Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng thành trước của nách

Động mạch nách: Động mạch nách là động mạch chính của nách, là sự nối tiếp của động mạch dưới đòn và khi đến bờ dưới cơ ngực lớn thì đổi tên thành động mạch cánh tay.. - Đường đi: Động

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dự có sự khác biệt về văn hóa cũng như quan điểm thẩm mỹ giữa các dân tộc, giữa cỏc vựng địa lý nhưng đối với phụ nữ, vỳ luụn là biểu tượng của giới tính và thẩm mỹ Trong phẫu thuật tạo hình ngực nói chung và tạo hình độn ngực nói riêng (thiểu sản tuyến vú, sau điều trị ung thư vú hoặc sẹo do di chứng bỏng…) và đặc biệt là người có nhu cầu tạo hình độn ngực, phục hồi lại hình dáng và thể tích thích hợp của vú tạo nên sự cân đối, hài hòa cho hình dáng cơ thể bên ngoài, giúp người bệnh tự tin và hoà nhập với cuộc sống

Từ trước đến nay, có rất nhiều phương pháp (tạo hình ngực một thì hay hai thì), nhiều chất liệu (vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt từ xa hay túi độn) được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình vú Tuỳ thuộc vào nhu cầu phẫu thuật tạo hình, tình trạng bệnh lý, cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên mà chỉ định phương pháp này hay phương pháp khác Phương pháp đơn giản nhất

là đặt túi độn ngực, phức tạp hơn - người ta có thể dùng vạt tại chỗ, vạt lân cận, rồi đến các vạt từ xa có sử dụng kỹ thuật vi phẫu [10], [13]

Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm và những đường mổ khác nhau (quầng vỳ,nếp lằn vú, đường nỏch…) Trong đó sử dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình ngực (tạo hình ngực sau phẫu thuật ung thư vú, đặt túi độn ngực…) có khá nhiều ưu điểm, đã và đang được nhiều bác sỹ quan tâm Tuy nhiên vấn đề đặt ra ở đây là làm sao để có thể sử dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình ngực một cách an toàn và đạt hiệu quả cao nhất, tránh làm tổn hại các cấu trúc quan trọng,giảm thiểu chấn thương và chảy máu trong phẫu thuật Để đạt được điều này chúng ta cần phải nắm được đặc

điểm giải phẫu và mối tương quan giữa các thành phần của vùng này Xuất phát

từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng thành trước của nỏch” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu thành trước của nách

2 Đánh giá kết quả sử dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình

Đỉnh ở trên, là một khoảng nằm sau xương đòn, bờ trên xương vai và

bờ ngoài xương sườn 1

Nền ở dưới tạo bởi mạc nách nối giữa các bờ dưới của cơ ngực lớn và

cơ lưng rộng

1.2 Đặc điểm giải phẫu thành trước của nách [1],[6],

1.2.1 Cơ ngực lớn

Hình 1.2 Thành trước của nách [14]

- Nguyên uỷ: Có 3 phần

+ Phần đòn: 2/3 trong bờ trước xương đòn

+ Phần ức sườn: Mặt trước xương ức, các sụn sườn 1 đến 6 và xương sườn 5, 6

Nhỏnh bên của đám rối thần kinh cánh tay

Hình 1.3 Thành trước của nỏch (cỏc cơ lớp sâu)[14]

1.2.2 Cơ dưới đòn

- Nguyên ủy: Sụn sườn và xương sườn 1

- Bám tận: Rãnh dưới đòn

- Động tác: Hạ xương đòn, nâng xương sườn 1

- Thần kinh điều khiển: Nhỏnh bờn của đám rối thần kinh cánh tay

1.2.3 Cơ ngực bé

- Nguyên ủy: xương sườn 3, 4, 5

- Bám tận: mỏm quạ xương vai

- Động tỏc: kéo xương vai xuống Nếu tỳ vào mỏm quạ, cơ góp phần làm

nở lồng ngực

- Thần kinh điều khiển: nhánh của đám rối thần kinh cánh tay

1.2.4 Mạc ngực

Mạc ngực dính với xương đòn và xương ức, bọc lấy cơ ngực lớn, khi đến

bờ dưới của cơ ngực lớn, mạc chạy ra sau đến dính vào cơ lưng rộng Khoảng từ

cơ ngực lớn đến cơ lưng rộng, mạc dày lên tạo nên mạc nông của nách

1.2.5 Mạc đòn ngực

Mạc đòn ngực ở trên dính vào xương đòn, bọc lấy cơ dưới đòn, khi ra ngoài, mạc đòn ngực chạy đến tận mỏm quạ, ở đó, mạc liên tục với mạc bao bọc cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay; khi xuống dưới mạc tách ra hai lá bọc lấy

cơ ngực bé Từ bờ dưới của cơ ngực bộ, lỏ sõu của mạc chạy ra sau tạo nên mạc sâu của nỏch, cũn lỏ nụng thỡ dính vào tổ chức dưới da ở nền nách tạo nên dây treo nách

