Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sẹo vùng nách do di chứng bỏng

Hàng năm tại khoa phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc Gia nhận và điều trị cho khoảng 4000 trường hợp di chứng bỏng, trong đó sẹo co kéo và dính vùng nách chiếm tỉ lệ từ 5 - 6 % tổng số b

đặt vấn đề

Bỏng là tổn thương thường gặp trong thời bình cũng như thời chiến Báng do tai nạn lao động chiếm 5-10% [22], 3-5% tổng số thương binh thời chiến Tổn thương bỏng rất đa dạng và phức tạp, vì vậy di chứng của nó để lại cho người bệnh rất nặng nề, nhất là bỏng ở một số vị trí đặc biệt nếu không điều trị tốt có thể dẫn tới tử vong hoặc tàn phế nặng nề

Hiện nay chưa có thống kê cụ thể nhưng mỗi năm tại Viện bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác có khoảng 5000 bệnh nhân đến khám và điều trị

Nách là một bộ phận có cấu trúc đặc biệt, chứa đựng các thành phần quan trọng nh- động mạch và thần kinh cánh tay Vùng nách và khớp vai có vai trò rất quan trọng trong cuộc sống sinh hoạt và lao động của con người Vì vậy tổn thương bỏng vùng nách thường là nguyên nhân dẫn đến sự co kéo hoặc dính cánh tay với thành ngực [22], làm người bệnh giảm khả năng vận động, sai lệch tư thế, đặc biệt là những cháu nhỏ đang trong thời kỳ phát triển Bên cạnh đó di chứng bỏng vùng nách còn gây biến dạng nghiêm trọng về hình thái và chức năng của các cơ quan liên quan, làm ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng sinh hoạt, lao động, thẩm mỹ và tâm sinh lý của người bệnh Hàng năm tại khoa phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc Gia nhận và điều trị cho khoảng 4000 trường hợp di chứng bỏng, trong đó sẹo co kéo và dính vùng nách chiếm tỉ lệ từ 5 - 6 % tổng số bệnh nhân vào điều trị di chứng

Cho tới nay đã có một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về đặc điểm lâm sàng, cách phân loại và các phương pháp phẫu thuật, song các nghiên cứu còn tản mạn chưa có hệ thống

Do tính chất phức tạp của các di chứng sẹo bỏng ở vùng nách nên việc phân loại, mô tả lâm sàng, chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật nhằm

giải quyết các biến dạng về hình thể và các rối loạn về chức năng còn gặp

nhiều khó khăn

Các phương pháp điều trị sẹo dính và co kéo vùng nách nhằm giải phóng

sẹo dính, co kéo và phục hồi chức năng vận động của khớp Tất cả quá trình

điều trị đó đều dựa vào thực trạng tổn thương, tình trạng phần mềm, da quanh

tổn thương và quanh khớp Nếu co kéo diện nhỏ, tổ chức xung quanh tốt

thường cắt sẹo - khâu thu tại chỗ hoặc tạo hình chữ Z, vạt xoay, trượt, hoán

vị, vạt dồn đẩy Tổn thương rộng hơn, sâu hơn, tổ chức xung quanh nghèo

nàn, thường phải tạo hình bằng cách ghép da dày, huy động các vạt từ xa tới

Những phương pháp này đã có kết quả nhất định song trong một số trường

hợp, nhất là những tổn thương co kéo nặng, biến dạng nhiều thì việc hồi phục

chức năng, còn hạn chế

Đã có một số cơ sở và phẫu thuật viên điều trị phẫu thuật sẹo bỏng vùng

nách có kết quả phục hồi chức năng vận động và sức lao động cho bệnh

nhân, nhưng ở Việt nam chưa có tổng kết riêng biệt nào về lựa chọn chỉ định

và kinh nghiệm điều trị bằng phẫu thuật Xuất phát từ thực tiễn nói trên chúng

tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sẹo vùng nách do

di chứng bỏng ” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng sẹo vùng nách

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật sẹo vùng nách do di chứng bỏng

Chương 1

Tổng quan

1.1 Giải phẫu da và sự cấp máu cho da

1.1.1 Giải phẫu da

Da là một mô dai, mềm dẻo che phủ toàn bộ cơ thể con người, bao gồm

ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì liên kết chặt chẽ với nhau bởi tổ chức liên kết Trong da có nhiều thành phần khác nh- tuyến mồ hôi, lông, cơ, lưới mạch máu và bạch mạch, đầu tận và các sợi thần kinh cảm giác [7]

Lớp đáy nằm trong lớp biểu bì luôn sinh sản, lớp biểu bì (tế bào sinh)

còn nằm trong các lớp nhú của các nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi

Lớp mỡ dưới da : có cấu trúc khác nhau tuỳ từng vùng cơ thể

Lớp mạc : là líp ngăn cách da với các cấu trúc giải phẫu khác nằm bên

dưới, bao gồm mạch máu và thần kinh Các nhánh mạch đi tới da dù thuộc bất

cứ loại nào cũng phải xuyên qua lớp mạc, tức là đoạn dưới mạc, đoạn xuyên qua mạc và đoạn đi trên mạc

