ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ số TAPSE TRÊN SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIMST CHÊNH lên SAU CAN THIỆP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘINGUYỄN TÁ TÂM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ SỐ TAPSE TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN SAU CAN THIỆP... Tiên lượng bệnh nhân sau nh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TÁ TÂM

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ SỐ TAPSE TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN

SAU CAN THIỆP

LUẬN VĂN CAO HỌC TIM MẠCH

Hà Nội - 2017

NGUYỄN TÁ TÂM

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ SỐ TAPSE TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN SAU CAN THIỆP.

Chuyên ngành : Tim mạch

LUẬN VĂN CAO HỌC TIM MẠCH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS: Nguyễn Thị Bạch Yến

Hà Nội – 2017

Trong quá trình học tập và làm luận văn tôi đã nhân được sự quan tâm giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện và gia đình.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc!

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Viện Tim Mạch Quốc gia- Bệnh Viện Bạch Mai

Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

Phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Quốc gia – Bệnh Viện Bạch Mai.

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:

Tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bầy tỏ lòng cảm ơn tới các Giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng đánh giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã giành nhiều thời gian quý báu của mình kiểm tra , góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp tôi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tói Đảng ủy, Ban giám đốc, Lãnh đạo khoa nội tim mạch – lão khoa Bệnh Viện Gang Thép Thái nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người đã sinh thành giáo dưỡng cùng toàn thể gia đình, những người đã hết lòng giúp

đỡ, luôn động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin cảm ơn tất cả các anh chị học viên, các bạn lớp cao học tim mạch 24, cùng toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống, trong học tập và trong quá trình hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2017

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Tá Tâm ,học viên cao học khóa 24 Trường Đại Học Y HàNội, chuyên nghành tim mạch , xin cam đoan

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực,khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày 06 tháng10 năm 2017

Học viên

Nguyễn Tá Tâm

- HCVC: Hội chứng vành cấp

- NMCT: Nhồi máu cơ tim

- THA: Tăng huyết áp

- ĐMV: Động mạch vành

- 2D : Two Dimension(không gian hai chiều)

- ACC : American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ)

- AHA : American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ)

- BMI: Body Mass Index( chỉ số khối cơ thể)

- Dd: Left Ventricular Diatolic Diameter.

- Ds : Left Ventricular Systolic Diameter

- EF : Ejection fraction(phân suất tống máu)

- IVRT: Isovolumic Relaxation Time( thời gian giãn đồng thể tích)

- IVSTd: Interventricular septum thickness diastolic

- IVST: Interventricular septum thickness systolic.

- LA : left atrial

- LV: left ventricular

- RV : right ventricular

- LVPWTd: Left ventricular posterior wall thickness diastolic

- LVPWTs: Left ventricular posterior wall wall thickness systolic

- TM: Time motion

- Vd: Left ventricular Diastolic Volume

- Vs: Left ventricular Systolic Volume

- TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và phân loại nhồi máu cơ tim cấp 5

1.1.1 Định nghĩa 6

1.2.1 Phân loại nhồi máu cơ tim cấp 7

1.2 Tình hình bệnh mạch vành trên thế giới và tại việt nam

1.2.1 Trên thế giới 1.2.2 Tại Việt Nam 1.3 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành 1.3.1 Giải phẫu mạch vành

1.3.2 Sinh lý tưới máu mạch vành

1.4 Sinh lý của bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.4.1 Đau ngực ổn định

1.4.2 Đau thắt ngực không ổn định

1.4.3 Nhồi máu cơ tim

1.5 Nguyên nhân nhồi máu cơ tim

1.6 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim

2 Siêu âm tim

2.1 Tổng quan siêu âm tim

2.2 Nguyên lý của siêu âm Doppler tim

2.4 Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thất phải.

2.4.1 Giải phẫu thất phải

2.4.2 Phân suất co bóp thất phải (RVOT-SF)

2 4.3 Sự thay đổi thể tích thất phải tâm trương và tâm thu (RVFAC)

2.4.4 Sự di chuyển vòng van ba lá trong thì tâm thu (TAPSE)

2.4.5 dp / dt tâm thất phải

2.4.6 Chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI) hoặc chỉ số Tei

2.4.7 Hình ảnh Doppler cơ tim trong đánh giá chức năng tâm thu RV

2.4.8 Vận tốc của chuyển động tâm thu vòng van ba lá (RV S ')

2.4.9 Thời gian giãn đồng thể tích (IVRT)

2.4.10 Hình ảnh biến dạng cơ tim trong đánh giá chức năng tâm thu RV

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38

2.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3.3 Các bước tiến hành 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 47

3.1.1 Đặc điểm về tuổi bệnh nhân………

3.1.2 Đặc điểm về giới của nhóm bệnh………

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện………

3.1.5 Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng động mạch vành tổn thương…….3.1.6 Đặc điểm nhịp tim và huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện………3.1.7 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản lúc nhập viện……….3.2 Đặc điểm về chỉ số TAPSE trên nhóm nghiên cứu………….

3.2.1 Đặc điểm chỉ số TAPSE theo giới……… 3.2.2 Đặc điểm chỉ số TAPSE theo nhóm tuổi………3.2.3 Đặc điểm chỉ số TAPSE theo nhánh động mạch thủ phạm………… 3.2.4 Đặc điểm chỉ số TAPSE theo số lượng nhánh mạch vành tổn thương.3.2.5 Đặc điểm chỉ số TAPSE theo chức năng thất trái (EF)……

3.3 Liên quan giữa chức năng tâm thất phải( điểm TAPSE) với các yếu tố lâmsàng và cận lâm sàng

3.3.1 Liên quan chức năng thất phải( điểm TAPSE) với tần số tim và huyết áp3.3.2 Liên quan chức năng thất phải (điểm TAPSE) với phân suất tống máuthất trái

3.3.3 Mối liên quan chức năng tâm thu thất phải (điểm TAPSE) và mức độtống máu thất trái

3.3.4 Mối liên quan chức năng tâm thất phải ( điểm TAPSE) với một vàithông số siêu âm tim

3.3.5 Mối tương quan giữa chức năng thất phải điểm TAPSE và động mạchvành thủ phạm

3.3.6 Mối liên quan chức năng tâm thất phải( điểm TAPSE) với một số xétnghiệm cận lâm sàng

KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.3 Đặc điểm nhịp tim và huyết áp lúc nhập viện.