1.3 Các thành phần liên quan đến thành trước của nách[1],[6],[10]

1.3.1 Mạch máu:

1.3.1.1 Động mạch nách:

Động mạch nách là động mạch chính của nách, là sự nối tiếp của động mạch dưới đòn và khi đến bờ dưới cơ ngực lớn thì đổi tên thành động mạch cánh tay

- Đường đi: Động mạch bắt đầu từ khoảng giữa xương đòn đến bờ dưới

cơ ngực lớn Trong tư thế giải phải động mạch chạy chếch xuống dưới,

ra ngoài và ra sau, tương ứng với đường cong lõm nhẹ hướng xuống dưới vào trong

- Liên quan: Động mạch đi sau cơ ngực bé, cơ này chia động mạch làm 3 phần: phần đầu tiên nằm giữa xương đòn và bờ trên của cơ ngực bé Động mạch được che phủ ở trước bởi mạc đòn ngực và cơ ngực lớn, nằm trên cơ răng trước Ở trước động mạch lúc này là tĩnh mạch nách,

ở sau ngoài là đám rối thần kinh cánh tay

Phần thứ hai của động mạch nách nằm sau cơ ngực bé, cũng được che phủ bởi cơ ngực lớn và ở sau động mạch là cơ dưới vai Phần này nằm giữa hai rễ của thần kinh giữa

Phần thứ ba của động mạch nằm giữa bờ dưới cơ ngực bé và bờ dưới

cơ ngực lớn Động mạch nằm trờn gõn cơ lưng rộng và cơ tròn lớn, ở ngoài

có thần kinh giữa, thần kinh cơ bì và cơ quạ cánh tay, ở trong có thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay trong, ở sau có thần kinh quay và thần kinh nách

1.3.1.2 Cỏc nhỏnh động mạch nách:

Hình 1.4 Cỏc nhỏnh bờn của động mạch nách [52]

 Động mạch ngực trên

Động mạch ngực trên là một nhánh nhỏ, tách từ mặt trước động mạch nách, ngay dưới xương đòn, chọc qua mạc đòn - ngực để cấp máu cho phần trên ngực và vú

 Động mạch cùng vai – ngực

Động mạch cùng vai ngực là nhánh tách ra từ động mạch nách, ngang mức bờ trên cơ ngực bé, xuyên qua mạc đòn ngực, chia thành 4 nhánh (nhỏnh cùng vai, nhánh delta, nhỏnh đũn và nhánh ngực) trong đó nhánh ngực chia thành nhiều nhánh nhỏ đi vào cơ ngực bé và cơ ngực lớn

 Động mạch ngực ngoài :

+ Nguyên uỷ: Động mạch ngực ngoài thường xuất phát độc lập từ đoạn II của động mạch nách, đường kính 2 ± 0,5 mm [13],[15],[18],[25],[26] (Cơ ngực bé bắt chéo phía trên động mạch nách, chia động mạch nách thành 3 đoạn: đoạn II (nằm dưới cơ ngực bé), đoạn I và III (lần lượt ở 2 phía là bờ trong và bờ ngoài của cơ ngực bé ) [25]

+ Đường đi và liên quan: Từ nguyên uỷ động mạch chạy chếch từ trên xuống dưới, chạy dọc theo bờ ngoài cơ ngực bé tới thành ngực Động mạch thường có 2 tĩnh mạch đi kèm [9],[11],[13],[15],[18],[25],[26]

+ Phân nhánh: Trên đường đi, động mạch tách ra một số nhánh cung cấp máu cho cơ răng trước, các cơ ngực, cơ lưng rộng… Đặc biệt, động mạch ngực ngoài cho nhánh vú ngoài, chạy ngoằn ngoèo dọc bờ ngoài cơ ngực lớn tới cực trên tuyến vú và tận hết bằng cách cho các nhánh (2 -3 nhánh) tới phức hợp quầng – núm vú [9],[13],[26]

 Động mạch ngực nông:

Hình 1.5: Động mạch ngực nông [34][35]

Trong một số Ýt các tài liệu, các tác giả có đề cập đến động mạch ngực nông Nguyên uỷ của động mạch này có thể rất biến đổi, nhưng thường xuất phát giữa động mạch ngực ngoài và động mạch dưới vai Động mạch thường

đi từ hố nách xuống dưới dọc bờ ngoài cơ ngực lớn, sau đó đi nông ra dần rồi bắt chéo bờ ngoài cơ ngực lớn và kết thúc ở tuyến vú [34],[35]

1.3.2 Thần kinh

Thành trước trong của hỏm nách được chi phối chủ yếu bởi cỏc nhỏnh thần kinh

 Thần kinh gian sườn cánh tay:

