Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng: Kết quả từ 100 trường hợp đầu tiên

Bệnh lý tuyến giáp đang ngày càng được phát hiện và chẩn đoán nhiều hơn. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính cho những trường hợp phình giáp không kèm rối loạn chức năng tuyến giáp, và những trường hợp ung thư tuyến giáp. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp ngày càng được cải tiến, nhằm mục đích ít xâm lấn trong phẫu thuật và giảm thiểu sẹo mổ, trong đó có phẫu thuật nội soi tuyến giáp.

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP QUA NGẢ TIỀN ĐÌNH MIỆNG: KẾT QUẢ TỪ 100 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN TRƯƠNG THÀNH TRÍ1, DIỆP BẢO TUẤN2, NGUYỄN BÁ TRUNG3, HOÀNG THÀNH TRUNG4, NGUYỄN VĂN THỪA5, TRẦN MINH TUẤN5, NGUYỄN HỒNG PHÚC6, PHAN ĐỨC VĨNH KHÁNH6, PHẠM LÊ XUÂN HUY6 TÓM TẮT Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng (TOETVA) áp dụng ngày rộng rãi toàn cầu điều trị bệnh lý tuyến giáp lành tính ung thư Chúng tiến hành tiến cứu 100 trường hợp áp dụng kỹ thuật này, với kết sau: Kích thước bướu trung bình 33,05 ± 12,16mm (dao động - 55mm), thời gian phẫu thuật trung bình 103,09 phút ± 33,18 phút, trung vị 100 (50 - 200) phút, lượng máu trung bình: 10 - 20ml, thời gian nằm viện hậu phẫu phần lớn ngày (96%), điểm đau sau mổ VAS trung bình 2,04 điểm Biến chứng sau mổ ghi nhận: trường hợp bị bầm máu, trường hợp bị sưng nề vùng cổ, trường hợp bị tê vùng cằm hồi phục sau tháng Không có trường hợp bị chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh hồi quản, suy phó giáp 100% đạt hài lòng mặt thẩm mỹ MỞ ĐẦU Bệnh lý tuyến giáp ngày phát chẩn đoán nhiều Phẫu thuật phương pháp điều trị cho trường hợp phình giáp khơng kèm rối loạn chức tuyến giáp, trường hợp ung thư tuyến giáp Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp ngày cải tiến, nhằm mục đích xâm lấn phẫu thuật giảm thiểu sẹo mổ, có phẫu thuật nội soi tuyến giáp Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi tuyến giáp trước (bao gồm phẫu thuật nội soi qua ngả vú - nách, qua đường nâng da mặt, phẫu thuật có hỗ trợ video) lại xem xâm lấn tối thiểu cần bóc tách vạt da nhiều phẫu thuật Ngoài ra, phẫu thuật nội soi trước để lại sẹo vị trí rạch da[1] Từ năm 2008, kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ngả tự nhiên áp dụng cắt giáp, qua lưỡi qua ngả tiền đình miệng, khởi đầu mơ hình động vật, sau áp dụng xác, thực hành thành công người[2],[3],[4] Trong đó, kỹ thuật tiếp cận qua ngả tiền đình miệng phát triển áp dụng thành công ngày nhiều quốc gia toàn cầu Tác giả Anuwong tác giả thực thành công kỹ thuật với cỡ mẫu lớn bệnh nhân, có so sánh với phẫu thuật mổ mở, với kết hoàn toàn không để lại sẹo da, đạt kết thẩm mỹ tốt mà không khác biệt biến chứng so với mổ mở[5] Chúng bắt đầu áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng (TOETVA) bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 11 năm 2018 Qua 100 trường hợp phẫu thuật cắt giáp với kỹ thuật này, nhận thấy kết khả quan, áp dụng rộng rãi cho nhiều đối tượng bệnh nhân bị bệnh lý tuyến giáp Địa liên hệ: Trương Thành Trí Email: bsthanhtri@gmail.com BSCKI Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Bộ môn Ung thư - Đại học Y Dược TP HCM TS.BS Phó Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Trưởng Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ThS.BSCKII Phó