Bướu niệu mạc đường tiết niệu trên (BNMĐTNT) là một bệnh lý khá hiếm gặp, chiếm khoảng 5-7% các trường hợp bướu của thận và 5% các trường hợp bướu của niệu mạc. Cho đến nay, phẫu thuật mổ mở cắt thận-niệu quản và một phần bàng quang vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bướu niệu mạc đường tiểu trên. Với sự hỗ trợ mạnh mẽ của các phương tiện dụng cụ nội soi, các phẫu thuật mổ mở phức tạp trước đây đã dần được thay thế bởi phẫu thuật nội soi. Năm 1991, Clayman là người đầu tiên thực hiện thành c ng cắt thận – niệu quản b ng phẫu thuật nội soi. T đ đến n y đã c nhiều tác giả thực hiện và cải tiến kĩ thuật phẫu thuật nội soi để điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên ngả trong ph c mạc hoặc s u ph c mạc. hẫu thuật nội soi cắt BNMĐTNT đã được chứng minh là có hiệu quả tương đương với phẫu thuật mổ mở về hiệu quả điều trị và ung thư học nhưng n còn c lợi điểm hơn nhiều về giảm đ u thời gian n m viện ngắn lượng máu mất ít, thẩm mỹ. Trong đ phẫu thuật nội soi cắt BNMĐTNT ngả trong ph c mạc c thể giúp cắt bỏ thận, niệu quản, một phần bàng quang bên có bướu trong một thì hiệu quả. Hiện nay, tại Việt Nam, vẫn chư c một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả củ phương pháp TNS áp dụng điều trị BNMĐTNT. Ch ng t i đặt ra câu hỏi nghiên cứu là “Hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên như thế nào?”. T đ ch ng tôi có các mục tiêu nghiên cứu như s u: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên. Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận - niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên ở các thời điểm: tại thời điểm xuất viện, ở thời điểm xuất viện 1 tháng và ở thời điểm xuất viện 3 tháng. 2. Xác định các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến sự thất bại điều trị ở thời điểm xuất viện 3 tháng. Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI - Về nội dung: Kỹ thuật áp dụng là phẫu thuật cắt thận, niệu quản, một phần bàng qu ng bên c BNMĐTNT qu ngả nội soi trong phúc mạc. Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên áp dụng kỹ thuật này tại Việt Nam. Khẳng định tinh thần lu n đi đầu đổi mới của Bệnh viện Bình Dân trong việc triển khai kỹ thuật mới về phẫu thuật nội soi nói chung tại Việt Nam. - Về cách tiếp cận: Thiết kế nghiên cứu là báo cáo loạt ca tiến cứu và theo dõi kết quả sớm sau mổ sau mổ với các mốc thời gian là
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ LỆNH HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA PHÚC MẠC CẮT THẬN - NIỆU QUẢN TẬN GỐC ĐIỀU TRỊ BƯỚU NIỆU MẠC ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU MÃ SỐ: 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đỗ Lệnh Hùng (2020), "Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận niệu quản phần bàng quang điều trị ung thư niệu mạc đường niệu trên: phân tích nguyên nhân thất bại phẫu thuật", Y học thực hành, (1136), số 6/2020, tr 218-220 Đỗ Lệnh Hùng (2020), "Phẫu thuật nội soi cắt thận - niệu quản tận gốc bướu niệu mạc đường tiết niệu trên", Y học thực hành, (1139), số 7/2020, tr 47-51 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu niệu mạc đường tiết niệu (BNMĐTNT) bệnh lý gặp, chiếm khoảng 5-7% trường hợp bướu thận 5% trường hợp bướu niệu mạc Cho đến nay, phẫu thuật mổ mở cắt thận-niệu quản phần bàng quang xem tiêu chuẩn vàng điều trị bướu niệu mạc đường tiểu Với hỗ trợ mạnh mẽ phương tiện dụng cụ nội soi, phẫu thuật mổ mở phức tạp trước dần thay phẫu thuật nội soi Năm 1991, Clayman người thực thành c ng cắt thận – niệu quản b ng phẫu thuật nội soi T đ đến n y c nhiều tác giả thực cải tiến kĩ thuật phẫu thuật nội soi để điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu ngả ph c mạc s u ph c mạc hẫu thuật nội soi cắt BNMĐTNT chứng minh có hiệu tương đương với phẫu thuật mổ mở hiệu điều trị ung thư học n c lợi điểm nhiều giảm đ u thời gian n m viện ngắn lượng máu ít, thẩm mỹ Trong đ phẫu thuật nội soi cắt BNMĐTNT ngả ph c mạc c thể giúp cắt bỏ thận, niệu quản, phần bàng quang bên có bướu hiệu Hiện nay, Việt Nam, chư c nghiên cứu đánh giá hiệu củ BNMĐTNT phương pháp TNS áp dụng điều trị Ch ng t i đặt câu hỏi nghiên cứu “Hiệu phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu nào?” T đ ch ng tơi có mục tiêu nghiên cứu s u: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu Mục tiêu cụ thể: Xác định tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận - niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu thời điểm: thời điểm xuất viện, thời điểm xuất viện tháng thời điểm xuất viện tháng Xác định yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến thất bại điều trị thời điểm xuất viện tháng Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI - Về nội dung: Kỹ thuật áp dụng phẫu thuật cắt thận, niệu quản, phần bàng qu ng bên c BNMĐTNT qu ngả nội soi phúc mạc Đây cơng trình nghiên cứu áp dụng kỹ thuật Việt Nam Khẳng định tinh thần lu n đầu đổi Bệnh viện Bình Dân việc triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi nói chung Việt Nam - Về cách tiếp cận: Thiết kế nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu theo dõi kết sớm sau mổ sau mổ với mốc thời gian sau mổ, sau mổ tháng, sau mổ tháng, cho phép đánh giá tỷ lệ thành công sớm củ phương pháp điều trị - Về phương pháp phân tích số liệu: sử dụng phân tích hồi quy Logistic đ biến giúp xử lý tốt yếu tố gây nhiễu đồng tác, cho kết xác yếu tố tiên lượng CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 124 tr ng đ : Đặt vấn đề tr ng Chương 1: Tổng quan tài liệu 38 tr ng Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 tr ng Chương 3: Kết 24 tr ng Chương 4: Bàn luận 33 trang Kết luận kiến nghị: trang Phần tài liệu tham khảo: 112 tài liệu (9 tiếng Việt, 103 tiếng nước ngoài) Năm phụ lục Luận án có 32 bảng, 20 hình biểu đồ, sơ đồ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học ứng dụng đƣờng tiết niệu 1.1.1 Giải phẫu ứng dụng liên quan thận 1.2 Giải phẫu ứng dụng liên quan niệu quản 1.3 Tổng quan bƣớu niệu mạc đƣờng tiết niệu Ung thư biểu m (UTBM) nguyên phát đường tiết niệu bệnh gặp, chiếm khoảng 5% tổng số ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Các khối bướu vị trí đài bể thận nhiều gấp đ i niệu quản Tỉ lệ tái phát bàng quang 22 – 47%, so với – 6% bên đối diện Khoảng 60% trường hợp chẩn đoán gi i đoạn xâm lấn, tỉ lệ u bàng quang 15 – 25% Do đ đ phần trường hợp điều trị b ng phẫu thuật triệt Chỉ định phẫu thuật bảo tồn đặt số trường hợp đặc biệt 1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán 1.3.2 Điều trị phẫu thuật ung thƣ biểu mô đƣờng tiết niệu 1.3.2.1 Đánh giá mức nguy • Ung thư biểu m đường niệu nguy c o Bướu đánh giá UTBM đường tiết niệu nguy c o có biểu sau: - Thận ứ nước - Bướu cm - Xét nghiệm tế bào học nước tiểu: grade cao - Xét nghiệm sinh thiết qua nội soi niệu quản: grade cao - Bướu nhiều vị trí - Có tiền sử cắt bàng quang toàn ung thư - Mơ học th y đổi - Có xâm lấn chỗ CLĐT 1.3.2.2 Phẫu thuật bảo tồn 1.3.2.3 Phẫu thuật tận gốc (cắt toàn thận-niệu quản) * Chỉ định: - Các trường hợp bướu thuộc nh m nguy c o vị trí - Thận bên đối diện có chức bình thường - Bướu chư c biểu di tạng Trong