Xuất phát từ khoang gian sườn thứ hai (đôi khi xuất phát từ khoang gian sườn thứ ba) và chạy xiên về hướng cánh tay, tại đây nó nối với thần

kinh bì cánh tay trong Chi phối cảm giác cho mặt trong cẳng tay và bờ ngoài ngực.[39]

 Thần kinh ngực ngoài: Chi phối cho cơ ngực lớn sau khi xuyên qua mạc đòn ngực cùng với động mạch cùng vai - ngực.[39]

 Thần kinh ngực trong: Xuyên qua cơ ngực bé và chi phối cho cơ này

 Thần kinh ngực dài: Chi phối cho cơ răng trước [1],[6]

 Thần kinh ngực lưng: Chi phối cơ lưng rộng

 Thần kinh dưới vai dưới: Chi phối cơ tròn lớn và cơ dưới vai

Hình 1.6 Thần kinh thành trước của nách [14]

Các dây thần kinh có thể bị tổn thương khi thực hiện phẫu thuật cắt

bỏ mô bạch huyết nách Bằng cách lấy tĩnh mạch nách như là ranh giới trong phạm vi giải phẫu hạch bạch huyết, cỏc bú và nhánh khác nhau của đám rối thần kinh cánh tay sẽ tránh thương tổn do sơ suất Tuy nhiên, một

số dây thần kinh có thể bị tổn thương trong quá trình thực hiện phẩu thuật cắt bỏ mô bạch huyết Dây thần kinh gian sườn cánh tay cần phải bộc lộ

rỏ và tránh làm tổn thương khi phẩu thuật (nó nằm trong phần hạch bạch huyết) Bởi vì đây là một dây thần kinh cảm giác, khi bị tổn thương sẽ làm giảm cảm giác của da vùng nách và mặt trong cánh tay Dây thần kinh ngực lưng có thể bị tổn thương nếu các tĩnh mạch dưới vai bị tổn thương hoặc bị thắt lại Các dây thần kinh dưới vai trên và dây thần kinh dưới vai dưới sẽ bị tổn thương nếu mạc cơ dưới vai bị tách ra và vùng phẫu thuật kéo dài ra phía sau tới tĩnh mạch nách hoặc trên và bên cơ lưng rộng (dõy thần kinh dưới vai dưới) Dây thần kinh ngực trong có thể bị tổn thương khi cơ ngực bé bị tách ra hoặc khi khoang giữa các cơ ngực bị búc tỏch trên diện rộng

1.3.3 Các hạch bạch huyết nách [39]

Mô liên kết mềm của khoang nách chứa một vài nhóm hạch bạch huyết Theo truyền thống, có 5 nhóm hạch bạch huyết nỏch: nhúm ngực, dưới vai, giữa, cánh tay và đỉnh

Hình 1.7: Các hạch bạch huyết nách [14]

Nhóm hạch bạch huyết ngực (nhóm hạch bạch huyết trước): được tạo

nên bởi 3 – 5 hạch bạch huyết nằm dọc theo thành giữa của nách, xung quanh tĩnh mạch ngực bên và bờ dưới của cơ ngực nhỏ

Nhóm hạch bạch huyết dưới vai (nhóm hạch bạch huyết sau): bao gồm

6 - 7 hạch bạch huyết nằm dọc theo mép của thành ngực sau và các tĩnh mạch

dưới vai

Nhóm hạch bạch huyết cánh tay (nhóm hạch bạch huyết bên): được tạo

thành bởi 4-6 hạch bạch huyết nằm ở giữa và trước tĩnh mạch nách, ở phần gần gốc của tĩnh mạch, gần với thành bên của nách

Nhóm hạch bạch huyết giữa: được tạo thành bởi 3-5 hạch bạch huyết

lớn nằm sâu với cơ ngực bé, gần đáy của nách và phần thứ hai của động mạch nách

Nhóm hạch bạch huyết đỉnh: cũng được gọi là nhóm hạch bạch huyết

dưới xương đòn, được tạo nên bởi tất cả các hạch bạch huyết nằm ở đỉnh của nách dọc theo mộp bờn của phần xa của tĩnh mạch nách và phần đầu tiên của động mạch nách

1.3 Giải Phẫu vú

1.3.1 Da và tổ chức mỡ dưới da

- Da: Da vú không đồng nhất, da ở vùng ngoại vi dày hơn da ở vùng

trung tâm, da phần dưới vú dày hơn da nửa trên vú Tại quầng vú da mỏng nhất, dính với mô tuyến, không qua lớp mỡ dưới da mà thông qua các bó sợi

và một cơ bám da là cơ núm vú [5],[8],[12]

- Mô mì: Mô mỡ và mô tuyến có tỉ lệ thay đổi tùy theo mức độ thừa mỡ

toàn thân, tuổi, tình trạng mang thai hoặc cho con bú Mặt trước tuyến vú là

mô mỡ dưới da, độ dày thay đổi theo chiều hướng giảm dần từ ngoại vi đến vùng quầng núm vú; tại vùng quầng vú thì tuyến vú và da chỉ ngăn cách nhau

bởi Ýt mô liên kết và cơ quầng vú Mặt sau tuyến vú, mô mỡ mỏng nằm lẫn với mô tuyến và phía trước cân nông [5],[8],[12],[54]

