Nội dung của bài viết trình bày về phẫu thuật nội soi robot trong điều trị các khối u ở trẻ em và báo cáo trường hợp đầu tiên ở Việt nam phẫu thuật nội soi robot thành công cắt u sau phúc mạc ở trẻ em. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi robot có thể thực hiện an toàn cắt u sau phúc mạc trong một số trường hợp chọn lọc ở trẻ em.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT CẮT U SAU PHÚC MẠC Ở TRẺ EM: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Ở VIỆT NAM Trần Ngọc Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi robot (PTNSR) báo cáo điều trị khối u trẻ em Chúng báo cáo trường hợp Việt nam PTNSR thành công cắt u sau phúc mạc trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu ca bệnh Kết quả: Bệnh nhân trẻ nữ tuổi, nhập viện lý đau bụng từ vài ngày trước Siêu âm CT phát khối u dạng hỗn hợp phần đặc nang nghi teratoma vị trí thượng thận phải 41 x 53 mm Khối đè đẩy cực thận phải gan phải, nằm sát bên phải tĩnh mạch chủ tới sát cuống mạch thận P Bệnh nhân PTNSR, sử dụng trocar qua phúc mạc: trocar cho cánh tay robot trocar cho bác sĩ phụ mổ Khối u đươc phẫu tích tách khỏi tổ chức xung quanh cắt bỏ cho vào túi cắt nhỏ đưa Thời gian mổ 100 phút Sau mổ bệnh nhân phục hồi tốt, ăn đường miệng từ ngày thứ sau mổ Kết giải phẫu bệnh: teratoma trưởng thành Theo dõi sau viện tháng sau mổ, bệnh nhân sức khỏe tốt, siêu âm không thấy u tái phát Kết luận: PTNSR thực an toàn cắt u sau phúc mạc số trường hợp chọn lọc trẻ em Từ khóa: Phẫu thuật nội soi robot ABSTRACT ROBOTIC LAPAROSCOPIC RESECTION OF A RETROPERITONEAL TUMOR IN A CHILD: REPORT OF THE FIRST CASE IN VIETNAM Tran Ngoc Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 213 - 216 Objective: Reports on robotic laparoscopic surgery (RLS) for childhood tumors are still scant We report the first case of successful robotic laparoscopic resection of a retroperitoneal tumor in a child in Vietnam Methods: This is a case report with review of the literature Results: The child was a year old girl who suffered from abdominal pain several days prior to admission to our hospital There were no remarkable findings in the past history, clinical examination or routine blood tests Ultrasound and CT scan showed a cystic tumor in the right suprarenal location with heterogenous characteristics, suspected for a teratoma, compressing the right liver and upper pole of the right kidney, in close relationship with the inferior vena cava (IVC) and the right kidney vessels The child underwent RLS, using transperitoneal trocars: trocars for robotic arms and trocar for an assistant The tumor was dissected free from the surrounding structures The whole tumor were resected and placed into a nylon bag, morcelated and removed via the umbilical port The blood loss was insignificant The operative time was 100 minutes The patient recovered well, resumed oral feeding on second postoperative day The histology study showed a mature teratoma At a follow-up of month, the child was in good health and ultrasound showed no recurrence Conclusions: RLS can be performed safely for resection of selected cases of retroperitoneal tumor in children Keywords: Robotic laparoscopic surgery *Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên hệ: TS BS Trần Ngọc Sơn, Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (robot assisted laparoscopic surgery), hay gọi tắt phẫu thuật nội soi robot (robotic surgery), ứng dụng nhiều điều trị bệnh ngoại khoa bệnh nhân người lớn, có lĩnh vực phẫu thuật khối u Tuy nhiên