trường hợp c di tạng, phẫu thuật kh ng đem lại lợi ích mặt 1.3.3 Sơ lƣợc lịch sử mổ mở cắt thận-niệu quản 1.3.4 Sự phát triển phẫu thuật nội soi cắt thận-niệu quản Khởi đầu cắt thận nội soi thực bệnh nhân chẩn đoán bướu lành tính thận chức S u đ nhiều nơi giới bắt đầu can thiệp cắt thận qua ngã nội soi cho bệnh lý thận lành tính ác tính Kirbe Cl ym n (1993) thực 20 trường hợp, với thời gian mổ trung bình 355 phút, sử dụng lỗ trocar, 12% biến chứng nặng 19% biến chứng nhẹ Tại châu Á, Ono cộng (1993) sớm áp dụng kỹ thuật cắt thận qua ngã nội soi phúc mạc, nhân trường hợp Năm 1991 Cl ym n báo cáo trường hợp cắt thận – niệu quản qua nội soi phúc mạc sau ba thập kỷ áp dụng, kết mặt ung thư học phẫu thuật nội soi không th y đổi nhiều dù c điều chỉnh việc phân loại giai đoạn kỹ thuật mổ Hiện nay, phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt toàn thận – niệu quản xem phẫu thuật an toàn lựa chọn thay mổ mở kinh điển - Đường vào: + Đường phúc mạc giúp cho phẫu thuật viên c khoang làm việc rộng phẫu trường dễ nhìn n quen thuộc với hình ảnh giải phẫu học ổ bụng + Đường phúc mạc cho phép khống chế động mạch thận nhanh dễ dàng tiếp cận t mặt s u Đồng thời tránh tượng dính tạng ổ bụng sau mổ -Trình tự phẫu thuật: Tương tự phẫu thuật mổ mở thao tác qua dụng cụ nội soi 1.3.4.2 Kết PTNS cắt thận-niệu quản Các biến chứng gặp tổn thương lách tuyến thượng thận, mạch máu cuống thận, tá tràng, chuyển mổ mở, mổ lại cầm máu, áp xe, tắc ruột, dị tụy, vị (Rassaweiler, 1998) Theo Caddedu (1998): biến chứng 9,6%, chuyển mổ mở 3,8%,1 chết bàn mổ, chết sau tháng, thủng tá tràng di phổi gan, di phổi di tuyến thượng thận di lỗ troc r di bàng quang Tỷ lệ sống năm kh ng c ung thư 91% kh ng c trường hợp chết ung thư Càng sau báo cáo cho thấy tính hiệu cắt thận nội soi, theo dõi dài hạn mặt ung thư học so sánh với kết mổ mở Ưu củ phương pháp so với mổ mở kinh điển giảm đ u s u mổ, giảm lượng máu thời gian hồi phục bệnh nhân Nghiên cứu s u đ cho thấy mặt ung thư học, nội soi phúc mạc khơng có khác biệt so với mổ mở Hiện nay, phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt toàn thận – niệu quản xem phẫu thuật an toàn lựa chọn thay mổ mở kinh điển 1.3.5 Điều trị đa mô thức ung thƣ niệu mạc đƣờng tiết niệu 1.3.6 Y văn liên quan đến nghiên cứu 1.3.6.1 Trên giới Tháng 4/2000, Shalhav cộng báo cáo 25 trường hợp phẫu thuật nội soi phúc mạc cho bướu niệu mạc đường tiết niệu Đoạn niệu quản cuối xử lý qua nội soi ngã niệu đạo trước tiến hành phẫu thuật nội soi Tháng 11/2000, Gill cộng báo cáo 42 trường hợp phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt thận-niệu quản cho bướu niệu mạc đường tiết niệu Đoạn niệu quản cuối xử lý qua nội soi ngã niệu đạo trước tiến hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Năm 2005, Gill cộng báo cáo 100 trường hợp phẫu thuật nội soi phúc mạc phúc mạc cắt thận – niệu quản cho bướu niệu mạc đường tiết niệu Đoạn niệu quản cuối xử lý qua nội soi ngã niệu đạo, dùng stappler cắt t qua mổ mở nội soi phúc mạc trước sau tiến hành phẫu thuật nội soi Năm 2007, Bollens cộng báo cáo 100 trường hợp phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt thận – niệu quản cho bướu niệu mạc đường tiết niệu Đoạn niệu quản cuối xử lý qua nội soi ngã niệu đạo, mổ mở nội soi phúc mạc trước sau tiến hành phẫu thuật nội soi Năm 2009, Viprakasit cộng tiến hành nghiên cứu hồi cứu, tổng hợp nghiên cứu PTNS cách xử trí niệu quản đoạn x điều trị BNMĐTNT Kết cho thấy PTNS đ ng trở thành lựa chọn điều trị thay cho mổ mở với kết ung thư học tương đương kết phẫu thuật cải thiện