Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT sọ não ở bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) có rung nhĩ trong 4,5 giờ sau khởi phát đột quỵ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 53 BN được chẩn đoán ĐQNMN có rung nhĩ trong 4,5 giờ đầu tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến 3 - 2017.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CT SỌ NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ rTPA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QỤY NHỒI MÁU NÃO CÓ KÈM RUNG NHĨ Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*; Nguyễn Thanh Xn** TĨM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh CT sọ não bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) có rung nhĩ 4,5 sau khởi phát đột quỵ Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 53 BN chẩn đốn ĐQNMN có rung nhĩ 4,5 đầu Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2017 Kết quả: yếu tố nguy cơ: bệnh van tim 32,07%, tăng huyết áp 28,30% Điểm NIHSS trung bình 17,25 ± 4,45 với liệt tay nặng chân 79,24% Trên hình ảnh CT sọ não: 60,38% có hình ảnh tổn thương Kết luận: yếu tố nguy hay gặp bệnh van tim tăng huyết áp Lâm sàng thường nặng biểu tắc động mạch não Biến đổi hình ảnh CT sọ não sớm Ở thứ 24 sau điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, NIHSS trung bình 9,80 ± 5,25, tai biến chảy máu não 5,89% * Từ khóa: Đột quỵ nhồi máu não; Rung nhĩ; Hình ảnh CT sọ não Research on Clinical Symptoms, Images of CT Brain Damage and Results of Treatment by rTPA Intravenous in Patients with Brain Ischemic Stroke Combined Atrial Fibrillation Summary Objectives: To describe clinical symptoms and images of CT brain damage and results of treatment of rTPA intravenous in patients with brain ischemic stroke combined atrial fibrillation Subject and method: A prospective, descriptive cross-sectional study of 53 patients who were diagnosed with brain ischemic stroke and atrial fibrillation within the first 4.5 hour of onset in the Stroke Department of 103 Hospital from January, 2013 to March, 2017 Results: Previous medical history of heart valve disease 32.07%; hypertension 28.30% NIHSS score 17.25 ± 4.45, upper limbs were more paralyzed than lower limbs 79.24% CT brain: Infarcted image 60.38% Conclusion: Brain ischemic stroke combined atrial fibrillation with common risks are heart valve disease and hypertension The usual severe clinical condition of middle cerebral artery occlusion Early change on CT brain image At 24 hour after treatment, NIHSS 9.80 ± 5.25, hemorrhagic brain complication 5.89% * Keywords: Brain ischemic stroke; Atrial fibrillation; CT scan * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Xuân (bsxuanhatay@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/07/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/09/2017 Ngày báo c ng: 29/09/2017 82 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 8-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não trở thành vấn đề quan trọng y học tất quốc gia giới ĐQNMN chiếm khoảng 80 - 85% toàn thể đột quỵ não [8] Rung nhĩ xem yếu tố nguy ĐQNMN, tắc mạch liên quan tới rung nhĩ chiếm 10% tổng số ĐQNMN [8] Hiện nay, nghiên cứu ĐQNMN rung nhĩ Để giúp việc chẩn