ứng dụng phẫu thuật nội soi robot (PTNSR) trẻ em hạn chế, đặc biệt phẫu thuật khối u bệnh nhi(3) Ở Việt nam chưa cón nghiên cứu lĩnh vực Chúng báo cáo trường hợp PTNSR thành công cắt u sau phúc mạc bệnh nhi Việt nam BÁO CÁO CA BỆNH Bệnh nhân trẻ nữ tuổi, nhập viện lý đau bụng từ vài ngày trước Tiền sử gia đình, khám lâm sàng xét nghiệm máu (bao gồm alphafeto protein) khơng có đặc biệt Siêu âm phát khối u dạng hỗn hợp phần đặc nang vị trí thượng thận phải Chụp CT thấy có khối bao gồm nang phần đặc vùng tuyến thượng thận phải 41 x 53 mm, cấu trúc không đồng Khối đè đẩy cực thận phải gan phải, nằm sát bên phải tĩnh mạch chủ tới sát cuống mạch thận P, nghĩ đến teratoma thượng thận P (Hình Hình 2) Bệnh nhân PTNSR, sử dụng trocar qua phúc mạc: trocar 5,5 mm-8,5 mm cho cánh tay robot (1trocar cho camera qua rốn, trocar hạ sườn phải, trocar hạ sườn trái gần đường ) trocar 5,5 mm cho dụng cụ bác sĩ phụ mổ bên phải rốn Khối u đươc phẫu tích tách khỏi cực thận phải, khỏi gan phải, tách dần u khỏi tĩnh mạch chủ cuống mạch thận phải, cặp clip mạch máu vào u Trong mổ có tổn thương rách nhỏ nhu mô gan phải dụng cụ vén gan, tự cầm máu, khơng phải xử trí Tồn khơi u cắt bỏ cho vào túi cắt nhỏ đưa Lượng máu mổ không đáng kể Thời gian mổ 100 phút Sau 214 mổ bệnh nhân phục hồi tốt, ăn đường miệng từ ngày thứ sau mổ Kết giải phẫu bệnh: teratoma trưởng thành Theo dõi sau viện tháng sau mổ, bệnh nhân sức khỏe tốt, siêu âm khơng thấy u tái phát Hình 1: Khối u tính chất hỗn hợp vị trí thượng thận phải Hình 2: Tương quan khối u với tĩnh mạch chủ cuống mạch thận phải BÀN LUẬN PTNSR trẻ em chưa ứng dụng nhiều so với người lớn, đặc biệt lĩnh vực cắt khối u(3,4,5,2,1,6) Năm 2002 Gutt cộng sự(4) công bố báo cáo ứng dụng PTNSR thành công cắt khối u gonadoblastoma tiểu khung trẻ nữ 16 tuổi Từ đến có thêm nghiên cứu PTNSR cắt u trẻ em công bố, nhiên báo cáo thường ca bệnh loạt bệnh nhân với số lượng nhỏ(3,5,6) Một nghiên cứu tổng quan Cundi T cộng (3) cho thấy đến năm 2014 có 23 báo cáo PTNSR cắt u trẻ em, có nghiên cứu loạt nhỏ bệnh nhân 21 báo cáo ca bệnh với tổng số tất 40 bệnh Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 nhân Các báo cáo đa dạng với khoảng 20 loại phẫu thuật khác Các định ứng dụng PTNSR cắt u trẻ em thường khối u bụng (52,5%); u vùng tiểu khung (20%); u trung thất, lồng ngực (20%); u vùng cổ (7,5%); khối u sau phúc mạc chiểm tới 1/3 tổng số ca báo cáo Bệnh nhi báo cáo có khối u teratoma sau phúc mạc vị trí thượng thận phải Đánh giá trước mổ khối u bệnh nhi thấy có đặc điểm khó khăn nguy cao cho phẫu thuật mổ mở phẫu thuật nội soi thông thường mối tương quan với mạch máu lớn xung quanh: u nằm sát tới cuống mạch thận phải sát bên phải tĩnh mạch chủ Chúng định bệnh nhi cho PTNSR với nhận định ưu điểm PTNSR tận dụng hợp lý tình Trong mổ dùng dụng cụ robot nâng gan lên trên, dụng cụ robot cho phẫu tích va kênh dụng cụ cho bác sĩ phụ mổ (ống hút, panh, căp clip) Khối u phẫu tích rời khỏi thành phải tĩnh mạch chủ dưới, khỏi động mạch tĩnh mạch thận phải mà không bị tổn thương cấu trúc Chúng thấy ưu điểm PTNSR với camera phóng đại khơng gian chiều, cho phép tiếp cận gần vào trường mổ sâu khoảng sau phúc mạc linh hoạt nhiều hướng khớp dụng cụ góp phần cho phẫu tích khối u thành cơng với sang chấn, tương tự ý kiến tác giả khác (3,4,5,2,1,6) Những ưu điểm khác PTNSR cho phép phẫu thuật viên giảm độ run tay có phẫu tích xác hơn, giảm mệt mỏi cho phẫu thuật viên phẫu thuật tư thuận lợi thoải mái so với mổ mở hay mổ nội soi thông thường(3) Tuy nhiên chúng tơi nhận thấy