Nghiên cứu điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ

Để điều trị thai dưới 8 tuần bám ở sẹo mổ lấy thai, chúng tôi đã cải tiến phương pháp đặt bóng chèn của tác giả Timor thành phương pháp đặt bóng Foley và hút thai dưới hướng dẫn của siêu âm. Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả lâm sàng của phương pháp kể trên tại bệnh viện Từ Dũ.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ THAI BÁM Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Văn Phụng Thống*, Võ Minh Tuấn**, Nguyễn Long*, Trần Thanh Trúc Quỳnh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Để điều trị thai tuần bám sẹo mổ lấy thai, cải tiến phương pháp đặt bóng chèn tác giả Timor thành phương pháp đặt bóng Foley hút thai hướng dẫn siêu âm Mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu lâm sàng phương pháp kể bệnh viện Từ Dũ Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu bán thực nghiệm Lấy mẫu toàn từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2016 trường hợp thai tuần bám sẹo mổ lấy thai Thực điều trị cách đặt bóng Foley buồng tử cung lưu 24 sau hút thai siêu âm Tiêu chí đánh giá kết thành công βHCG 0, khối thai, khơng tăng sinh mạch máu Kết quả: Sau tháng điều trị theo dõi 311 trường hợp, tỉ lệ thành cơng phương pháp đặt bóng Foley hút thai 90,7% (KTC 86,8-93,9) 29 trường hợp thất bại cần tiếp tục can thiệp bậc Tất trường hợp bảo tồn tử cung, khỏi bệnh an toàn Các yếu tố làm tăng khả điều trị thành cơng bao gồm: nhóm lao động tay chân (OR = 7,14); tuổi thai ≤ tuần (OR = 3,01); ßhCG ≤ 11.000 mUI/mL trước xuất viện (OR = 6,59); thể tích khối thai sau tuần ≤ 5cm3 (OR = 9,10); máu sau hút thai ≤ 50ml (OR = 5,00) Kết luận: Phương pháp đặt bóng Foley hút thai siêu âm cung cấp thêm chọn lựa điều trị hiệu cho thai tuần vết mổ cũ Phương pháp có ưu điểm kỹ thuật đơn giản dễ thực Hơn phương pháp có thời gian theo dõi ngắn, giảm chi phí điều trị Từ khóa: thai sẹo mổ lấy thai, Foley, hút thai, siêu âm ABSTRACT RESEARCH OF MANAGEMENT AMONG PATIENTS WITH CESAREAN SCAR PREGNANCY AT TUDU HOSPITAL Van Phung Thong, Vo Minh Tuan, Nguyen Long, Tran Thanh Truc Quynh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 129 - 135 Objective: To demonstrate the efficacy of management under weeks Cesarean scar pregnancy by using ultrasound-guided foley balloon catheter placement combined with ultrasound-guided dilation and curettage at Tu Du hospital, which was improved from the foley balloon catheter placement method of Timor-Tritsch Methods: A Quasi experimental study with total sampling technique was conducted from March 2015 to March 2016 among patients with under weeks Cesarean scar pregnancy Placement foley balloon catheter into the uterus in 24 hours under ultrasound control and ultrasound-guided dilation were applied all The standard of successful treatment include human chorionic gonadotropin (βHCG) level return to zero, absent gestational sac as well as no rich vascular pattern at or in the area of a Cesarean section scar Results: After months of managment and following 311 cases, the prevalence of successful treatment was 90.7% (CI = 86.8-93.9) There was 29 failure