Nhận xét kết quả điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi (TKMP) tình trạng xuất khí cách bất thường khoang màng phổi, màng phổi thành màng phổi tạng tổn thương gây xẹp phần hay toàn phổi [28],[60] Itard (1803) người dựng thuật ngữ pneumothorax, “ tràn khí màng phổi” Laennec mô tả triệu chứng tràn khí màng phổi Từ cuối kỷ XIX kỷ XX nhiều nhà khoa học nghiên cứu tỷ mỷ triệu chứng TKMP Chính Galliard mơ tả ba triệu chứng điển hình TKMP mà ngày người ta gọi tam chứng Galliard Cùng với tiến khoa học phương pháp điều trị hạn chế tỷ lệ tử vong hội chứng gây nên Tuy nhiên, nghiên cứu gần TKMP hội chứng thường gặp cấp cứu nội khoa lẫn ngoại khoa kể nước ta giới Ước tính Mỹ: Mỗi năm có 20.000 trường hợp TKMP (8 – 20/100.000 dân nam giới; 1,2 – 6/100.000 dân nữ giới); Tỷ lệ tử vong (1991 - 1995) 1,26/1 triệu người, năm nam giới 0,62/ triệu người nữ giới [48] Ở Anh tương tự Mỹ có 16,7 trường hợp/ 100.000 dân nam 5,8 trường hợp nữ giới [39], [60] Về phân loại: TKMP tự phát bao gồm TKMP tự phát nguyờn phỏt (TKMPNP) TKMP tự phát thứ phát (TKMPTP) TKMPNP xảy người khỏe mạnh, trước bệnh phổi (phổi lành) TKMPTP xảy người có bệnh phổi trước (phổi bệnh) [24],[28],[48] Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy phương pháp điều trị hai nhóm TKMP có điểm khác biệt, tỷ lệ biến chứng, tái phát khác hai nhóm Hút thuốc lá, người cao gầy thường yếu tố nguy TKMP[33] Nguyên nhân TKMP phần lớn lao phổi (65 – 70%), nhiễm khuẩn phổi (nhất nhiễm tụ cầu), với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (thường cú gión phế nang) ngun nhân thường gặp Một tỷ lệ không nhỏ (20%) TKMP khơng rõ ngun [28],[30],[44] Một số cơng trình nghiên cứu gần nước ta lưu ý rằng: Do chương trình chống lao quốc gia hoạt động có hiệu quả, nên tỷ lệ TKMP lao có xu hướng giảm từ 65% - 70% (trước năm 1970) xuống 40% - 50% (trong năm gần đây) [31] Điều trị TKMP với mục đích chung rút hết khí khoang màng phổi, làm cho phổi nở trở lại, đảm bảo chức hô hấp ngăn ngừa tái phát Tuy nhiên đặc điểm lâm sàng, nguyên TKMPNP TKMPTP khác nên định điều trị khác hai nhóm bệnh nhân Chỉ định điều trị mang lại hiệu rút ngắn thời gian điều trị hơn, giảm tỷ lệ tái phát Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu lâm sàng điều trị TKMP, nước ta cũn ớt cơng trình nghiên cứu cách hệ thống, thời gian nằm viện bệnh nhân thường kéo dài Trên sở chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát bệnh nhân vào điều trị khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện lao bệnh phổi Trung ương từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2009 Nhận xét kết điều trị khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện lao bệnh phổi Trung ương nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VÀI NẫT VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Cấu trúc màng phổi Màng phổi gồm lá: Lá hay thành (màng phổi thành) bọc lót mặt lồng ngực; Lá hay tạng (màng phổi tạng) bọc toàn mặt phổi cỏc rónh liờn thựy Hai tạo từ rãnh màng phổi – phúc mạc cỏc rónh từ nụ phổi phát triển lên, bên túi màng phổi tách riêng Cỏc tỳi kín trừ rốn phổi Đó khoang màng phổi phải trái Diện tích thành tạng