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy cơ.

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân theo động mạch vành thủ phạm.

Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng động mạch vành tổn thương

Bảng 3.7.8.9 Đặc điểm các thông số xét nghiệm lúc nhập viện

Bảng 3.10 Đặc điểm thông số siêu âm tim của bệnh nhân.

Bảng 3.11 Đặc điểm TAPSE chung và theo giới.

Bảng 3.12 Đặc điểm suy chức năng thất phải theo điểm TAPSE.

Bảng 3.13 Điểm TAPSE theo chức năng thất trái.

Bảng 3.14 Chức năng tâm thu thất phải theo động mạch vành thủ phạm.

Bảng 3.15 Đặc điểm chức năng tâm thu thất phải và số lượng nhánh tổn thương.

Bảng 3.16 Đặc điểm TAPSE theo nhóm tuổi

Bảng 3.17 Điểm TAPSE theo động mạch vành tổn thương

Bảng 3.18 Điểm TAPSE theo số nhánh mạch vành tổn thương

Bảng 3.19 Mối tương quan TAPSE với tần số tim và huyết áp

Bảng 3.20 Mối tương quan giữa TAPSE với phân suất tống máu thất trái.

Bảng 3.21 Mối tương quan giữa TAPSE và mức độ phân suất tống máu thất trái.

Bảng 3.24 Mối tương quan TAPSE với động mạch thủ phạm LAD

Bảng 3.25 Mối tương quan giữa TAPSE chung với các thông số xét nghiệm

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1 Biểu đồ Kallan – Mier cho sống còn sau 4 năm.

Biểu đồ 2 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tô nguy cơ.

Biểu đồ 3 Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng nhánh động mạch vành tổn thương.

Biểu đồ 4 Điểm TAPSE chung và theo giới.

Biểu đồ 5 Chức năng thất phải theo điểm TAPSE.

Biểu đồ 6 Chỉ số TAPSE theo các mức EF thất trái.

Biểu đồ 7.Tương quan giữa chức năng thất phải ( điểm TAPSE) và chức năng thất

Biểu đồ 10 Mối tương quan giữa TAPSE và đường kính thất phải.

Biểu đồ 11 Mối tương quan TAPSE và NT- BNP.

Hình 1 Phân loại hội chứng động mạch vành cấp:

Hình 2 Hình ảnh giải phẫu mạch vành………

Hình 3 Cách đo phân suất tâm thu thất phải………

Hình 4 Cách đo chỉ số TAPSE của vòng van ba lá………

Hình 5 Cách đo chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI) sử dụng doppler xung dòng chảy qua van ba lá và động mạch phổi………

Hình 6 Vận tốc chuyển động tâm thu của vòng van ba lá RV S'………

Hình 7 Cách đo vận tốc chuyển động cơ tim trong thời kỳ tâm thu và tâm trương thông qua doppler mô………

Hình 8 Đánh giá chức năng cơ tim với doppler mô mã hóa màu…………

Hình 9 Cách đo thời gian co đồng thể tích (IVA)………

Hình 10,11 Hình ảnh kỹ thuật doppler mô cơ tim ………

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim là tình trạng một vùng cơ tim hoại tử, hậu quả của thiếumáu cục bộ cơ tim cấp[1] Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoarất thường gặp trên lâm sàng có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao Ướctính Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ timcấp và khoang 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong vì nhồi máu cơ timcấp Ở Việt nam số bệnh nhân bị NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trongnhững năm gần đây và NMCT đang trở thành vấn đề thời sự rất được quantâm Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt là suy tim và rối loạn nhịptim là những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân sau NMCT

Tiên lượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim phụ thuộc vào rất yếu tố.Bên cạnh các yếu tố lâm sàng thì chức năng thất trái (phân số tống máu EFtrên siêu âm 2D) từ lâu đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng quan trong ởcác bệnh nhân sau NMCT Do đó việc đánh giá chức năng thất trái sauNMCT là cần thiết để phân tầng nguy cơ ở các bệnh nhân này

Ngược lại, sự thay đổi của chức năng thất phải và mối liên quan giữachức năng thất phải với các biến cố và tử vong sau NMCT còn ít được quantâm Các nghiên cứu đã chứng minh nhồi máu thất phải ở bệnh nhân NMCTsau dưới là yếu tố tiên lượng quan trọng biến cố và tử vong trong bệnh viện ởcác bệnh nhân này Tuy nhiên một số nghiên cứu còn cho thấy suy chức năngthất phải là yếu tố tiên lượng biến cố ở các bệnh nhân sau NMCT có suy chứcnăng tâm thu thất trái mức độ vừa và năng Vì vậy gần đây trên thế giới đã cókhá nhiều nghiên cứu về chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim ở cácbệnh nhân sau NMCT

Có một số thông số siêu âm tim được áp dụng để đánh giá chức năngtâm thu thất phải như FAC (phân suất thay đổi diện tích thất phải ), TAPSE(Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion- biên độ di động vòng van hai láthì tâm thu), RVMPI ( chỉ số chức năng thất phải) Trong số các thông số nàythì TAPSE là thông số đơn giản, dễ thực hiện, có thể lặp lại và đã được các