cases, which needed higher intervention All cases was successful uterine conservation, safely rehibilation Some factors significantly related to succesfull management found include gestational age ≤ weeks (OR = 3.01); ßhCG level ≤ 11.000 mUI/mL before discharge from hospital (OR = * BM Sản, Đại học Y Dược Tp HCM ** BS Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn Sản Phụ Khoa ĐT: Email: 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 6.59); volume of gestational sac after two weeks of treatment ≤ 5cm3 (OR = 9.10), blood volume loss after ultrasound-guided dilation and curettage ≤ 50ml (OR = 5.00) Conclusions: Using ultrasound-guided foley balloon catheter placement combined with ultrasound-guided dilation and curettage provide us new effective management choice for under weeks Cesarean scar pregnancy This method is simple, easy to understand and apply, short follow-up time and reduce treatment costs Key words: cesarean scar pregnancy, Foley ballon catheter, dilation and curettage, ultrasound hút thai trường hợp thai tuần GIỚI THIỆU bám SMLT bao nhiêu? Bệnh viện Từ Dũ có thai bám SMLT tăng Mục tiêu nghiên cứu đột biến theo năm, năm 2011 có 192 trường Xác định tỉ lệ thành công phương pháp hợp, năm 2012 234 trường hợp, năm 2013 có đặt Foley hút thai trường hợp thai 629 trường hợp, đến năm 2014 tăng lên 875 (1) tuần bám SMLT sau tháng theo dõi trường hợp Thai SMLT bệnh có diễn biến phức tạp với biến chứng nặng như: băng huyết, vỡ tử cung, phải cắt tử cung, dẫn đến tử vong Điều trị ưu tiên chấm dứt thai kỳ sớm tam cá nguyệt đầu sau xác định chẩn đoán Theo khuyến cáo tác giả Timor-Tritsch năm 2012(2), sử dụng Methotrexate tiêm vào túi thai 25mg bánh 25 mg tiêm bắp 25 mg Trong năm (2012-2014) khoa Phụ điều trị 736 trường hợp, áp dụng phương pháp Methotrexate tiêm chỗ toàn thân 237 trường hợp, bảo tồn thành công 84,7% trường hợp Tuy nhiên, nhận thấy thủ thuật với MTX đòi hỏi phải có máy siêu âm dụng cụ chuyên biệt, thời nằm viện theo dõi ngoại trú kéo dài (4 đến 64 ngày viện đến 65 tuần ngoại trú); phải cắt tử cung cấp cứu 12 trường hợp chảy máu nhiều Do chúng tơi nhận thấy cần phải có phương pháp thực đơn giản hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, tai biến cho người bệnh Tham khảo quan điểm TimorTritsch(3,4), áp dụng phương pháp đặt bóng Foley, chúng tơi nghiên cứu cải tiến phương pháp đặt bóng Foley phối hợp với hút thai hướng dẫn siêu âm Mục đích cải tiến để phối hợp ưu điểm hạn chế nhược phương pháp điều trị phù hợp với tình hình điều trị thực tế Việt Nam Câu hỏi nghiêu cứu là: Tỉ lệ thành công Phương pháp điều trị phương pháp đặt Foley 130 Xác định yếu tố liên quan đến thành công phương pháp đặt Foley hút thai PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bán thực nghiệm (QuasiExperimental Study) Dân số chọn mẫu Bệnh nhân chẩn đoán thai tuần bám SMLT bệnh viện Từ Dũ từ tháng 3/2015 – 3/2016 Tiêu chuẩn nhận Được chẩn đoán thai tuần bám SMLT Chưa có can thiệp phá thai nội khoa hay ngoại khoa trước Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Sẹo mổ vị trí khác TC (bóc UXTC) Thai lưu Xuất huyết âm đạo 200 ml Tổng trạng nguy hiểm cho can