Trong các sách tài liệu giải phẫu không thấy mô tả động mạch ngực nông (Superficial thoracic artery), nhưng một số tác giả nh- Rosawell [49], Salmon và Caumark [21], Kun Hwang và cộng sự [34],[35],[36]. Anson và Maddock, Agrawal. A, Kiynori Harri có đề cập đến trong các bài báo [33]. Trong quá trình phẫu tích chúng tôi thấy ngoài động mạch ngực ngoài và các nhánh bên khác của động mạch nách ra thì còn có 1 nhánh động mạch khác với tần suất gặp cũng tương đối lớn và chạy dọc bờ ngoài cơ ngực lớn và kết thúc tại tuyến vú, đến cấp máu cho quầng núm vú, chúng tôi đã ghi nhận và tạm gọi “động mạch ngực nông” để tiện cho việc thu thập và xử lí số liệu.
* Tần xuất xuất hiện của động mạch ngực nông:
Chúng tôi phẫu tích và khảo sát trên 10 xác (20 tiêu bản) và nhận thấy 19/19 (100%) tiêu bản có sự hiện diện của động mạch ngực nông. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nh- tác giả Lu Ying [37] qua phẫu tích 30 xác thấy động mạch ngực nông có ở hầu hết các trường hợp (trong khi động mạch ngực ngoài có đại đa số các trường hợp). Kiyonori Harri cũng đã nhận thấy sự có mặt của động mạch ngực nông (Superficial thoracic artery) [33]. Anson và Maddock đã nhận định động mạch ngực nông có thể được xem nh- là một dạng nhánh của động mạch ngực ngoài.
* Nguyên uỷ của động mạch ngực nông
Trong nghiên cứu của chóng tôi nguyên uỷ của động mạch ngực nông tương đối đa dạng, trong đó chủ yếu cú nguyờn uỷ từ động mạch nách (72,3%) (gồm đoạn 1 chiếm 3,4%, đoạn 2 chiếm 31,0% và đoạn 3 chiếm 37,9%). Ngoài ra động mạch ngực nụng cũn cú nguyờn uỷ từ động mạch cánh tay (13,8%), động mạch cùng vai – ngực (3,4%), động mạch dưới vai (6,9%) và động mạch trụ (3,4%), chúng tôi cũng nhận thấy có một trường hợp động mạch ngực nông có thân chung với động mạch ngực ngoài và hai trường hợp có thân chung với động mạch dưới vai.Tác giả Kiyonori Harri mô tả rằng nguyên uỷ của động mạch rất khác nhau, thường tách ra sau động mạch ngực ngoài và trước động mạch dưới vai, từ động mạch nách [33]. Lu Ying cũng nhận thấy rằng, động mạch này có ở hầu hết các trường hợp, nó là 1 nhánh của động mạch nách hoặc động mạch cánh tay [37]. Rowsell (1984) thấy có 7% động mạch này xuất phát từ động mạch nách [49]. Kun Hwang [34],[35],[36] và các cộng sự mô tả rằng nguyên uỷ từ động mạch ngực ngoài (42%), động mạch cùng vai ngực (39%),động mạch nách (19%). Về cơ bản, kết quả của chúng tôi cũng khá tương đồng với các tác giả khác. Như vậy, ngoài động
mạch ngực ngoài ra, còn có thể tìm thấy 1 động mạch ngực nông có nguyên uỷ từ động mạch nách hoặc động mạch cánh tay, động mạch dưới vai…
* Đường kính ngoài tại nguyên uỷ
Đường kính ngoài của động mạch ngay tại nguyên uỷ chúng tôi đo được là 1,1 - 2,2mm, trung bình là 1,55mm. Theo Cormack [21] và Salmon thông báo đường kính ngoài trung bình của động mạch là 1,5mm, còn Kiyonori Harri và cộng sự thấy đường kính của động mạch dao động từ 1,2 – 1,5mm [33], theo Rosewell thông báo đường kính ngoài trung bình của động mạch là 1mm [49], còn Kun Hwang và cộng sự thấy đường kính ngoài của động mạch khá lớn dao động từ 1,8 – 3,34mm [34],[35],[36]. Kết quả của chúng tôi cũng gần tương đồng với các tác giả khác. Với kích thước nh- vậy, khi đối chiếu với động mạch ngực ngoài, chúng tôi thấy có sự chênh lệch không đáng kể. Kích thước này đủ lớn để đảm nhận một vai trò quan trọng trong việc cấp máu cho vùng ngực ngoài và cũng phù hợp cho việc sử dụng động mạch này khi áp dụng kĩ thuật vi phẫu, ngoài ra với đường kính này khi áp dụng kỷ thuật đặt túi ngực qua đường nách nếu động mạch bị tổn thương thì nguy cơ chảy máu và mất máu rất lớn nếu không cầm máu kịp thời làm ảnh hưởng đến cuộc mổ và hậu phẫu.