Hội siêu âm khuyến cáo áp dụng thường quy trong lâm sàng Nghiên cứu củaSato và cộng sự [25]cho thấy chỉ số TAPSEđánh giá suy chức năng tâm thuthất phải đối chiếu với chụp cộng hưởng từ tim có độ nhạy và độ đặc hiệucao (85%;88%) Chỉ số TAPSE cũng đã được áp dụng để đánh giá chức năngthất phải ở các loại bệnh lý khác như suy tim, tăng áp động mạch phổi, bệnhtim bẩm sinh

Tại Việt Nam cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nàoứng dụng chỉ số TAPSE trên siêu âm tim để đánh giá chức năng thất phải ởbệnh nhân NMCT sau can thiệp

Xuất phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài:"Đánh giá chứcnăng thất phải trên siêu âm tim bằng chỉ số TAPSE ở bệnh nhân nhồi máu cơtim ST chênh lên sau can thiệp”, nhằm hai mục tiêu:

1 Khảo sát chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số TAPSE trên siêu âm tim

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua da

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa chức năng tâm thu thất phải (chỉ số TAPSE) với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác ở các bệnh nhân này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim ST chênh lên

1.1.1 Tình hình bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim trên thế giới và

tại Việt nam.

1.1.1.1 Trên thế giới

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trêntoàn thế giới Ứớc tính mỗi năm có khoảng 17 triệu người chết vì bệnh timmạch bao gồm THA, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch vành

Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kì, năm 2003 tại Hoa Kì có khoảng 71,3triệu người mắc bệnh lý tim mạch và tử vong gần 1 triệu trường hợp Trong

số các bệnh tim mạch thì bệnh động mạch vành chiếm 13.2 triệu trường hợp

và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số bệnh tim mạch [3]

Tại các nước đang phát triển ở châu Á, theo báo cáo của Tổ chức y tếthế giới năm 1999 thì tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở TrungQuốc là 8.6%, ở Ấn Độ là 12.5% và ở một số nước châu Á khác là khoảng8.3%

1.1.1.2 Tại Việt Nam

Theo các báo cáo tại Việt Nam thì NMCT có xu hướng ngày càngtăng và là vấn đề sức khỏe đang được quan tâm nhiều

Trước năm 1960 có 2 trường hợp NMCT được báo cáo

Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ NMCT so với tổng số BN nằmviện là: năm 1991 : 1%, năm 1992: 2.74%, năm 1993: 2.53%, trong đó tỷ lệ

tử vong là 27.4%

Thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ

1980 – 1990 có 108 ca NMCT nhập viện Trong 5 năm 1991 – 1995 có 82 caNMCT vào viện

Hiện tại chưa có báo cáo chung về HCVC và NMCT nói riêng tại cáctrung tâm cấp cứu ở Việt Nam, tuy nhiên theo các số liệu công bố chưa đầy

đủ cũng cho thấy tỷ lệ bệnh lý tim mạch vào cấp cứu ngày càng tăng và là vấn

đề luôn được quan tâm hàng đầu cần được loại trừ trước một BN có biểu hiệnđau ngực

1.1.2- Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và NMCT.

Có nhiều YTNC liên quan đến bệnh ĐMV, trong đó bên cạnh cácYTNC không thể thay đổi được (tuổi và giới) thì có nhiều yếu tố nguy cơ cóthể thay đổi được (rối loạn lipid máu, THA, đái tháo đường và hội chứngchuyển hóa, hút thuốc lá ) Đây là các yếu tố có liên quan tới sự tiến triển của

xơ vữa động mạch và nguy cơ của NMCT nên có ý nghĩa trong định hướngchẩn đoán và phân loại nguy cơ ở BN đau ngực vào cấp cứu

1.1.4.1 Tuổi và giới

Yếu tố nguy cơ độc lập có giá trị trong sự tiến triển của NMCT là tuổi

Ở nam giới nguy cơ tăng với mỗi 10 tuổi và so sánh giữa nam và nữ cho thấy

ở nữ tuổi tiền mãn kinh có nguy cơ mắc NMCT sớm hơn nam giới 10 năm[4] Thời kì mãn kinh, các nguy cơ tăng ở phụ nữ thấp hơn ở nam giới cùngtuổi [5]

1.1.4.2 Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ độc lập sự phát triển của bệnhtim mạch Bệnh nhân có tiền sử bố mẹ hoặc anh chị em ruột có bệnh lý mạchvành sớm có nguy cơ mắc NMCT cao hơn các nhóm khác Hơn nữa, các đặcđiểm di truyền góp phần vào các nhóm nguy cơ đặc biệt, bao gồm các yếu tốliên quan tới tăng lipid máu và THA

1.1.4.3 Đái tháo đường

So với BN không bị đái tháo đường thì BN đái tháo đường có tỷ lệ mắccác bệnh tim do nguyên nhân mạch vành cao hơn, bao gồm các bệnh cơ tim

thiếu máu cục bộ như NMCT và NMCT không triệu chứng [6] Nguy cơ timmạch tăng do cả đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác như THA và rốiloạn chuyển hóa lipid máu Theo nghiên cứu INTERHEART khảo sát cácbệnh nhân NMCT, đái tháo đường chiếm 10% bệnh nhân bị NMCT lần đầutiên [7].