1.3.2 Tuyến vú

1.3.2.1 Mô tuyến: Đơn vị cơ bản cấu tạo nên mô tuyến là các tiểu thuỳ, nằm

xung quanh các ống nang tuyến Các ống nang tuyến này cùng đổ vào một ống trong tiểu thùy Tập hợp các tiểu thùy bao quanh một ống trong tiểu thuỳ cấu tạo nên một thuỳ vú Các ống ngoại tiết của thuỳ vú hay ống dẫn sữa, sau khi phình ra thành các xoang sữa, tập trung đổ về phía núm vú Ở ngoại vi, tuyến vú mỏng dần và tạo ra các giới hạn của vú [8],[48],[54]

Hình 1.8: Giải phẫu tuyến vú [11]

1.3.2.2 Các phương tiện cố định tuyến vú: Tuyến vú được cố định vào các

thành phần xung quanh bởi các phương tiện như sau:

- Ở trước: Tuyến vú bám vào da qua một cấu trúc xơ - tuyến Cấu trúc này cấu tạo bởi lá nông của cân nông và liên tục với mô liên kết có nguồn gốc

từ trong tuyến vú Khoang nằm giữa da và tuyến chứa cấu trúc xơ - tuyến nói trên được lấp đầy bởi mô mỡ Đây là đường vào mặt trước tuyến của vú, cho phép bộc lộ mặt trước tuyến vú Phức hợp quầng - núm vú là vùng duy nhất

mà tuyến vú dính trực tiếp vào da không thông qua trung gian mô tế bào dưới

da [8],[54]

- Ở sau: Tuyến vú bám vào thành ngực trước qua một túi thanh mạc, gọi là túi Chassaignac Tại đây, việc bóc tách giữa tuyến và cân cơ ngực lớn rất dễ dàng Do vậy, túi thanh mạc Chassaignac là bình diện phẫu tích phía sau của tuyến vú Đây là đường vào phía sau của vú khi phẫu thuật cắt u vú cũng như trong phẫu thuật tạo hình vú [8],[52]

1.3.2.3 Đặc điểm hệ thống cấp máu cho tuyến vú

 Tuyến vó:

Mặc dù có sự khác nhau giữa các cá thể, giữa các bên khác nhau trong từng cá thể về sự phân bố các nguồn mạch cấp máu cho vó, tuy nhiên người ta thấy các nguồn cấp máu cho vú tạo nên 3 hệ mạng mạch [8],[13]:

- Mạng mạch da - tuyến: Cấu tạo bởi mạng mạch dưới da rất giàu nhánh nối, đặc biệt dày đặc xung quang phức hợp quầng - núm vú và mạng mạch trước tuyến nằm trên bề mặt tuyến qua trung gian là các mạch nối chạy qua lớp cấu trúc xơ tuyến

- Mạng mạch trong tuyến: Thông nối với mạng mạch da – tuyến

- Mạng mạch sau tuyến: Nằm ở mặt sau của vú

Các mạng mạch trên được tạo nên bởi 6 nguồn động mạch cấp máu cho tuyến vú[33],[45],[52] (động mạch vú trong, động mạch ngực trên, nhánh bên của động mạch liên sườn 3, 4, 5, động mạch cùng vai ngực, động mạch ngực nông, động mạch ngực ngoài và ngực ngoài phụ

Trong các nguồn trên, có 3 nguồn mạch chính (động mạch vú trong, động mạch ngực ngoài và động mạch liên sườn) và 3 nguồn phụ (động mạch ngực nông, động mạch ngực trên và động mạch cùng vai ngực)[45],[54]

Hỡnh 1.9: Các nguồn cấp máu chủ yếu của vú [36]

1.3.2.4 Hệ thống bạch huyết

Gồm 2 hệ bạch huyết [8],[42],[54].:

- Hệ bạch huyết da: ở nông, dày đặc quanh quầng vú tạo thành mạng

bạch huyết quanh quầng vú (Sappey)

- Hệ bạch huyết tuyến: ở sâu

Hai hệ này dẫn bạch huyết về hai nhóm hạch chủ yếu là nhóm hạch nách và nhóm hạch ngực trong, sau đó đổ về các hạch trên đòn Đôi khi có đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ vú về các hạch trên đòn

1.3.2.5 Thần kinh chi phối cảm giác cho tuyến vú:

- Phần trên tuyến vú do dây thần kinh trên đòn chi phối Dây này được tạo thành do sự kết hợp của nhánh thứ 3 và thứ 4 của đám rối cổ[8], [39],[43],[52],[54]

