- Với những bệnh nhân thiểu sản tuyến vú không có bệnh lí ở vùng ngực kèm theo, khi phẫu thuật nâng ngực qua đường nách sẽ che dấu được sẹo, không ảnh hưởng đến tuyến vú nên có thể áp dụng cho những bệnh nhân còn trẻ tuổi và còn nhu cầu sinh con.
- Với những bệnh nhân có bệnh lí kèm theo ở vùng ngực (thiểu sản tuyến vú sau xạ trị u máu bẩm sinh, ung thư vú đã phẫu thuật…) thỡ vựng da ở thành trước ngực đã bị xơ hoá , quần và núm vú biến dạng hoặc không có, sẹo mổ củ…thỡ chúng ta không thể phẫu thuật nâng ngực bằng đường quần vú hay nếp lằn vú được, trong trường hợp này phẫu thuật nâng ngực qua đường nách là an toàn và hợp lí nhất.
KẾT LUẬN
1. Về đặc điểm giải phẫu của thành trước nách
Qua phẫu tích thành trước nách của 10 xác (20 tiêu bản) chỳng tụi có kết luận sau :
1.1 Cơ ngực lớn và cơ ngực bé
- Bề dày trung bình của cơ ngực lớn bên phải là 3,65mm và bên trái là 3,42mm.
- Bề dày trung bình của cơ ngực ngực bé bên phải là 1,35mm và bên trái là 1,45mm.
- Khoảng bám trung bình của cơ ngực bé vào cơ ngực lớn bên phải là 66,97mm và bên trái là 65,71mm
1.2. Động mạch ngực trên
- Động mạch ngực trên xuất hiện trên tất cả 20 tiêu bản (100%)
- Chiều dài trung bình từ nguyên uỷ đến vị trí vào cơ bên phải là 23,06mm và bên trái là 21,44mm.
1.3. Động mạch cùng vai – ngực
- 100% có sự xuất hiện của động mạch cùng vai ngực
- Chiều dài trung bình từ nguyên uỷ đến cơ bên phải là 25,73mm và bên trái là 16,71mm
- Số nhánh vào cơ: Số nhánh vào cơ ngực lớn nhiều nhất là 2 nhánh, bên phải có 5 trường hợp (50%), bên trái có 7 trường hợp (70%) . Số nhánh vào cơ ngực bé nhiều nhất là 1 nhánh, bờn phải có 7 trường hợp (70%) và bên trái có 6 trường hợp (60%).
1.4. Động mạch ngực ngoài
- 100% có động mạch ngực ngoài. Đây là nguồn cấp máu tương đối hằng định cho vùng ngực ngoài và vú.
- Động mạch ngực ngoài có thể đơn thuần cấp máu cho da, các cơ vùng ngực ngoài (25%) ; có 75% động mạch cấp máu cho tuyến vú, các cơ ngực , 60 % động mạch tới phức hợp quầng núm vú.
- Chiều dài trung bình từ nguyên uỷ đến cơ bên phải của động mạch ngực ngoài là 46,27mm và bên trái là 58,93mm.
1.5. Động mạch ngực nông
- 100% tiêu bản có sự xuất hiện của động mạch ngực nông (100%). - Vị trớ nguyờn uỷ của động mạch ngực nông tương đối đa dạng, trong đó phần lớn cú nguyờn uỷ từ động mạch nách (72,3%), còn lại (27,7%) cú nguyờn uỷ từ động mạch khác.
- Đường kính tại nguyên uỷ dao động từ 1,2 – 2,4mm, trung bình là 1,55mm.
- Động mạch ngực nông là một động mạch nông, cấp máu cho da, tuyến, cơ.
- Chiều dài trung bình từ nguyên uỷ đến phân nhánh vào cơ bên phải (63,37mm) bên trái (76,33mm).
- Chiều dài trung bình của vị trí vào tuyến (bắt chéo cơ) chiếu lờn thõn xương ức bên phải là 52,43mm và bên trái là 70,97mm.
- Khoảng cách trung bình từ vị trí vào tuyến tới thân xương ức bên phải là 131,85mm và bên trái là 129,35mm.
- Động mạch ngực nông khi cho nhánh vào tuyến chủ yếu tập trung ở vựng trờn trong (52,6%) và trên ngoài (46,7%).
