Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát động mạch tùy hành thần kinh hiển ngoài đoạn đi trong khe giữa 2 cơ bụng chân để ứng dụng trong tạo vạt da cơ hình đảo cuống ngoại vi.
NGHIêN CứU đặc điểmgiảI phẫu động mạch nông bắp chân Vũ Hữu Dũng*; Vũ Nhất Định**; Nguyễn Tiến Bình* TãM T¾T Nghiên cứu giải phẫu động mạch (ĐM) khe bụng chân (ĐM nông bắp chân) 30 tiêu bản, nhận thấy: ĐM nông bắp chân sinh từ ĐM khoeo (66,6%), ĐM bắp chân (10%), ĐM bắp chân (20%), ĐM gối bên (3,33%) Ở 1/3 cẳng chân, thần kinh (TK) hiển ĐM nông bắp chân tùy hành TK khe bụng chân ĐM cho - nhánh đến bụng chân (7,63 ± 1,62 nhánh cho bụng chân trong, 7,69 ± 1,35 nhánh cho bụng chân ngoài) Các nhánh vào mép gần phân bố dọc theo chiều dài * Từ khóa: Vạt da cơ; Động mạch nơng bắp chân STUDY OF ANATOMIC features of GASTROCNEMIUS MYOCUTANEOUS ISLAND FLAP SUMMARY The authors studied anatomy of vascular communication between the gastrocnemius muscle heads (median superficial sural artery) Thirty lower limbs of cadavers were dissected The median superficial sural artery originating from the popliteal artery (20/30 = 66.67%), lateral superficial sural artery (3/30 = 10%), medial superficial sural artery (6/30 = 20%), medial inferior genecular artery (1/30 = 3.33%) In the upper part of the leg, the sural nerve and its accompanying median superficial sural artery are buried between the two heads of the gastrocnemius muscle The median superficial sural artery gives off - branches to each gastrocnemius muscle (7.63 ± 1.62 perforators to medial head and 7.69 ± 1.35 perforators to lateral head) The branches go into the nearest muscular edge and distributed along the muscle * Key words: Myocutaneous flap; Median superficial sural artery ĐẶT VẤN ĐỀ ĐM nông bắp chân khe bụng chân, tùy hành TK hiển ĐM Salmon, Franchinelli CS, Haertsch mô tả [7] Trong sách giải phẫu kinh điển, ĐM nông bắp chân nhắc đến thành phần giải phẫu vùng bắp chân mà chưa đề cập đến giải phẫu ứng dụng lâm sàng Những năm gần đây, ĐM nông bắp chân quan tâm nghiên cứu với mục đích khai thác giá trị sử dụng Tuy nhiên, nghiên cứu đề cập đến khía cạnh quan tâm Năm 1981, Fachinelli A nghiên cứu vi giải phẫu ĐM nông bắp chân, quan tâm đến nhánh đến ni TK hiển ngồi để ứng dụng phẫu thuật ghép TK có mạch ni Masquelet A.C (1992), Nakajima H (1999) nghiên cứu ứng dụng nhánh nuôi da ĐM để tạo vạt da cân, sử dụng rộng rãi lâm sàng Ngồi nhánh ni TK ni da, tác giả khẳng định có tồn nhánh sinh từ ĐM tùy hành TK vào nuôi bụng chân Nhiều nghiên cứu khẳng định: ĐM tùy hành TK hiển cho nhánh đến nuôi bụng chân Dựa vào phát này, vạt da bụng chân hình đảo cuống ngoại vi bước sử dụng lâm sàng Ở Việt Nam, có số cơng trình nghiên cứu giải phẫu ĐM tùy hành TK hiển để ứng dụng thiết kế sử dụng vạt da cân, chưa có cơng trình nghiên cứu nhánh nuôi bụng chân ĐM Nghiên cứu nhằm khảo sát ĐM tùy hành TK hiển đoạn khe bụng chân để ứng dụng tạo vạt da hình đảo cuống ngoại vi ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIªN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu thực