- Phần giữa vú bao gồm cả phức hợp quầng núm vú do các nhánh bì trước của các dây thần kinh liên sườn từ 2 đến 7 chi phối; đặc biệt cảm giác cho núm vú do các dây liên sườn trước giữa 3, 4, 5 chi phối [8],[39],[43],[52]

- Phần ngoài của vú do các nhánh bì ngoài của các dây thần kinh liên sườn từ 3 đến 6 chi phối, đặc biệt chi phối cho núm vú do nhánh bì ngoài của dây thần kinh liên sườn thứ 4 [39]

Hình 1.10: Thần kinh chi phối cảm giác cho vú [54]

1.4 Ứng dụng đường nách trong ph u thu t tạo hình

1.4.2 Chiều dài đường rạch:

Chiều dài đường mổ có thể thay đổi từ 2 đến 6cm tuỳ thuộc vào chất liệu đặt túi độn ngực (thông thường khi độn ngực bằng túi nước biển thì vết

mổ sẽ ngắn hơn khi đặt túi ngực bằng túi gel) Trung bình độ dài của vết mổ

từ 4 đến 5cm có thể làm giảm thiểu chấn thương cho bờ da (ảnh hưởng đến chất lượng của đường sẹo mổ) và túi độn trong quá trình thao tác và đặt túi độn [30]

1.4.3 Các nguy cơ có thể gặp khi s dụng đường nách trong ph u thu t tạo hình

Vị trí và chiều dài đường rạch da trong phẫu thuật tạo hình ngực qua đường nách là rất quan trọng vỡ vựng này có mạng mạch máu và thần kinh phong phú

Có thể gây tổn thương động mạch ngực nông (chạy dọc bờ ngoài cơ ngực lớn) làm chảy máu trong lúc phẫu thuật hay chảy máu sau mổ

Có thể gây tổn thương thần kinh gian sườn cánh tay (nếu phẫu thuật vào trong mô mỡ của nỏch) gõy mất cảm giác mặt trong cánh tay và bờ ngoài ngực [30]

1.4.4 Ưu và nhược điểm của s dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình

- Ưu điểm: dấu được sẹo, có thể sử dụng trong trường hợp da vùng ngực bị tổn thương hoặc thiếu tổ chức (sẹo xấu, tạo hình vú do ung thư)

- Nhược điểm: có thể gây tổn thương một số mạch máu và thần kinh lớn, không áp dụng cho những bệnh nhân có tổn thương vựng nỏch

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm hai nhóm :

Nhóm 1: nhóm nghiên cứu giải phẫu (nghiên cứu trờn xỏc bảo quản) Nhóm 2: nhóm ứng sàng (bệnh nhân)

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu thành trước của nách

Mẫu nghiên cứu gồm 10 xác (10 x 2 = 20 tiêu bản) với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Xác nam/nữ (chủ yếu là nữ)

- Được bảo quản ngâm formol tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Phạm Ngọc Thạch

 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các nguyên nhân tử vong do các bệnh lý liên quan đến thành trước của nách

2.1.2 Nghiên cứu ứng dụng việc s dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình

Mẫu nghiên cứu ứng dụng lâm sàng gồm 7 bệnh nhân

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Tất cả bệnh nhân nam, nữ có chỉ định phẫu thuật tạo hình đặt túi ngực qua đường nách

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tình trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật: suy tim, rối loạn đụng mỏu, rối loạn tâm thần

- Da ở vùng hỏm nách không tốt (bỏng, sẹo lồi, bệnh ngoài da )

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình và phương pháp nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả cắt ngang:

- Đối với nhóm 1: trực tiếp phẫu tích xác, thu thập số liệu theo mẫu phiếu điều tra

- Đối với nhóm 2: Chúng tôi thu thập hồi cứu số liệu theo mẫu bệnh án (có ảnh trước và sau mổ)

2.2.2 Cỡ mẫu:

Nhóm 1: 20 tiêu bản

Nhóm 2: 7 bệnh nhân hồi cứu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Rạch da: chúng tôi tiến hành rạch da theo các đường như sau :

+ Từ bờ dưới xương đòn tới mỏm cùng vai kéo dài tới điểm giữa của đường kẻ nối từ mỏm cùng vai tới giữa nếp gấp khuỷu

+ Dọc bờ ngoài xương ức

+ Đường ngang nếp lằn dưới vú

+ Lật vạt da của thành trước ngực ra ngoài phía hỏm nách

Hình 2.1 Thành trước ngực[MSX 52.07]

+ Phẫu tích theo rảnh delta ngực vào tìm động mạch nách và từ đó xác định cỏc nhỏnh bờn của động mạch nách và các thành phần liên quan đến thành trước của hỏm nách

Hình 2.2 Cỏc nhỏnh bờn của động mạch nách [MSX 52.07]Bên phải

Xác định động mạch ngực trên: là nhánh xuất phát cao nhất của động

mạch nách (chi phối cho khoang gian sừơn 1)