1.1.2 Nguồn cấp máu cho da

Nguồn mạch cấp máu cho da [5]: Gồm các động mạch da trực tiếp và các động mạch thần kinh da

Động mạch da trực tiếp: Thường có đường đi dài và đường kính lớn,

xuất phát từ động mạch chính có thân lớn và đi giữa cấu trúc sâu cho tới khi xuyên mạc, sau đó đi một đoạn dài trong da và tách ra các nhánh bên cho da

Các động mạch thần kinh da: Chạy kèm theo các thần kinh cảm giác

nông, thường hiện diện nh- một trục mạch thực sự hoặc nh- một mạng lưới

mà các chặng nối có tính chất nh- một trục mạch

Các động mạch xuyên cơ - da: tách ra từ động mạch trong cơ, đi một

đoạn trong cơ trước khi xuyên qua lá mạc bao phủ cơ để vào da

Các động mạch cân - da: chạy trên bề mặt dọc các vách gian cơ và toả

ra ở ngang mức cân sâu để tạo nên một mạng lưới Mạng lưới này cho các nhánh cung cấp máu cho da và mô dưới da

Dạng hai lưới mạch: Đây là dạng phổ biến của cơ thể, có thể gặp ở

vùng da có lông, vùng bụng và các chi Các động mạch này nối với nhau ở dưới biểu bì bởi các mao mạch máu có lòng rỗng, đảm bảo cho sự vận chuyển máu nhanh và điều hoà hay nói đúng hơn là sự san bằng tuần hoàn

1.2 Giải phẫu vùng vai nách

1.2.1 Vùng nách và vùng vai [13] [5]

* Vùng nách: Gồm tất cả các phần mềm nằm trước xương vai, giữa

cánh tay và lồng ngực Vậy nách bao gồm cả một phần của vùng ngực được

mô tả như thành trước của nách

Da ở thành trước mỏng, mềm, mỡ dưới da Ýt

Mạc nông: giới hạn ở dưới lớp mỡ và ngăn cách với mạc sâu bởi

một lớp mô tế bào nhão dưới da, trong đó có những nhánh mạch nông nhỏ

và vài sợi cảm giác từ các thần kinh liên sườn và từ nhánh trên đòn của đám rối cổ nông

Mạc ngực: che phủ mặt trước cơ ngực to, toả từ xương đòn đến bờ dưới

của cơ thì chia thành hai lá

Lá nông tạo nên mạc nông của nền nách

Lá sâu quặt lên bọc mặt sau cơ ngực to

Lớp cơ ngực lớn: gồm ba bó hình quạt tập trung về phía mép trước rãnh

gian củ xương cánh tay

Lớp cơ- mạc sâu: gồm cơ dưới đòn và cơ ngực bé, mạc đòn ngực căng

giữa hai cơ

Mạc bám vào hai bờ rãnh dưới đòn, toả xuống cơ ngực bé, tách làm đôi bọc lấy cơ ngực bé Ở dưới cơ ngực bé hai lá lại dính vào nhau, xuống dưới đáy nách toả thành dây chằng treo nách và mạc sâu của nách

Phần giữa hai cơ dưới đòn và cơ ngực bé của mạc đòn-ngực có tĩnh mạch đầu, động mạch cùng vai- ngực và dây thần kinh ngực ngoài chọc qua Nền hay đáy của nách : Tương ứng với phần da bọc lõm thành một hố,

nằm giữa phần trên xương cánh tay ở ngoài, thành ngực ở trong, bờ dưới cơ ngực to ở trước và cơ lưng rộng ở sau

Da ở vùng này mỏng, mềm mại, có lông dài (ở người trưởng thành ) và

có tuyến mồ hôi đặc biệt

Mô dưới da có các cuộn mỡ xen kẽ với những bè xơ

Mạc nông : RÊt máng

Mạc sâu:

Ở trước liên tiếp với bó sau của dây chằng treo nách

Ở sau phủ ra trước rồi lên trên cơ lưng rộng để bám vào bờ ngoài xương vai

và tĩnh mạch nền ở dưới đi lên, thọc vào sâu để vào tĩnh mạch nách Hạch bạch huyết có rất nhiều ở nách, phần nhiều tụm ở phía ngực

Thần kinh : Ở nách chỉ có các bó và các ngành tận, ngành bên của đám

rối thần kinh cánh tay

* Vùng vai :