Đường máu tăng làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu giảm tổnghợp NO, tăng sản xuất thromboxane và các gốc tự do, kích thích ngưng tậptiểu cầu, tăng LDL–cholesterol và triglycerid, giảm nồng độ HDL-cholesterol,

ức chế sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ Các ảnh hưởng làm cho bệnhmạch vành gặp nhiều hơn và mức độ trầm trọng hơn Tăng nguy cơ bệnhmạch vành với BN đái tháo đường nặng và giảm ở các BN đái tháođường được kiểm soát tốt Với BN đã có tiền sử NMCT thì nguy cơ bịNMCT ở BN đái tháo đường cao hơn nhiều BN không có đái tháo đường(45% so với 4%) [8]

1.1.4.4 Tăng huyết áp.

THA là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, phổ biến hơn các yếu tốnguy cơ khác như đái tháo đường, hút thuốc, rối loạn chuyển hóa lipid máu.THA chiếm tới 47% BN tất cả các bệnh tim do thiếu máu cục bộ [9] THAcũng có thể là dấu hiệu của các yếu tố nguy cơ mạch vành khác như tăngtrọng lượng cơ thể, rối loạn chuyển hóa lipid, rối loạn đường máu và hộichứng chuyển hóa Có mối liên quan giữa THA và bệnh mạch vành, sự cảithiện outcome của BN với các biện pháp điều trị THA Theo nghiên cứuBlood Pressure Lowering Treatment Trialists` Collaboration, Turnbull F vàcộng sự ước tính giảm huyết áp tâm thu 10 – 12 mmHg, huyết áp tâm trương

5 – 6 mmHg giảm được 16% nguy cơ bệnh lý mạch vành ở các BN có THA[10] Do đó, kiểm soát huyết áp không những là dự phòng thứ phát mà còn là

dự phòng tiên phát các biến cố tim mạch trong đó có HCVC

1.1.4.5 Rối loạn chuyển hóa lipid.

Tăng nồng độ lipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử thấp vàlipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử rất thấp liên quan tới tạo mảng

xơ vữa, và giảm cholesterol toàn phần và lipoprotein-cholesterol trọng lượngphân tử thấp liên quan tới giảm tỷ lệ tạo mảng xơ vữa và các biến cố timmạch Tăng nồng độ HDL-cholesterol trọng lượng phân tử cao có tính chấtbảo vệ, ngược lại nếu giảm HDL-cholesterol liên quan tới tăng nguy cơtim mạch

Trong các thử nghiệm lâm sàng lớn các BN có rối loạn chuyển hóa lipdmáu tại thời điểm ban đầu, sau 3 năm điều trị bằng thuốc điều trị rối loạn lipidmáu khoảng 1/3 BN giảm đáng kể các biến cố tim mạch [11]

1.1.4.6 Hút thuốc lá.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành nói riêng vàcủa bệnh tim mạch do xơ vữa mạch nói chung Tỷ lệ bệnh NMCT tăng gấp 6lần ở phụ nữ và 3 lần ở nam giới nếu BN hút ít nhất 20 điếu thuốc lá mỗi ngày

so với người không hút thuốc lá ở cùng độ tuổi Theo nghiên cứuINTERHEART, hút thuốc lá gặp ở 36% BN lần đầu tiên bị NMCT [7] Bệnhnhân đã có bệnh lý tim do bệnh mạch vành tiếp tục hút thuốc cũng tăng nguy

cơ bị NMCT tái phát và tử vong

1.1.3 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp.

1.1.2.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHFnăm 2012 [12]: cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) được sử dụng khi cóchứng cứ về hoại tử cơ tim trong bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơtim (TMCBCT) cấp Bằng chứng của hoại tử cơ tim là sự tăng hay giảm của cácdấu ấn sinh học Bệnh cảnh của thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm triệu chứngđau ngực, biến đổi trên điện tâm đồ, và dấu hiệu giảm/ mất vận động vùng cơtim trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

NMCT nằm trong bệnh cảnh chung được gọi là Hội chứng động mạchvành cấp (một hội chứng lâm sàng của thiếu máu / hoại tử cơ tim cấp tính dotắc nghẽn đột ngột dòng tuần hoàn vành) có cùng cơ chế bệnh sinh là nứt vỡmảng xơ vữa Căn cứ vào thay đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ, Hội chứngvành cấp được chia thành có 2 nhóm là NMCT có ST chênh lên và HCVCkhông ST chênh lên, tùy theo có hay không có tăng men tim nhóm không STchênh lên này được chia thành 2 nhóm nhỏ là nhồi máu cơ tim (NMCT)không ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ) Đa số các NMCT

có ST chênh lên sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q (hình 1.1)

Trong tổng số HCVC, NMCT ST chênh lên chiếm từ 30 – 33%, NMCTkhông ST chênh lên chiếm khoảng 25% và ĐNKÔĐ chiếm từ: 38 – 42% [13]

Hình 1.1 Phân loại hội chứng động mạch vành cấp:

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh:

Cơ chế chủ yếu của NMCT là do sự không ổn định và nứt vỡ của mảng

xơ vữa Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúcvới tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu vàhoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kếtnày sẽ giải phóng ra một loạt chất trung gian làm co mạch và hình thànhnhanh hơn cục máu đông

Nếu sự nứt vỡ lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch

sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành hay NMCT có ST chênh lên Nếu sự nứt vỡnhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó làNMCT không ST chênh lên hoặc ĐNKÔĐ (Hình 1.4) [14]

Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim

1.1.3 Chẩn đoán NMCT :

Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHFnăm 2012 [12] Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác địnhchẩn đoán NMCT:

1- Chẩn đoán NMCT khi phát hiện có sự tăng lên và/ hoặc giảm xuốngcủa chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo nên sử dụng men troponin của tim)với ít nhất 1 giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên kèm theo ítnhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim

+ Biến đổi ST- T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốcnhánh trái mới phát hiện

+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ: sóng Q ≥ 0,03s và sâu ≥0,1mV ở 2 trong các chuyển đạo liên tiếp

+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạnvận động vùng mới xuất hiện

+ Xác định có huyết khối trong ĐMV bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.2- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máucục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra

trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉđiểm sinh học tăng.