đốn, tiên lượng điều trị BN ĐQNMN có rung nhĩ, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh tổn thương não BN ĐQNMN có rung nhĩ 4,5 sau khởi phát đột quỵ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 53 BN ĐQNMN vòng 4,5 đầu sau khởi phát có rung nhĩ Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 2013 đến - 2017 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có đủ tiêu chuẩn: BN ĐQNMN chẩn đoán theo định nghĩa đột quỵ não Tổ chức Y tế Thế giới năm 1970; hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não hay hình ảnh cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh nhồi máu não; có chứng rung nhĩ điện tâm đồ vào viện; BN vào viện vòng 4,5 đầu sau khởi phát ĐQNMN * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có triệu chứng lâm sàng hồi phục nhanh khơng có chứng nhồi máu não hình ảnh học, BN vào viện sau 4,5 giờ; BN có tổn thương não cũ Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang * Phương pháp nghiên cứu: - BN khám đánh giá tình trạng lâm sàng thang điểm NIHSS thời điểm vào viện, đánh giá thang điểm nguy tắc mạch hệ thống rung nhĩ CHA2DS2-VASC - BN chụp CT sọ não máy Shimadzu SCT 7000 TH (Nhật Bản) vòng 4,5 sau khởi phát bệnh, CT sọ não khơng rõ hình ảnh tổn thương chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla để xác định chẩn đoán - Điện tim làm máy điện tim cần Suzuken cardio 601 (Nhật Bản), xác định rung nhĩ điện tim có đủ tiêu chuẩn: sóng p chuyển thành sóng f, biên độ QRS không đều, tần số QRS không - Siêu âm tim thực máy Philip HD11, Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 bác sỹ có chứng hành nghề siêu âm tim thực KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN - Tuổi trung bình BN nghiên cứu 65,19 ± 13,55, tương đương với tuổi trung bình BN ĐQNMN có rung nhĩ nghiên cứu Mai Duy Tôn (64,84 ± 12,73 tuổi) [2]; Nguyễn Quang Lĩnh (66,73 ± 13,14 tuổi) [4], thấp tuổi trung bình BN nghiên cứu ĐQNMN có rung nhĩ giới [7, 8], điều cho tuổi thọ người Việt Nam thấp so với nước phát triển hẹp hai thấp, suy 83 Tạp chí y - dợc học quân sè 8-2017 tim yếu tố nguy gây rung nhĩ cho BN gặp nhiều Việt Nam - Về giới: chúng tơi gặp BN ĐQNMN có rung nhĩ nam 41,51%, nữ 8,49%, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Theo Niamh F Murphy (2007), tỷ lệ rung nhĩ nữ cao nam Nghiên cứu ATRIA với 15.000 người thấy nữ yếu tố nguy độc lập đột quỵ biến chứng huyết khối thuyên tắc khác liên quan đến rung nhĩ Bảng 1: Các yếu tố nguy (n = 53) Tiền sử n Tỷ lệ % Hút thuốc 3,77 Tăng huyết áp 15 28,30 Đái tháo đường 9,43 Bệnh van tim 17 32,07 Suy tim 15,09 1,86 Bệnh Basedow CHA2DS2-VASC 4,87 ± 1,29 điểm; thấp điểm, cao điểm So với nghiên cứu giới, tỷ lệ BN ĐQNMN có rung nhĩ tăng huyết áp thấp hơn, yếu tố nguy bệnh van tim, suy tim lại chiếm tỷ lệ cao [8] Đây khác biệt đặc thù phân bố mặt bệnh quốc gia khác nhau, tổn thương van tim thấp Việt Nam cao so với nước phát triển Các yếu tố nguy gặp khác: hút thuốc (3,77%), đái tháo đường (9,43%), bệnh Basedow (1,86%) Điểm CHA2DS2-VASC trung bình 4,87 ± 1,29; thấp điểm, cao điểm Theo hướng dẫn Hội Tim mạch châu Âu điều trị rung nhĩ, CHA2DS2-VASC điểm có nguy đột quỵ 2,2%/năm điểm CHA2DS284 VASC ≥ có định dùng thuốc chống đông đường uống [7] Điểm CHA2DS2VASC nghiên cứu