khoang tổng cộng chừng 1m diện tích tiếp xúc với nơi lớn nên khả bị tràn khí nhiều, lượng khớ thoỏt vào khoang màng phổi nhiều [28],[58] Do cấu trúc giải phẫu màng phổi mà TKMP tổn thương thành, tổn thương tạng, từ bên ngồi (chấn thương), từ bên (bệnh phổi, phế quản), từ quan lân cận (thủng thực quản, rách hoành.) [28] 1.1.1.2 Cấu trúc tế bào màng phổi Màng phổi có cấu trúc tế bào gồm lớp từ sau: - Lớp trung biểu mô màng phổi (lớp trung biểu mơ) có nguồn gốc từ trung mơ Do ung thư trung biểu mơ màng phổi gây TKMP - Lớp liên kết trung mô: Gồm sợi tạo keo đàn hồi - Lớp sợi chun nông: Gồm sợi chun khỏe, sợi lưới cỏc bú tạo keo Do bệnh tạo keo có vai trị TKMP - Lớp liên kết màng phổi: Có cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách, giầu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết thần kinh Do tổn thương màng phổi gây TKMP, huyết tương dễ xuất tiết vào khoang màng phổi - Lớp sợi chun sâu: Bọc phủ quan kế bên phổi thành ngực 1.1.1.3 Phân bố mạch máu màng phổi - Ở màng phổi thành: Các mạch máu nằm lớp màng phổi Các mao động mạch chủ yếu phân nhánh từ động mạch phổi, mao tĩnh mạch đổ tĩnh mạch phổi Riêng rốn phổi thỡ cỏc tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch phế quản - Ở màng phổi tạng: Hệ mao mạch phân bố mạch từ phận lân cận: Động mạch liên sườn trước, động mạch liên sườn sau, động mạch hoành, động mạch trung thất, động mạch vú Tất động mạch xuất phát từ động mạch chủ Các tĩnh mạch đổ tĩnh mạch azygos tĩnh mạch vú Do phân bố nhiều mạch máu nên TKMP kèm theo tràn máu màng phổi 1.1.1.4 Phân bố hệ bạch mạch màng phổi Các hệ bạch mạch mạc nơi hồnh có nhiều nhánh nối lớn xuyên hoành Do nối thông này, khoang màng phổi ổ bụng biệt lập mà thơng thương với Các q trình bệnh lý ổ bụng ảnh hưởng đến khoang màng phổi bệnh lý màng phổi ảnh hưởng nhiều đến phổi bị TKMP 1.1.1.5 Phân bố thần kinh - Lá thành: Cỏc nhỏnh thần kinh phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hồnh Cỏc nhỏnh có cấu trúc cuộn (loại Golgi - Mazzoni), có dạng búi, dạng nang hay dạng cành Do tổn thương thành màng phổi TKMP thường gây đau nhiều - Lá tạng: Thần kinh tạng có cấu trúc cuộn không phong phú thần kinh thành nên tổn thương màng phổi đau [28] 1.1.2 Sinh lý 1.1.2.1 Áp suất âm khoang màng phổi Áp suất khoang màng phổi thấp áp suất khí gọi áp suất âm khoang màng phổi Áp suất âm đo trực tiếp gián tiếp Cơ chế tạo thành áp suất âm khoang màng phổi giải thích tổ chức phổi có tính đàn hồi sợi đàn hồi bị kéo căng lực đàn hồi co lại lớn Phổi hít vào bị căng giãn có xu hướng co phía rốn phổi Phổi bị giãn nở to lực co lớn Trong đó, lồng ngực coi bỡnh kớn, cứng có khả đàn hồi nhỏ so với tổ chức phổi Ở hít vào lồng ngực tăng kích thước, thành bám sát vào thành ngực cũn lỏ tạng áp sát vào phổi, tính chất đàn hồi phổi tạng có xu hướng tách khỏi thành làm cho thể tích khoang ảo màng phổi tăng lên, áp suất khoang màng phổi giảm xuống làm cho áp suất khoang màng phổi õm lại âm Ngồi ra, tăng trưởng lồng ngực không đồng thuận với tăng trưởng phổi trình phát triển, với áp suất khí ln làm cho phế nang giãn mức độ định làm phổi có xu hướng co phía rốn phổi kết thành tách khỏi tạng