3 - NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồngthuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ởcác bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạntrên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn địnhhoặc đang giảm Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

+ Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT

+ Dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ

+ Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật

+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống cònhoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

4 - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạchvành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chấtchỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 củagiới hạn trên

5- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng

sự tăng giá trị của cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở cácbệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạntrên) Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

+ Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện

+ Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành

+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống cònhoặc mới có rối loạn vận động vùng

1.1.3.1- Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim

Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim là các cơn đau thắt ngực với các đặc điểm:

+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theophân độ CCS trở lên

+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, màđau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực(nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

1.1.3.2 Dấu hiệu trên ĐTĐ của NMCT

+ ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥0,1mV trong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3 Tại V2, V3 cần áp dụngđiểm cắt khác là ≥ 0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, hoặc ≥0,15mV ở nữ

+ ST chênh xuống với dạng chúc xuống hoặc nằm ngang mới ≥ 0,05

mV trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1mV trong 2 chuyểnđạo liên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1

+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo

I, II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyểnđạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF)

1.1.3.3 Các dấu ấn sinh học (maker) trong huyết thanh bệnh nhân [15], [16], [17], [18]

Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:

+ Creatinin Kinase (CK):

Có 3 iso- enzym của men này là CK- MB, CK- MM, CK- BB đại diệncho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên, bình thường CK toàn phần tronghuyết thanh có giá trị từ 24-190 U/L ở 37◦C và CK-MB < 24U/L

Men này tăng trong vòng 3-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh cao vàokhoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48 - 72 giờ

+ Troponin:

Bao gồm cả troponin T và I là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao dokhá đặc hiệu cho cơ tim Các men này tăng khá sớm 3-12 giờ sau NMCT đạtđỉnh cao 24- 48 giờ và kéo dài 5-14 ngày

Trong NMCT cấp, định lượng các loại men này ngay sau khi xuất hiệnđau ngực và mỗi 3- 6 giờ sau đó sẽ góp phần chẩn đoán xác định và tiên lượng

Hiện nay Troponin được coi là maker chuẩn để lựa chon trong chẩnđoán NMCT

1.1.3.4- Siêu âm tim:

Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không xâm lấn có giá trị caotrong chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ Siêu âm tim giúp: đánh giá rốiloạn vận động vùng, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phát hiện các biếnchứng của BCTTMCB, chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đaungực khác…

- Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận độngcủa 17 vùng cơ tim theo hội siêu âm của Mỹ [19], [20], [21]

Hình 1.3: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu

của các nhánh động mạch chính 1.1.3.5 Chụp động mạch vành qua đường ống thông.

- Là một thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹpđộng mạch vành hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh độngmạch vành và dòng chảy trong động mạch vành, chụp ĐMV vẫn được xem làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành mặc dù nó cũng có thể bỏsót những tổn thương nhỏ hay trong những trường hợp co thắt mạch vành

Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái (A)

và ĐM vành phải (B)

- Cách đánh giá mức độ hẹp của ĐMV [22]:

Thường cần phải đánh giá trên 2 bình diện chụp vuông góc nhau đểtránh nhầm lẫn trong trường hợp tổn thương lệch tâm

Cách thứ nhất: Ước lượng bằng mắt của bác sỹ can thiệp có kinh

nghiệm sẽ giúp đánh giá mức độ hẹp động mạch vành Phương pháp này phụthuộc vào chủ quan của bác sỹ can thiệp, vì vậy kết quả đạt được không ổnđịnh, nhất là tổn thương có mức hẹp ranh giới

Cách thứ hai: Định lượng mức độ hẹp động mạch vành bằng phần

mềm QCA (Quantitative Cononary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch.Những tổn thương ở mức ranh giới giữa hẹp đáng kể (≥ 70% các nhánh: động

mạch liên thất trước, động mạch vành phải, động mạch mũ, hay ≥ 50% vớithân chung động mạch vành trái) và hẹp không đáng kể sẽ được đo mức độhẹp bằng phần mềm QCA Các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổnthương, đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lòng mạch thamchiếu từ đó tính ra phần trăm hẹp động mạch vành.

Mức độ hẹp được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đoạn mạchbình thường ngay sát chỗ hẹp

1.2 Siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất phải

12.1- Giải phẫu thất phải

Bình thường thất phải có hình dạng trăng lưỡi liềm ôm thất trái( nếunhìn trên mặt cắt ngang) và hình tam giác (nếu nhìn từ bên) và khôngthấy hết ở bất cứ mặt cắt 2D nào Hình ảnh thất phải cũng bị ảnh hưởngbởi vị trí của vách liên thất Trong trạng thái tải bình thường và điệnhọc bình thường thì vách liên thất lồi về phía thất trái cả hai kỳ tâmtrương và tâm thu

Theo Goor và Lillehi thì có thể chia thất phải ra làm 3 thành phần :1)đường vào gồm van 3 lá, dây chằng và cơ nhú; 2) cơ bè vùng mỏm; 3)phễu hay cổ là vùng cơ trơn đường ra Cách chia này thích hợp trongbệnh tim bẩm sinh Mặt khác, cũng có thể phân chia thất phải theothành trước, bên , dưới và các phân vùng đáy, giữa và mỏm Có ba dải

cơ nổi trội trong thất phải: dải thành, dải vách bờ, dải giữa Dải vách bờtrải dài xuống dưới và nối với dải giữa Dải giữa dính vào đường ra thấtphải chạy từ vách liên thất tới thành trước thất phải Trong trường hợpbệnh lý hay phì đại, dải vách bờ chia thất làm hai buồng ( thất phải haibuồng) Phần mỏm thất phải bè hóa mạnh và thực chất là phần không

có vận động Một đặc tính nữa của thất phải là có nếp gấp phễu thất

phân chia van ba lá và van động mạch phổi, khác với thất trái là vanđộng mạch chủ và van hai lá nối liên tục với nhau qua tổ chức xơ.