- 100% động mạch ngực nông đi dọc bờ ngoài cơ ngực lớn nên trong phẫu thuật đặt túi ngực qua đường nách rất dễ bị tổn thương gây chảy máu.
1.6. Cấu tạo thành trước nách:
- Từ trước ra sau gồm : Tuyến vú, cơ ngực lớn, cơ ngực bé và các khoang gian sườn.
- Ở hỏm nách từ ngoài vào trong :
. Động mạch : Động mạch ngực nông, động mạch ngực ngoài, động mạch cùng vai-ngực, động mạch ngực trên.
. Thần kinh : Thần kinh ngực lưng, thần kinh ngực dài, thần kinh ngực dài, thần kinh ngực trong, thần kinh ngực ngoài và thần kinh gian sườn cánh tay.
2. Về kết quả ứng dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình
- Bệnh nhân phẫu thuật phần lớn có độ tuổi < 30 tuổi, tuổi trung bình là 27,67 tuổi, cao nhất là 45 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi.
- Trong 7 bệnh nhân phẫu thuật có 3 bệnh nhân thiểu sản tuyến vú sau xạ trị u máu bẩm sinh, 3 bệnh nhân sau cắt bỏ vú do ung thư và 1 bệnh nhân teo lép ngực bẩm sinh (bệnh nhân nam giới).
- Có 8 bầu vú được phẫu thuật trên 7 bệnh nhân, trong đó 6 trường hợp chỉ phẫu thuật một bên và 1 trường hợp phẫu thuật hai bên.
- Tình trạng da và tổ chức dưới da vỳ bờn phẫu thuật: xơ cứng (60%) , kém dàn hồi, sẹo mổ củ (30%), còn cơ ngực lớn (75%), không còn cơ ngực lớn (25%).
- Trong 7 bệnh nhân phẫu thuật có 4 trường hợp đặt túi ngực một thì (50%) và 4 trường hợp đặt túi ngực hai thì (50%).
KIẾN NGHỊ
1. Cần tiếp tục nghiên cứu nhiều hơn về giải phẫu thành trước nách
2. Cần nghiên cứu sâu hơn về động mạch ngực nông để công nhận (đặt tên) cho động mạch này (vì hiện tại sách giải phẫu học chưa có động mạch này) và ứng dụng động mạch này trong phẫu thuật tạo hình ngực qua đường nách.
3. Ứng dụng trên lâm sàng với số lựơng lớn hơn (tốt nhất là bệnh nhân tiến cứu và bệnh nhân không có tổn thương ở vùng ngực) để việc ứng dụng được tốt hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT:
1. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2004), “Bài giảng giải phẫu học, tập 2, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh; tr. 28-29.
2. V Văn Châu (1998), “Vi phẫu thuật mạch máu thần kinh”, Hội Y dược học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 529-534.
3. Thẩm Hoàng Điệp (1991), “Hỡnh dáng, vị trí, kích thước, màu sắc vú và núm vú của thiếu nữ Việt Nam từ 18-25 tuổi, Tạp chí Y học Việt Nam Số 198, tr. 10-19.
4. Nguyễn Bắc Hùng (2005), “Cỏc phương pháp đúng kín khuyết da”, Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 43-48.
5. Trần Thị Thanh Huyền (2008), “Bước đầu đỏnh giá vai trò của động mạch ngực ngoài trong phẫu thuật tạo hình vỳ” Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Đỗ Xuân Hợp (1978), Giải phẫu ngực; Nhà xuất bản Y học, tr.40-52. 7. Trường Đại học Y Hà Nội (2008), Bài giảng Phẫu thuật tạo hình, Nhà
xuỏt bản Y học, tr. 204-208.
8. Trịnh Văn Minh, Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Đức Cự, Lê Hữu Hưng (1998), Giải phẫu người, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 131-133.
9. Trần Thị Nga (2006), “Đỏnh giá kết quả phẫu thuật tạo vú sau cắt bỏ do ung thư bằng vạt DIEP”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Nguyễn Quang Quyền (1974), “Nhõn trắc học và sự ứng dụng nghiên cứu trên người Việt Nam”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
11. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Cấu tạo tuyến vỳ”, Bài giảng giải phẫu học, Tập 2, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr.209-292.