Da : thô, dày, di động, lớp mỡ dưới da có chiều dày thay đổi, giới hạn

ở sâu bởi một lớp mạc nông

Lớp mô tế bào dưới da : trong đó có các nhánh của các động mạch và

tĩnh mạch vai, các hạch bạch huyết đổ vào các hạch trên gai và các hạch nách, các nhánh thần kinh cảm giác, từ các dây thần kinh của vùng vai ở phía ngoài

và từ các nhánh lưng của các dây thần kinh sống ngực ở phía trong

Lớp mạc: Hố trên gai mạc dính vào cơ thang, hố dưới gai mạc mỏng

khi phủ lên các cơ

Dưới lớp mạc: Là các cơ, trên gai và dưới gai, ngoài ra còn có cơ

thang, cơ lưng to và gân cơ tam đầu cánh tay

Mạch máu: Là mạch vai trên nối tiếp với mạch vai dưới chạy dưới dây

chằng

Thần kinh : Dây trên vai chạy dưới dây chằng

* Bao khớp

Bao xơ mỏng rộng, ở trên bám quanh ổ chảo xương vai, ở dưới bám quanh đầu xương cánh tay: Ở trên bám vào cổ giải phẫu, ở dưới bám vào cổ phẫu thuật, cách sụn khớp khoảng 1cm

Bao hay màng hoạt dịch : Lót mặt trong bao xơ có những đặc điểm sau + Bọc quanh đầu dài cơ nhị đầu nên gân này ở trong bao khớp nhưng lại nằm ngoài bao hoạt dịch

+ Thông với túi thanh mạc của cơ dưới vai, cơ nhị đầu cánh tay và cơ delta + Qua khe hở ở dưới sụn viền, có một túi cùng hoạt dịch liên quan với mặt sau cơ dưới vai

* Các dây chằng

Có hai dây đó là dây quạ cánh tay và dây chằng ổ chảo cánh tay

Dây chằng quạ cánh tay gồm hai chẽ, ở trên đều bám vào mỏm quạ xương vai, ở dưới một chẽ bám vào củ bé và một chẽ bám vào củ lớn xương cánh tay Giữa hai chẽ có gân dài cơ nhị đầu xương cánh tay đi qua

Dây chằng ổ chảo cánh tay là phần dầy lên ở mặt trước trên bao khớp, gồm ba dây chằng: dây chằng trên, dây chằng giữa và dây chằng dưới Ba dây chằng này tạo thành ba nét của chữ Z, điểm yếu giữa dây chằng trên và giữa

có gân cơ dưới vai tăng cường

Hình 2: Thiết đồ đứng ngang qua khớp vai [6][13]

* Động tác

Khíp vai là một khớp cầu, hoạt động rất rộng rãi theo ba trục:

Theo trục trước sau: Có động tác khép, dạng

Theo trục ngang: Có động tác đưa ra trước, ra sau

Theo trục thẳng đứng : Có động tác xoay vào trong, xoay ra ngoài Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của các động tác nêu trên

1.2.3 Giải phẫu chức năng [6]

Động tác dạng cánh tay: Là do cơ delta đi từ đai vai (từ gai vai 1/3 ngoài xương đòn) tới mặt ngoài xương cánh tay Cơ đelta có các thớ chếch làm xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài Một cơ trên gai làm dạng cánh tay

Khép cánh tay và xoay cánh tay vào trong là do các cơ đi từ ngực hoặc lưng tới hai mép rãnh cơ nhị đầu của xương cánh tay, gân cơ ngực to, cơ lưng

to và cơ tròn to Ngoài ra có cơ quạ cánh tay xoay cánh tay vào trong và có cơ dưới vai đi từ mặt trước xương vai tới mấu động nhỏ xương cánh tay, xoay cánh tay vào trong

Xoay cánh tay ra ngoài là do cơ trên gai, dưới gai và cơ tròn bé, ba cơ này đi từ mặt sau xương vai (hố trên gai, hố dưới gai và cạnh ngoài) tới mấu động to xương cánh tay Vị trí sẹo bỏng vùng nách có thể chiếm toàn bộ chu

vi của khớp hoặc gần hết chu vi ở bệnh nhân bỏng nặng sẹo có thể nằm trong phạm vi của khớp nhưng thường kéo dài ra cánh tay và ngực vì khớp vai là khớp bản lề nên khi co kéo chúng thường chỉ gây nên tình trạng hạn chế cử động xoay và gấp duỗi cánh tay

* Đánh giá chức năng vận động của khớp vai :

Dựa vào cách đo và số đo bình thường của khớp vai:

- Dạng 1800,, lưu ý có phối hợp cử động xương bả xoay trên lồng ngực Nếu cố định xương bả, dạng tay chỉ 1100, thả xương bả ra, dạng lên đến 1800

, xương bả xoay theo

- Khép 300

- Gấp, đưa cánh tay ra trước rồi giơ lên cao 1500-1800

- Duỗi, đưa cánh tay ra sau 400

- Xoay ngoài, xoay trong có hai cách đo:

+ Đo khi dạng ngang cánh tay 900, khuỷu gấp 900

, xoay ngoài 40-700; xoay trong 700

+ Đo khi vai 00

cánh tay khép buông bên thân mình, khuỷu gấp 900, xoay ngoài 500, xoay trong rất nhiều song vướng thân mình, cho tay ra sau lưng sẽ thấy xoay trong 950