làm cho thể tích khoang màng phổi tăng lên Một yếu tố dịch màng phổi bơm liên tục vào mạch bạch huyết làm cho áp suất khoang màng phổi âm Áp suất âm khoang màng phổi khác giai đoạn chu kỳ hơ hấp: - Ở cuối thở ra: Áp suất khoang màng phổi - mmHg - Ở cuối hít vào: - mmHg - Khi hít vào hết sức: - 30 mmHg - Khi thở hết sức: - mmHg Áp suất âm khoang màng phổi có ý nghĩa đặc biệt quan trọng sinh lý học hô hấp tuần hoàn: - Nhờ áp suất âm làm cho phổi dễ dàng nở ra, tạng bám sát thành phổi theo cử động thành ngực cách dễ dàng Khi bị TKMP khoang màng phổi áp lực âm, phổi bị co nhỏ lại, không cấp cứu kịp thời bệnh nhân bị ngạt - Áp suất âm khoang màng phổi làm cho lồng ngực có áp suất thấp cỏc vựng khỏc nờn mỏu tim dễ dàng, mỏu lờn phổi dễ dàng hơn, làm nhẹ gỏnh tõm trương Do màng phổi bị tổn thương, TKMP ảnh hưởng nhiều đến huyết động Để cấp cứu cần phải hút hết khí để tạo lại áp suất âm khoang màng phổi - Áp suất âm khoang màng phổi làm cho hiệu suất trao đổi khí đạt cao áp suất âm tạo điều kiện tưới máu phổi cao nhất, tạo nên tương đồng tưới máu phổi trao đổi khí [13],[41],[44] 1.1.2.2 Trao đổi khí Trong máu tĩnh mạch áp lực riêng phần khí là: pO = 40 mmHg; pCO = 46 mmHg; pN = 575 mmHg; pH O = 47 mmHg Tổng áp lực riêng phần 708 mmHg, thấp áp lực khí 54 mmHg (73cmH O) Áp lực khoang màng phổi – cmH O Như có gradient áp lực 68 cmH O, tạo thuận lợi cho hấp thu cỏc khớ màng phổi có tràn khí Khi lượng khí khơng nhiều, màng phổi hấp thu hết, sở phương pháp điều trị khơng cần chọc hút Trong thành phần khí màng phổi, oxy hấp thu nhanh nito, sau thời gian thành phần khí khoang màng phổi thay đổi, xác định thành phần khí chẩn đốn TKMP kín hay mở [13],[15],[28] Bình thường khoang màng phổi khơng có khí Do TKMP, khí đóng vai trị vật kích thích màng phổi, gây tràn dịch màng phổi với hậu làm dày, dớnh, vụi màng phổi 1.1.2.3 Trao đổi dịch Màng phổi có chức trao đổi dịch có áp suất âm khoang màng phổi Dịch thoát vào khoang màng phổi từ màng phổi thành màng phổi tạng hấp thu, 80 – 90% lượng dịch hấp thu qua đường tĩnh mạch, phần lại hấp thu qua hệ bạch mạch Khi có TKMP làm hấp thu màng phổi tạng, gây TDMP Vì khâu điều trị, xử trí TKMP phải hút dẫn lưu khí dịch phản ứng [28] 1.1.2.4 Hệ thống protease phổi Trong bệnh lý phổi, hàng loạt men tiêu đạm tiết tế bào hoạt hóa (bạch cầu trung tính, đại thực bào) Mặt tích cực hệ thống men tiêu diệt vi khuẩn bảo vệ thể, gây hậu không tốt, đơi cịn chế bệnh sinh chớnh số bệnh lý phổi gión phế quản, giãn phế nang Một số enzym hệ thống hay nhắc đến là: - Serin protease: Đây nhúm cỏc men hoạt động điều kiện pH từ trung tính đến kiềm, đại diện cho nhóm nenurophin elastase Hoạt tính nhóm enzym phụ thuộc vào serin Ở người bị giãn phế quản, kén phế quản nồng độ elastase tăng cao đờm Các men khác nhóm cateprin G elastase có vai trị bệnh sinh giãn phế nang - Systein protease: Nhóm men hoạt động thích hợp điều kiện pH acid trung tính Trong nhóm có enzym quan trọng catheprin B catheprin L - Metalloproteinase: Nhóm men cấu trúc có nguyên tố kẽm Đây nhúm men phân hủy protein mạnh kể elastin collagen Chức chủ yếu chúng phân hủy chất đạm có trọng lượng phân tử lớn cấu trúc