BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HUỲNH ĐINH VŨ KHẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO TRƯỚC PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HUỲNH ĐINH VŨ KHẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO TRƯỚC PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2022 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm liên quan đến thoát vị 1.2 Sơ lược giải phẫu 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng 12 1.4 Biến chứng thoát vị bẹn 14 1.5 Phân loại thoát vị bẹn .15 1.6 Điều trị thoát vị bẹn 15 1.7 Biến chứng phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn 19 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3 Xử lý số liệu 42 2.4 Đạo đức nghiên cứu 43 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng 48 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 51 3.4 Đặc điểm phẫu thuật .51 3.5 Đánh giá kết tái khám 61 Chƣơng BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm chung 66 4.2 Đặc điểm lâm sàng 68 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 71 4.4 Kết phẫu thuật 72 4.5 Kết tái khám .84 KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .44 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo số khối thể (BMI) 46 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý nội khoa .46 Bảng 3.4 Bệnh kèm theo nhóm tuổi 47 Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật .47 Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh .48 Bảng 3.7 Phía thoát vị bẹn 49 Bảng 3.8 Hoàn cảnh xuất khối thoát vị bẹn (lúc vào viện) .50 Bảng 3.9 Phân loại trường hợp thoát vị bẹn 50 Bảng 3.10 Đường kính lỗ vị qua siêu âm vùng bẹn bìu 51 Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo ASA .51 Bảng 3.12 Đặc điểm phẫu thuật 52 Bảng 3.13 Kích thước lưới phương pháp cố định 53 Bảng 3.14 Đường kính lỗ vị phẫu thuật TAPP 53 Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật theo số bên phẫu thuật (không kèm phẫu thuật khác, khơng kèm BN có chuyển đổi phẫu thuật) 55 Bảng 3.16 Liên quan thời gian PT với phía vị (khơng kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi phẫu thuật) 55 Bảng 3.17 Liên quan thời gian phẫu thuật với định phẫu thuật phối hợp .56 Bảng 3.18 Liên quan thời gian PT phân loại nguyên hay tái phát BN TVB bên không kèm PT khác, không kèm BN có chuyển đổi PT 56 Bảng 3.19 Liên quan thời gian PT phân loại giải phẫu BN TVB bên không kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi PT 56 Bảng 3.20 Liên quan thời gian PT phân loại TVB theo biến chứng BN TVB bên khơng kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi PT 57 Bảng 3.21 Tai biến phẫu thuật 57 Bảng 3.22 Liên quan thời gian PT tai biến PT BN TVB bên không kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi PT .57 Bảng 3.23 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 58 Bảng 3.24 Liên quan thời gian PT biến chứng sớm sau PT BN TVB bên không kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi PT .59 Bảng 3.25 Độ đau theo VAS ngày 1,2 sau phẫu thuật 59 Bảng 3.26 Điểm đau trung bình (VAS) ngày 1, sau phẫu thuật 60 Bảng 3.27 Độ đau VAS sau phẫu thuật số bên phẫu thuật 60 Bảng 3.28 Phân độ biến chứng sớm sau phẫu thuật theo Clavien- Dindo 60 Bảng 3.29 Thời gian nằm viện 60 Bảng 3.30 Liên quan phía vị thời gian nằm viện sau phẫu thuật 61 Bảng 3.31 Thời gian trở lại lao động bình thường .61 Bảng 3.32 Thời gian trở lại lao động bình thường theo phía vị 62 Bảng 3.33 Biến chứng ghi nhận tái khám 62 Bảng 3.34 Phân độ tụ dịch sau PT lúc tái khám tháng theo Morales- Conde 63 Bảng 3.35 Độ đau ghi nhận tái khám .63 Bảng 3.36 Liên quan thời gian PT đau tái khám sau PT tháng BN TVB bên không kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi PT 64 Bảng 3.37 Liên quan mức độ đau thời điểm tháng sau phẫu thuật so với tháng sau