1.2.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim.

Trong nhiều thập kỷ, từ khi siêu âm tim được ứng dụng trong lĩnh vựctim mạch, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hình thái và chức năng tim.Nhưng hầu hết các nghiên cứu này đều tập trung vào việc đánh giá hìnhthái và chức năng tim trái mà bỏ qua chức năng của tim phải

Vào nửa sau thế kỷ 20, sau khi nhận ra vài trò của thất phải trong cáctình trạng sinh lý cũng như bệnh lý thì người ta mới tập trung vàonghiên cứu thất phải nhiều hơn Khi nghiên cứu hình thái và chức năngthất phải bằng siêu âm tim, thách thức lớn nhất là liên quan đến vị trícủa thất phải trong lồng ngực, kích thước cũng như hình dạng của nó[23]

Các phức tạp về hình học ba chiều của thất phải (RV), các dải điều hòa(trabeculation) của đường viền bên trong, vị trí phía trước phía sau xương ức

và môi trường huyết động đặc biệt của tim phải là những yếu tố đầy tháchthức của siêu âm tim 2D thông thường trong đánh giá chức năng tâm thấtphải Trong bối cảnh này, nhiều thông số đã được phát triển cho việc đánh giátoàn diện các chức năng tâm thu tâm thất phải (RV) Bình thường tâm thấtphải co một cách tuần tự, như một làn sóng nhu động hướng dòng máu từmỏm đến phần phễu với sự rút ngắn theo chiều dọc, đây là một đóng góp lớnđến hiệu suất tống máu toàn bộ tâm thất phải [24]

Từ những năm thập niên 1990,có nhiều phương pháp đánh giá chức năng thấtphải trên siêu âm như M mode, 2D, 3D, Doppler mô đã được áp dụng Trong

đó đo biên độ di động thì tâm thu của vòng van ba lá (TAPSE) là phươngpháp đo trên M – mode đơn giản, dễ thực hiện có sẵn trên tất cả các máy siêu

âm đã được nhiều nghiên cứu chứng minh tính chính xác so với phương phápkhác.[25]

1.2.3-Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim.

1.2.3.1 Phân suất co ngắn đường đường ra thất phải (RVOT-SF).

RVOT-SF là phân suất (%) giữa đường kính cuối tâm thu và đườngkính cuối tâm trương của đường ra thất phải, được tính theo công thức :

RVOT-SF (%) = (RVOTD - RVOTS) / RVOTD

Trong đó RVOTD là đường kính đường ra thất phải cuối tâm trương ,RVOTS là đường kính đường ra thất phải cuối tâm thu Các đường kính nàyđược đo tại mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái (hình 1.5):

Hình 1.5 Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải

- RVOT-SF (%) có tương quan tốt với chức năng co cơ theo chiều dọccủa tâm thất phải

- Giá trị bình thường của RVOT-SF (%): 61 ± 13%

1.2.3.2 Phân suất thay đổi diên tích thất phải (RVFAC) trên siêu âm 2D

- RVFAC thể hiện phần trăm thay đổi diện tích của tâm thất phải giữa thìcuối tâm trương và thì cuối tâm thu RV -FAC được tính theo công thức:

RV FAC (%) = (RVEDA - RVESA) / RVEDA x 100

Trong đó RVEDA là diện tích thất phải cuối tâm trương và RVESA là diệntích thất phải cuối tâm thu Các thông số này được đo tại mặt cắt bốn buồng

từ mỏm (hình 16) FAC là thông số giúp đánh giá chức năng tâm thu thấtphải toàn bộ

Khi RV FAC < 35% là có suy chức năng thất phải [23] FAC đã được chứngminh là tương quan tốt với phân suất tống máu của thất phải đo bằng chụpcộng hưởng từ (MRI) [23]

Hình 1.6 Cách đo FAC thất phải

1.2.3.3 Chỉ số chức năng thất phải (MPI) hoặc chỉ số Tei thất phải

-Đây là một chỉ số đánh giá chức năng toàn bộ của thất phải, là tỷ lệ của tổngthời gian đẳng tích (gồm thời gian giãn đông thể tích- IVRT và thời gian cođồng thể tích - IVCT) chia cho thời gian tống máu (ET) Công thức tính cụthể như sau :

MPI= (IVRT + IVCT) / ET

-Các thời khoảng này có thể đo trên siêu âm doppler xung hoặc siêu âmDoppler mô

* Trên siêu âm Doppler xung: ET đo trên phổ siêu âm Doppler xung tạiđường ra thất phải, ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, các thời khoảng đẳng tíchđược đo trên phổ Doppler xung của dòng chảy qua van ba lá (Xem hình 1.7)Hạn chế của phương pháp này là các phép đo được thực hiện từ 2 chu kỳ timkhác nhau, vì vậy phải chọn được khoảng RR tương tự nhau cho 2 lần đo để

có kết quả chính xác

Hình 1.7 Cách đo MPI trên Doppler xung

 Phương pháp đo trên Doppler mô xung: Đo tại mặt cắt 4 buồng, cửa sổ

siêu âm đặt tại thành bên vòng van ba lá (hình 1.8) Lợi ích của phương

pháp là có thế đo các thời khoảng từ một chu chuyển tim

• Giá trị bình thường: Giới hạn tham khảo trên của MPI thất phải là 0,40 vớiphương pháp Doppler xung và 0.55 với phương pháp Doppler mô