thiệp (bệnh tim mạch, tiểu đường, suy thận, rối loạn đông máu…) Bệnh nhân bỏ Cỡ mẫu Xác định tỷ lệ với độ xác tuyệt đối: Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Z   (1   ) 1 n d2 Z1-α/2 = 1,96, d=0.05, tỉ lệ thành công P giao động theo nghiên cứu trước 80%-90% Thế P=80% để có mẫu lớn => N=246 Dự kiến 15% dấu nên cần 300 đối tượng tham gia nghiên cứu Định nghĩa biến số Chẩn đốn thai vết mổ cũ theo Timor-Tritsch 2014(4) Buồng tử cung rỗng, khơng có tiếp xúc túi thai Thấy rõ ống cổ tử cung rỗng, không tiếp xúc túi thai Sự liên tục thành trước tử cung thấy hình ảnh cắt dọc tử cung hướng tia siêu âm qua túi ối Hiện diện túi thai có khơng có cực thai tim thai (tùy theo tuổi thai) phần trước eo tử cung Khơng có thiếu tổ chức tử cung bàng quang túi thai Kết điều trị Timor-Tritsch 2012(1) Thành công Sau tháng điều trị: ßhCG=0 siêu âm khơng khối thai SMLT không TSMM Thất bại Hút thai máu 300ml, khơng đáp ứng đặt bóng chèn phải chuyển phẫu thuật Trong q trình theo dõi nếu: ßhCG tăng hay thể tích khối thai tăng hay tăng sinh mạch máu nhiều phải chuyển phương pháp điều trị khác Phương pháp tiến hành Lấy mẫu toàn Bước 1: Sàng lọc đối tượng nghiên cứu khoa Phụ Những trường hợp nghi ngờ thai tuần bám SMLT đến khám thai bệnh viện Từ Dũ, bệnh nhân cho nhập khoa Phụ thử ßhCG siêu âm (bởi bác sĩ có kinh Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học nghiệm) chẩn đoán thai SMLT theo tiêu chuẩn chẩn đoán(3) Bước 2: Thu nhận vào nghiên cứu khoa Phụ Nghiên cứu viên giải thích quy trình thực đặt Foley sau hút thai, ưu khuyết điểm, giải thích nghiên cứu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu Kiểm tra lại tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân ký vào bảng cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu Bước 3: Thực thủ thuật buồng thủ thuật Khoa Phụ Thực thủ thuật phòng thủ thuật khoa Phụ Dưới hướng dẫn siêu âm, tiến hành đặt Foley 14 F vào đoạn eo tử cung, đặt bóng Foley bên túi thai Sau bơm 25 ml nước muối sinh lý để đẩy túi thai phía lòng tử cung bóng Foley ép vào vị trí vết mổ cũ để cầm máu Nếu rớt túi Foley trước chưa có dấu hiệu sẩy thai tiến triển, tiến hành đặt lại Foley lần chèn tampon Nếu rớt sau kèm dấu hiệu sẩy khối ta tiến hành hút thai Lưu bóng Foley 24 Sau 24 rút bóng Foley tiến hành hút thai siêu âm Dưới dướng dẫn siêu âm: rút bóng Foley, quan sát túi thai có sẩy xuống đoạn hay khơng Sau tiến hành hút thai: Sử dụng Carman van ống hút số sáu, hút nhẹ nhàng mô thai đoạn đáy thân đoạn eo Chừa mơ vị trí vết mổ cũ, khơng cố gắng lấy hết hay hút có nguy tổn thương tử cung gây chảy máu nhiều Kiểm tra chất hút + Đo lượng máu túi BRASSS- V * Lưu ý: thủ thuật đặt bóng chèn hút thai cần thực hướng dẫn siêu âm để không gây tổn thương lớp tử cung vốn mỏng Bơm bóng Foley vừa đủ thể tích tử cung (thường từ 30-40ml); hút thai có dấu hiệu lún vết mổ siêu âm cần ngưng thủ thuật làm rách vết mổ cũ Sau thủ thuật sử dụng 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 kháng sinh uống thuốc gò tử cung: Oxytocin đơn vị x2 ống tiêm bắp Misoprostol 200 ug x3 viên đặt trực tràng Ghi nhận co hồi tử cung, máu sau hút thai Bước 4: Chăm sóc sau thủ thuật