Xác định nhánh ngực của động mạch cùng vai ngực : gồm nhánh

ngoài đi dưới cơ ngực bé và nhánh trong đi dưới cơ ngực lớn

Xác định động mạch ngực ngoài: Động mạch ngực ngoài nằm bờ

dưới cơ ngực bé, chạy dọc bờ ngoài cơ ngực bé (chi phối cho cơ răng trước)

đi cùng thần kinh ngực dài

Xác định động mạch ngực nông (nhỏnh vú ngoài): chạy dọc bờ

ngoài cơ ngực lớn và tận hết vào tuyến vú

Xác định thần kinh gian sườn cánh tay: xuất phát từ thần kinh bỡ

cỏnh tay trong nằm dưới cơ ngực bé, bắt chéo với động mạch ngực ngoài, động mạch ngực nông và thần kinh ngực dài, chi phối cho các cơ răng trước

Xác định cơ ngực lớn, cơ ngực bé và mối tương quan giữa cơ ngực

- Đối với động mạch : chúng tôi tiến hành đo đạc các chỉ số:

Nguyên uỷ, đường kính ngoài của động mạch tại nguyên uỷ

Khoảng cách nguyên uỷ so với bờ ngoài xương sườn 1

Chiều dài từ nguyên uỷ đến phân nhánh vào cơ

Số nhánh vào cơ ngực lớn

Đường đi và liên quan (liên quan với cơ, với thần kinh gian sườn

cánh tay, với thần kinh ngực dài)

Khoảng cách từ vị trí vào tuyến tới thân xương ức

Chiều dài của vị trí vào tuyến chiếu lờn thõn xương ức (đến hỏm

ức)

Vị trí vào tuyến, số nhánh vào tuyến

- Đối với thần kinh: chúng tôi tiến hành đo các chỉ số :

Nguyên uỷ

Số nhánh vào cơ, số nhánh vào tuyến

Đường đi và liên quan

Đường kính tại nguyên ủy của động mạch và tĩnh mạch mà chúng tôi

đo được thực chất đó là đường kính dẹt (ddẹt), muốn tính đường kính tròn (dtròn) phải tính theo công thức: d.tròn = (2xddẹt)/3,14.do đó đường kính thực tế (dthực) mà chúng tôi có được tính theo công thức: dthực = 1,18 x d.tròn (theo công thức tính của Bộ môn Giải phẫu trường đại học Y Hà Nội )

+ Xét nghiệm cận lâm sang :

Xét nghiệm công thức máu, sinh húa…

Siêu âm tuyến vú, chụp X.Quang vú …

+ Dự kiến kế hoạch tạo hình :

Thiết kế đường rạch da

Chọn chất liệu và thế tớch tỳi độn

- Trong phẫu thuật :

+ Vô cảm : Gây mê NKQ

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngữa, hai tay giang rộng

Hình 2.3 Tư thế phẫu thuật [30]

Cầm máu khoang đặt túi ngực

Đưa túi độn vào khoang búc tỏch

Đặt dẫn lưu vết mổ

Đóng kín vết mổ

Băng ép nhẹ ngực hai bên

- Sau phẫu thuật:

+ Thay băng và rửa vết thương

+ Rút dẫn lưu sau 24 giờ

+ Theo dừi cỏc biến chứng như chảy máu, nhiểm khuẩn…

2.2.5 Thời gian nghiên cứu

Tháng 1/2010 đến tháng 9/2010

2.2.6 Phương pháp thu thập x lý số liệu

- Thu thập số liệu theo các mẫu thu thập số liệu thống nhất

- Nhập và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0 Các thuật toán được sử dụng gồm: tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm giải phẫu thành trước ngực

Qua phẫu tích thành ngực trước hai bên của 10 xác, gồm 8 xác nữ và 2 xác nam (20 tiêu bản) Có độ tuổi trung bình của xác là 53,45 tuổi(nhỏ nhất

16 tuổi, lớn nhất là 88 tuổi, được bảo quản bằng foúcmụn, chỳng tôi có kết quả sau:

3.1.1 Cơ ngực lớn

3.1.1.1 Nguyên ủy: 3 phần

- Phần đòn: 2/3 trong bờ trước xương đòn

- Phần ức sườn: mặt trước xương ức, các sụn sườn từ 1 đến 6 và xương sườn 5,6

- Vị trí dày nhất của cơ ngực lớn bên phải là 5,65mm và bên trái là 5,15mm

- Vị trí mỏng nhất của cơ ngực lớn bên phải là 2,50mm và bên trái là 2,55mm

- Bề dày trung bình của cơ ngực lớn bên phải là 3,65mm và bên trái là 3,42mm

3.1.2 Cơ ngực bé

3.1.2.1 Nguyên uỷ : Xương sườn 3,4,5

3.1.2.2 Bám tận : Mỏm quạ xương vai

3.2.2.4 Khoảng bám của cơ ngực bé vào cơ ngực lớn

Bảng 3.3: Khoảng bám của cơ ngực bé vào cơ ngực lớn(mm)