đáng kể Tuy nhiên chư c phương pháp xử trí niệu quản đoạn xa tỏ rõ ưu điểm nhiều so với phương pháp khác Nguyên tắc đường tiết niệu phải cắt thành khối để kiểm soát ung thư cần phải đảm bảo Những nghiên cứu tiến cứu cần tiến hành để đánh giá đầy đủ kỹ thuật Tháng 3/2010, Ghazi cộng báo cáo trường hợp phẫu thuật nội soi phúc mạc cho bướu niệu mạc đường tiết niệu Đoạn niệu quản cuối xử lý qua nội soi phúc mạc Năm 2015, Stravodimos cộng tiến hành nghiên cứu hồi cứu, tổng hợp phương pháp xử trí niệu quản đoạn xa PTNS PTNS có robot hỗ trợ điều trị BNMĐTNT Dữ liệu c chư cho thấy phương pháp c ưu điểm vượt trội so với phương pháp khác hương pháp xử trí niệu quản đoạn xa thực hoàn toàn phúc mạc qua PTNS PTNS có robot hỗ trợ dường c hiệu tương đương dung nạp tốt mổ mở Nghiên cứu đề nghị cần tiến hành nghiên cứu tiến cứu để đánh giá nhận định 10 2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh - BN chẩn đoán BNMĐTNT xác định gi i đoạn lâm sàng dựa vào kết chụp CLĐT T ≤ T2 chư c di hạch (N0) chư c di x (M0) theo phân loại TNM - BN đồng ý phương pháp phẫu thuật tham gia nghiên cứu 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ - BN có chống định PTNS - BN t ng mổ mở vùng bụng - BN có tiền sử bị bướu bàng quang phát đồng thời c bướu bàng quang - BN bị bướu niệu mạc đường tiết niệu bên - BN có thận độc - Hồ sơ kh ng đủ kiện nghiên cứu: BN không tái khám, BN tử vong sau phẫu thuật kh ng liên qu n đến bệnh phẫu thuật … 2.2.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: t 08/2013 đến 06/2020 Đị điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bình Dân 2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu tồn bệnh nhân chẩn đốn BNMĐTNT t tháng 08/2013 đến tháng 06/2020, bệnh viện Bình Dân 11 2.4 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu Các bƣớc phẫu thuật + Đặt trocar + Tiến hành cắt mạc Toldt hạ đại tràng s u đ b c tách tìm niệu quản Dựa vào vị trí bướu xác định MSCT, tiếp cận vào đoạn niệu quản bên vị trí c bướu trước, kẹp đoạn niệu quản b ng hem-o-lok trước Tiếp theo, chúng tơi bóc tách theo niệu quản vào vùng rốn thận Bóc tách bộc lộ động mạch (ĐM) tĩnh mạch (TM) thận Sau kẹp cắt ĐM TM thận b ng hem-o-lok tiến hành b c tách qu nh thận Tiếp theo tiến hành bóc tách dọc niệu quản xuống vùng chậu đến mức tối đ đến trước chỗ niệu quản bắt chéo ĐM chậu chung Đến ch ng t i chuyển tư hướng xuống vùng chậu, đổi chỗ phẫu thuật viên phụ Bóc tách theo niệu quản đến chỗ niệu quản cắm vào bàng quang S u đ b c tách bộc lộ rộng thành bàng quang Cắt thành bàng quang theo diện chu vi hình trịn, tâm chỗ niệu quản cắm vào bàng quang, bán kính 1cm Tiếp theo, khâu kín lại thành bàng quang lớp b ng vicryl 2/0 Rồi tiến hành bỏ bệnh phẩm vào bao dẫn lưu hốc chậu hố thận Chúng rạch mở nhỏ thành bụng theo nếp vân da theo đường Gibson vùng chậu, bên với bên phẫu thuật để lấy túi chứa bệnh phẩm Cuối đ ng lại vết mổ khâu da, cố định ống dẫn lưu Bệnh phẩm gởi phân tích giải phẫu bệnh lý 12 Theo dõi sau phẫu thuật Ghi nhận: - Thời gian mổ, thời gian n m viện sau PT tổng thời gian n m viện - Lượng máu mổ - Các biến chứng: thương tổn qu n khác l c mổ, biến chứng gây mê lúc mổ, thoát vị vết mổ, nhiễm trùng vết mổ, chuyển mổ hở - Tử vong bệnh nặng xin - Biến chứng muộn tử vong muộn sau xuất viện 2.5 Định nghĩa biến số Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị thời điểm sau phẫu thuật (thời điểm xuất viện) - Thành công: bao gồm tất tiêu chuẩn sau: + Lấy toàn khối bệnh phẩm bao gồm: thận, niệu quản, phần bàng quang chung quanh miệng niệu quản, nguyên vẹn kh ng th ng thương