Trưởng Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Bác sĩ điều trị Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 72 Ngày nhận bài: 09/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Đánh giá tính an tồn phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền định miệng (TOETVA) Đánh giá hài lòng mặt thẩm mỹ bệnh nhân sau mổ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca, 100 trường hợp thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng, bệnh viện Ung Bướu TP HCM Tiêu chí bệnh nhân áp dụng kỹ thuật TOETVA Về kích thước Siêu âm vùng cổ xác định đường kính tuyến giáp khơng lớn 10cm phẫu thuật truyền thống phẫu thuật sạch), nên cần sử dụng kháng sinh dự phòng: amoxicillin/acid clavulanic (tiêm mạch) trước mổ 30 phút Kỹ thuật lúc mổ Dùng dao mổ rạch đường 10 - 25mm vị trí tiền đình miệng mơi phía thắng mơi Dùng dao điện bóc tách vùng trung tâm qua cằm, xuống đến chóp cằm Bóc tách nước qua bám da cổ, tách lớp bám da cổ khỏi trước giáp Dùng Kelly qua đường mổ xuống đến sụn giáp, bóc tách nhẹ nhàng để tạo khoảng không cho phẫu trường Đặt trocar 10mm, bơm CO2 với tốc độ 15L/phút qua lỗ trocar 10mm Tiếp theo, dùng dao mổ tạo đường 5mm môi bên, bên cạnh nanh bên để tránh tổn thương thần kinh cằm, điểm cần lưu ý tạo đường mổ Siêu âm vùng cổ ước lượng thể tích tuyến giáp khơng lớn 45mL Siêu âm vùng cổ xác định nhân giáp lớn không lớn 40mm (bướu lành) 10mm (bướu ác) Về mơ học Bướu lành tuyến giáp (nang giáp, phình giáp đơn hạt, phình giáp đa hạt) Ung thư tuyến giáp loại biệt hoá tốt (ung thư dạng nang dạng nhú), kích thước khơng lớn 10mm, khơng có dấu hiệu xâm lấn vỏ bao siêu âm Bệnh nhân khơng có chống định bao gồm: - Bệnh nhân chịu phẫu thuật, gây mê - Tiền sử xạ trị vùng cổ trung thất - Tiền sử phẫu thuật vùng cổ - Phình giáp ung thư tuyến giáp tái phát - Có chứng di hạch xâm lấn, di xa - Có liệt thần kinh hồi quản - Có nhiễm trùng hốc miệng KỸ THUẬT MỔ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU Chuẩn bị trước mổ Súc miệng với Chlorhexidine lần ngày trước mổ ngày sau mổ Phẫu thuật nội soi qua ngả tiền đình miệng (TOETVA) phẫu thuật - nhiễm (khác với Hình Vị trí đường mổ, lưu ý tránh tổn thương thần kinh cằm (trái), vị trí đặt trocar phẫu thuật (phải)[6] Đặt trocar 5mm bên vào phẫu trường, trocar đặt song song với trocar 10mm Đưa ống soi 10mm vát 30 độ qua trocar 10mm giữa, dao đốt đầu móc L, dao siêu âm ống hút hai trocar bên Mở đường trước giáp để bộc lộ eo giáp, tuyến giáp khí quản Dùng Silk 2/0 để khâu từ ngồi da, vịng qua móng, quay lại ngồi da để kéo móng qua phía nhằm bộc lộ tuyến giáp Bắt đầu cắt thùy tháp tiếp xuống cắt thùy tháp khỏi thùy giáp đối bên, sử 73 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol dụng dao siêu âm Khi bộc lộ thấy khoang vô mạch cực tuyến giáp sụn giáp, quan sát thấy động mạch giáp trên, nhánh ngồi thần kinh quản có khoang Tiến hành cắt động mạch giáp dao siêu âm, bảo tồn thần kinh tuyến cận giáp cực Dùng dụng cụ nắm để kéo phần tuyến giáp cắt cực phía đối diện, giúp bộc lộ thần kinh hồi quản Sau đó, cắt cực tuyến giáp, bảo tồn thần kinh tuyến cận giáp cực Sau cắt thuỳ tuyến giáp, đưa túi nhỏ có dây cột miệng túi qua trocar 10mm, đưa bệnh phẩm vào túi kéo đến miệng trocar 10mm Dùng kẹp để kéo bệnh phẩm Khâu vết mổ tan chromic tan viryl rapide - THEO DÕI SAU MỔ Bệnh nhân tái khám sau mổ tuần, tháng tháng để đánh giá biến chứng