Chúng tôi tiến hành khảo sát, đo và tính toán diện bám lớn nhất của cơ ngực bé vào cơ ngực lớn và có kết quả sau:

- Khoảng bám lớn nhất bên phải là 73,90mm và bên trái là 70,70mm

- Khoảng bám nhỏ nhất bên phải là 56,50mm và bên trái là 59,70mm Khoảng bám trung bình của cơ ngực bé so với cơ ngực lớn bên phải là 66,97mm và bên trái là 65,71mm

3.1.3 Động mạch ngực trên :

3.1.3.1 Tỉ lệ xuất hiện của động mạch ngực trên :

Chúng tôi khảo sát trên 10 xác (20 tiêu bản) và nhận thấy tất cả đều có động mạch ngực trên (100%)

3.1.3.2 Các dạng thay đổi giải phẫu của động mạch ngực trên

Bảng 3.4: Các dạng thay đổi giải phẫu nguyên uỷ của động mạch ngực trên

3.1.3.3 Các kích thước

* Khoảng cách từ nguyên ủy đến bờ ngoài xương sườn 1

Bảng 3.5: Khoảng cách từ nguyên uỷ đến bờ ngoài xương sườn 1(mm)

Chúng tôi thấy mức độ chênh lệch của hai chỉ số này là không lớn

* Chiều dài từ nguyên ủy đến vị trí vào cơ

Bảng 3.6: Chiều dài từ nguyên uỷ đến vị trí vào cơ(mm)

± 10,18mm

Chúng tôi thấy mức độ chênh lệch của hai chỉ số này là không lớn

3.1.4 Động mạch cùng vai - ngực

3.1.4.1 Tần suất xuất hiện: Qua khảo sát 10 xác (20 tiêu bản) chúng tôi đều

thấy sự có mặt của động mạch cùng vai – ngực (100%)

3.1.4.2 Các dạng thay đổi giải phẫu

Bảng 3.7: Các thay đổi giải phẫu nguyên uỷ của động mạch cùng vai ngực

3.1.4.3 Các kích thước

* Khoảng cách từ nguyên ủy đến bờ ngoài xương sườn 1

Bảng 3.8: Khoảng cách từ nguyên uỷ đến bờ ngoài xương sườn 1(mm)

Khoảng cách dài nhất của bên phải là 70,96mm và ngắn nhất là 34,01mm

Khoảng cách dài nhất của bên trái là 66,82mm và ngắn nhất là 30,0mm Khoảng cách trung bình của bên phải là 50,54mm và bên trái là 50,36mm

Chúng tôi nhận thấy sự chênh lệch khoảng cách giữa hai chỉ số này là không lớn

* Chiều dài từ nguyên ủy đến cơ ngực lớn

Bảng 3.9: Chiều dài từ nguyên uỷ đến cơ ngực lớn(mm)

Chúng tôi nhận thấy sự chênh lệch của hai chỉ số này là tương đối lớn

* Số nhánh vào cơ ngực lớn

10 0

Biểu đồ 3.1: Số nhánh vào cơ ngực lớn

Chúng tôi tiến hành khảo sát số nhánh vào cơ ngực lớn của 20 động mạch cùng vai – ngực và nhận thấy :

- Số nhánh vào cơ ngực lớn bên phải của động mạch cùng vai – ngực:

có 5 tiêu bản cho hai nhánh vào cơ (50%), có 3 tiêu bản cho một nhánh vào

cơ (30%), có 1 tiêu bản cho ba nhánh vào cơ (10%) và có 1 tiêu bản không cho nhánh vào cơ (10%)

- Số nhánh vào cơ ngực lớn bờn trỏi của động mạch cùng vai – ngực:

có 7 tiêu bản cho hai nhánh vào cơ (70%), có 3 tiêu bản cho một nhánh vào cơ (30%), Không có tiêu bản cho 3 nhánh và không cho nhánh vào cơ ngực lớn

Chúng tôi nhận thấy số nhánh vào cơ ngực lớn của động mạch cùng vai ngực đa số là cho 2 nhánh

Biểu đồ 3.2: Số nhánh vào cơ ngực bé

Chúng tôi tiến hành khảo sát số nhánh vào cơ ngực bé của 20 động mạch cùng vai – ngực và nhận thấy :

- Số nhánh vào cơ ngực bộ bờn phải của động mạch cùng vai – ngực:

có 7 tiêu bản (70%) cho 1 nhỏnh vaũ cơ ngực bé, 3 tiêu bản (30%) không cho nhánh vào cơ ngực bé, không có tiêu bản cho 2 nhánh và 3 nhánh vào cơ ngực bé