đường tiết niệu với bên ngồi q trình phẫu thuật + Mất máu ≤ 500ml (500ml lượng máu trung bình phẫu thuật mổ mở cắt thận - niệu quản tận gốc điều trị BNMĐTNT) + Không xảy tai biến PT: chạm thương tạng khác ổ bụng không chủ động, chảy máu mà cầm b ng 13 ngả nội soi, tình trạng bệnh nhân khơng thể tiếp tục bơm ph c mạc, tử vong l c T… + Không chuyển mổ mở + Ăn uống theo nhu cầu khơng có triệu chứng tắc ruột + Gi i đoạn hậu phẫu: không xảy biến chứng hậu phẫu nặng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân (thoát vị vết mổ, tắc ruột) biến chứng nhẹ không cần can thiệp phẫu thuật - Thất bại: có tiêu chuẩn sau: + Khơng lấy tồn khối bệnh phẩm bao gồm: thận, niệu quản, phần bàng quang chung quanh miệng niệu quản + Vỡ bướu tổn thương đường tiết niệu tạo th ng thương với bên trình phẫu thuật (thủng rách bể thận, niệu quản) có biên phẫu thuật dương tính + Mất máu >500ml + Xảy tai biến PT: không cố ý c làm chạm thương tạng khác ổ bụng, chảy máu mà cầm b ng ngả nội soi, tình trạng bệnh nhân khơng thể tiếp tục bơm phúc mạc, tử vong l c T… + Chuyển mổ mở + Tắc ruột + Gi i đoạn hậu phẫu: xảy biến chứng hậu phẫu nặng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân biến chứng cần can thiệp phẫu thuật 14 Tiêu chuẩn đánh giá điều trị thời điểm xuất viện tháng - Thành công: bao gồm tất tiêu chuẩn sau: + Không xảy biến chứng ngoại kho liên qu n đến PT: thoát vị vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ bướu tái phát vết mổ… + Siêu âm bụng không phát tụ dịch có tụ dịch kích thước nhỏ trước đ kh ng c bướu tái phát - Thất bại: có tiêu chuẩn sau: + Có biến chứng ngoại kho liên qu n đến PT cần phải điều trị: thoát vị vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ bướu tái phát vết mổ… + Siêu âm bụng phát có tụ dịch tăng trước bướu tái phát Tiêu chuẩn đánh giá điều trị chung ở thời điểm xuất viện tháng - Thành công: bao gồm tất tiêu chuẩn sau: + Không xảy biến chứng ngoại kho liên qu n đến PT: thoát vị vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ bướu tái phát vết mổ… + Siêu âm bụng khơng phát tụ dịch có tụ dịch kích thước nhỏ trước đ kh ng c bướu tái phát + Nội soi bàng quang không phát bướu tái phát - Thất bại: có tiêu chuẩn sau: + Có biến chứng ngoại kho liên qu n đến PT cần phải điều trị: thoát vị vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ bướu tái phát vết mổ… 15 + Siêu âm bụng phát có tụ dịch tăng trước bướu tái phát + Nội soi bàng quang phát bướu tái phát 2.5.5 Thu thập xử lý số liệu - Tất số liệu ghi lại mẫu hồ sơ nghiên cứu - Chúng sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0 để quản lý, tính tốn, xử lý liệu thống kê CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu Tuổi trung bình đối tượng tham gia nghiên cứu 61,3±9,1 Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao 63,3% (19/30) Hơn phân nử đối tượng nghiên cứu nam giới chiếm tỷ lệ 63,3% (19/30) 3.5 Đặc điểm ghi nhận q trình mổ Có 7/30 trường hợp (chiếm 23,3%) có viêm dính ổ bụng đ 3/30 trường hợp phải chuyển mổ mở Có 22/30 trường hợp (chiếm 73,3%) xử lý b ng PTNS hoàn toàn, 8/30 trường hợp lại xử lý niệu quản đoạn xa b ng đường Gibson Có 3/30 trường hợp (chiếm 10%) nạo vét hạch Thời gian phẫu thuật trung bình 193,6 ± 59,7 phút, ngắn 100 16 phút, dài 360 phút Máu trung vị củ đối tượng tham gia nghiên cứu 100ml, 30 ml, nhiều 2000ml Kh ng c trường hợp phẫu thuật gặp biến chứng mổ 3.6 Các đặc điểm ghi nhận sau mổ Kết giải phẫu bệnh sau mổ củ đối tượng tham gia nghiên cứu c độ biệt hóa v a chiếm tỉ lệ 80,0% (24/30 trường hợp), biệt hóa chiếm tỉ lệ 20,0% (6/24 