* Đường đi, liên quan và phân nhánh vào cơ
Trong số 19/19 động mạch ngực nông mà chúng tôi khảo sát. Tất cả các động mạch này đều đi từ trên xuống dưới, dọc bờ ngoài cơ ngực lớn, rồi ra nông dần, bắt chéo hoặc không bắt chéo cơ ngực lớn và tận hết vào tuyến, lớp mở trong tuyến, với quan sát này của chúng tôi cũng gần giống với quan sát của tác giả Kun Hwhang và cộng sự [34],[35],[36] tác giả phẫu tích và quan sát trên 33 vú và đã thấy tất cả động mạch ngực nông đều đi dọc bờ ngoài cơ ngực lớn. Đa số động mạch cho 2 nhánh vào cơ, ít nhất là 2 nhánh
và nhiều nhất là 3 nhánh và trung bình là 2,27 nhánh. Trên đường đi động mạch phân nhánh và chi phối cho cơ răng trước (100%), cơ lưng rộng (100%), chạy dọc bờ ngoài cơ ngực lớn và có thể cho nhánh hoặc không cho nhánh vào cơ ngực lớn, đa số động mạch chạy phía trên thần kinh ngực dài và thần kinh gian sườn cánh tay.
* Khoảng cách từ vị trí vào tuyến tới thân xương ức và chiều dài của vị trí vào tuyến chiếu lờn thõn xương ức: Vị trí vào tuyến của chúng tôi ở đây chính là vị trí mà động mạch ngực nông bắt chéo (giao nhau) với cơ ngực lớn trước khi đi vào tuyến vú.
Theo khảo sát của chúng tôi , khoảng cách trung bình từ vị trí vào tuyến tới thân xương ức bên phải là 131,85mm và bên trái là 129,35mm. còn theo Kun Hwang và cộng sự thì khoảng cách trung bình là 120mm [34],[35],[36], kết quả của chúng tôi cũng khá tương đồng với tác giả. Tuy nhiên ở đây chúng tôi đo và tính toán ở mỗi bên phải, trái và nhận thấy có sự chênh lệch về khoảng cách của hai bên nhưng sự chênh lệch này là không đáng kể.
Chiều dài của vị trí vào tuyến chiếu lên hỏm ức theo khảo sát của chúng tôi trên 10 xác (20 tiêu bản) thì chiều dài trung bình của bên phải là 52,43mm và bên trái là 70,97mm, theo Kun Hwang và cộng sự thì chiều dài trung bình là 60mm [34],[35],[36]. Kết quả của chúng tôi có sự chênh lệch khá lớn với tác giả, tuy nhiên ở đây là chúng tôi khảo sát và tớnh trung bình ở mỗi bên ngực (tác giả tính trung bình ở cả hai bên), chúng tôi nhận thấy chiều dài của vị trí vào tuyến chiếu lên hỏm ức ức của hai bên trên cùng một xác là không như nhau và có sự chênh lệch chiều dài khá lớn (bên phải : 52,43mm và bên trái : 70,79mm), điều này có nghĩa là khi ứng dụng trên lâm sàng của phẫu thuật ngực qua đường nách cần phải chú ý đường rạch da ở hai bên cần có sự khác biệt để hạn chế tối thiểu tổn thương động mạch ngực nông gây khó khăn trong cuộc mổ và hậu phẫu.
