1 Đặt vấn đề Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trng tắc nghẽn luồng khí thở không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khÝ nµy thêng tiÕn triĨn tõ tõ vµ lµ hËu tiếp xúc lâu ngày với chất khí độc hại [54], [55] Quá trình viêm, c©n b»ng cđa hƯ thèng proteinase, anti – proteinase, sù công gốc ôxy tự do, làm phá huỷ cấu trúc đờng thở nh nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức hô hấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trớc thách thức lớn sức khoẻ y học toàn cầu, tỷ lệ mắc nh tỷ lệ tử vong ngày gia tăng, kèm chi phí điều trị cao hậu gây tàn phế bệnh Các nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global hurden of disease study) dới bảo trợ TCYTTG Ngân hàng giới cho thấy, giới có khoảng 600 triệu ngời mắc COPD Tỷ lệ mắc ớc tính khoảng 9,34/1000 nam giới 7,33/1000 nữ giới [54] Tuy nhiên nghiên cứu gần từ điều tra quốc gia châu âu cho thấy, tỷ lệ mắc vào khoảng 80 100/100.000 dân vùng có tỷ lệ hút thuốc cao Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gánh nặng bệnh tật, nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 dự đoán vơn lên đứng hàng thứ năm 2020 [16], [55] Tỷ lệ tử vong COPD gia tăng theo thời gian, năm 1990 giới có khoảng 2,2 triệu ngời chết v× COPD chiÕm 8% tỉng sè ngêi chÕt bệnh tật nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong Năm 2000 cã 2,7 triƯu ngêi chÕt v× COPD [51] HiƯn COPD nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ TCYTTG dự đoán số ngời mắc bệnh tăng lần thập kỷ này, gây 2,9 triệu ngời chết năm đến năm 2020 COPD nguyên nhân gây tử vong đứng hµng thø [27], [55] Víi tÝnh chÊt tiÕn triĨn trầm trọng nh COPD trở thành mối lo ngại sức khoẻ mục tiêu quan tâm nhiều quốc gia giới COPD dẫn đến suy giảm chức hô hấp việc điều trị mang lại kết hạn chế Ngời bệnh bị tàn phế hô hấp thờng bị lệ thuộc, vận động, giao tiếp thay đổi khí chất, chất lợng sống bị ảnh hởng trầm trọng Theo quan điểm COPD không đợc xem bệnh hô hấp đơn mà đợc xem bệnh toàn thân Điều trị COPD giai đoạn ổn định đà đợc GOLD nêu rõ bao gồm kết hợp điều trị dùng thuốc điều trị không dùng thuốc Điều trị không dùng thuốc chơng trình phối hợp cai nghiện thuốc phục hồi chức năng, đà đợc nghiên cứu áp dụng nhiều nơi giới đem lại kết khả quan Việt Nam đà có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu tác dụng tập thở sức khoẻ nói chung với bệnh hô hấp nói riêng Tuy nhiên việc áp dụng dừng tập thở để phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân, phần lớn bệnh nhân COPD đợc kê đơn, hớng dẫn sử dụng thuốc, t vấn bỏ thuốc lá, Một số đợc t vấn tập thở, nhng cha đợc tổ chức thành Chơng trình điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân COPD phù hợp với điều kiện Việt Nam Vì tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Xây dựng Chơng trình điều trị phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân COPD bệnh viện Lao Bệnh phổi trung ơng Bớc đầu đánh giá hiệu Chơng trình điều trị phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân COPD giai đoạn II trở lên Bệnh viện Lao Bệnh phổi trung ơng Chơng Tổng quan 1.1 Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) tình