Hình 1.8 Cách đo chỉ số MPI thất phải trên siêu âm Doppler mô

1.2.3.4 Vận tốc di chuyển tâm thu vòng van ba lá ( S ') trên siêu âm Doppler mô.

Vận tốc di chuyển của vòng van ba lá thì tâm thu (S’) được đánh giá bởi

Doppler mô xung, tại mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm (hình 1.9)

Tham số này đã được chứng minh là một tham số chính xác đánh giá chứcnăng tâm thu thất phải Khi S’ <11,5 cm / s có giá trị dự đoán suy chức năngthất phải (phân suất tống máu <45%) với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu là 85%.Hơn nữa, S ' đại diện cho một yếu tố dự báo độc lập về sống sót ở bệnh nhânsuy tim có triệu chứng

Giá trị bình thường: 14,1+/-2,3 cm/s (Hội siêu âm Hoa Kỳ -ASE)

Hình 1.9 Đo vận tốc di chuyển vòng van ba lá thì tâm thu (S’) trên siêu âm Doppler mô

1.2.4 Chỉ số TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion - Biên

độ di động của vòng van ba lá thì tâm thu)

- TAPSE là biên độ di động của vòng van ba lá về phía mỏm tim ở thì tâm

thu tâm thu (so với thì tâm trương ).

- Phương pháp đo: Sử dụng mặt cắt bốn buồng từ mỏm, cửa sổ siêu âm mode đặt ở vị trí thành bên vòng van ba lá Ghi hình ảnh M mode Đo khoảngcách di chuyển của vòng van ba lá từ thì cuối tâm trương (tương ứng bắt đầuphức bộ QRS trên ĐTĐ) tới đỉnh cuối tâm thu (Hình 1.10)

Chỉ số TAPSE đã được chứng minh là có một mối tương quan tốt với phânsuất tống máu thất phải (RVEF) trên chụp đồng vị phóng xạ

Đây là một tham số đơn giản, dễ thực hiện có thể sử dụng trong thực hànhlâm sàng hàng ngày Tuy nhiên về mặt ký thuật, chỉ số TAPSE bị phụ thuộcvào góc của chùm siêu âm với hướng di chuyển của vòng van ba lá, nó cũngchịu ảnh hưởng của chức năng thất trái và chuyển động tổng thể của tim

Nghiên cứu của các tác giả M.Louisa và cộng sự [37[26]trên 621 bệnh nhânNMCT cấp sau can thiệp động mạch vành qua da, theo dõi trung bình 24 ± 15tháng, tìm hiểu giá trị tiên lượng biến cố và tử vong của chỉ số TAPSE Kếtquả cho thấy ở thời điểm 4 năm tử vong lên tới 45% ở những bệnh nhânTAPSE < 15mm (n=180) và 9% cho những bệnh nhân TAPSE ≥ 15mm(n=411 , p<0,001) (biểu đồ 1 )

Biểu đồ 1 Biểu đồ Kapllan – Mier sống còn sau 4 năm ở nhóm TAPSE <15mm so với nhóm TAPSE≥15 mm.( nghiên cứu của M.Louisa và cộng sự)

Tác giả Sato và cộng sự (2013) [25] tìm hiểu giá trị của TAPSE trong dự báophân suất tống máu thất phải (đo trên công hưởng từ tim) cho thấy: TAPSEvới điểm cắt (cut off) 19,7 mm có giá trị dự báo phân suất tống máu thất phải

< 40% (tương ứng với có suy chức năng tâm thu thất phải) với độ nhạy88,9% và độ đặc hiệu 84,6%

- Samad và cộng sự năm 2002 [25] đánh giá TAPSE ở bệnh nhân nhồimáu cơ tim lần đầu và chỉ ra rằng TAPSE ≤ 15 mm có liên quan với tăng

tỷ lệ tử vong (45% sau 2 năm) so với các bệnh nhân có TAPSE> 20 mm(4%)

- Kaul và đồng nghiệp thấy rằng TAPSE liên quan mật thiết với phân số tốngmáu thất phải đo bằng phương pháp thăm dò phóng xạ ( Kaul et al., 1984) -Aloia và cộng sự cho thấy TAPSE giảm trong nhóm nhồi máu cơ tim khi sosánh với đối tượng khỏe mạnh (20,5mm so với 25 mm, p <.001) Ngoài raTAPSE còn giảm trong nhóm nhồi máu thất phải so với nhóm chứng.[27]

- Nguyễn Anh Vũ và cộng sự đã đưa ra một số thông số đánh giá chức năngtâm thu thất phải trên người bình thường như sau:Diện tích thất phải cuối tâmtrương 15,34 ± 2,653 cm2 ; diện tích thất phải cuối tâm thu 7,71 ± 1,674cm2 ; phân suất thay đổi diện tích thất phải 49,76 ± 7,328 % Chỉ số TAPSE(vận động vòng van ba lá trên M mode) 22,5 ± 2,597mm.Vận tốc sóng S trên

siêu âm Doppler mô thành bên vòng van van ba lá 13,8 ± 2,138 cm/s (tríchdẫn từ nghiên cứu của Nguyễn cửu Long[28])

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT có ST chênh lên nằm điều trịtại viện tim mạch được can thiệp động mạch vành qua da

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

-Tất cả các BN vào viện được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênhlên, được can thiệp động mạch vành qua da

- Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu không phân biệt tuổi,giới

2.1.1.1- Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

- Nhồi máu cơ tim được chẩn đoán dựa theo định nghĩa mới của AHA/ESC 2012(phần tổng quan trang ):

 Phát hiện có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trịcao hơn 99th bách phân vị của ngưỡng bình thường cùng với bằngchứng của thiếu máu cơ tim dựa trên ít nhất một trong các biểu hiện sau:

o Triệu chứng lâm sàng kiểu thiếu máu cục bộ cơ tim.

o Thay đổi trên điện tâm đồ có ST-T chênh mới hoặc block nhánh trái mới.

o Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.

o Bằng chứng hình ảnh mới về mất chức năng cơ tim còn sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện.

o Huyết khối ĐMV thấy khi chụp ĐMV hoặc giải phẫu bệnh

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT có ST chênh lên:

ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥ 0,1mVtrong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3 Ở V2, V3 điểm cắt là ≥ 0,2mV

ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, ≥ 0,15mV ở nữ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai

- Bệnh nhân có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ không đủ tiêuchuẩn chẩn đoán NMCT ST chênh lên

- Bệnh nhân có chất lượng hình ảnh siêu âm quá mờ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 08/2016 đến tháng 08/2017, tại ViệnTim Mạch Quốc Gia Bệnh Viện Bạch Mai

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu.