12. Trần Thiết Sơn (2005), “Vỳ phỡ đại và sa trễ”, Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 213-218.
13. Phạm Anh Tú (2004), “Ứng dụng phẫu thuật tạo hình thu nhỏ trong điều trị phì đại tuyến vỳ”, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 14. Frark H.netter; MD. (2008), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.
TIẾNG ANH:
15. A.R.Rowsell, D.M. Davies, N. Eisenberg and G.I.taylor (1984). The anatomy of the subscapular-thoracodorsal arterial system: study of 100 cadaver dissections. The Department of Plastic and Reconstructive Surgery, The Royal Melbourne Hospital and the Department of Anatomy, University of Melbourne, Australia; 37, pp. 574-576.
16. Abhijeet L. Wahegaonkar, MD, Kazuteru Doi, MD, PhD, Yasunori Hattori, MD, PhD, and Ahmad I.Addosooki, MD. Techinique of intercostal nerve harvest and transfer for various neurotization procedures in brachial plexus injuries.
17. Alan R. Shons, M.D., Ph.D., and Charles E.Cox, M.D (2001). Breast cancer: advances in surgical management.
18. Alexandre Mendonca Munhoz, MD, Claudia Maria Aldrighi, MD (2006). Breast Reduction as an Alternative Treatment Option for Early Breast Cancer in Women With Macromastia.
19. Ann Plast Surg. Anatomy of pectoral fascia in relation to subfascial mammary augmentation. 2005. Dec;55(6):576-9.
20. Claude LeQuang (1980);” Two New free Flaps Developed From Aesthetic surgery .I. The lateral Mammary Flap” Aesthetic plastic surgery ; Vol 4 : 147 – 157.
21. Cormack GC, Lmamberty BGH. The Arterial Anatomy of Skin Flap. 2nd ed. Churchill Living stone, 1994: 160 – 175
22. Dan mon O’Dey, M.D. Andreas Prescher, Ph.D. Norbert Pallua, Ph.D. Vascular Reliability of Nipple-Areola Complex-Bearing Pedicles: An Anatomical Microdissection Study.
23. Daniel J.Hauben, MD Neta Adler, MD, Ram Silfen, MD, Dan Regev, MD (2003). Breast-Areola-Nipple Proportion.
24. David Glineur, Claude Hanet, MD, PhD, et al (2008). Comparison of Bilateral internal thoracic artery revascularization using in situ or y graft configurations.
25. Di Benedetto, Giovanni M.D.; Pierangeli, Marina M.D.; Bertani, Aldo M.D. (1998). Carcinoma of the male breast: an underestimated killer. Volume 102(3); pp: 696-700.
26. Ferit Demirkan, MD, Onur Gurbuz, MD, Necmettin Tutuncu,
MD, Tamer Akca, MD, and Suha Aydin, MD (2006). Use of Wise
Pattern for achieving symmetry in one stage in immediate reconstructions with deep inferior epigastric artery perforator flap. Ann Plast surg 56, pp: 359-363.
27. Hideo Nakajima, Nobuaki Imanishi (1995), “Arterial anatomy of the Nipple Areola Complex”, Plastic and Reconstruction Surgery, Vol 96, Issue 4, pp. 843-845.
28. Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit (2006), “Atlas of Breast Surgery”. pp. 7-15.
29. Jayme A.Bertelli, M.D., Ph.D. (2007). Triceps motor nerve branches as a donor or receiver in nerve transfers.
30. John B.Tebbetts,, MD (2006). Axillary Endoscopic Breast
Augmentation: Processes Derived from a 28-year Experience to Optimize Outcomes.
31. John Y.S.Kim, Merrick I.Ross, Charles E.Butler, M.D. (2006). Reconstruction following radical resection of recurrent metastatic axillary melanome.
32. Julie Kames, Wendy Morrison, B.A., Mark Salisbury, Martin
Schaeferle, Patrick Beckham, and robert A.Ersek (2000),
“Simultaneous Breast Augmentation and Lift”, Aesthetic and Plastic Surgery, Vol 24, pp. 148-154.