tạm thời vĩnh viễn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua 100 trường hợp thực phẫu thuật nội soi cắt giáp qua ngả tiền đình miệng khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, với đặc điểm sau: Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Số lượng BN Tỷ lệ % Nữ 97 97 Nam 3 Giới tính Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 103,09 phút ± 33,18 phút, trung vị 100 phút, dao động từ 50 - 200 phút Lượng máu Lượng máu lúc mổ 10 - 20ml máu, khơng có trường hợp bị biến chứng chảy máu nhiều mổ Thời gian nằm viện Trung bình 33,72 ± 8,15 Sau mổ, BN nằm viện phần lớn ngày, có trường hợp nằm viện ngày (chiếm 4%) Điểm đau sau mổ theo thang điểm VAS trung bình 2,04 điểm, phần lớn bệnh nhân đau với mức - điểm Trung vị 32,5 (18 - 54) Biến chứng hậu phẫu Tuổi Vị trí bướu Thùy trái 42 42 Thùy phải 52 52 Vùng eo 6 Kích thước bướu Trung bình Trung vị 33,05 ± 12,16mm 35 (5 - 55)mm Các biến chứng ghi nhận nghiên cứu gồm: trường hợp có bầm máu nhẹ vùng cằm, trường hợp có sưng nơi phẫu thuật, trường hợp bị tê vùng cằm, hồi phục sau tháng Khơng có trường hợp cần chuyển mổ mở Khơng có trường hợp ghi nhận biến chứng hậu phẫu khác như: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương thần kinh hồi quản, suy phó giáp Bảng Biến chứng hậu phẫu Loại phẫu thuật Cắt thùy 94 94 Cắt eo giáp 6 Giải phẫu bệnh sau mổ: 85 trường hợp phình giáp, trường hợp bướu tuyến dạng nang, 13 trường hợp ung thư tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ 74 Biểu đồ Kết giải phẫu bệnh sau mổ Biến chứng Số trường hợp Chảy máu Khàn tiếng Tê môi cằm Thủng da, da Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Sưng nề vùng cằm Bầm máu Tổn thương khí quản/ thực quản Về kết thẩm mỹ, 100% bệnh nhân đạt hài lòng thẩm mỹ sau mổ, không trường hợp để lại sẹo da Các sẹo vùng tiền đình miệng lành tốt khó thấy Hình Kết sau mổ BÀN LUẬN Kỹ thuật TOETVA thực nhiều nơi toàn giới, với kết khả quan tính an tồn mặt thẩm mỹ Kỹ thuật thỏa mãn yêu cầu bệnh nhân phẫu thuật viên, không để lại sẹo, xâm lấn tối thiểu, đạt mục tiêu tối ưu hóa tính thẩm mỹ chất lượng sống người bệnh sau phẫu thuật[7],[8],[9] Kỹ thuật báo cáo thành công Anuwong, năm 2016, 60 bệnh nhân, với đường mổ cải tiến tránh thần kinh cằm, đem lại kết tốt mặt thẩm mỹ tính an tồn[10] Từ đó, kỹ thuật mổ với đường tiếp cận qua tiền đình miệng trở thành kỹ thuật mổ qua lỗ tự nhiên ưa chuộng toàn cầu Kỹ thuật lan rộng nhanh chóng tồn cầu chứng tỏ tính dễ thực hiện, tính an tồn tính thẩm mỹ cao Tác giả Anuwong tiếp tục cơng bố cơng trình vào năm 2017 2018 với cỡ mẫu lớn có so sánh với mổ mở, đạt kết thành công[5],[6] Điều quan trọng thực kỹ thuật TOETVA lựa chọn bệnh nhân phù hợp với kỹ thuật Thông thường, theo nghiên cứu tiến hành tồn cầu, kích thước bướu thường phải < 6cm bướu lành, < 2cm bướu ung thư Đối với bướu lớn, để lấy khỏi vùng cổ, cần phải cẩn thận, tránh làm vỡ bướu tránh lây nhiễm phẫu trường[6] Tại trung tâm chúng tơi, trường hợp áp dụng, lựa chọn tiêu chuẩn bướu nhỏ hơn, bướu lành < 4cm bướu ung thư < 1cm Có trường hợp bướu lành tính có kích thước >4cm, mức 50 - 55mm áp dụng kỹ thuật Tương tự chúng tôi, nghiên cứu Anuwong ghi nhận 200 trường hợp, kích thước bướu trung bình 4cm, nhiên lớn lên tới 10cm[6] Anuwong ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình 85 phút (dao động từ 45 - 177 phút) phẫu thuật cắt thùy[6] Chúng