trường hợp), mức độ ác tính cao sau mổ c 26/30 trường hợp (chiếm 86,7%) hân gi i đoạn T2 c 23/30 trường hợp (chiếm 76%) T3 c (chiếm 20%) T4 c 6/30 trường hợp 1/30 trường hợp (chiếm 3,3%) Có 27/30 trường hợp gi i đoạn hậu phẫu khơng có biến chứng (chiếm 90%), đ c 2/30 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ 1/30 trường hợp có tụ dịch bụng sau mổ Thời gian trung tiện sau mổ trung bình đối tượng tham gia nghiên cứu 1,9 ± 0,7 ngày (ngắn ngày đầu sau mổ, dài ngày thứ sau mổ) Thời gian rút ống dẫn lưu trung vị củ đối tượng tham gia nghiên cứu 4,5 ngày (tứ phân vị 25-75% 3,75 6,25), đ ngắn ngày thứ sau mổ, dài ngày thứ 12 3.7 Kết điều trị tính đến thời điểm tháng sau mổ Theo cách định nghĩ thành c ng thất bại nghiên cứu, thời điểm xuất viện có 25/30 trường hợp thành công (83,3%) trường hợp thất bại Tại thời điểm xuất viện tháng, có 25/30 trường hợp thành c ng trường hợp thất bại Tại thời điểm xuất viện tháng c 24/30 trường hợp thành công (80%), trường hợp thất bại 17 3.9 Các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị phẫu thuật nội soi 3.9.1 Phân tích hồi quy Logistic mối liên quan yếu tố với thất bại điều trị thời điểm xuất viện Sau phân tích hồi quy Logistic đơn biến, so với nhóm khơng có viêm dính mổ nh m c viêm dính c nguy tăng tỉ lệ thất bại lên 29,33 lần So với nh m T2 kh ng đổi, nhóm có T2 tăng độ c nguy tăng tỉ lệ thất bại lên 7,85 lần Sau phân tích hồi quy Logistic đ biến, không ghi nhận biến c liên qu n đến thất bại điều trị thời điểm xuất viện 3.9.2 Phân tích hồi quy Logistic liên quan yếu tố với thất bại điều trị thời điểm xuất viện tháng Sau phân tích hồi quy Logistic đơn biến, so với nhóm khơng có viêm dính mổ nh m c viêm dính c nguy tăng tỉ lệ thất bại lên 14,00 lần Sau phân tích hồi quy Logistic đ biến, ta yếu tố tiên lượng độc lập kết thất bại củ điều trị “viêm dính” so với nhóm khơng có viên dính mổ, nhóm có viêm dính có nguy tăng tỉ lệ thất bại lên 15,14 lần 3.10 Kết theo dõi điều trị 3.10.1 Tỷ lệ di hay tái phát trình theo dõi 30 bệnh nhân (BN) với thời gian theo dõi sống kh ng di hay tái phát trung bình 53,1 ± 8,5 tháng 18 C BN c di h y tái phát chiếm 23 3% Trong đ c trường hợp tái phát bàng qu ng trường hợp cho di x đến hạch sau phúc mạc (1 trường hợp) di g n phổi (2 trường hợp) Xác xuất sống đến 24 tháng khoảng 58,0% khoảng tin cậy t 13% đến 89% 3.10.2 Tỷ lệ sống cịn q trình theo dõi 30 bệnh nhân theo dõi với thời gian theo dõi sống sót trung bình 59 ± tháng c trường hợp bị tử vong, chiếm 16,7% Phân tích sống theo Kaplan-Meier C trường hợp tử vong tai nạn Xác xuất sống đến 60 tháng khoảng 57,4% khoảng tin cậy t 32 3% đến 100% S u năm xác suất sống sót khoảng 57,4% khoảng tin cậy t 32 3% đến 100%, xác xuất kh ng th y đổi đến hết nghiên cứu CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Nhận định chung đặc điểm nghiên cứu 4.1.5 Số liệu phẫu thuật 4.1.5.1 Thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 193,6 ± 59,7 phút (100-360 phút) Kết tương tự số nghiên cứu thực qua ngả phúc mạc (trong khoảng 157-462 phút) Sử dụng kiểm định ANOVA cho thấy khác biệt thời gian mổ giữ nh m kích thước bướu vị trí bướu kh ng c ý nghĩ thống kê Thực tế cho thấy phẫu thuật 19 dễ hay khó tuỳ theo cấu trúc giải phẫu gi i đoạn bướu xâm lấn r h y chư phụ thuộc nhiều vào kỹ phẫu thuật viên 4.1.5.2 Lƣợng máu Lượng máu trung bình khoảng 246 ± 364 ml (nhiều 2000 ml, 30 ml) Kết nghiên cứu tương đương kết củ đồng nghiệp khác (trung bình t 199- 248±429ml) Kết cho thấy PTNS cắt thận – niệu quản tận gốc c lượng máu so với lượng máu trung bình mổ mở ghi