xác tươi xác ướp forrmol Nghiên cứu giải phẫu cẳng chân tươi 12 cẳng chân người Việt Nam trưởng thành bị cắt cụt đùi chấn thương, không bị tổn thương vùng bắp chân khoeo, bao gồm: nam nữ, chân phải chân trái, chia làm nhóm (mỗi nhóm tiêu bản) với phương pháp nghiên cứu khác Nghiên cứu giải phẫu xác ướp formol: 18 chi người Việt Nam trưởng thành, không bị tổn thương vùng khoeo bắp chân, bao gồm: 10 cẳng chân nam, cẳng chân nữ, 10 cẳng chân phải cẳng chân trái Phƣơng pháp nghiên cứu * Nghiên cứu giải phẫu xác ướp formol: Rạch da mặt sau cẳng chân sâu qua lớp cân bắp chân xuống tới cẳng chân, giữ lại lề da bờ cẳng chân, bộc lộ bụng chân, ĐM khoeo nhánh Tiếp tục rạch da vùng ½ bắp chân lại, giữ lề da phía ngồi, khơng rạch q lớp cân bắp chân, bộc lộ tĩnh mạch (TM) TK hiển ngồi Phẫu tích ĐM khoeo, phẫu tích ĐM bụng chân trong, ĐM bụng chân ngoài, ĐM gối xuống, xác định nguyên ủy ĐM tùy hành TK hiển ngồi Tiếp tục phẫu tích xuống theo ĐM tùy hành TK hiển để xác định mô tả đường ĐM Xác định mối liên quan TK hiển ĐM tùy hành Đếm số lượng nhánh vào bụng chân từ ĐM tùy hành TK hiển phân bố chúng Đo khoảng cách từ chỏm xương mác đến vị trí nhánh (cao nhất) nhánh cuối (thấp nhất) đến bụng chân ĐM tùy hành TK hiển * Nghiên cứu giải phẫu cẳng chân tươi: - cẳng chân dùng để phẫu tích xác định nguyên ủy, đường ĐM tùy hành TK hiển ngồi, vị trí nhánh, số lượng nhánh, mối liên quan với TK hiển ngoài: thực xác ướp formol - cẳng chân dùng để bơm thuốc cản quang minh họa ĐM tùy hành TK hiển ngồi nhánh nó: phẫu tích lấy khối ĐM khoeo, nhánh bên bụng chân (khơng phẫu tích thành phần giải phẫu) Luồn kim nhựa vào lòng ĐM khoeo đến sát chỗ phân chia ĐM tùy hành TK hiển ngoài, thắt ĐM khoeo chỗ phân chia ĐM tùy hành TK, buộc cố định kim để chống thuốc cản quang trào ngược bơm Bơm thuốc cản quang telebrix 35 Làm đơng lạnh tiêu bản, sau chụp X quang, xác định số lượng nhánh vào bụng chân - cẳng chân dùng để bơm xanh methylen: minh họa nối thông nhánh ĐM tùy hành TK hiển nhánh ĐM bụng chân: phương pháp nghiên cứu tương tự tiêu chụp mạch cản quang, thay bơm thuốc cản quang, chúng tơi bơm dung dịch xanh methylen Sau đó, phẫu tích vào để xác định nối thông ĐM tùy hành TK hiển ngồi ĐM bụng chân KẾT QUẢ NGHIªN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nguyên ủy ĐM tùy hành TK hiển ngồi Trong nghiên cứu chúng tơi, với 18 tiêu ướp formol, 12 tiêu cẳng chân tươi cho thấy: - ĐM tùy hành TK hiển ngồi có mặt tất tiêu (30/30) - Tỷ lệ ĐM tùy hành TK hiển ngồi có nguyên ủy từ ĐM khoeo cao (20/30 = 66,67%), ĐM bụng chân (6/30 = 20%), có 3/30 (10%) có nguyên ủy từ ĐM bụng chân 1/30 (3,33%) từ ĐM gối xuống bên Ngồi ra, khơng thấy ĐM tùy hành TK hiển ngồi có ngun ủy từ ĐM gối tác giả khác mô tả Masquelet A.C Lamberty khẳng định: 65% trường hợp ĐM tùy hành TK hiển tách từ ĐM khoeo, 20% tách từ ĐM bụng chân 8% tách từ ĐM bụng chân [8] Nghiên cứu Magden A.O CS nguồn gốc ĐM tùy hành TK hiển ngồi 42 tiêu bản: 54,76% có nguyên ủy từ ĐM khoeo; 7,15% từ ĐM bụng chân ngoài; 26,19% từ ĐM bụng chân trong, 4,76% từ ĐM gối xuống bên 2,38% từ ĐM gối Haertsch P A (1981) ĐM tùy hành TK hiển ngồi thường có ngun ủy từ ĐM khoeo,nhưng từ ĐM bụng chân ĐM nối với nhánh xiên vách da thấp ĐM mác Đây sở vạt TK da hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi Nhiều báo cáo có kết tương tự ĐM tùy hành TK hiển nghiên cứu xác tươi lâm sàng [4, 6] Theo y văn, ĐM tùy hành TK hiển Manchot phát đặt tên “ĐM nông bắp chân” (median superficial sural artery), nhiên ĐM lại chưa nhắc đến “Nomina Anatomica” [7] Nghiên cứu Salmon, Franchinelli CS, Haertsch, Ponten, Breidenbach Terzis, Walton CS [7] mô tả ĐM xuống khe bụng chân khơng gọi tên ĐM Như vậy, nói ĐM tùy hành TK hiển ngồi phát từ lâu, số nghiên cứu mơ tả mà khơng đặt tên cho nó, nghiên cứu khác lại đặt tên gọi khác nhau, khẳng định có mặt ĐM Nghiên cứu cho thấy: ĐM tùy hành TK hiển định Tuy nhiên, nguyên ủy thay đổi: ĐM tùy hành TK hiển ngồi chủ yếu sinh từ ĐM khoeo, ra, ĐM có ngun ủy từ ĐM bụng chân trong, ĐM bụng chân ĐM gối xuống bên Đƣờng ĐM tùy hành TK hiển Đường TK hiển động mạch tùy hành đoạn cân bắp chân (tiêu ướp formol) Sau tách khỏi nguyên ủy, ĐM tùy hành TK hiển khe bụng chân với TK hiển Khi xuống đến bắp chân, TK ĐM xiên lên cân tiếp tục xuống, chếch để xuống bờ bàn chân Những nghiên cứu trước [3, 10] khẳng định điều Trong khe bụng chân, TK ĐM ln sát nhau, việc bóc tách thành phần ln có nguy làm tổn thương ĐM nhánh Khơng có tiêu ĐM tùy hành TK tận hết trước TK xiên lên cân khơng có tiêu ĐM TK hiển xiên lên cân vị trí khác Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng đo đường kính ĐM Trong số tài liệu tham khảo được, đường kính ngồi ĐM khoảng 0,2 - 0,5 mm [2, 5] Một số tác giả nối ĐM ghép TK có mạch nuôi vạt TK da bắp chân tự Số lƣợng nhánh phân bố cho bụng chân Tsetsonis C.H (2000) nghiên cứu nhánh nuôi bụng chân từ ĐM tùy hành TK hiển 14 cẳng chân tươi tử thi Kết cho thấy, trung bình có 5,8 nhánh đến ni bụng chân từ ĐM Tác giả khẳng định, ĐM tùy hành TK đề cập y văn, nhánh đến ni bụng chân chưa nghiên cứu chi tiết Rajendra P.J.S (2002) [8] bơm hỗn hợp xít chì gelatin vào ĐM tùy hành TK hiển 20 cẳng chân tươi cắt rời phát có cuống mạch từ ĐM khe bụng chân tới nuôi bụng chân Dựa vào phát này, tác giả thiết kế vạt da bụng chân hình đảo cuống ngoại vi để điều trị khuyết hổng phần mềm phức tạp 1/3 cẳng chân, gót chân bàn chân Ai Xi Yu (2007) [4] nối thông nhánh đến từ ĐM tùy hành TK hiển ĐM bụng chân trong, ĐM bụng chân Tác giả sử dụng 12 vạt da bụng chân hình đảo cuống ngoại vi dựa vào sở giải phẫu Shi Min Chang (2009) [9] bơm gelatin đỏ vào cẳng chân tươi tử thi, đem phẫu tích thấy: trung bình có nhánh mạch từ ĐM tùy hành TK hiển đoạn cân (trong khe bụng chân) đến bụng chân Trong nghiên cứu này, 30 tiêu bản, ĐM tùy hành TK hiển cho nhánh đến ni bụng chân Có - nhánh vào bụng chân (trung bình 7,63 ± 1,62 nhánh cho bụng chân 7,69 ± 1,35 nhánh cho bụng chân ngoài) Như vậy, lấy đồng thời phần bụng chân bụng chân sát với trục mạch, phần vạt cấp máu - 18 cuống mạch (trung bình 15,32 ± 2,97) Đây gợi ý để thiết kế lấy vạt nhằm bảo đảm sức sống tăng tính tin cậy vạt lâm sàng