Trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ, theo các hướng dẫn điều trị hiện tại, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) vẫn là điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, can thiệp mạch vành (CTMV) đã có chỉ định IIa (Hội Tim mạch và Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA) và chỉ định nhóm I (Hội Tim mạch Châu Âu ESC) trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái trong một số trường hợp.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI KHÔNG BẢO VỆ: SO SÁNH CAN THIỆP MẠCH VÀNH VỚI PHẪU THUẬT BẮC CẦU Châu Đỗ Trường Sơn*, Phạm Nguyễn Vinh** TÓM TẮT Mở đầu: Trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ, theo hướng dẫn điều trị tại, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) điều trị tiêu chuẩn Tuy nhiên, can thiệp mạch vành (CTMV) có định IIa (Hội Tim mạch Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA) định nhóm I (Hội Tim mạch Châu Âu ESC) điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái số trường hợp Nghiên cứu so sánh kết lâm sàng CTMV PTBCMV điều trị bệnh thân chung Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu tương tự Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả so sánh hai phương pháp điều trị có theo dõi dọc theo mốc thời điểm nội viện, 30 ngày, tháng.52 bệnh nhân nhóm điều trị bệnh viện Nhân dân Gia Định bệnh viện tim Tâm Đức nhập viện thời gian từ tháng 8/2009 đến tháng 01/2005 theo dõi tháng kể từ nhập viện Các tiêu chí đánh giá biến cố tim mạch bao gồm tử vong nguyên nhân, đột quỵ, nhồi máu tim khơng tử vong, tái thơng mạch đích Các bệnh nhân bệnh thân chung có chống tim CTMV tiên phát không đưa vào nghiên cứu Kết quả: Không có khác biệt biến cố tim mạch (MACCE) CTMV PTBCMV sau tháng theo dõi (MACCE tháng: 15,4% so với 5,8%, p=0,11; tử vong tháng: 9,6% so với 5,8%, p = 0,72;) theo phân nhóm điểm SYNTAX thấp, trung bình cao (MACCE: SYNTAX thấp: 4,8% so với 0%, p=1,00; SYNTAX trung bình 20% so với 0%, p=0,056; SYNTAX cao 33,3% so với 12,5%, p = 0,254) Kết luận: Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái kỹ thuật CTMV qua da phương pháp điều trị hiệu an toàn tương đương PTBCMV sau tháng Cần theo dõi dài hạn với cỡ mẫu lớn Từ khóa: bệnh thân chung động mạch vành trái, can thiệp mạch vành, phẫu thuật bắc cầu mạch vành ABSTRACT UNPROTECTED LEFT MAIN DISEASE TREATMENT: COMPARISON BETWEEN PCI VERSUS CABG Chau Do Truong Son, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 199 - 207 Background: Current guidelines recommend coronary artery bypass graft surgery (CABG) when treating significant de novo left main coronary artery (LM) stenosis; however, percutaneous coronary intervention (PCI) has a class IIa indication (ACC/AHA) and class I (ESC) for unprotected LM disease in selected patients This study compares in-hospital, 1-month and 6-month clinical outcomes in PCI- and CABG-treated LM patients, the first trial in this group in Vietnam to date Method: Study method: descriptive retrospective study comparing effects of two treatment methods with longitudinal follow up in hospital, after discharging 30 days and months 52 patients of each arm treated with PCI or CABG of unprotected LM disease were given the 6-month follow-up since their admission from August 2009 to Jan 2015 at Gia Dinh and Tam Duc hospitals in order to evaluate the major adverse cardiac and * BV Nhân dân Gia Định ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc:BS Châu Đỗ Trường Sơn ĐT: 0838683007 Email: phong.nckh@pnt.edu.