phẫu thuật 64 Bảng 3.38 Liên quan đau tái khám BMI 65 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Thành bụng trước: Phẫu tích sâu .4 Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải Nyhus .6 Hình 1.3 Phân bố thần kinh vùng bẹn Hình 1.4 Giải phẫu học vùng bẹn nhìn từ phía sau Hình 1.5 Các hố bẹn .9 Hình 1.6 Lỗ lược Fruchaud .10 Hình 1.7 Chữ Y ngược tam giác theo quan niệm 11 Hình 1.8 Chữ Y tam giác tiếp cận ngả sau bệnh nhân phúc mạc nguyên vẹn 11 Hình 2.1 Tư bệnh nhân kíp mổ 28 Hình 2.2 Vị trí đặt lỗ trocar phẫu thuật TAPP 29 Hình 2.3 Thốt vị bẹn gián tiếp cầm tù, tạng thoát vị mạc nối lớn 30 Hình 2.4 Vị trí mở phúc mạc thành bụng .30 Hình 2.5 Kẹp cắt túi thoát vị gián tiếp phẫu thuật TAPP 31 Hình 2.6 Khâu đóng phúc mạc phẫu thuật TAPP .32 Hình 2.7 Vị trí Trocar phẫu thuật TEP 33 Hình 2.8 Tách túi thoát vị gián tiếp khỏi thừng tinh 34 Hình 2.9 Đặt lưới khoang trước phúc mạc phẫu thuật TEP 35 Hình 2.10 Tạng vị nghẹt ruột non, hình ảnh sau giải phóng 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 45 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 45 Biểu đồ 3.3 Lý vào viện .48 Biểu đồ 3.4 Vị trí thoát vị bẹn 49 Biểu đồ 3.5 Xử lý túi vị (khơng bao gồm trường hợp chuyển PT mở) 54 Biểu đồ 3.6 Phương pháp xử lý túi thoát vị 54 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn bệnh thường gặp Uớc tính có 5% dân số giới bị thoát vị thành bụng số này, thoát vị bẹn chiếm khoảng 75% Nguy thoát vị bẹn suốt đời 27% nam giới 3% nữ giới [29] Đây bệnh ln có triệu chứng cách điều trị phẫu thuật Một số bệnh nhân khơng có triệu chứng tiếp cận theo dõi nhóm có đến khoảng 70% cần phải phẫu thuật vòng năm [96] Phẫu thuật thoát vị bẹn phẫu thuật phổ biến với 20 triệu ca toàn cầu hàng năm [21],[84],[95] Dựa ước tính Trung tâm thống kê Y tế quốc gia Hoa Kỳ, năm 2010 có gần 515 ngàn ca phẫu thuật thoát vị bẹn thực bệnh viện thêm 450 ngàn ca thực trung tâm phẫu thuật cấp cứu [29] Do điều trị vị bẹn khơng ảnh hưởng đến bệnh nhân mà liên quan đáng kể đến vấn đề kinh tế xã hội tác động quan trọng đến chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe [26] Hầu hết vị bẹn phẫu thuật phương pháp tiếp cận ngả trước [86] Kể từ năm 1884, Eduardo Bassini, phẫu thuật viên người Ý, đặt móng cho điều trị vị bẹn cách sử dụng mơ tự thân, xem kỹ thuật hiệu đóng vai trò bật suốt phần lớn kỷ XX [98] Đến có nhiều kỹ thuật khác Bassini, Mc Vay, Nyhus, Ferguson, Shouldice, Berliner … [3],[12],[29] Các kỹ thuật có nhược điểm gây căng mơ bị khâu, dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi, hủy hoại dần mô vùng tái tạo hậu thoát vị tái phát, đau nhiều, chậm hồi phục sau phẫu thuật Tuy nhiên, điều trị vị bẹn có thay đổi 100 năm có đời lưới nhân tạo [100] Việc đặt lưới thực qua phẫu thuật mở Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Meg-Plus… phẫu thuật nội soi Sự thành công phẫu thuật cắt túi mật nội soi vào cuối năm 1980 dẫn đến việc mở rộng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu điều trị thoát vị bẹn Ba kỹ thuật nội soi tiếp cận ngả sau có sử dụng lưới nhân tạo phát triển vào đầu năm 1990: trước phúc mạc đường vào ổ bụng (TAPP: Transabdominal preperitoneal), hoàn toàn phúc mạc (TEP: Totally Extraperitoneal) phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc (IPOM: Intraperitoneal Onlay Mesh) [32] Từ đó, phẫu thuật nội soi ưa chuộng toàn giới với ưu điểm thời gian hồi phục nhanh hơn, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp giảm đau mạn tính [41],[58],[81] Tuy nhiên chúng có nhược điểm đường cong huấn luyện dốc, tỷ lệ biến chứng cao phẫu thuật viên kinh nghiệm [50],[84] Các nghiên cứu phân tích tổng hợp trước cho kết mâu thuẫn so sánh trực tiếp TAPP TEP nên việc lựa chọn phẫu thuật hai phương pháp điều tranh cãi [21] Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn thực