Các nhánh phân bố cho Nhánh cao vào bụng chân chỏm xương mác 2,8 cm (trung bình 3,38 ± 0,39 cm), nhánh thấp vào bụng chân chỏm xương mác 18,0 cm (trung bình 17,08 ± 0,68 cm) Nhánh cao vào bụng chân chỏm xương mác 2,9 cm (trung bình 3,48 ± 0,37 cm), nhánh thấp vào bụng chân chỏm xương mác 18,1 cm (trung bình 16,89 ± 0,57 cm) Khoảng cách từ nhánh thấp đến nhánh cao bụng chân từ 12,0 - 15,0 cm (trung bình 13,70 ± 0,85 cm) bụng chân từ 11,8 - 15,0 cm (trung bình 13,42 ± 0,73 cm) Đây khoảng an tồn tính theo chiều dọc đảo Trong nghiên cứu này, tiêu bơm xanh methylen (4/4 tiêu bản) rõ đoạn đường nhánh nuôi bụng chân đến từ ĐM tùy hành TK hiển ngồi Nhièu nghiên cứu khẳng định có nối thông với nhánh ĐM bụng chân ĐM bụng chân Vòng nối làm cho tính an tồn vạt cao Nghiên cứu Ai X.Y CS (2007) [4] khẳng định có nối thơng nhánh mạch đến bụng chân từ trục mạch tùy hành TK hiển ĐM bụng chân Ở Việt Nam, Nguyễn Tiến Thành nhóm sinh viên Học viện Quân y [1] tiến hành nghiên cứu sở giải phẫu vạt da bụng chân hình đảo cuống ngoại vi dựa vào ĐM tùy hành TK hiển Nghiên cứu thực cẳng chân ướp formol cẳng chân tươi cắt rời Kết cho thấy có - cuống mạch từ ĐM tùy hành TK hiển đến bụng chân, qua tác giả kết luận: ĐM bụng chân (được coi ni bụng chân), bụng chân - nhánh mạch đến từ ĐM tùy hành TK hiển cấp máu Nghiên cứu chúng tơi tiếp tục cơng trình nghiên cứu ĐM tùy hành TK hiển ngồi nhánh đến bụng chân nhỏ, không tiến hành đo đường kính chúng Ở tiêu bơm xanh methylen, ngồi mục đích xác định nối thông nhánh nuôi sinh từ ĐM tùy hành TK hiển với nhánh từ ĐM bụng chân, chúng tơi muốn xác định diện ngấm màu xanh methylen để dự kiến khoảng cấp máu an toàn theo chiều ngang vạt Tuy nhiên, kết không mong muốn, diện ngấm màu loang lổ Đây vấn đề thường gặp nghiên cứu vạt da vạt nói chung Từ kết nghiên cứu này, khẳng định: ngồi ĐM bụng chân, bụng chân ĐM tùy hành TK hiển cấp máu ĐM khe bụng chân, cho nhánh cấp máu phần sát trục mạch Đây sở để thiết kế vạt bụng chân cuống ngoại vi với phần nằm sát trục mạch tùy hành TK hiển Từ đặc điểm giải phẫu cho thấy, để đảm bảo không làm tổn thương ĐM nhánh n, cần lấy bó mạch thành khối lấy hết theo chiều sâu lớp bụng chân, ĐM ln sâu khe bụng chân Vị trí xiên lên cân TK ĐM mốc giải phẫu quan trọng phân định ranh giới đảo da cuống vạt Cần thận trọng giải phóng phần bụng chân khỏi gân gót để tránh làm tổn thương ĐM KẾT LUẬN Qua nghiên cứu khảo sát ĐM tùy hành TK hiển (đoạn khe bụng chân) 30 tiêu giải phẫu, chúng tối thấy: - ĐM tùy hành TK hiển có mặt tất tiêu nghiên cứu (30/30) - Đa số ĐM tùy hành TK hiển ngồi có nguyên ủy từ ĐM khoeo (20/30 = 66,67%); 1/32 tiêu (3,33%) ĐM tùy hành TK hiển ngồi có nguyên ủy từ ĐM gối xuống bên trong, 6/30 tiêu (20%) có ĐM tùy hành TK hiển ngồi có nguyên ủy từ ĐM bụng chân 3/30 (10%) có ngun ủy từ ĐM bụng chân ngồi ĐM tùy hành TK hiển sau tách khỏi nguyên ủy chạy đến khe bụng chân, từ khe bụng chân ĐM ln sát TK hiển ngồi khe bụng chân ĐM tùy hành TK hiển cho - nhánh Các nhánh phân bố trải đường đoạn từ nhánh đến nhánh thấp Khoảng cách từ nhánh thấp đến nhánh