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 199 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cerebrovascular events (MACCE), including all cause mortality, stroke (CVA), nonfatal myocardial infarction (MI), and target-vessel revascularization (TVR) Cardiogenic shock and primary PCI were excluded Result: Major adverse cardiac and cerebrovascular event rates at year in LM patients were similar for CABG and PCI (5.8% versus 15.4%; P=0.11) At year, mortality was insignificant difference to both group (5.8% versus 9.6%; P=0.72), there was no observed difference between groups for other end points When patients were scored for anatomic complexity, there were no difference of MACCE between PCI and CABG in three SYNTAX scores groups (MACCE: low SYNTAX scores: 4.8% versus 0%, p=1.00; intermediate SYNTAX scores 20% versus 0%, p=0.056; high SYNTAX scores 33.3% versus 12.5%, p = 0.254) Conclusion: Patients with LM disease who had revascularization with PCI had safety and efficacy outcomes comparable to CABG at month; longer follow-up is required to determine whether these revascularization strategies offer comparable medium-term outcomes in this group of complex patients Keywords: coronary artery bypass graft surgery, left main coronary artery, percutaneous coronary intervention chung ĐMV trái không bảo vệ vấn ĐẶT VẤN ĐỀ đề thử thách với tỷ lệ biến cố bất lợi cao Thân chungđộng mạch vành (ĐMV) trái theo dõi dài hạn nghiên cứu trước vị trí quan trọng hệ thống ĐMV Tan WA(16), Ellis SG(7) Takagi(15) Tái Bệnh lý thân chung ĐMV trái James hẹp stent dẫn tới NMCT cấp Herrick mô tả năm 1912 bệnh 3,5% tới 19,4% trường hợp tái hẹp gây nhân choáng tim sau nhồi máu tim sử dụng stent thường thân chung (NMCT)cấp( Đây tổn thương nặng, nguyên nhân gây tử vong muộn(15).Tuy nhiên chiếm khoảng 3-5% bệnh nhân chụp ĐMV với phát triển kỹ thuật dụng cụ thường kèm với tổn thương CTMV, đặc biệt xuất stent phủ nhiều nhánh ĐMV khác(13) Bệnh nhân hẹp thân thuốc chế độ điều trị hợp lý trước sau can chung ĐMV trái có tiên lượng xấu với nửa thiệp với thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, số bệnh nhân sống sót khơng điều thuốc ức chế thụ thể beta thuốc ức chế men trị(2) Các bệnh nhân hẹp thân chung ĐMV trái chuyển cải thiện hiệu can thiệp thân năm chờ đợi phẫu thuật có tỷ lệ tử chung ĐMV trái Các nghiên cứu tác giả vong 21% 46% bệnh nhân sống không Boudriot(5), PRECOMBAT(1), SYNTAX(12) cho có biến cố(6) Theo nghiên cứu sổ CASS, tỷ lệ thấy khơng có khác biệt CTMV so với sống so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành PTBCĐMV sau thời gian theo dõi 1, năm (PTBCMV) sau theo dõi 15 năm 13,3 năm so biến cố tim mạch (tử vong, NMCT với 6,6 năm bệnh nhân điều trị tái phát, tái thơng mạch đích TBMMN) nội khoa (p32) 48,1 38,5 < 0,001 0,32 11,5 46,2 < 0,001 Trong đặc điểm tổn thương mạch vành hai nhóm bệnh nhân có ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê sau: nhóm CTMV Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 có tỷ lệ tổn thương lỗ xuất phát thân chung tổn thương thân chung đơn kèm theo 1, nhánh mạch vành cao nhóm PTBCMV Ngược lại nhóm PTBCMV có tỷ lệ sang thương đoạn xa thân chung, sang thương vơi hóa tắc mạn cao đồng thời tỷ lệ tổn thương thân chung kèm tổn thương nhánh mạch vành cao hơn, điểm số SYNTA trung bình cao nhóm CTMV Bảng 3: Đặc điểm thủ thuật phẫu thuật CTMV PTBCMV p N = 52 N = 52 Số nhánh mạch vành 1,87 ± 2,81 ± 0,45 < 0,001 điều trị 0,60 Điều trị hoàn toàn tổn 48,1 94,2 < 0,001 thương Sử dụng bóng đối xung ĐM 21,2 5,8 0,02 chủ Chiến lược stent 86,5 Nong bóng đặt stent 67,3 Đặt stent trực tiếp 19,2 Chiến lược stent 13,5 Kỹ thuật T-stent 1,9 Kỹ thuật Mini-Crush 1,9 Kỹ thuật Crush 3,8 Kỹ thuật Cullotte 5,8 Kỹ thuật Kissing balloon 30,8 Trung vị kích thước (đường 3,50 kính) bóng tối đa nong lại (3,50 – stent thân chung 3,75) (mm)(bách phân vị 2575%) Trung bình áp lực bóng tối 18,02 ± đa nong lại stent ± 4,45 ĐLC(atm) Số stent trung bình 1,13 ± thân chung 0,35 Trung vị đường kính trung 3,5 bình stent đặt thân 3,0 – 3,5 chung (mm)(bách phân vị 25 – 75%) Chiều dài trung bình stent 24,98 ± đặt thân chung (mm) 7,97 Số bệnh nhân sử 96,2 dụng stent phủ thuốc thân chung Số bệnh nhân sử 3,8 dụng stent trần thân chung Thời gian tuần hoàn 128 thể (phút) (110,50 – (Bách phân vị 25 – 75%) 143,25) Nghiên cứu Y học CTMV N = 52 Thời gian nằm hồi sức (ngày) (bách phân vị 25 – 75%) Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Số cầu nối trung bình/bệnh nhân Số cầu nối tĩnh mạch trung bình Số cầu nối động mạch trung