thực phẫu thuật với thời gian tương đối dài so với Anuwong (103, 09 phút, dao động 50 - 200 phút) Có lẽ khác biệt kinh nghiệm kỹ thuật Về biến chứng sau mổ, nhìn chung phẫu thuật tuyến giáp qua mổ mở ghi nhận tỷ lệ tổn thương thần kinh hồi quản tạm thời 2,11 - 11,8%, vĩnh viễn 0,2 - 5,9%[11],[12],[13] Với Anuwong, tỷ lệ tổn thương thần kinh hồi quản tạm thời vĩnh viễn tương ứng 2,67% 0%, tương đương với phẫu thuật mổ mở Chúng ghi nhận, 100 trường hợp, khơng có trường hợp bị tổn thương thần kinh hồi quản tạm thời Bảo vệ tuyến phó giáp điểm quan trọng phẫu thuật tuyến giáp Kỹ thuật TOETVA cho phép quan sát tuyến phó giáp dễ dàng nhờ cách tiếp cận từ xuống, phối hợp với nhìn qua camera Anuwong ghi nhận tỷ lệ suy phó giáp thống qua 17,5%, suy phó giáp vĩnh viễn 0%[6] Tất trường hợp cắt thùy giáp, khơng có trường hợp suy phó giáp sau mổ Tuy TOETVA phẫu thuật sạch-nhiễm, tiếp cận qua đường hốc miệng, nhiên không ghi nhận trường hợp bị nhiễm trùng sau mổ Tương tự vậy, Anuwong thực 200 trường hợp trường hợp bị nhiễm trùng[6] Một biến chứng đặc biệt phẫu thuật tổn thương thần kinh cằm Thần kinh cằm thần kinh cảm giác cho vùng môi cằm Trong báo cáo trước TOETVA, tỷ lệ tổn thương thần kinh cằm cao[14] Tác giả Anuwong có điểm cải tiến, dời đường mổ bên phía ngồi, cạnh bên nanh, gần với mô Và tác giả ghi nhận nghiên cứu có 1,5% trường hợp có tổn thương thần kinh cằm hồi phục sau tháng[6] Chúng áp dụng kỹ thuật Anuwong, ghi nhận có trường hợp (2%) bị tê vùng cằm, tương tự tác giả Những trường hợp tự cải thiện tháng Ngoài biến chứng trên, ghi nhận biến chứng hạn chế, với trường hợp có bầm máu nhẹ, trường hợp có sưng nề nhẹ Các 75 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ghi nhận phù hợp với nghiên cứu lớn giới Endosc 2017 DOI 10.1007/s00464-017 - 5705 Về kết thẩm mỹ, thấy 100% trường hợp hài lòng kết sau mổ, nhờ kỹ thuật không để lại sẹo da, bệnh nhân hồi phục nhanh quay lại sống bình thường nhanh Koo DH, Kim DM, Choi JY, Lee KE, Cho SH, Youn YK (2015) In-depth survey of scarring and distress in patients undergoing bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy or conventional open thyroidectomy Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 25: 436 - 439 KẾT LUẬN Qua bước đầu áp dụng 100 trường hợp đầu tiên, thấy phẫu thuật nội soi cắt giáp qua ngả tiền đình miệng đem lại tính an tồn, với tỷ lệ biến chứng thấp, lượng máu ít, thời gian nằm viện ngắn, đồng thời đem lại kết thẩm mỹ cao cho người bệnh Kỹ thuật áp dụng cho trường hợp bướu lành bướu ung thư kích thước nhỏ Tuy nhiên, cần thiết phải có nghiên cứu tiến cứu, có nhóm chứng, với thời gian theo dõi dài, nhằm đánh giá kết lâu dài kỹ thuật trường hợp bướu lành ung thư tuyến giáp TÀI LIỆU THAM KHẢO Choe JH, Kim SW, Chung KW, et al Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach World J Surg 2007; 31(3): 601 - 606 Witzel K, von Rahden BH, Kaminski C, Stein HJ Transoral access for endoscopic thyroid resection Surg Endosc 2008; 22(8): 1871 1875 Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, Kleinrensink GJ, Schneider TA, Stark M Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral videoassisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method Surg Endosc 2009; 23(5):1119 - 1120 Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A, et al Transoral thyroid and parathyroid surgery development of a new transoral