nhận qua nghiên cứu khác Kích thước vị trí bướu kh ng ảnh hưởng lên lượng máu mổ 4.1.6.2 Giải phẫu bệnh mô bƣớu 30/30 trường hợp ghi nhận carcinôm tế bào chuyển tiếp 23/30 trường hợp c đánh giá gi i đoạn bướu trước sau mổ T2; 6/30 trường hợp c đánh giá gi i đoạn bướu trước sau mổ th y đổi T2 => T3; 1/30 trường hợp c đánh giá gi i đoạn bướu trước sau mổ th y đổi T2 => T4 Như vậy, việc chẩn đốn xác gi i đoạn bướu trước mổ qu CLĐT nội soi ngược dịng sinh thiết vấn đề khơng dễ dàng, khuyến cáo Hội Niệu Khoa Châu Âu 2018 chống định PTNS cho trường hợp T3 T4 4.1.7 Theo dõi sau mổ Nghiên cứu ghi nhận thời gian trung tiện lại sau mổ trung bình 1,9 ± 0,7 ngày, khơng có TH bị liệt ruột tắc ruột dù phẫu thuật qua ngả phúc mạc Một số tác giả khác ghi nhận có khoảng 2% bệnh nhân có liệt ruột sau mổ Thời gian rút dẫn lưu trung bình ngày 20 Thời gian gian n m viện, nghiên cứu ghi nhận trung bình 7,9 ± 2,9 ngày Những trường hợp có ngày n m viện dài nghiên cứu đợt n m viện có chồng lấp với ngày lễ ngày cuối tuần nên không giải viện xảy trường hợp có biến chứng sau mổ Số ngày n m viện trung bình nghiên cứu thấp so với nghiên cứu khác 4.1.8 Biến chứng sau mổ Nghiên cứu chư ghi nhận biến chứng xảy mổ Biến chứng sau mổ xảy 3/30 trường hợp (10%) phân thành độ (theo phân độ biến chứng Clavien-Dindo) không cần can thiệp Nhiễm khuẩn vết mổ săn s c th y băng vết mổ lần/ngày sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh đồ Tụ dịch bụng lưu ống dẫn lưu dài ngày dịch s u đ hấp thu Nghiên cứu chúng tơi xảy biến chứng biến chứng nhẹ so với tác giả ngồi nước (4-15,4%), nghiên cứu có xảy biến chứng lớn nặng nghiên cứu có cỡ mẫu lớn 100 BN, số liệu thu thập đ trung tâm nên gặp nhiều biến chứng đ dạng so với nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ 4.2 Kết theo dõi sớm sau xuất viện Nghiên cứu ghi nhận thời điểm tháng sau mổ, khơng có trường hợp có tụ dịch ổ bụng Ở thời điểm theo dõi tháng sau mổ, ghi nhận c trường hợp c bướu tái phát bàng quang, chiếm tỷ lệ 7,4% Các nghiên cứu khác có tỷ lệ tái phát bàng quang t 13-23% c o chúng tôi, xuất nhiều vị trí khác, thời gian theo dõi xa ngắn (chỉ tháng sau mổ) nghiên cứu có mục tiêu đánh giá phương pháp phẫu 21 thuật không nh m mục tiêu theo dõi kết ung thư học sống cịn khơng bệnh Chúng cho r ng phương pháp theo dõi s u mổ, nội soi bàng quang có giá trị đánh giá tái phát sớm bàng qu ng qu đ c thể sinh thiết s ng thương nghi ngờ Chụp CLĐT kh ng đánh giá s ng thương dạng phẳng khơng có hiệu ứng khối choáng chỗ kh ng đánh giá tình trạng dày lên niêm mạc đường tiết niệu Xét nghiêm TBH nước tiểu có vai trị hạn chế độ nhạy không cao 4.3 Tỷ lệ thành công phƣơng pháp Tỷ lệ thành công củ phương pháp thời điểm xuất viện 83,3%, thời điểm 01 tháng sau xuất viện 83,3%, thời điểm sau xuất viện tháng 80% Tỷ lệ thành công củ phương pháp c giảm theo thời gian theo dõi xuất bướu tái phát bàng quang 4.4 Khảo sát cáu yếu tố đƣa đến thất bại phẫu thuật Nghiên cứu ch ng t i c 27 trường hợp thực TNS c trường hợp phải chuyển mổ mở Trong 27 trường hợp TNS c 22 trường hợp phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi phúc mạc cắt hoàn toàn khối bệnh phẩm gồm thận - niệu quản phần bàng quang cm quanh miệng niệu quản bên trường hợp cịn lại, chúng tơi sử dụng đường mổ Gibson để xử lý niệu quản đoạn xa cắt khoét phần thành bàng quang chung quanh miệng niệu quản Kết phân tích hồi quy đ biến logistic khử nhiễu tương tác, yếu tố tiên lượng độc lập kết thất bại điều trị 22 “viêm dính” So với nhóm khơng có viêm dính mổ, nhóm có viêm dính c nguy tăng tỉ lệ thất bại lên 