33. Kiyonori Harii, Shuhei Torii and Junsuke Sekiguchi, M.D. The free lateral thoracic flap.
34. Kun Hwang (2006), “Superficial lateral thoracic artery”, annal of plastic surgery, Vol 57, pp. 475-477.
35. Kun Hwang, MD, PhD, Chan Young Jung, MD, Whan Joon Lee, MD, MS, and In Hyuk Chung, MD, PhD. The lateral Cutaneous Branch of the Fourth Intercostal Nerve Relating to Transaxillary Augmentation Mammoplasty.
36. Kun Hwang, MD, PhD, Jun Ho Park, MD, Sheng Jin, MD, Hyung Sun Won, MS, and In Hyuk Chung, MD, Phd. Anatomy of Superficial Thoracic Artery Related to Subpectoral Augmentation Mammoplasty. 37. Lu ying (1983), “Blood vessels of the lateral thoracic cutaneous flap”
Acta Anat. Sin. Vol 14, 23.
38. Luo Chengyu, PhD, MD, Zhou Yongqiao, MS, Lin Hua, BS, Ji Xiaoxin, MD, Guan Chen, Li Jing, BS, and Zhang Jian, MD (2005). A standardized surgical technique for mastoscopic axillary lymph node dissection.
39. Macea, J.R. & Fregnani, J.H.T.G. (2006). Antomy of the thoracic wall, axilla and breast. Int.J.Morphol., 24(4); pp. 691-704.
40. Mandrekas AD, Zambacos, A.Anastasopoulos and D.A. Hapsas (1996), “Reduction nammaplasy with the inferior pedicle technique: early and late complications in 371 patients”, British Journal of Plastic Surgery, Vol 49, pp. 442-446.
41. Maurice Y. Nahabedian, Theodore N.Tsangaris, M.D (2006). Breast reconstruction following subcutaneous mastectomy for cancer: a critical appraisal of the Nipple-Areola complex.
42. Michel Saint-Cyr, M.D, Mark Schaverien, M.R.C.S. Rod J.Rohrich, M.D (2009). Preexpanded Second Intercostal Space Internal Mammary Artery Pedicle Perforator Flap: Case Report and Anatomical Study.
43. Nahabedian MY, Mifid MM (2002), “Viability and sensation of the nippleareola complex after reduction mammaplasty” Annals of Plastic Surgery, Vol 49, pp. 24-31.
44. Patnaik VVG, Kalsey et al (2000), “Branching pattern of axillaty artery-amorphological study”, India journal of anatomy, Vol 29, pp. 127-132.
45. Paul J.Borgstein, MD, PhD, Sybren Meijer, MD, PhD, Rik J.Pijpers, MD, PhD, and Paul J. van Diest, MD, PhD. Functional Lymphatic Anatomy for Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer Echoes from the Past and the Periareolar Blue Method. Annals of surgery vol.232(1), pp.81-89.
46. Petrus V. van Deventer, M.B.Ch.B., Hons.B.Sc., M.Med.Sc., M.Med.Plast&Rekons Tygerberg (2004), “The Blood Supply to the Nipple-Areola Complex of the Human Mammary Gland” Aesthetic Plastic surgery, Vol 27, pp. 393-398.
47. R.Agarwal, S.Agarwal and R.Chandra. The lateral pectoral flap. From the Postgraduate Department of Plastic Surgery and the Department of Orthopaedic Surgery, King George’s Medical College, Lucknow, India. 48. R.C.Jesus, M.C.H.Lopes, G.T.S. Demarchi, C.R.Ruiz, N.Wafae,
G.C.Wafae. The subscapular artery and the thoracodorsal branch: an anatomical study.
49. Rowsell AR, Davies DM, Eisenberg N, et al. The anatomy of the subscappular-thoracodorsal arterial system: study of 100 cadaver dissec- tions. Br J Plast Surg. 1984;37: 574 - 576
50. Schlenz I, Rigel S, Schemper M, et al (2005), “Alteration of nipple and areola sensitivity by reduction mammaplasty: aprospective comparison of five different techniques”, Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 115, pp. 734-751.
51. Shons, Alan R.M.D., Ph.D. Breast cancer and augmentation mammaplasty: the preoperative consultation.
52. Stephanie Kwei, Loren J.Borud and Bernard T.Lee, MD (2006). Mastopexy with autologous augmentation after massive weight loss the intercostal artery perforator (ICAP) Flap.