1.3 Quá trình lành vết thương và sự liền sẹo

Liền sẹo là một quá trình sinh học không thể thiếu đựơc ở người và động vật Các tổn thương da, niêm mạc, tổ chức dưới da đều phải được hàn gắn trong một thời gian nhất định vì chúng là hàng rào bảo vệ cơ thể

Quá trình liền sẹo nhanh hay chậm tuỳ thuộc nhiều yếu tố (diện tích, vị trí, nhiễm trùng hay không của tổn thương) mà di chứng để lại có thể từ mức độ nhẹ đến nặng Di chứng nhẹ có thể chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ, còn

di chứng nặng có thể ảnh hưởng đến chức năng (biến dạng, co kéo, hạn chế vận động )

Quá trình liền sẹo gồm 3 giai đoạn

- Giai đoạn viêm

- Giai đoạn quá sản xơ

- Giai đoạn trưởng thành, chín sẹo

Cả 3 giai đoạn liền sẹo sảy ra xen kẽ với nhau và đều có hiện tượng co rút mạnh, nhất là ngày thứ 4-5 sau tổn thương

Vai trò của đại thực bào, nguyên bào sợi cơ và collagen trong quá

trình liền sẹo

Vai trò của đại thực bào (marophage)

Trong giai đoạn viêm ở tổ chức có rất nhiều bạch cầu đa nhân và đại thực bào, trong đó đại thực bào xuất hiện muộn hơn

Tác giả SIMON và ROSS dùng huyết thanh kháng bạch cầu đa nhân SAL tiêm cho chuột lang thấy bạch cầu giảm chút Ýt Còn khi dùng huyết thanh kháng đại thực bào và hydrocortison thì thấy chất lượng hình thành sẹo kém

và thời gian dài Điều đó chứng tỏ đại thực bào có một vai trò quan trọng trong quá trình liền sẹo

Vai trò của nguyên bào sợi cơ ( Myofribroblast)

Nguyên bào sợi cơ là loại tế bào mang đặc điểm tổ chức học của nguyên bào sợi cơ và của cơ trơn

Tác giả GABBIAMI và cộng sự thấy các tế bào này có nhiều trong vết thương đang trong quá trình co rút và ông khẳng định được nó có mặt trong mọi sự co cứng của vết thương, cho thấy nguyên bào sợi là yếu tố quyết định trong sù co kéo của vết thương

Vai trò của sợi collagen

Sợi collagen là nền tảng của mọi cấu trúc, mọi tổ chức của cơ thể và yếu tố quyết định trong sự liền sẹo Collagen chiếm 1/3 protein trong cơ thể, 90% collagen nằm ở trong xương và da Collagen là loại protein đặc biệt cấu tạo phân

tử phức tạp gồm 3 chuỗi polypeptit Các sợi collagen có đường kính khoảng 200A và hợp thành bó sợi (fibrin ), nhiều bó sợi hợp thành thớ sợi (fiber)

1.4 Biểu hiện lâm sàng của sẹo vùng nách

1.4.1. Phân loại sẹo bỏng chung [26]:

Có thể phân loại các sẹo di chứng bỏng theo tính chất lâm sàng của tổn thương

Sẹo đơn thuần: Bao gồm sẹo xơ, sẹo phì đại, sẹo lồi:

- Sẹo xơ: là loại sẹo có diện bằng phẳng so với da lành xung quanh, nền

có thể cứng chắc, thay đổi màu sắc tại chỗ của sẹo Loại sẹo này chủ yếu ảnh hưởng đến thẩm mỹ, thường gặp ở vùng mặt, sẹo xơ không có sự tăng sinh của tổ chức xơ

- Sẹo phì đại: là loại sẹo do sự quá phát của tổ chức xơ, về mô học các

sợi collagen dày đặc xoắn lại với nhau theo trình tự nhất định, Ýt có hiện tượng viêm mãn tính Giai đoạn đầu sẹo có thể đỏ, nhiều mạch tân tạo, sẹo gồ trên mặt da, lớp biểu bì mỏng và sẹo không có xu hướng phát triển, dần dần sẹo lõm và không đỏ, điều trị có kết quả và Ýt tái phát

- Sẹọ lồi: sẹo lồi phát triển nh- mét u da, có những nhánh hình càng cua

tách biệt rõ rệt với mô lân cận Về mô học ở đây các nguyên bào sợi hoạt động mạnh gấp nhiều lần so với sẹo phì đại, các collagen được sinh sản rất nhiều xâm lấn vào vùng da lành lân cận Các bó sợi collagen sắp xếp lộn xộn

và thường kèm theo hiện tượng viêm mãn tính Sẹo căng chắc, màu đỏ hay hồng, ngứa và đau Sẹo lồi thường tiến triển không ngừng và ngày càng lớn,

có thể dừng lại sau một thời gian nhưng không lui hoặc không tự xẹp được Sẹo thường hay tái phát sau phẫu thuật