15,14 lần Một số nghiên cứu khác có tỷ lệ chuyển mổ mở t 3-7%, thấp kết Tuy nhiên, định chuyển mổ mở đánh giá gi i đoạn bướu trước mổ sai, chủ động chuyển mổ mở để tránh tai biến xảy nghiên cứu khơng có tai biến xảy mổ Các tác giả khác có tỷ lệ chuyển mổ mở đ số xảy tai biến mổ, chuyển mổ mở xử trí tai biến Như vậy, nghiên cứu Chúng tơi có tỷ lệ chuyển mổ mở kh ng liên qu n đến tai biến mổ KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 30 bệnh nhân BNMĐTNT PTNS phúc mạc cắt tận gốc thận – niệu quản phần bàng quang thời gian t tháng 08/2013 đến tháng 06/2020, chúng tơi có kết luận: Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc điều trị bệnh lý bƣớu niệu mạc đƣờng tiết niệu thời điểm - Thời điểm xuất viện 83,3% (25/30 trường hợp) - tháng sau xuất viện 83 3% (25/30 trường hợp) - Ở thời điểm tháng 80% (24/30 trường hợp) - Thời gian mổ trung bình chấp nhận 193,6 ± 59,7 phút, với biến chứng ngoại khoa tối thiểu, có biến chứng độ 23 theo phân độ Clavien-Dindo đạt yêu cầu phẫu thuật lý tưởng cắt thận – niệu quản tận gốc - Tỷ lệ thành công củ phương pháp có giảm theo thời gian theo dõi sau tháng xuất bướu tái phát bàng quang Phẫu thuật nội soi cắt thận – niệu quản tận gốc phương pháp phẫu thuật an tồn, hiệu quả, có giá trị với tỷ lệ thành công cao chọn lựa phù hợp điều trị BNMĐTNT Yếu tố ảnh hƣởng đến thất bại phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc điều trị bệnh lý bƣớu niệu mạc đƣờng tiết niệu Yếu tố dẫn đến thất bại thời điểm xuất viện: Nghiên cứu chư ghi nhận biến có liên quan đến thất bại điều trị thời điểm xuất viện sau phân tích hồi quy Logistic đ biến Yếu tố dẫn đến thất bại thời điểm xuất viện tháng: Sau phân tích hồi quy đ biến Logistic, nghiên cứu chư ghi nhận kích thước bướu khác biệt giai đoạn T trước sau mổ c liên qu n đến thất bại điều trị thời điểm xuất viện tháng Chỉ yếu tố tiên lượng độc lập kết thất bại điều trị “viêm dính” So với nhóm khơng có viêm dính mổ, nhóm có viêm dính c nguy tăng tỉ lệ thất bại lên 15,14 lần, khác biệt có ý nghĩ thống kê phân tích hồi quy đ biến với p < 0,05 24 KIẾN NGHỊ Bướu niệu mạc đường tiết niệu bệnh lý gặp, cần phải ch ý đến chẩn đoán nguyên nhân tiểu máu (66 7%) đặc biệt nh m đối tượng bệnh nhân lớn tuổi, 60 tuổi (63,3%) Phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc có tỷ lệ thành công cao, cần áp dụng diện rộng để điều trị BNMĐTNT với việc xử lý niệu quản đoạn xa cắt khoét thành bàng quang chung quanh miệng niệu quản thực hoàn toàn b ng TNS Đối với trường hợp c bướu to niệu quản đoạn chậu, niệu quản viêm dính bướu niệu quản trồi khỏi miệng niệu quản nên thực xử lý niệu quản đoạn xa thành bàng quang quanh miệng niệu quản b ng kỹ thuật mổ mở với đường mổ Gibson Cần tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đ trung tâm, với thời gi n theo dõi lâu để hiểu rõ đầy đủ chất bệnh lý BNMĐTNT T đ cho r khuyến cáo điều trị với độ mạnh cao, có giá trị ... quát: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận – niệu quản tận gốc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu Mục tiêu cụ thể: Xác định tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt. .. tiến hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Năm 2005, Gill cộng báo cáo 100 trường hợp phẫu thuật nội soi phúc mạc phúc mạc cắt thận – niệu quản cho bướu niệu mạc đường tiết niệu Đoạn niệu quản cuối... báo cáo phẫu thuật nội soi phúc mạc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy Năm 2010, N.V.Ân cộng báo cáo phẫu thuật nội soi phúc mạc điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu bệnh