thấp điểm Như vậy, BN ĐQNMN có rung nhĩ nên sử dụng thuốc chống đông đường uống để dự phòng đột quỵ tái phát Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng (n = 53) Đặc điểm lâm sàng n Tỷ lệ % Rối loạn ý thức 19 35,85 Liệt tay nặng chân 42 79,24 Rối loạn ngôn ngữ 40 75,47 Điểm NIHSS vào viện 17,25 ± 4,45, thấp 7, cao 30 Rối loạn ý thức nghiên cứu (35,85%) cao so với Nguyễn Minh Hiện ĐQNMN chung với tỷ lệ rối loạn ý thức 25,8% [1], tỷ lệ cao so với nghiên cứu ĐQNMN có rung nhĩ Mai Duy Tôn (rối loạn ý thức 26,15%) [2], khác biệt rung nhĩ thường gây tắc động mạch lớn não giữa, thân khác biệt thời gian đánh giá triệu chứng Liệt tay nặng chân, rối loạn ngôn ngữ triệu chứng lâm sàng tắc động mạch não Như vậy, lâm sàng ĐQNMN rung nhĩ biểu chủ yếu tắc động mạch não Điểm NIHSS trung bình vào viện 17,25 ± 4,45, thấp điểm, cao 30 điểm Kết nghiên cứu thấy điểm NIHSS trung bình tương đương với nghiên cứu ĐQNMN có rung nhĩ [2], cao điểm NIHSS trung bình nghiên cứu ĐQNMN chung giai đoạn cấp [1, 5] Như vậy, ĐQNMN có rung nhĩ với đặc điểm lâm sàng thường nặng so vi QNMN chung Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 8-2017 * Hình ảnh tổn thương sớm cắt lớp vi tính sọ não (n = 53): Hình ảnh tổn thương sớm CT sọ não: mờ nhân đậu 13,20% (7 BN), dải đảo 15,09% (8 BN), xóa rãnh cuộn não 18,88% (10 BN), tăng tỷ trọng động mạch não 20,75% (11 BN), phân biệt chất trắng chất xám có tỷ lệ 15,09% (8 BN) tương đương với tỷ lệ dạng tổn thương sớm CT sọ não BN ĐQNMN cấp có rung nhĩ nghiên cứu Mai Duy Tơn [3] Giảm tỷ trọng > 1/3 vùng chi phối động mạch não 11,32% (6 BN) Khơng thấy hình ảnh tổn thương CT sọ não 39,62% (21 BN), thấp so với tỷ lệ BN ĐQNMN khơng thấy hình ảnh tổn thương CT sọ não nghiên cứu Lê Văn Thành CS (49%) [5] Nhưng tỷ lệ dạng hình ảnh tổn thương sớm CT sọ não nghiên cứu cao so với kết Đặng Phúc Đức BN ĐQNMN đầu [1], cho thời gian đánh giá tổn thương nghiên cứu dài (4,5 giờ), đối tượng nghiên cứu khác ĐQNMN có rung nhĩ thường gây tắc động mạch lớn động mạch não nên sớm gây biến đổi hình ảnh CT sọ não Bảng 3: Kết điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (rTPA-IV) (n = 34) Điểm NIHSS Chảy máu não Trước điều trị rTPA-IV* Sau điều trị rTPA-IV 24 15,21 ± 4,71 9,80 ± 5,25 Trong 24 đầu Sau 24 (5,89%) (17,6%) (*rTPA-IV: rTPA đường tĩnh mạch) 34 BN điều trị rTPA đường tĩnh mạch liều 0,9 mg/kg actilyse BN không dùng rTPA đường tĩnh mạch chủ yếu điểm NIHSS > 22 dùng chống đông hay có IRN > 1,7 Sau điều trị rTPA đường tĩnh mạch 24 đầu, điểm NIHSS trung bình (9,8 ± 5,25) cao so với điểm NIHSS trung bình nghiên cứu Đặng Phúc Đức (7,1 điểm), Mai Duy Tôn (7,5 điểm) dùng rTPA đường tĩnh mạch BN ĐQNMN đầu Chúng tơi cho ĐQNMN có rung nhĩ lâm sàng nặng nề hơn, cục tắc bền vững hơn, động mạch lớn bị tắc thường khó tái thơng rTPA đường tĩnh mạch thời gian sau đột quỵ (4,5 giờ) dài so với nghiên cứu Chảy máu não 24 sau điều trị BN (5,89%), BN dẫn đến tử vong Chảy máu não 24 đầu cho tác dụng không mong muốn actilyse Trong nghiên cứu Nguyễn Huy Thắng, chảy máu não sau dùng rTPA đường tĩnh mạch 4,6% [6], tai biến gặp nặng Chảy máu não sau 24 điều trị 17,6%, chuyển thể chảy máu sau nhồi máu não, tương đương với tỷ lệ chảy máu não chuyển thể sau đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ nghiên cứu Mai Duy Tôn [3] Nguyễn Quang Lĩnh [4] KẾT LUẬN Nghiên cứu 53 BN ĐQNMN có rung nhĩ đưa đến bệnh viện 4,5 đầu từ khởi phát đột quỵ não, tuổi trung bình 65,19 ± 13,55, nam 41,51%, nữ 58,49%, chúng tơi thấy: 85 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 - t qu nhồi máu não có rung nhĩ BN có bệnh van tim tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao: 32,07% 28,30%, điểm CHA2DS2-VASC ≥ 2, trung bình 4,87 ± 1,29 điểm - BN ĐQNMN có rung nhĩ thường có lâm sàng nặng với điểm NIHSS trung bình 17,25 ± 4,45, hay gặp biểu tắc động mạch não với liệt tay nặng chân (79,24%), rối loạn ngơn ngữ (75,47%) - BN ĐQNMN có rung nhĩ biến đổi sớm hình ảnh CT sọ não thấy hình ảnh tổn thương 60,38% (CT sọ não chưa rõ tổn thương 39,62%) hay gặp tăng tỷ trọng động mạch não (20,75%), xóa rãnh cuộn não (18,88%) - Ở thứ 24 sau điều trị rTPA đường tĩnh mạch, NIHSS trung bình 9,80 ± 5,25 điểm, tai biến chảy máu não 5,89% TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Phúc Đức, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài CS Nghiên cứu kết điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 30 BN nhồi máu não cấp Bệnh viện Quân y 103 Tạp chí Y - Dược học quân Học viện Quân y 2013, số Nguyễn Thị Bảo Liên, Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh CS Đặc điểm lâm sàng 86 nhồi máu não có rung nhĩ Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108 2015, 10 (9), tr.170-173 Nguyễn Thị Bảo Liên, Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh CS Đặc điểm hình ảnh học nhồi máu não có rung nhĩ Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108 2015, 10 (9), tr.174-177 Nguyễn Quang Lĩnh, Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Văn Tuyến Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết điều trị BN nhồi máu não cấp có rung nhĩ Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108 2015, 10 (9), tr.225-232 Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Phan Công Tâm CS Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 121 BN thiếu máu não cấp Thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108 2010, tập 5, tháng 10, tr.25-36 Nguyễn Huy Thắng Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rTPA đường tĩnh mạch BN nhồi máu não cấp sau đầu Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2012 Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Eur J Cardiothorac Surg 2016, 50 (5), pp.e1-e88 Meschia J.F, Bushnell C, Boden-Albala B et al Guidelines for the primary prevention of stroke Stroke Aha Journal 2014, 45 ... chảy máu não chuyển thể sau đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ nghiên cứu Mai Duy Tôn [3] Nguyễn Quang Lĩnh [4] KẾT LUẬN Nghiên cứu 53 BN ĐQNMN có rung nhĩ đưa đến bệnh viện 4,5 đầu từ khởi phát đột. .. rung nhĩ thường gây tắc động mạch lớn động mạch não nên sớm gây biến đổi hình ảnh CT sọ não Bảng 3: Kết điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (rTPA- IV) (n = 34) Điểm NIHSS Chảy máu não Trước điều. .. BN có đủ tiêu chuẩn: BN ĐQNMN chẩn đoán theo định nghĩa đột quỵ não Tổ chức Y tế Thế giới năm 1970; hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não hay hình ảnh cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh nhồi máu não; có