trạng bệnh lý đặc trng tắc nghẽn lu lợng khí thở không hồi phục hoàn toàn Hiện tợng tắc nghẽn thờng tiến triển từ từ tăng dần liên quan đến trình viêm bất thờng phổi dới tác động ô nhiễm khí thở (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD 2006) 1.2 Gánh nặng dịch tễ: Trên toàn cầu gánh nặng bệnh tật số năm bị tàn phế hay tử vong COPD vào năm 1990 đợc xếp hàng thứ 12, dự đoán đến năm 2020 tăng lên hàng thứ Trong vòng 40 năm tới, tû lƯ tư vong cã ®iỊu chØnh theo ti bệnh tim mạch, tai biến mạch máu nÃo ung th giảm đặn, tỷ lệ tử vong COPD lại tăng lên [16] Sự gia tăng phần lớn việc gia tăng hút thuốc toàn cầu thay đổi cấu trúc tuổi dân số nớc phát triển Về lu hành độ, trung bình từ 15% dân số ngời trởng thành nớc công nghiệp phát triển mắc COPD 1.2.1 Tình hình mắc COPD giới Tại Mỹ năm 1994 có khoảng gần 16.365 triệu ngời mắc COPD 14 triệu ngời bị VPQMT triệu ngời KPT [44], [46] Trong có tới 50% số bệnh nhân bị bỏ sót không đợc chẩn đoán Tỷ lệ mắc bệnh ớc tính vào khoảng 5% dân số, đà có xấp xỉ 96.000 ngời chết năm bệnh Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử vong COPD tăng lên 22% nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch, ung th đột quỵ Trong số 28 nớc công nghiệp, Mỹ đợc xếp hàng thứ 12 tỷ lệ tử vong COPD bệnh tơng tự nam giới hàng thứ nữ giới [46] Chi phí trực tiếp gián tiếp cho bệnh năm 2001 32,1 tỷ lệ đô la Với khoảng 15,7 triệu trờng hợp mắc COPD Mỹ, ớc tính giá chi phí cho COPD 1.522 USD cho bệnh nhân năm Trong năm 1996 Mü tÝnh mÊt 24 triƯu ngµy lµm viƯc COPD [16], [73] Canada COPD đợc coi gánh nặng lớn sức khoẻ Theo nghiên cứu Trung tâm theo dõi sức khoẻ quốc gia Canada (NPHS) đà khẳng định 750.000 ngời Canada bị VPQMT KPT đợc chẩn đoán bác sỹ lâm sàng Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi phân bè nh sau: 4,6% ë ®é ti tõ 55 – 64,5% độ tuổi từ 64 74 6,8% độ tuổi 75 Từ năm 1980 đến năm 1995 tổng số ngời chết COPD tăng rõ rệt từ 4.438 ngời lên 8.583 ngời Trong thời điểm này, tỷ lệ tử vong nam giới ổn định (45/1000 dân) nhng lại tăng gấp đôi nữ giới (8,3/1000 dân năm 1980 17,3/1000 dân năm 1995) Trong giai đoạn 1991 1992 số ngời nhập viện 55.782 ngời, so với giai đoạn 10 năm trớc (1981 1982) 42.102 ngời [28], [50] Một nghiên cứu khác Canada 7210 ngời, độ tuổi từ 35 64 tuổi cách hỏi bạn đà đợc bác sỹ chẩn đoán VPQMT KPT cha? kết tỷ lệ mắc COPD gặp nữ giới 2,1% ngời không hút thuốc, 2,7% ngời ®· bá thc lµ vµ 8,2% ë ngêi ®ang hót thuốc nam giới tỷ lệ tơng ứng là: 0,8%, 2,9% 3,5% [50] Các nghiên cứu cđa thËp kû tríc cho thÊy kho¶ng – 6% dân số ngời châu Âu mắc triệu chứng lâm sàng COPD Theo ớc tính TCYTTG năm 1997 COPD nguyên nhân gây tử vong 4,1% nam giới 2,4% nữ giới châu Âu Hội hô hấp châu Âu cung cấp liệu tỷ lệ tử vong COPD năm 2003 thÊy, tû lƯ tư vong v× COPD thÊp nhÊt ë Hy lạp (6/100.000 dân) cao Kyrgyzstan (95/100.000 dân) [52] Vơng quốc Anh có khoảng 15 20% nam 40 tuổi, 10% nữ 45 tuổi có ho, khạc đờm mạn tính có 3,4 triệu ngời đợc chẩn đoán có bệnh (bằng 6,4% dân số nớc Anh xứ Wales) khoảng 4% nam 3% nữ (lứa tuổi > 45) đợc chẩn đoán mắc COPD Theo thống kê năm 1997 tỷ lệ mắc bệnh nói chung nam giới 1,7% nữ giới 1,4% Từ năm 1990 