technique Surgery 2011; 150(1): 108 - 115 Anuwong A, Ketwong K, Jitpratoom P, Sasanakietkul T, Duh QY Safety and Outcomes of the Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach JAMA Surg 2017 doi:10.1001/jamasurg.2017.3366 Anuwong A, Sasanakietkul T, Jitpratoom P, Ketwong K, et al Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): indications, techniques and results Surg 76 Arora A, Swords C, Garas G, Chaidas K, Prichard A, Budge J, Davies DC, Tolley N (2016) The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery: a prospective cohort study Int J Surg 25: 38 - 43 Lee MC, Park H, Lee BC, Lee GH, Choi IJ (2016) Comparison of quality of life between open and endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid cancer Head Neck 38(Suppl 1): E827 E831 10 Anuwong A (2016) Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases World J Surg 40:491– 497 11 Song CM, Jung JH, Ji YB, Min HJ, Ahn YH, Tae K (2014) Relationship between hypoparathyroidism and the number of parathyroid glands preserved during thyroidectomy World J Surg Oncol 12:200 doi:10.1186/1477-7819-12-200 12 Ywata de Carvalho A, Chulam TC, Kowalski LP (2015) Longterm results of observation vs prophylactic selective level vi neck dissection for papillary thyroid carcinoma at a cancer center JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 141:599– 606 13 Calo PG, Pisano G, Medas F, Pittau MR, Gordini L, Demontis R, Nicolosi A (2014) Identification alone versus intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: experience of 2034 consecutive patients J Otolaryngol Head Neck Surg 43:16 doi:10.1186/1916-0216-43-16 14 Nakajo A, Arima H, Hirata M, Mizoguchi T, Kijima Y, Mori S, Ishigami S, Ueno S, Yoshinaka H, Natsugoe S (2013) Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS) A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach Surg Endosc 27:1105 - 1110 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ABSTRACT Technique of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) has been applied more and more all over the world, in treatment for benign and malignant thyroid tumors We did a prospective study in 100 cases with the following results: mean tumor size 33,05 ± 12,16mm (range - 55mm), mean operative time: 103,09 ± 33,18 minutes (range 50 - 200 minutes), mean blood lost: 10 - 20ml, hospitalized duration: days (in 96% of cases), mean VAS pain score 2,04 points Post-operative complications: cases of subcutaneous emphysema, cases of chin swollen, cases of numbness in chin area No case of hemorrhage, infection, recurrent pharyngeal nerve, hypoparathyroidism 100% cases satisfied in cosmetic result Keywords: TOETVA, transoral, thyroidectomy, endoscopy 77 ... Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 25: 436 - 439 KẾT LUẬN Qua bước đầu áp dụng 100 trường hợp đầu tiên, thấy phẫu thuật nội soi cắt giáp qua ngả tiền đình miệng đem lại tính an tồn, với tỷ lệ biến... đương với phẫu thuật mổ mở Chúng ghi nhận, 100 trường hợp, khơng có trường hợp bị tổn thương thần kinh hồi quản tạm thời Bảo vệ tuyến phó giáp điểm quan trọng phẫu thuật tuyến giáp Kỹ thuật TOETVA... đánh giá biến chứng tạm thời vĩnh viễn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua 100 trường hợp thực phẫu thuật nội soi cắt giáp qua ngả tiền đình miệng khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, với đặc