- Số nhánh cho cơ ngực bộ bờn trỏi của động mạch cùng vai – ngực: có

6 tiêu bản (60%) cho 1 nhánh vào cơ ngực bộ, cú 3 tiêu bản (30%) không cho nhánh vào cơ ngực bé, 1 tiêu bản (10%) cho 2 nhánh vào cơ ngực bé, không

có trường hợp cho 3 nhánh vào cơ ngực bé

Chúng tôi nhận thấy số nhánh vào cơ ngực bé của động mạch cùng vai ngực đa số là 1 nhánh

3.1.5 ĐM ngực ngoài

3.1.5.1 Tần suất xuất hiện:

Qua khảo sát và phẫu tớch trên 10 xác ( 20 tiêu bản) chúng tôi nhận thấy tất cả đều có động mạch ngực ngoài xuất hiện (100%)

3.1.5.2 Các dạng thay đổi giải phẫu

Bảng 3.10: Các dạng thay đổi giải phẫu nguyên uỷ động mạch ngực ngoài

3.1.5.3 Các kích thước

* Khoảng cách từ nguyên ủy đến bờ ngoài xương sườn 1

Bảng 3.11: Khoảng cách nguyên uỷ đến bờ ngoài xương sườn 1(mm)

- Khoảng cách dài nhất bên phải của động mạch ngực ngoài là 82,55mm và ngắn nhất là 38,81mm

- Khoảng cách dài nhất bên trái của động mạch ngực ngoài là 85,31mm

và ngắn nhất là 30,0mm

- Khoảng cách trung bình bên phải của động mạch ngực ngoài là 52,84mm và bên trái là 52,78mm

Chúng tôi nhận thấy mức độ dao động của hai chỉ số này là không quá lớn

* Chiều dài từ nguyên ủy đến cơ ngực lớn

Bảng 3.12: Chiều dài từ nguyên uỷ đến cơ ngực lớn(mm)

Chúng tôi nhận thấy mức độ dao động của hai chỉ số là tương đối lớn

3.1.5.4 Đường đi và liên quan

- Động mạch tách ra từ mặt trong động mạch nách, sau cơ ngực bé, chạy dọc bờ ngoài cơ cơ ngực bé và cho nhánh vào cơ ngực lớn, cơ răng trước

và các cơ gian sườn

- Phần lớn động mạch đi cùng (ở phía trên) thần kinh ngực dài và đi phía trên thần kinh gian sườn cánh tay

3.1.6 Động mạch ngực nông

3.1.6.1 Tần xuất xuất hiện:

Chúng tôi khảo sát trên 10 xác (20 tiêu bản) và nhận thấy tất cả đều có

sự xuất hiện của động mạch ngực nông (100%)

* Các dạng thay đổi giải phẫu

Bảng 3.14: Các dạng thay đổi giải phẫu nguyên uỷ của động mạch

3.1.6.3 Các kích thước

* Đường kính ngoài tại nguyên ủy

Bảng 3.15: Đường kính ngoài tại nguyên uỷ(mm)

- Phần lớn có đường kính từ 1,5mm – 2,5mm

- Đường kính nhỏ nhất chúng tôi đo được là 0,75mm

- Đường kính lớn nhất chúng tôi đo được là 2,43mm

- Đường kính trung bình chúng tôi đo được là 1,55mm

* Khoảng cách từ nguyên ủy đến bờ ngoài xương sườn 1

Bảng 3.16: Khoảng cách từ nguyên uỷ đến bờ ngoài xương sườn 1(mm)

Chúng tôi nhận thấy sự chênh lệch khoảng cách trung bình từ nguyên

uỷ đến bờ ngoài sương sườn 1 của hai bên phải và trái là không quá lớn

* Chiều dài từ nguyên ủy đến phân nhánh vào cơ

Bảng 3.17: Chiều dài từ nguyên uỷ đến phân nhánh vào cơ(mm)

Dài nhất Ngắn nhất Trung bình

Chúng tôi tiến hành đo và tính toán chiều dài từ nguyên uỷ đến phân nhánh vào cơ của 20 động mạch ngực nông và nhận thấy :

- Chiều dài dài nhất từ nguyên uỷ đến phân nhánh vào cơ bên phải là 135,08mm và bên trái là 93,58mm

- Chiều dài ngắn nhất từ nguyên uỷ đến phân nhánh vào cơ bên phải là 29,28mm và bên trái là 58,60mm

- Chiều dài trung bình từ nguyên uỷ đến phân nhánh vào cơ bên phải là 63,37mm và bên trái là 76,33mm

Chúng tôi nhận thấy sự chênh lệch chiều dài trung bình từ nguyên uỷ đến phân nhánh vào cơ của hai bên phải và trái là không quá lớn

* Khoảng cách từ vị trí vào tuyến tới thân xương ức

Bảng 3.18: Khoảng cách từ vị trí vào tuyến tới thân xương ức(mm)

* Chiều dài của vị trí vào tuyến chiếu lờn thõn xương ức

Bảng 3.19: Chiều dài của vị trí vào tuyến chiếu lên hỏm ức(mm)

vú ra làm 4 phần: Trên ngoài, trên trong, dưới ngoài và dưới trong