nhiều trung tâm phẫu thuật, với phương pháp sử dụng TAPP TEP Hiện IPOM sử dụng nguy di chuyển lưới vào ruột [5],[94] Tại Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế, phương pháp TAPP TEP triển khai nhiều năm qua, ngày hoàn thiện mặt kỹ thuật trang thiết bị hỗ trợ cho phẫu thuật Với mong muốn góp phần tạo nên nhìn tổng quan phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo trước phúc mạc điều trị thoát vị bẹn” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo trước phúc mạc Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo trước phúc mạc điều trị thoát vị bẹn Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN THOÁT VỊ 1.1.1 Định nghĩa vị bẹn Thốt vị bẹn tình trạng tạng ổ bụng chui qua ống bẹn điểm yếu thành bụng vùng bẹn Sự suy yếu thành bụng bẩm sinh mắc phải [97] Tất vị có túi, thành phần thoát vị cổ túi Thành phần thoát vị mạc nối, ruột non, ruột già, ruột thừa, bàng quang, buồng trứng có trường hợp hoi niệu quản [24] 1.1.2 Khái niệm liên quan - Thoát vị nguyên phát thoát vị chưa phẫu thuật - Thoát vị tái phát thoát vị xảy sau phẫu thuật thoát vị - Thốt vị làm giảm vị mà thành phần túi tụt trở lại khoang bụng - Thốt vị khơng làm giảm vị mà thành phần túi khơng thể tụt trở lại khoang bụng - Thoát vị nghẹt vị khơng giảm mà thành phần túi vị thiếu máu hoại tử - Thốt vị cầm tù vị khơng giảm mà thành phần túi vị khơng bị thiếu máu hoại tử - Thoát vị Littre thoát vị chứa túi thừa Meckel - Thoát vị Richter thoát vị mà bờ tự ruột chui vào túi vị, gây hoại tử ruột, khơng tắc ruột - Thốt vị Maydl vị có hai quai ruột kế liền chui vào túi vị, đoạn ruột bị hoại tử - Thoát vị Amyand thoát vị chứa ruột thừa 1.2 SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU 1.2.1 Giải phẫu học cổ điển Vùng bẹn vùng trước thành bụng bên, gồm lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ da, lớp mạc nơng, cân chéo bụng ngồi, lớp mạc sâu, cân chéo bụng trong, cân ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc cuối phúc mạc thành 1.2.1.1 Cân chéo bụng Là lớp cân nông lớp cân thành bụng trước bên Bờ tạo nên dây chằng bẹn, từ gai chậu trước đến củ mu Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, sau chếch lên tạo nên dây chằng khuyết bám vào mào lược xương mu tiếp tục phía tới lồi chậu mu Ở đây, hoà lẫn với cân lược lớp cốt mạc xương mu tạo nên dây chằng gọi dây chằng lược Một phần dây chằng bẹn chạy lên vào trong, bám vào đường trắng gọi dây chằng phản chiếu [14] Hình 1.1 Thành bụng trước: Phẫu tích sâu [79] 87 thuốc Steroid gây tê vùng [29] Khi điều trị bảo tồn thất bại, phẫu thuật lấy bỏ dụng cụ cố định [75] cắt đầu gần dây thần kinh lỗ bẹn sâu phương pháp mở nội soi [29] Burgmans (2015) [31] nghiên cứu tiền cứu 429 BN cho thấy đau từ trung bình đến nặng sau TEP tự giới hạn giảm từ 3% sau phẫu thuật tuần 0,7% sau năm Theo tác giả, nguyên nhân gây đau mạn tính vùng bẹn bìu kỹ thuật TEP bóc tách khoang trước phúc mạc, mở rộng khoang Bogros Retzius làm tổn thương nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối hạ vị Cũng theo tác giả, chế gây đau tinh hoàn sau TEP phức tạp, tạm thời đau tinh hoàn chấm dứt theo thời gian hầu hết bệnh nhân Nhiều nghiên cứu khác cho thấy thêm tỷ lệ đau mạn tính giảm khơng cố định lưới nhân tạo [58],[96] 4.5.2.3 Biến chứng rối loạn cảm giác mạn tính Triệu chứng chúng tơi ghi nhận 6/101 BN (5,9%) tái khám lần 1, 5/99 BN (5,1%) tái khám lần Trần Hồng Dũng [4] nghiên cứu 85 BN với 91 PT TEP ghi nhận biến chứng muộn rối loạn cảm giác bẹn bìu 2,2%, mức độ đau giảm dần theo ngày Tác giả Vương Thừa Đức [2] nghiên cứu so sánh kết 110 phẫu thuật Lichtenstein 114 TEP, nhận thấy nhóm Lichtenstein bị dị cảm nhiều so với nhóm nội soi (25,3% so với 5,4%) (p< 0,001) Langeveld [64] so sánh 336 ca TEP 324 ca Lichtenstein, cho thấy dị cảm sau TEP Lichtenstein (7% so với 30%, p