Chúng tôi dựa vào nghiên cứu Kun Hwang và cộng sự [34],[35],[36], tác giả thiết lập đường chuẩn có toạ độ (6 ; 12 ; 2,5cm) với ý nghĩa : Chiều dài từ hỏm ức đo xuống thân xương ức là 6cm , tại vị trí này đo vào phía trong hỏm nách với chiều dài 12cm, lấy tâm là vị trí 12cm và vẽ đường tròn bán kính 2,5cm. Theo Kun Hwang và cộng sự [34],[35],[36] thì 82% các điểm động mạch bắt chéo với cơ ngực lớn nằm trong đường tròn bán kính 2,5cm này khi nghiên cứu trên 17 xác (33 bầu ngực).
Sơ đồ 3.2. Hình ảnh vị trí cỏc nhỏnh ngực nông tiếp xúc bờ ngoài cơ ngực lớn
Với nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi cũng lấy toạ độ của tác giả làm tọa độ chuẩn (6 ; 12 ; 2,5) và nhận thấy :
* Nếu từ toạ độ chuẩn này, với nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi có kết quả sau :
Trong vòng tròn Ngoài vòng tròn Tổng cộng
Bên Phải 6 (33,33%) 12(66,67%) 18
Bên Trái 5 (35,71%) 9(64,29%) 14
- Ở bên phải: các điểm nằm trong vòng tròn bán kính 2,5cm là 6/18 (chiếm 33,33%), các điểm nằm ngoài vòng tròn là 12/18 (chiếm 66,67%)
- Ở bên trái: Các điểm nằm trong vòng tròn bán kính 2,5cm là 5/14 (chiếm 35,71%), các điểm ngoài vòng tròn là 9/14 (chiếm 64,29%)
Với kết quả này, chúng tôi nhận thấy có sự chênh lệch rất lớn các điểm nằm trong vòng tròn bán kính 2,5cm giữa nghiên cứu của chúng tôi (bên phải 33,33% và bên trái 35,71%) với nghiên cứu của Kun Whang và các cộng sự là 82% [34],[35],[36] sự khác biệt này theo chúng tôi có thể là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi (10 xác) ít hơn tác giả (17 xác) hoặc là do thể trạng của người Việt nam thấp bé hơn người Hàn quốc…
* Nếu chúng tôi kẻ đường thẳng qua toạ độ này và thống kê sự phân bố các điểm này ở phía trên và phía dưới đường chuẩn, chúng tôi có kết quả sau :
Trên đường chuẩn Dưới đường chuẩn Tổng cộng
Bên Phải 13 5 18
Bên Trái 5 9 14
- Ở bên phải: Các điểm nằm phía trên đường chuẩn là 13/18 (chiếm 72,2%), các điểm nằm dưới đường chuẩn là 5/18 (chiếm 27,8%)
- Ở bên trái: Các điểm nằm phía trên đường chuẩn là 5/14 (chiếm 35,7%), các điểm nằm phía dưới đường chuẩn là 9/14 (chiếm 64,3%)
Như vậy với kết quả của chúng tôi và cỏch tớnh các vị trí theo đường chuẩn như trên. Chúng tôi nhận thấy ở bên phải các điểm tập trung nhiều ở phía trên đường chuẩn (72,2%) và bên trái các điểm tập trung nhiều phía dưới đường chuẩn (64,3%). Vì vậy ở bên phải đường rạch da nên thiết kế dưới đường chuẩn để hạn chế tối đa tổn thương động mạch ngực nông, ngược lại ở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bên trái nên thiết kế đường rạch da trên đường chuẩn để hạn chế tối đa tổn thương động mạch ngực nông.