cao thay đổi từ 12,0 15,0 cm Nhánh cao vào bụng chân chỏm xương mác 2,9 cm, nhánh thấp chỏm xương mác 18,1 cm Khoảng cách từ nhánh thấp đến nhánh cao từ 11,8 - 15,0 cm Kết sở giải phẫu để ứng dụng vạt da bụng chân hình đảo cuống ngoại vi lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tiến Thành, Lê Văn Nam, Nguyễn Minh Cường, Mai Xuân Long Nghiên cứu sở giải phẫu vạt da hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi Hội nghị Khoa học Công nghệ tuổi trẻ trường Đại học Y dược Việt Nam lần thứ XIII 2006 Al - Qattan M.M Lower - limb reconstruction utilizing the reserve sural artery flap gastrocnemius muscle cuff technique Ann Plast Surg 2005 55, pp.174-178 3 Al - Qattan M.M The reverse sural artery fasciomusculocutaneous flap for small lower - limb defects: The use of the gastrocnemius muscle cuff as a plug for small bony defects following debridement of infected/necrotic bone Ann Plast Surg 2007, pp.307-310 Ai Xi Yu, Kai Deng, Shengxiang Tao, Gurong Yu, Xiaohui Zheng Anatomic study and clinical application of distally - based neuro - myocutaneous compound flaps in the leg Microsurgery 2007, 27 (6), pp.528-532 Belmahi A., Mazouz S El., Gharib N., Oufkir A., Benazzou S Le lambeau fascioculocutané de jambe Ā propos de cas cliniques Annales de chirurgie plastique esthétique 2003, 48, pp.173-179 Chang S.M, Zhang K., Li H.F, Huang Y.G, Zhou J.Q, Yuan F, Yu G.R Distally based sural fasciomyocutaneous flap: Anatomic study anf modified technique for complicated wound of the lower third leg and weight bearing heel Microsurgery 2009, 29 (3), pp 205-213 Magden A.O, Menderes A, Yilmaz M, Barutcu A Anatomical study of the origin and course of the median superficial sural artery Eur J Plast.Surg 1996,19, pp.29-32 Rajendra P.J.S, Cunha G.D, Chaudhari C, Bhathena H.M, Kavarana N.M The venoneuroadipofascial pedicle distally based sural island myofasciocutaneous flap: Case reports Br J Plast Surg 2002, 55, pp.210-214 Shi Min Chang, Kai Zhang, Hai Feng Li, Yi Gang Huang, Jia Qian Zhou, Feng Yuan, Guang Rong Yu Distally based sural fasciomyocutaneous flap: Anatomic study and modified technique for complicated wounds of the lower third leg and weight bearing heel Microsurgery 2009, 29 (3), pp.205-213 10 YuA.X., Deng K., Tao S., Yu G., Zheng X Anatomic study and clinical application of distally based neuro - myocutaneous compound flaps in the leg Microsurgery 2007, 27, pp.528-532 ... bụng chân để ứng dụng tạo vạt da hình đảo cuống ngoại vi ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIªN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu thực xác tươi xác ướp forrmol Nghiên cứu giải phẫu cẳng chân. .. trái Phƣơng pháp nghiên cứu * Nghiên cứu giải phẫu xác ướp formol: Rạch da mặt sau cẳng chân sâu qua lớp cân bắp chân xuống tới cẳng chân, giữ lại lề da bờ cẳng chân, bộc lộ bụng chân, ĐM khoeo... nghiên cứu khác Nghiên cứu giải phẫu xác ướp formol: 18 chi người Việt Nam trưởng thành, không bị tổn thương vùng khoeo bắp chân, bao gồm: 10 cẳng chân nam, cẳng chân nữ, 10 cẳng chân phải cẳng chân