bình Có sử dụng cầu nối động mạch ngực đến LAD Tái tưới máu khơng hồn tồn ngồi ý muốn PTBCMV N = 52 (2 – 3,75) p 17,90 ± 7,47 3,73 ± 0,63 1,58 ± 0,70 2,15 ± 0,64 96,2 7,7 PTBCMV có số nhánh mạch vành điều trị trung bình cao hơn, tỷ lệ điều trị hoàn toàn tổn thương cao tỷ lệ sử dụng bóng đối xung ĐM chủ hỗ trợ thấp Cá khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 4: Kết thủ thuật phẫu thuật CTMV N = 52 n % PTBCMV N = 52 n Biến cố Nội viện Tử vong 3,8 NMCT không tử vong 3,8 TBMMN 0 Tái thơng mạch đích 0 MACCE 7,7 Biến cố sau 30 ngày Tử vong 5,8 NMCT không tử vong 3,8 TBMMN 0 Tái thơng mạch đích 0 MACCE 9,6 Biến cố sau tháng Tử vong 9,6 NMCT không tử vong 3,8 TBMMN 0 Tái thơng mạch đích 1,9 MACCE 15,4 SYNTAX nguy thấp MACCE nội viện 0 MACCE 30 ngày 0 MACCE tháng 4,8 Tử vong nội viện 0 Tử vong 30 ngày 0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 p % 3,8 0 3,8 1,00 0,50 5,8 0 5,8 1,00 0,50 5,8 0 5,8 0,72 0,50 0 0 0,68 0,72 1,00 0,11 1,00 203 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học CTMV N = 52 PTBCMV N = 52 n % n % Tử vong tháng 4,8 0 SYNTAX nguy trung bình MACCE nội viện 12,0 0 MACCE 30 ngày 16,0 0 MACCE tháng 20,0 0 Tử vong nội viện 4,0 0 Tử vong 30 ngày 8,0 0 Tử vong tháng 8,0 0 SYNTAX nguy cao MACCE nội viện 16,7 8,3 MACCE 30 ngày 16,7 12,5 MACCE tháng 33,3 12,5 Tử vong nội viện 16,7 8,3 Tử vong 30 ngày 16,7 12,5 Tử vong tháng 33,3 12,5 p 1,00 0,242 0,117 0,056 1,00 0,495 0,495 0,501 1,00 0,254 0,501 1,00 0,254 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong, NMCT không tử vong, TBMMN, tái thông mạch đích, MACCE theo mốc thời gian theo dõi nội viện, sau 30 ngày, sau tháng nằm viện hai phương pháp điều trị CTMV thân chung vành trái không bảo vệ PTBCMV thân chung vành trái khơng bảo vệ Chính chúng tơi không tiến hành hiệu chỉnh kết theo yếu tố nguy Phân tích kết cục theo nhóm điểm SYNTAX hai phương pháp điều trị CTMV PTBCMV: khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai phương pháp điều trị BÀN LUẬN Đã từ lâu, điều trị bệnh thân chung mạch vành trái không bảo vệ, PTBCMV xem tiêu chuẩn vàng cho việc điều trị (nhóm 1, mức độ chứng B) Tuy nhiên, với phát triển kỹ thuật, dụng cụ, đặc biệt loại stent phủ thuốc hệ mới, CTMV ngày áp dụng rộng rãi việc điều trị bệnh thân chung vành trái Nghiên cứu thực qua khảo sát 104 bệnh nhân chia làm hai nhóm 204 CTMV (52 bệnh nhân) PTBCMV(52 bệnh nhân) Tiêu chuẩn chọn mẫu loại trừ trường hợp bệnh q nặng chống tim trường hợp tiên lượng tử vong nội viện 30 ngày cao, gây sai số lớn phân tích kết không đánh giá tiên lượng lâu dài bệnh nhân Chúng loại trừ trường hợp NMCT cấp ST chênh lên có định CTMV tiên phát trường hợp tắc cấp thân chung bệnh cảnh nặng nề, thường dẫn đến suy tim cấp nặng nhanh, rối loạn nhịp nguy hiểm nguy đột tử, bệnh nhân sống sót đến bệnh viện có tỷ lệ tử vong cao, CTMV ưu tiên chọn lựa với mục đích tái thơng mạch vành sớm tốt(9) Bên cạnh đó, nghiên cứu dạng hồi cứu quan sát, mẫu so sánh không đạt tiêu tương quan nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng, nhiên phản ánh kết thực hành lâm sàng Sau thời gian tháng theo dõi dân số bệnh nhân loại trừ trường hợp nặng choáng tim NMCT cấp ST chênh lên có khả tắc cấp thân chung, kết chúng tơi rút sau: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ hai nhóm nên chúng tơi khơng tiến hành hiệu chỉnh kết theo yếu tố nguy Theo kết nghiên cứu so sánh hiệu việc điều trị bệnh thân chung ĐMV trái không bảo vệ: Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng: hai nghiên cứu lớn thực với số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi kéo dài năm, năm năm SYNTAX(12) PRECOMBAT(1) cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê biến cố tim mạch hai phương pháp điều trị Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 5: So sánh tỷ lệ biến cố nghiên cứu nghiên cứu SYNTAX ( ) ( SYNTAX năm 12 ) SYNTAX năm 11 MACCE TBMMN CTMV (%) 15,8 2,7 PTBCMV (%) 13,6 0,3 p 0,44 0,009 CTMV (%) 31,0 4,3 PTBCMV (%) 36,9 1,5 p 0,12 0,03 Tái thơng mạch đích 12,0 6,7 0,02 26,7 15,5