53. Terri J.Halperin, MD, Sharon E.Fox, AB, Stephanie A. Caterson, MD, Sumner A. Slavin, MD, and Donald J.Morris, MD (2007).
Delayed Division of the Thoracodorsal Nerve A Useful Adjunct in Breast Reconstruction.
54. The art of aesthetic and plastic surgery (1990), “Applied anatomy of breast” pp. 1801-1814.
55. Werner L.Mang (2005), “Breast Augmentation” Manual of Aesthetic Surgery 2, pp. 1-49.
56. Wyringer, Elisabeth; Mader, Nina; Posch, Elisabeth., Holle, Jyrgen (1998), “Nerve and Vessel Supplying Ligamentous Suspension of the Mammary Gland”, American Society of Plastic Surgeons, Volume 101 (6), May, pp. 1486-1493.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
Chương 1:TỔNG QUAN ... 3
1.1. Giới hạn hừm nỏch ... 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu thành trước của nách ... 4
1.2.1. Cơ ngực lớn ... 4
1.2.2. Cơ dưới đòn ... 5
1.2.3. Cơ ngực bé ... 5
1.2.4. Mạc ngực ... 6
1.2.5. Mạc đòn ngực ... 6
1.3. Các thành phần liên quan đến thành trước của nách ... 6
1.3.1. Mạch máu: ... 6 1.3.2. Thần kinh ... 9 1.3.3. Các hạch bạch huyết nách ... 11 1.3. Giải Phẫu vú ... 12 1.3.1. Da và tổ chức mỡ dưới da ... 12 1.3.2. Tuyến vú ... 13
1.4. Ứng dụng đường nách trong phẩu thuật tạo hình ... 17
1.4.1. Vị trí đường rạch: ... 17
1.4.2. Chiều dài đường rạch ... 17
1.4.3. Các nguy cơ có thể gặp khi sử dụng đường nách trong phẩu thuật tạo hình ... 17
1.4.4. Ưu và nhược điểm của sử dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình . ... 18
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 19
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu thành trước của nách ... 19
2.1.2. Nghiên cứu ứng dụng việc sử dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình . ... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 20
2.2.1. Loại hình và phương pháp nghiên cứu ... 20
2.2.2. Cỡ mẫu: ... 20
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ... 20
2.2.4. Các bước tiến hành ... 20
2.2.5 Thời gian nghiên cứu ... 25
2.2.6 Phương pháp thu thập xử lý số liệu ... 25
Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 26
3.1. Đặc điểm giải phẫu thành trước ngực ... 26
3.1.1. Cơ ngực lớn ... 26 3.1.2. Cơ ngực bé ... 27 3.1.3. Động mạch ngực trên : ... 28 3.1.4. Động mạch cùng vai - ngực ... 30 3.1.5. ĐM ngực ngoài ... 34 3.1.6. Động mạch ngực nông ... 36
3.2. Kết quả sử dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình. ... 45
3.2.1. Tuổi và giới tính: ... 45
3.2.2. Tình trạng bệnh lí và bên ngực phẫu thuật ... 46
3.2.3. Vị trí rạch da: ... 47
3.2.4. Cách thức phẫu thuật đặt túi độn ngực : ... 48
Chương 4:BÀN LUẬN ... 50
4.1. Đặc điểm giải phẫu thành trước nách ... 50
4.1.1. Về độ tuổi ... 50
4.1.3. Động mạch ngực ngoài : ... 51
4.1.4. Động mạch ngực nông ... 53
4.2. Kết quả ứng dụng đường nách trong phẫu thuật tạo hình ... 61
4.2.1. Về độ tuổi, giới tính ... 62
4.2.2. Về tình trạng bệnh lí và phương pháp phẫu thuật ... 63
4.2.3. Ưu điểm của phương pháp đặt túi ngực qua đường nách ... 64
KẾT LUẬN ... 65
KIẾN NGHỊ ... 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Bề dày cơ ngực lớn ... 26
Bảng 3.2: Bề dày cơ ngực bé ... 27
Bảng 3.3: Khoảng bám của cơ ngực bé vào cơ ngực lớn ... 27