* Nếu trên cùng một toạ độ chuẩn theo Kun Whang và các cộng sự [34],[35],[36] và di chuyển vòng tròn bán kính 2,5cm chúng tôi có kết quả sau:
- Ở bên phải: Nếu chúng tôi di chuyển vòng tròn chuẩn bán kính 2,5cm lên phía trên 3cm thỡ cỏc điểm nằm trong vòng tròn là 12/18 (chiếm 67%), vậy toạ độ mới là (3 ; 12 ; 2,5cm).
- Ở bên trái: Nếu chúng tôi di chuyển vòng tròn chuẩn bán kính 2,5cm xuống phía dưới 3cm thỡ cỏc điểm nằm trong vòng tròn là 7/14 (chiếm 50%), vậy toạ độ mới là ( 9 ; 12 ; 2,5cm).
Với kết quả này chúng tôi nhận thấy, vị trí các điểm bắt chéo của cơ ngực lớn và động mạch ngực nông ở hai bên ngực trên cùng một bệnh nhân là khác nhau nên khi thiết kế đường rạch da của hai bên ngực cũng cần có sự khác nhau để hạn chế làm tổn thương động mạch ngực nông.
* Số nhánh vào tuyến :
Khảo sát số nhánh vào tuyến vú của 19 động mạch ngực nông chúng tôi nhận thấy có tất cả 27 nhánh vào tuyến tách ra từ động mạch ngực nông ( gồm 14 nhánh ở vú phải và 13 nhánh ở vú trái). Trong đó cho 1 nhánh vào tuyến có 13 trường hợp (48,1%), cho 2 nhánh vào tuyến 12 trường hợp (44,4%) , cho 3 nhánh vào tuyến có 2 trường hợp (7,5%). Tác giả Kiyonori Harri cũng thấy động mạch đi tương đối nông và nhánh chính của động mạch hướng tới núm vú [33]. Lu Ying đã kết luận rằng động mạch ngực nông có cấp máu cho da và mô dưới da của vùng ngoài – trước ngoài ngực [37]. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả trên. Như vậy, động mạch ngực nông có thể là cơ sở cho việc thiết kế vạt da mỡ ngực ngoài hoặc vạt da tuyến mang phức hợp quầng núm vú có cuống mạch nuôi là động mạch
ngực nông. Các vạt này có thể được lấy dưới hình thức vạt cuống liền hay vạt tự do.
* Vị trí vào tuyến
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bốn vùng của tuyến vú đều có nhánh vào nuôi tuyến vú, trong đó nhiều nhất là vựng trờn trong và trên ngoài của tuyến vú (cụ thể; bên phải : vựng trờn trong có 52,6%, vùng trên ngoài có 36,8%. Bờn trỏi : vựng trờn trong có 33,3%, vựng trên ngoài có 46,7%). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự nh- của các tác giả khác trên thế giới nh- Dan mon O’Day (14/14 vú có động mạch ngực nông cấp máu cho tuyến vú) [22], Petrus V.van Deventer (19/27 vú có động mạch ngực nông cấp máu cho tuyến vú) [46]. Anson và Maddock kết luận rằng cả hai động mạch ngực nông và ngực ngoài đều cho nhánh đến tuyến vú.
Tuy nhiờn qua nghiên cứu của chúng tôi thấy tuyệt đại đa số cỏc nhỏnh vào tuyến vú tập trung ở vựng trờn trong và trên ngoài. Như vậy liên hệ với lâm sàng khi búc tỏch khoang đặt túi ngực ở trên cơ ngực lớn cần phải chú ý đến hai vùng này để cầm máu thật kỷ và phải búc tỏch cẩn thận để hạn chế chảy máu trong cuộc mổ hay hậu phẫu. cũng như trong tạo hình thu gọn vú, khi thiết kế cuống ngoài / trên ngoài cần phải chú ý đến sự phân vùng này nếu không có thể gây hoại tử phức hợp quầng núm vú.