phổi Các enzym hoạt động có hiệu mơi trường có pH trung tính [44] 1.1.2.5 Hệ thống ức chế protease Hệ thống ức chế protease bao gồm nhiều chất mà chất protein có huyết nhiều tổ chức thể Chức chúng ức chế hoạt động hệ thống men tiêu đạm (protease) làm cân trình sinh học diễn liên tục thể sống Hệ thống ức chế protease nhằm bảo đảm diễn biến thuận lợi tổn thương Hệ thống bình thường có nồng độ thấp huyết tổ chức phổi Khi có tổn thương phổi thỡ chỳng xuất tổn thương nhanh với nồng độ cao hẳn Một số enzym thuộc hệ thống ức chế protease thường nờu nờn là: - Ức chế  - proteinase (  - Protease Inhibitor =  PI) Enzym ức chế mạnh hoạt động serin proteinase Nhưng nú khụng ức chế hoạt tính meltallo proteinase systein proteinase Cựng nhúm với enzym cũn cú cỏc enzym antithrombin III, antiplasmin,  - antichymotrypsin Tất enzym ức chế nhóm enzym serin proteinase Cấu trúc  PI chuỗi polypeptid với 394 acid amin Trọng lượng phân tử khoảng 52 KDa Vựng cú vai trị định hoạt tính từ serin (acid amin thứ 342) đến methionin (acid amin thứ 358) Từ serin cấu trúc  PI có vịng uốn, trung tâm hoạt động men, nơi hay xảy khả đột biến làm giảm khả hoạt động men Trong bệnh sinh giãn phế nang bất hoạt  PI đột biến vùng trung tâm dẫn tới khơng có enzym ức chế lại protease, gây tổn thương thành phế nang hậu giãn phế nang không hồi phục Ở người bình thường  PI tổng hợp gan, huyết bình thường có nồng độ định Khi trình viêm phổi – phế quản xuất nhiều men tiêu protein  PI có nồng độ cao tổn thương nhằm cân lại trình ức chế tiêu protein  PI tham gia vào việc bảo vệ cỏc mụ thể chống trình oxy hóa - Các chất ức chế có dịch phế quản: + Antileukoproteinase (ALP) tuyến chế tiết niêm mạc phế quản tế bào biểu mô phế quản tiết ra, trọng lượng phân tử 12 KDa với 107 acid amin có hai chuỗi ALP có tác dụng ức chế nhanh chóng neutrophilelastase Ngồi ức chế serin protease 10 + Elafin: Elafin có trọng lượng phân tử 6000 Dalton (Da), tác dụng ức chế mạnh neutrophilelastase, không ức chế trypsin, chymotrypsin cateprin G ALP + Chất ức chế metalloproteinase: Có tới chất ức chế men nhóm Chất hay nói tới  – macroglobulin Đây chất có trọng lượng phân tử lớn 780 KDa, có khả khuếch tán mạnh vào sõu cỏc mụ để ức chế metalloproteinase, cân lại trình phản ứng sinh học +  - Antichymotrypsin (  - Ach): Cấu trúc gồm 374 acid amin Bình thường nồng độ  - Ach thấp máu Ở dịch phế quản – phế nang nồng độ  – Ach cao bị nhiễm trùng đường hô hấp  Ach tăng lên nhiều đờm  –Ach khơng ức chế neutrophilelastase ức chế có hiệu catepsin G,  - Ach làm giảm elastin, proteoglycan fibronectin Trong nhiễm trùng cấp tính  – Ach xuất sớm tổn thương [44] 1.1.3 Sinh lý bệnh Như trình bày phần trên, khoang màng phổi khoang ảo, bình thường áp lực khoang màng phổi luụn õm suốt chu kỳ hô hấp Áp lực âm trì hấp thu dịch liên tục từ khoang màng phổi vào mao mạch phổi màng phổi Trong áp lực lịng phế quản cao khoang màng phổi chênh lệch dao động từ – 3mmHg thở vào từ – 5mmHg thở [15],[36].Sự chênh lệch lòng phế quản khoang màng phổi tồn ngăn cách thành phế nang tạng màng phổi Khi có tổn thương màng phổi tạng, búng giãn phế nang xuất hiện, vỡ cỏc búng khớ gây hậu TKMP [28]