Sẹo co kéo : Là loại tổn thương hay gặp khi sẹo khu trú ở vùng khớp vận

động Mức độ co kéo phụ thuộc vào tổn thương sâu của bỏng, vị trí co kéo, tính chất co kéo, thời gian và khả năng phục hồi của cơ quan phía dưới Sẹo

co kéo có thể hình thành thứ phát hay thụ động trong quá trình phát triển của bệnh lý bỏng, có thể do tư thế giảm đau của bệnh nhân, các phần mềm bị co kéo dần hoặc co kéo các vùng có tổ chức lỏng lẻo ở xa

Sẹo dính: Di chứng xuất hiện trong quá trình điều trị, các tổ chức hạt của

các bộ phận tách rời (vùng bàn tay, chân, nách, bẹn ) và sẽ dính với nhau trong quá trình liền sẹo

Các di chứng của cơ quan : Nh- mất nhãn cầu, biến dạng mi, tổn

thương mũi, tai, mất lông mày, mất tóc, co kéo miệng

Các rối loạn dinh dưỡng tại chỗ : Thay đổi màu sắc của vùng sẹo, loét

loạn dưỡng

Ung thư hoá trên nền sẹo bỏng : Thường gặp ở vùng loét lâu liền hay

những vùng sẹo co kéo ở cơ quan vận động, thời gian ác tính hoá có thể kéo dài trong nhiều năm

1.4.2 Phân loại sẹo bỏng vùng nách:

Phân loại vị trí của sẹo theo cấu trúc giải phẫu vùng nách vì mỗi vị trí thường cần lựa chọn những phương pháp điều trị phẫu thuật cho phù hợp, đem lại hiệu quả cao nhất

duỗi cánh tay Một số trường hợp nhất là trẻ em vì tình trạng co kéo không được điều trị kịp thời nên có thể gây biến dạng khớp hoặc trật khớp bệnh lý Tính chất sẹo bỏng ở đây cũng nh- các vị trí khác mà chúng ta có thể gặp tất cả các hình thái của sẹo bỏng

1.5 Sơ lược về các phương pháp điều trị phẫu thuật sẹo bỏng vùng nách

Việc điều trị di chứng bỏng nói chung và di chứng sẹo bỏng vùng nách nói riêng có rất nhiều phương pháp phẫu thuật Việc sử dụng phương pháp nào đó là một vấn đề cần phải cân nhắc của phẫu thuật viên, tuỳ theo tình trạng, tính chất, vị trí của sẹo với mô xung quanh ngoài trình độ của phẫu thuật viên, thì trang thiết bị cũng là yếu tố hết sức quan trọng

Việc phẫu thuật điều trị sẹo bỏng vùng nách là cắt bỏ một phần hay toàn

bộ sẹo và che phủ khuyết da sau khi cắt sẹo nhưng quan trọng hơn cả là che phủ khuyết da Các phương pháp che phủ khuyết da thường áp dụng hiện nay

là những phương pháp kinh điển sau:

- Ghép da máng

- Ghép da dầy toàn bộ

- Vạt tại chỗ

1.5.1 Cắt sẹo- khâu thu tại chỗ

Phương pháp này là cắt bỏ sẹo cũ, sau đó khâu hai mép da cắt vào nhau, chỉ áp dụng với những sẹo nhỏ, không thiếu tổ chức khi cắt sẹo

Ưu điểm : Đơn giản, nhanh, màu sắc da phù hợp với tổ chức xung quanh

Nhược điểm: Không thể áp dụng cho những trường hợp sẹo rộng, khuyết

tổ chức nhiều

1.5.2 Cắt sẹo- tạo hình chữ Z [7] [32] [38]

Tạo hình chữ Z : Là một phương pháp tạo hình cơ bản dựa trên nguyên

lý hoán vị một hay nhiều cặp da tam giác để đổi hướng sẹo, tăng chiều dài của đường sẹo, chống giãn sẹo sau mổ

Sơ đồ mô tả sự hoán vị các đường

chéo của hình bình hành trong tạo

hình chữ Z

Các bước tiến hành tạo hình chữ Z

áp dụng cho một sẹo co kéo

Hình 3 : Kỹ thuật tạo hình chữ Z[7]

1.5.3 Ghép da dày toàn bộ [32] (W - K)

Kỹ thuật ghép da tù do Reverdin (1872), Ollier (1872) đưa ra, đến năm

1939 tác giả Blair, Brown đề xuất kỹ thuật ghép da sẻ đôi và các loại dao lấy da

ra đời (Padgett, Humbry) Nhiều tác giả Anh, Mỹ trong các báo năm 1976 đã cho thấy da mỏng dễ sống, nơi lấy da có thể tự liền, nhưng nhược điểm là co kéo nhẹ, tính chất đàn hồi và màu sắc kém tại nơi ghép da Đến nay phương pháp này Ýt được áp dụng trong điều trị sẹo co kéo vùng nách