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang chùm bệnh

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu.

- Chúng tôi lựa chọn tất cả những bệnh nhân đủ được chẩn đoán NMCT STchênh lên được chụp và can thiệp động mạch vành từ tháng 08/2016 đến

08/2017 tại viện Tim Mạch Việt Nam có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không cótiêu chuẩn loại trừ vào nghiên cứu.

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu.

- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩn loạitrừ trong thời gian nghiên cứu được lấy vào nghiên cứu,lần lượt theo trình tựthời gian,không phân biệt tuổi, giới tính

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu.

* Thăm khám lâm sàng

- Thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng lỹ lưỡng khibệnh nhân nhập viện, đặc biệt lưu ý các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đáitháo đường, rối loạn lipid máu, mức độ đau ngực, nhịp tim, huyết áp, mức độkhó thở theo NYHA…

 Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Làm bệnh án nghiên cứu (theo mẫu, phụ lục 1 )

Làm siêu âm tim theo mẫu nghiên cứu ( theo mẫu, phụ lục 2 )

Thu thập và phân tích số liệu

2.2.5 Các thông số nghiên cứu.

2.2.5.1 Các thông số chung

- Tuổi, giới tính,địa chỉ, nghề nghiệp

- Chẩn đoán lúc nhập viện

2.2.5.2 Các thông số lâm sàng

- Đau ngực(CCS)

- Khó thở (NYHA)

- Nhịp tim, mạch lúc nhập viện

- Huyết áp tâm thu(mmHg)

-Huyết áp tâm trương(mmHg)

- Các bệnh lý đi kèm THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu

-Ran ở phổi( Killip)

2.2.5.3 Các thông số cận lâm sàng

- Công thức máu: chỉ số hồng cầu, bạch cầu, bạch cầu trung tính, tiểu cầu, hb

- Đông máu cơ bản

- Sinh hóa máu: men tim CK, CK –MB, troponin –T, NT – BNP, ure,creatinin, SGOT,SGPT…

2.2.5.4 Các thông số điện tâm đồ

- Nhịp tim(ck/p) , trục điện tim

- Định khu vị trí nhồi máu( thành trước, trước rộng, sau dưới, thất phải)

- Các rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp

2.2.5.5 Các thông số chụp động mạch vành

- Số lượng nhánh tổn thương

- Vị trí tổn thương ( thân chung, đoạn gần, đoạn xa )

- Động mạch vành thủ phạm

2.2.5.6 Các thông số thu thập trên siêu âm tim

- Chức năng tâm thu thất trái EF simpson 2B, EF simp \son -4B

- Đường kính thất trái tâm thu,tâm trương, đường kính thất phải, đường kínhnhĩ trái

- Áp lực động mạch phổi

-Độ dày thành tim: vách liên thất, thành sau thất trái tâm thu, tâm trương.

2.2.5-Phương pháp nghiên cứu Siêu âm tim

-Địa điểm thực hiện phòng siêu âm tim của Viện Tim Mạch Việt Nam.-Máy siêu âm ViVid S5 có các chức năng thăm dò siêu âm kiểu TM, siêu

âm hai bình diện (2D), siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục,Doppler màu và Doppler mô cơ tim

- Kỹ thuật được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên siêu âm tim

- Bệnh nhân được giải thích mục đích trước khi siêu âm và sự phối hợpcủa bệnh nhân trong quá trình làm siêu âm

- Bệnh nhân được mắc điện tâm đồ trong khi làm siêu âm

- Tư thế bệnh nhân : Bệnh nhân nằm trên bàn siêu âm tư thế nằmnghiêng trái quay lưng vào bác sĩ với tư thế này ta có thể có được cácmặt cắt cạnh ức trục dọc, cạnh ức trục ngang, cho bệnh nhân nằm hơingửa ta có thể có được mặt cắt 4 buồng từ mỏm, xoay đầu dò 30 độngược chiều kim đồng hồ ta có được mặt cắt 2 buồng, 3 buồng từ mỏm.+ Bệnh nhân tư thế nằm ngửa co hai chân ta có thể có các mặt cắt dướimũi ức

+ Bệnh nhân tư thế nằm ngửa kê gối dưới vai ta có được các mặt cắttrên hõm ức

Hình 2.1 Các mặt cắt cơ bản của siêu âm tim.

- Các thông số nghiên cứu thu thập trên siêu âm tim :

+ Ở mặt cắt cạnh ức trục dọc chúng tôi đo được đường kính nhĩ trái,đường kính động mạch chủ gốc, các thông số thất trái như độ dày váchliên thất, thành sau thất trái, đường kính thất trái tâm trương, tâm thu,phân suất tống máu thất trái, thể tích thất trái, kích thước thất phải (theokhuyên cáo của Hôi siêu âm Hoa kỳ)

+ Mặt cắt cạnh ức trục ngang : tại mặt cắt này ta đo được các thông sốkích thước thất phải, áp lực động mạch phổi tâm thu v.v…