Trong 24 sau hút thai, bệnh nhân bác sĩ nữ hộ sinh Khoa Phụ theo dõi sát khoa Phụ: dấu hiệu sinh tồn, gò tử cung, huyết âm đạo Sau 48 bệnh nhân nghiên cứu viên khám cho thử lại beta HCG Nếu bệnh nhân ổn định: không đau bụng, khơng sốt, khám âm đạo huyết, tử cung kích thước bình thường, ßhCG giảm >50% bệnh nhân cho xuất viện, theo dõi ngoại trú, toa về: thuốc kháng sinh vòng tuần Bệnh nhân hẹn tái khám lầu Khoa Phụ theo lịch: tuần tuần đầu tiên, tuần tuần tiếp theo, sau tháng khoa Phụ, đến khối nhau, ßhCG 0, khơng có tăng sinh mạch máu Tái khám theo hẹn hay đau bụng nhiều huyết âm đạo nhiều (2 băng vệ sinh giờ) Bước 5: Tái khám khoa Phụ, đánh giá kết cục kết thúc nghiên cứu Mỗi lần tái khám theo lịch nêu bước bệnh nhân nghiên cứu viên ghi nhận triệu chứng đau bụng, huyết âm đạo, khám âm đạo, tử cung, đồng thời thử ßhCG huyết siêu âm doppler đo thể tích khối tăng sinh mạch máu Bệnh nhân cho nhập viện có huyết nhiều (2 băng vệ sinh hay khám lâm sàng quan sát thấy âm đạo huyết 100 ml) và/hoặc nồng độ ßhCG tăng và/hoặc thể tích khối tăng 15% và/hoặc tăng sinh mạch máu nhiều KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2015-3/2016, có tổng cộng 963 trường hợp nhập viện Khoa Phụ với chẩn đoán liên quan đến thai 132 VMC, gồm có 628 trường hợp (65,22%) thai SMLT 335 trường hợp (34,78%) khối SMLT Chúng tơi mời 342 sản phụ đủ tiêu chí đồng ý tham gia nghiên cứu Theo dõi 311 sản phụ, loại 31 dấu hay không đủ kiện Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Tuổi thai * ≤ tuần Từ đến tuần > tuần Triệu chứng (%) Không triệu chứng Đau bụng Ra huyết âm đạo ĐB kèm huyết Bề dày lớp TC VMC** Tăng sinh mạch máu (%) Ít Trung bình ßhCG lúc nhập viện** N=311 Tỉ lệ (%) 6,25±0,52 176 (56,6) 56,6 119 (38,3) 38,3 16 (5,1) 5,1 236 (75,9) 75,9 (2,6) 2,6 59 (19,0) 19,0 (2,6) 2,6 1,8 (1,5-2,0) 302 (97,1) 97,1 (2,9) 2,9 31408(280,5-422256.0) * Trung bình ** Trung vị Bảng 2: Đặc điểm thủ thuật Đặc điểm thủ thuật N=311 Thời gian lưu bóng Foley(%) < 10 ≥6 301 Máu sau hút thai (%) < 50 ml 278 50-100 ml 29 > 100 ml Biến chứng thủ thuật(%) Máu 200ml Nhiễm trùng Thủng tử cung Tỉ lệ (%) 3,2 96,8 89,4 9,3 1,3 0,6 0 Nhận xét: Máu sau hút thai đo túi nhựa đo máu đối tượng tham gia nghiên cứu trung bình 25,59±23,4ml, máu 5ml, nhiều 200ml (có trường hợp máu 200ml) Không ghi nhận biến chứng nặng hút thai nhiễm trùng hay thủng tử cung, có trường hợp chảy máu 200ml đáp ứng với bóng chèn sau Máu nhờ hiệu bóng chèn ép vào vết mổ 24 giúp cầm máu học; việc bóng chèn đẩy khối thai phía lòng TC chèn ép khối thai làm ngưng hoạt Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 động tim thai 24 tiếng Sau rút bóng chèn hút thai hướng dẫn siêu âm giúp kiểm sốt khơng tổn thương đến vết mổ cũ vốn mỏng Thực hút phần lớn thể tích khối thai chừa phần bám chặt vào vết mổ giúp giảm thời gian theo dõi sau Cải thiện triệu chứng sau điều trị Cải thiện nồng độ betaHCG Nồng độ ßhCG huyết trung bình trước điều trị 80017,5±58035,3 UI/ml giảm dần theo thời gian sau tháng điều trị có chiều hướng khác biệt ngày lớn khác biệt có ý nghĩa thống kê với p cm Máu sau hút thai ≤ 50 ml > 50 ml Thành công (n=282) Thất bại (n=29) 95% CI P* 