mặt cắt kết siêu âm Doppler tim bình thường ", Bài giảng siêu âm Doppler tim, tr 71-94 29 Phạm Tuyết Nga (2008), Siêu âm- Doppler tim hở van hai Bài giảng siêu âm Doppler tim 30 Hall S A, Brickner M E, Willett D L, Grayburn P A, et al, (1997), "Assessment of mitral regurgitation severity by Doppler color flow mapping of the vena contracta", Circulation, 95(3), tr 636-42 31 Paul A Grayburn (2008), "How to measure severity of mitral regurgitation", Heart Lung Circ, 94, tr 376-383 32 AStephane Lambert (2007), "Proximal Isovelocity Surface Area Should Be Routinely Measured in Evaluating Mitral Regurgitation", International Anesthesia Research Society 105, tr 940-943 33 Roberts B J, Grayburn P A, (2003), "Color flow imaging of the vena contracta in mitral regurgitation: technical considerations", J Am Soc Echocardiogr, 16(9), tr 1002-6 34 Catherine A Pastorius, Timothy D Henry, and Kevin M Harris, (2007), "Long-Term Outcomes of Patients With Mitral Regurgitation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention", Am J Cardiol, 100, tr 1218-1223 35 Bursi F, Enriquez-Sarano M, et al, (2005), "Heart failure and death after myocardial infarction in the community: the emerging role of mitral regurgitation", Circulation, 111(3), tr 295-301 36 Ashkan Hashemi, et al, (2013), "Frequency of Mitral Regurgitation in Patients with Acute First ST-Elevation Myocardial Infarction and Its Relationship with Location of Myocardial Infarction", Iranian Heart Journal, 13(2), tr 37-42 37 Graham S Hillis, et al, (2005), "Prognostic significance of echocardiographically defined mitral regurgitation early after acute myocardial infarction ", American Heart Journal, 150(6), tr 1268-1275 38 Micha S Feinberg, Ehud Schwammenthal, et al, (2000), "Prognostic Significance of Mild Mitral Regurgitation by Color Doppler Echocardiography in Acute Myocardial Infarction", The American Journal of Cardiology, 86(1), tr 903-905 39 Lamas G A, Mitchell G F, Flaker G C, Smith S C Jr, Gersh B J, Basta L, Moyé L, Braunwald E, Pfeffer M A, (1997), "Clinical Significance of Mitral Regurgitation After Acute Myocardial Infarction", Circulation, 96(3), tr 827-33 40 Abbas S Ali, Benjamin A Rybicki, Mohsin Alam, Nancy Wulbrecht, Karen Richer-Cornish, Fareed Khaja, Hani N Sabbah, and Sidney Goldstein, Alma and Detroit, Mich, (1999), "Clinical predictors of heart failure in patients with first acute myocardial infarction", Am Heart J, 138, tr 1133-9 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 1.Thông tin chung: Họ tên BN: Tuổi: Mã BA: Ngày vào viện: ĐT liên lạc: Giới: O nam O nữ Ngày viện: Địa chỉ: Tiền sử & số yếu tố nguy tim mạch: Hút thuốc : O Có O Khơng THA : O Có O Khơng ĐTĐ: O Có O Khơng TBMN: O Có O Khơng Khám LS vào viện: Thời điểm từ khởi phát đau ngực: .(giờ) HA: / mmHg NT: CK/ph Killip:I II III IV Thăm dò CLS: 4.1 ECG: Vùng ST chênh lên ĐTĐ RLNT O Thành trước O thành trước bên O Thành sau O Nhiều thành tim O Có O Khơng Cụ thể: 4.2 Siêu âm tim: Trước can thiệp Sau can thiệp