Ghép da dày tự do lên nền tổn khuyết sau cắt sẹo

Hình 4: Kỹ thuật ghép da dày toàn bộ ( W- K )[7 ] [22]

Ghép da dày toàn bộ được ứng dụng bởi Wolfe- Krause (1875), đến sau công trình nghiên cứu của Peacock (1984), Mamonov (1985) thì việc ghép da dày mới được sử dụng nhiều Vùng lấy da thường là bụng dưới hoặc mặt trong đùi, chỗ lấy da được khâu kín hoặc ghép da mỏng Ghép da dày Ýt co kéo, màu sắc và tính đàn hồi tốt hơn ghép da máng Tuy nhiên vẫn có nhược điểm của ghép da dày là độ bám dính của mảnh ghép tương đối kém, sự co kéo thứ phát của tổn thương sau ghép da và thay đổi màu sắc của mảnh da ghép ảnh hưởng đến thẩm mỹ

1.5.4 Cắt sẹo- tạo hình bằng vạt tại chỗ [52]

* Vạt xoay:

- Bằng cách xoay trượt một vạt da có chân nuôi rộng để bù đắp một khuyết tổ chức vừa tạo ra sau cắt bỏ sẹo co kéo Đây cũng là một phương pháp thường được sử dụng trong tạo hình

-Vạt xoay trượt kiểu Impre–Blaskovis với cách xoay một vạt da có chân nuôi rất rộng thường Ýt sử dụng mà thường là các dạng xoay có chân nuôi Vạt này thường được sử dụng lấy ở vùng kế cận với chiều dày toàn bộ lớp da

và lớp mỡ dưới da với các mạch xuyên nuôi dưỡng vạt, tỉ lệ dài/ rộng là 2/3,

có vị trí có thể 1/3

Hình 5 : Kỹ thuật tạo hình vạt xoay[7]

Khoảng 20 năm gần đây, người ta quan tâm đến tầm quan trọng của các mạch nuôi dưỡng nằm ở sát lớp cân (sát cơ), tác giả Potein (1988) đề nghị một cách bóc vạt mới : lấy toàn bộ lớp da, lớp mỡ và lớp cân mạc Các vạt này có sức sống tốt hơn, tỉ lệ tối đa 1/3

Vạt dồn đẩy: Là vạt dựa trên sự dịch chuyển các vạt da bình thường vào vùng khuyết da bằng biện pháp dồn đẩy Ở đây có hai loại vạt chính, vạt Y-V

và vạt chữ U

Hình 6: Các vạt dồn đẩy[7]

1.5.5 Vạt da cân có cuống mạch nuôi

Đây là vạt được nuôi dưỡng bởi mạch nuôi hằng định và không phụ thuộc vào tỉ lệ giữa chiều dài và chiều rộng, biên độ xoay và xê dịch lớn

* Một số vạt có mạch nuôi hằng định thường được sử dụng cho sẹo bỏng vùng nách như vạt da cân bả và bên bả vai, vạt da cân kết hợp bả - bên bả, vạt cánh tay sau, vạt cơ lưng to Đối với vạt da cân bả vai, bên bả vai và vạt kết hợp bả- bên bả vai là được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn sử dụng cho sẹo vùng nách

- Vạt bả vai [14]:

+ Động mạch vai mũ, nhánh của động mạch vai dưới thuộc động mạch nách chạy xuyên qua khe tam giác các cơ tròn rồi tới lớp cân sâu của vạt chia làm hai nhánh

+ Nhánh thứ nhất vuông góc với động mạch nguyên uỷ, chạy dọc theo đường nách sau tới 1/3 giữa của vùng lưng, nhánh mạch này dài tới 25 cm

+ Nhánh thứ hai nhỏ hơn chạy ngang tới đường giữa đi ra nông hơn cấp máu cho vùng da cân bả vai Vạt da cân bả vai có thể lấy được với kích thước 28 ì 18 cm ở nam, 26 ì 16 cm, ở nữ theo hình tứ giác phình 1/3 ở giữa Vùng lấy vạt có thể được khâu đóng tại chỗ Độ dày vạt 1- 1,5 cm (da- mỡ- cân) tuỳ theo từng cá thể Vạt này có thể sử dụng làm vạt xoay có cuống mạch nuôi hoặc

Hình 7: Vạt bả vai và mạch nuôi [14]

2 Cơ tròn to; 3 Cơ tròn bé; 4 Đầu dài cơ tam đầu;

5 Nhánh xuống của động mạch vai mò; 6 Cơ dưới gai;

7 Cơ thang; 8 Cơ chám to

Vạt bên bả vai [14]: Động mạch cũng dựa vào động mạch mũ vai, vạt này thường dày hơn vạt bả vai, có thể lấy rộng 12 ì 35 cm, nơi lấy vạt có thể đóng kín kỳ đầu Vạt này có thể được sử dụng làm vạt xoay hoặc vạt da vạt da

có cuống mạch nuôi

Hình 8: Vạt bên bả và mạch nuôi[14]