46(95,8) 95(87,2) 141(91,6) 2(4,2) 14(12,8) 13(8,4) 0,14 0,42 0,02-0,83 0,07-2,32 0,03 0,32 115(85,2) 167(94,9) 20(14,8) 9(5,1) 3,01 1,03-8,76 0,04 62(74,7) 220(96,5) 21(25,3) 8(3,5) 6,59 1,42-30,6 0,01 179(97,8) 103(80,5) 4(2,2) 25(19,5) 0,11 0,02-0,51 0,00 117(97,5) 165(86,4) 3(2,5) 26(13,6) 0,20 0,04-0,98 0,05 258(92,8) 20(7,2) 24(72,7) 9(27,3)  Multivariate Logistic Regression 0,25 0,06-0,99 0,04 Sau phân tích hồi quy đa biến mối liên quan biến số kết điều trị thai bám vết mỗ cũ lại yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến kết cục điều trị thành cơng thai ngồi tử cung tuần bám vết mổ cũ là: Nghề nghiệp, tuổi thai, ßhCG huyết lúc xuất viện, thể tích khối thai sau tuần hay tuần lượng máu sau hút thai Tỉ lệ thành công 90,7% KTC 86,8-93,9 Các yếu tố làm tăng khả điều trị thành cơng bao gồm: Nhóm lao động tay chân (OR* = 7,14; 95%CI: 1,2-50) Tuổi thai ≤ tuần (OR* = 3,01; 95%CI: 1,03-8,76) Nồng độ ßhCG xuất viện ≤ 11.000 mUI/mL (OR* = 6,59; 95%CI: 1,42-30,6) KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2016, tiến hành nghiên cứu 311 bệnh nhân chẩn đốn thai SMLT có tuổi thai tuần nhập bệnh viện Từ Dũ, rút kết luận số nhận xét sau: 134 OR* Thể tích khối thai sau tuần ≤ 5cm3 (OR* = 9,10; 95%CI: 1,96-50) Thể tích khối thai sau tuần ≤ 4cm3 (OR* = 5,00; 95%CI: 1,02-25) Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Máu sau hút thai ≤ 50ml (OR* = 5,00; 95%CI: 1,01-16,66) Phương pháp đặt Foley hút thai cung cấp thêm chọn lựa điều trị hiệu trường hợp thai tuần bám sẹo mổ lấy thai, với kỹ thuật thực đơn giản khơng đòi hỏi kỹ thuật cao áp dụng phù hợp cho nước phát triển lẫn phát triển, giúp giảm tai biến điều trị phương pháp khác gây tình trạng dương tính giả siêu âm cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: Bùi Đỗ Hiếu, Võ Minh Tuấn (2015) Đánh giá kết điều trị thai tử cung 11 tuần bám vết mổ cũ bệnh viện Từ Dũ năm 2014-2015 Luận văn chuyên khoa 2, tr 44-45 Sản Phụ Khoa Timor-Tritsch IE, Monteagudo A (2012) The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy Am J Obstet Gynecol 2012 Jul;207(1):44.e1-13 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A (2014) How to identify and manage cesarean-scar pregnancy OBG Management June 2014 Vol 26 No Timor-Tritsch IE, Monteagudo A (2015) Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Jul;46(1):118-23 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A (2016) A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy Am J Obstet Gynecol 2016 Mar 12 pii: S00029378(16)00472-5 21/11/2016 20/12/2016 01/03/2017 135 ... Foley hút thai PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bán thực nghiệm (QuasiExperimental Study) Dân số chọn mẫu Bệnh nhân chẩn đoán thai tuần bám SMLT bệnh viện Từ Dũ từ tháng 3/2015... phương pháp điều trị khác Phương pháp tiến hành Lấy mẫu toàn Bước 1: Sàng lọc đối tượng nghiên cứu khoa Phụ Những trường hợp nghi ngờ thai tuần bám SMLT đến khám thai bệnh viện Từ Dũ, bệnh nhân... * 2017 Nghiên cứu Y học Máu sau hút thai ≤ 50ml (OR* = 5,00; 95%CI: 1,01-16,66) Phương pháp đặt Foley hút thai cung cấp thêm chọn lựa điều trị hiệu trường hợp thai tuần bám sẹo mổ lấy thai, với