PTNSR nói chung trẻ em có nhược điểm hạn chế(3) Hồn tồn khơng có cảm giác tay thao tác khiến nguy cao chấn thương tổ chức phẫu tích Trong trường hợp chúng tơi dụng cụ vén gan làm rách nhỏ nhu mô gan P phần hạn chế So với Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học mổ nội soi thường, PTNSR cần thêm trocar cho người phụ cần nhiều vết mổ hơn, kết thẩm mỹ Ca mổ báo cáo cần tới trocar mổ NS thông thường thường cần tối đa trocar (7) Kích thước dụng cụ lớn (5 mm -8,5 mm) nhược điểm, mổ nội soi thường trẻ em có dụng cụ mm Thời gian mổ thường dài so với mổ nội soi thông thường, thời gian docking (sắp đặt dụng cụ robot) Hạn chế lớn PTNSR chi phí Giá thành ca PTNSR nước phát triển bị đánh giá cao hẳn so với mổ nội soi thường, chưa nói đến điều kiện kinh tế nước phát triển Việt nam Bài tốn lợi ích đem lại liệu có xứng đáng so với chi phí bỏ PTNSR trẻ em chưa có có câu trả lời Kết bệnh nhi PTNSR cắt u qua nghiên cứu công bố đến đánh giá tương đương với mổ nội soi thường, với tỷ lệ biến chứng 10% tỷ lệ chuyển mổ mở 12,5% KẾT LUẬN PTNSR thực an toàn cắt u sau phúc mạc số trường hợp chọn lọc trẻ em Với ưu điểm hạn chế PTNSR cần có thêm nhiều nghiên cứu với qui mô lớn để đánh giá hiệu ứng dụng phương pháp trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO Cost NG, DaJusta DG, Granberg CF, et al (2012) Robotassisted laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in an adolescent population J Endourol;26(6):pp.635–640 Cost NG, Geller JI, DeFoorWR Jr, Wagner LM, Noh PH (2012) A roboticassisted laparoscopic approach for pediatric renal cell carcinoma allows for both nephron-sparing surgery and extended lymph node dissection J Pediatr Surg;47(10):pp.1946– 1950 Cundy TP, Marcus HJ, Clark J, Hughes-Hallett A, Mayer EK, Najmaldin AS, Yang GZ, Darzi A (2014) Robot-assisted minimally invasive surgery for pediatric solid tumors: asystematic review of feasibility and current status Eur J Pediatr Surg Apr;24(2):pp.127-35 Gutt CN, Markus B, Kim ZG, Meininger D, Brinkmann L, Heller K (2002) Early experiences of robotic surgery in children Surg Endosc;16(7):pp.1083–1086 215 Nghiên cứu Y học 216 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Meehan JJ, Sandler A (2008) Pediatric robotic surgery: a single-institutional review of the first 100 consecutive cases Surg Endosc;22(1):pp.177–182 Rogers CG, Blatt AM, Miles GE, LinehanWM, Pinto PA (2008) Concurrent robotic partial adrenalectomy and extraadrenal pheochromocytoma resection in a pediatric patient with von Hippel-Lindau disease J Endourol;22(7):pp.1501– 1503 Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011) Phẫu thuật nội soi cắt u thượng thận trẻ em: tiếp cận đường qua phúc mạc hay sau phúc mạc? Y học thành phố Hồ Chí Minh,; phụ trương 15(3): pp.116-120 Ngày nhận báo: 24/08/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/08/2015 Ngày báo đăng: 01/10/2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... nhi u đi u trị bệnh ngoại khoa bệnh nhân người lớn, có lĩnh vực ph u thuật khối u Tuy nhiên ứng dụng ph u thuật nội soi robot (PTNSR) trẻ em hạn chế, đặc biệt ph u thuật khối u bệnh nhi(3) Ở Việt. .. khó khăn nguy cao cho ph u thuật mổ mở ph u thuật nội soi thông thường mối tương quan với mạch m u lớn xung quanh: u nằm sát tới cuống mạch thận phải sát bên phải tĩnh mạch chủ Chúng định bệnh... nhi(3) Ở Việt nam chưa cón nghiên c u lĩnh vực Chúng báo cáo trường hợp PTNSR thành công cắt u sau phúc mạc bệnh nhi Việt nam BÁO CÁO CA BỆNH Bệnh nhân trẻ nữ tuổi, nhập viện lý đau bụng từ vài