1 Cơ tròn to; 2 Cơ tròn bé; 3 Cơ lưng to;

4 Cơ dưới gai; 5 Đầu dài cơ tam đầu;

6 Nhánh xuống của động mạch vai mò;

7 Nhánh da cạnh vai; 8 Nhánh ra vai

Vạt kết hợp bả - bên bả vai [14] : Vạt này rất có giá trị trong điều trị các sẹo bỏng rộng vùng nách Mạch nuôi của vạt gồm cả hai nhánh của động mạch vai mũ, thường phải bóc tách đến động mạch vai dưới Có thể dùng vạt này làm vạt xoay hoặc vạt da ghép tự do Vùng lấy vạt phải ghép da tù do

Hình 9: Vạt kết hợp bả- bên bả vai và mạch nuôi [14]

1 Cơ tròn to; 2 Cơ tròn bé; 3 Cơ lưng to;

4 Cơ dưới gai; 5 Cơ thang;

6 Nhánh xuống của động mạch mũ vai;

7 Nhánh da vai; 8 Nhánh da cạnh vai

Vạt cơ lưng to: Là loại vạt rất thông dụng vì có kích thước rộng, cuống mạch dài và cỡ mạch lớn, dễ chắp nối Vạt cơ lưng to có cấu trúc giải phẫu hằng định dễ bóc tách, lại có khả năng cung cấp một khối lượng lớn chất liệu tạo hình tương đối lớn Mặt khác mất cơ lưng to cũng không ảnh hưởng gì nhiều tới chức năng nhờ sự bù trừ của các cơ tròn to và ngực lớn

Hình 10: Vạt cơ lưng to[14]

1 Cơ lưng to; 2 Cơ răng trước; 3 Cơ tròn to

1.6 Lịch sử nghiên cứu ở trên thế giới và ở Việt Nam

và di chứng bỏng

Ghép da dày được ứng dụng bởi Wolfe I R.(1875), Krause F.(1893) cho đến nay ghép da dày đã trở thành kỹ thuật phổ biến trong điều trị di chứng bỏng Trong sự phát triển chung của y học, phẫu thuật ghép da ngày càng được phát triển hơn bởi các tác giả nh- : CUDUNHESOR N.D (1893) đã đề nghị phương pháp ghép da rời dày (toàn bộ thượng bì và trung bì ) Các tác giả sau này đã đề nghị phương pháp ghép da dày trung bì nh- Blair và Brown (1929) đã làm phong phú thêm các biện pháp điều trị bỏng và di chứng bỏng

Năm 1939 tác giả PADGETTE đã hoàn thiện dụng cụ lấy da, có thể điều chỉnh được độ dày và kích thước mảnh da, góp phần cho việc phẫu thuật điều trị bỏng và di chứng bỏng có hiệu quả hơn

Các phương pháp tiếp tục phát triển và áp dụng rộng rãi cho đến nay ngày càng hoàn thiện hơn

Riêng phẫu thuật điều trị di chứng bỏng nói chung và sẹo vùng nách nói riêng, ngoài phẫu thuật ghép da kinh điển thì sự phát triển mạnh của phẫu thuật tạo hình, sự hiểu biết sâu rộng về sự cấp máu cho da, các mạch máu

nuôi da riêng cho từng vùng mà việc sử dụng các vạt xoay dồn đẩy, trượt và vạt giãn tổ chức đã đạt được kết quả tiến bộ hơn

Gần đây sự phát triển về vạt da có cuống mạch nuôi đã góp phần đáng

kể trong việc cải thiện cuộc sống của bệnh nhân sau báng

1.6.2 Ở Việt Nam [8] [10] [9]

Ở Việt Nam, phẫu thuật ghép da tự thân đã được áp dụng rộng rãi từ những năm 50 nhưng chủ yếu để điều trị cho bệnh nhân bỏng mới Sau năm 1950 một số cơ sở phẫu thuật ở nước ta đã áp dụng phương pháp tạo hình chữ Z, để điều trị các sẹo di chứng bỏng, các sẹo kiểu nếp gấp mà các phương pháp khâu thu thông thường không giải quyết được Ngày nay phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở tạo hình ở nước ta

Từ những năm 1950–1960 các tác giả Nguyễn Huy Phan, Võ Thế Quang, Nguyễn Văn Thụ đã sử dụng các vạt xoay tại chỗ để điều trị các di chứng bỏng hoặc các di chứng vết thương chiến tranh Sau này cùng với sự phát triển và tiếp cận với y học thế giới, các phương pháp phẫu thuật tiên tiến hơn

đã được áp dụng tại một số cơ sở tạo hình ở nước ta để điều trị di chứng bỏng, chấn thương và các dị tật bẩm sinh khác như :