đến năm 1997 tỷ lệ mắc bệnh tăng 25% nam 69% nữ [23] Mỗi năm nớc Anh cã kho¶ng 73.372 ngêi nhËp viƯn, chi phÝ trùc tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 1,154 bảng hay 1,900USD/ngời/năm (1996) Cùng với số ngày nghỉ việc COPD vµ di chøng tµn phÕ tõ COPD ë Anh íc tÝnh mÊt 24 triƯu ngµy lµm viƯc Tỉng chi phí cho bệnh 846 triệu bảng/ năm xấp xỉ 1.393 tỷ đô la Mỹ Trong 402 triệu bảng (47,5%) chi phÝ cho thc men, 207 triƯu b¶ng (24,5%) cho điều trị ôxy nhà, 151 triệu bảng (17,8%) chi phí cho chăm sóc tối thiểu bệnh viện khoảng 10% tổng chi phí đợc dùng cho việc chăm sóc ban đầu trợ cấp xà hội [73], [76] Cộng hoà Pháp: có khoảng 2,5 triệu ngời (bao gồm ngời hút thuốc có triệu chứng VPQMT) mắc COPD, tỷ lệ mắc chiếm cỡ 5% dân số nớc [81] Khoảng 1/3 số có hội chứng tắc nghẽn, 1/5 số bệnh nhân tắc nghẽn có suy hô hấp mạn tính, nh có khoảng 150.000 đến 200.000 ngời có suy hô hấp mạn tính Pháp số ngời chết COPD đợc xác định dựa vµo giÊy chøng tư, chiÕm 2,3% tỉng sè ngêi chÕt tất nguyên nhân khác (550.000 ngời) Năm 1997 tổng số ngời chết COPD 14.942 ngời (8.730 nam 6.212 nữ), tơng đơng với 25,5 ngời/100.000 dân (30,7 nam giới 20,7 đối víi n÷ giíi) Tû lƯ tư vong COPD vÉn tăng đặn từ 20 năm đặc biệt tỷ lệ tử vong nữ giới tăng nhanh so víi nam giíi (1980:10.387 ngêi chÕt, ®ã tû lệ chết/100.000 dân 26,7 nam giới 12,3 nữ giới) [29], [65], [81] Cộng hoà Liên bang Đức có 2,7% triệu ngời mắc COPD hàng năm có 125.598 ngời nhập viện điều trị bệnh [76] Tây Ban Nha: có 1,5 triệu ngời mắc bệnh có 45.624 ngời nhập viện năm [19], [47] Cộng hoà Czech năm 2001 có 1.666 ngêi chÕt v× COPD, tû lƯ tư vong v× COPD nam giới 21,3/100.000 dân nữ giới 11,6/100.000 dân Tỷ lệ mắc bệnh chung cho giới 7,7% Chi phí cho COPD tơng đơng với chi phí cho ung th phổi Chi phí tăng lên tơng ứng với mắc độ nặng bệnh, số ngày nằm điều trị bệnh viện, đặc biệt khoa điều trị tích cực [75] COPD đợc ớc tính với tỷ lệ mắc 6,2% 11 nớc thuộc hiệp hội bệnh hô hấp châu Thái Bình Dơng [29], [71] Cộng hoà nhân dân Trung Hoa nớc có tỷ lệ mắc COPD cao so với vùng khác khu vực (26,2/1.000 nam 23,7/1.000 nữ) [54] , [55] Bệnh phổi mạn tính nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ thành phố lớn đứng hàng đầu nông thôn 50% nam giới thút thuốc Trung Quốc [76], [77] Theo đánh giá hội lồng ngực Đài Loan có tới 16% dân số Đài Loan (lứa tuổi > 40 tuổi) mắc bệnh Năm 1994, tỷ lệ tử vong COPD 16,16/100.000 dân COPD nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ Đài Loan [67] Tỷ lệ mắc COPD cao nớc mà hút thuốc phổ biến thấp nớc hút thuốc phổ biến tổng lợng thuốc tiêu thụ thấp Lu hành độ bệnh thấp nam giới 2,69/1.000 (nhóm 49 nớc Bắc Phi Trung Đông) thấp nữ 1,79/1.000 (nhóm 49 nớc đảo, Việt Nam) [54] 1.2.2 Tình hình dịch tễ COPD Việt Nam Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hờng (1994), VPQMT bệnh hay gặp số bệnh phổi mạn tính ë ngêi lín, víi tû lƯ m¾c tõ – % Theo mét sè thèng kª ë BƯnh viƯn Bặch Mai từ năm 1981 1984, VPQMT chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện khoa Hô hấp Trong số 3606 bệnh nhân vào điều trị khoa từ 1996 2000, tỷ lệ bệnh nhân đợc chẩn đoán COPD lúc viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu bệnh lý phổi có 15,7% số đợc chẩn đoán tâm phế mạn [4] Các nghiên cứu dịch tễ COPD cộng đồng nớc ta Trong nghiên cứu ®iỊu tra cđa Ngun Qnh Loan (2002), tû lƯ m¾c COPD cộng đồng dân c >35 tuổi phờng Khơng Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội 1,53% [9] Ngô Quý Châu cộng nghiên cứu dịch tễ học COPD cộng đồng dân c có tuổi từ 40 trở lên thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho giới 2% Tỷ lệ mắc bệnh nam 3,4% nữ là: 0,7% Tỷ lệ mắc VPQMT: 4,8% [3] Tháng năm 2005, Bệnh viện Lao Bệnh Phổi trung ơng đà tổ chức Hội nghị Khoa học Bệnh phổi Toàn quốc, chủ đề COPD chủ đề hội nghị Định hớng nghiên cứu triển khai COPD có phần: Đánh giá giá trị tập phục hồi chức với bệnh nhân COPD Chơng trình quản lý thích hợp phòng đợt cấp cho bệnh nhân đà điều trị nội trú bệnh viện đợt cấp cần thiết Vẫn cha nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu phục hồi chức hô hấp đặc biệt Chơng trình điều trị phục hồi chức hô hấp mang tính tổng thể cha đợc ý Việt Nam 1.3 Sinh bệnh học: COPD tác động nhóm yếu tố địa môi trờng hay gọi nội sinh ngoại sinh tạo trình viêm mạn tính tác động lên nhiều vị trí khác cÊu tróc cđa phỉi bao gåm: phÕ qu¶n lín, tiểu phế quản, nhu mô phổi tiểu phế quản hô hấp phế nang mạch máu phổi , tợng phá huỷ giờng mao mạch phổi viêm lới động mạch phổi Kết tạo tình trạng hạn chế lu thông đờng thở (airflow), thăng thông khí tới máu phổi, căng giÃn phổi mức gây khó thở [8] Bệnh rối loạn phổi mà gây rối loạn toàn thân khác Phản ứng viêm biểu oxidative stress toàn thân, nồng độ cytokines lu hành bất thờng hoạt hoá tế bào viêm Các rối loạn chức xơng bao gồm việc suy giảm khối lợng xơng bất thờng lợng sinh học xơng Các ảnh hởng toàn thân có hậu quan trọng lâm sàng Do vậy, đánh giá trình bệnh lý cần tiêu toàn diện theo dõi chức thông khí phổi Các yếu tố môi trờng: Khói thuốc lá, thuốc lào yếu tố quan trọng Các yếu tố khác nh ô nhiễm môi trờng (khói, bụi, hoá chất), nhiễm khuẩn virus điều kiện kinh tế xà hội góp phần vào trình hình thành phát triển bệnh 1.4 Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán COPD 1.4.1 Biển lâm sàng COPD * Các triệu chứng Các triệu chứng chủ yếu bệnh nhân COPD là: ho (thờng kèm theo khạc đờm) khó thở gắng sức Ho thờng không đợc bệnh nhân ý đến, cho ho ngời hút thuốc không quan trọng Khó thở gắng sức xuất thứ phát lý để họ tìm đến bác sỹ - Ho có đờm thờng gặp 50% số đối tợng hút thuốc xuất 10 năm hút thuốc [43], ... phục hồi chức cho bệnh nhân COPD phù hợp với điều kiện Việt Nam Vì tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Xây dựng Chơng trình điều trị phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân COPD bệnh viện Lao Bệnh phổi trung. .. đầu đánh giá hiệu Chơng trình điều trị phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân COPD giai đoạn II trở lên Bệnh viện Lao Bệnh phổi trung ơng Chơng Tổng quan 1.1 Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... trình quản lý thích hợp phòng đợt cấp cho bệnh nhân đà điều trị nội trú bệnh viện đợt cấp cần thiết Vẫn cha nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu phục hồi chức hô hấp đặc biệt Chơng trình điều trị phục