- Vạt da cân, vạt da cân cơ có cuống nuôi

- Vat da cân, vạt da cân cơ vạt da có cuống mạch nuôi

- Vạt giãn tổ chức

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 66 bệnh nhân có sẹo vùng nách do di chứng bỏng vào điều trị tại khoa

phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc Gia trong 2 năm từ tháng 8/ 2003 đến tháng 4/2005

2.1.1 Tiêu chuẩn làm bệnh án

- Tiến cứu: Có số đăng ký điều trị từ 8/2003 đến 4/2005

- Bệnh án phải đầy đủ các thông tin chi tiết: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, lý do vào viện, nguyên nhân bị bỏng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán di chứng là quan trọng nhất là được phẫu thuật giải phóng sẹo vùng nách

- Những bệnh án không đủ các tiêu chuẩn trên không được thống kê vào trong nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có sẹo bỏng vùng nách, không kèm theo các tổn thương hoặc biến dạng khớp vai

- Đủ sức khoẻ để phẫu thuật

- Không phân biệt tuổi, giới tính

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp có sẹo bỏng vùng nách, nhưng hạn chế cử động khớp vai không phải do sẹo co kéo mà do một nguyên nhân khác

- Những bệnh nhân có các dị tật bẩm sinh vùng nách trước khi bị bỏng

- Các bệnh phối hợp không đủ sức khoẻ để phẫu thuật hoặc vô cảm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả lâm sàng

2.2.1 Tiến cứu

Khám trực tiếp và phân loại bệnh nhân trước phẫu thuật, lựa chọn phương

pháp phẫu thuật, tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả sau phẫu thuật ( từ 8/2003 đến 4/2005 )

2.2.2 Phương pháp đánh giá tổn thương

* Đánh giá tổn thương theo mức độ vận động của khớp vai: vì khớp vai

là khớp bản lề và có biên độ hoạt động rộng nên chúng tôi dựa vào biên độ cử động của khớp để đánh giá

* Đánh giá tổn thương theo tình trạng tổn thương tại chỗ Ở đây chúng tôi dựa vào tính chất của sẹo cũ hay mới, mềm hay cứng, tổ chức da xung quanh mềm mại bình thường hay cũng bị sẹo và có tổn thương dây chằng hoặc khớp hay không

* Để dễ dàng cho việc phân loại tổn thương cũng nh- tình trạng sẹo gây hạn chế vận động của khớp vai, chúng tôi dựa vào sự vận động bình thường của khớp vai để phân loại Ngoài ra chúng tôi còn kết hợp với các yếu tố khác kèm theo nh-: tính chất sẹo, tổ chức xung quanh không kèm theo tổn thương khớp để đưa ra một đánh giá chính xác về mức độ tổn thương của từng bệnh nhân

2.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật :

2.2.3.1 Phương pháp vô cảm:

Tuỳ theo lứa tuổi bệnh nhân và thể trạng bệnh nhân, kết hợp với kết quả xét nghiệm, tính chất và vị trí của sẹo,chúng tôi có thể lựa chọn phương pháp vô cảm

2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật :

Đối với di chứng bỏng nói chung và sẹo bỏng vùng nách nói riêng phẫu thuật được tiến hành với hai bước

* Bước I: Cắt bỏ sẹo

Dùng dao mổ hoặc kéo cắt bỏ sẹo theo kế hoạch đã định, cắt hết lớp sẹo xơ và mô xơ dưới sẹo Tuỳ theo diện tích khuyết da sau khi cắt bỏ sẹo mà

ta lựa chọn bước tiếp theo

* Bước II : Che phủ vùng khuyết da

Đây là bước quan trọng đối với kết quả phẫu thuật, để lựa chọn phương pháp che phủ vùng khuyết da hợp lý, ngoài đánh giá diện tích khuyết da, tình trạng mô xung quanh tổn thương và tuỳ theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên chúng ta có thể lựa chọn các phương pháp sau:

- Ghép da W-K: đây là phương pháp nhiều phẫu thuật viên áp dụng Lựa

chọn ví trí lấy da thích hợp (thường là vùng bẹn, đùi hoặc bụng, chỉ lấy vị trí khác khi nơi này không thể lấy được), dùng dao mổ lấy da và mỡ dưới da đủ

để che phủ vùng khuyết da nhưng quan trọng phải đóng kín được vùnglấy da bằng phương pháp đóng vết thương thông thường Mảnh da lấy dùng kéo cắt

bỏ hoàn toàn lớp mỡ và mô dưới da, ghép da vào vùng khuyết bằng các mũi chỉ khâu rời băng Ðp lên trên bằng gối gạc với một áp lực vừa phải

- Tạo hình chữ Z: đây là phương pháp kinh điển, chỉ cần đổ chỗ hoán vị

các vạt da tam giác cho nhau, khi khâu phải chú ý đầu vạt tam giác phải thật nhẹ nhàng, áp dụng kỹ thuật khâu trạc ba để tránh hoại tử đầu vạt

- Tạo hình bằng vạt xoay: Bằng cách xoay trượt một vạt da có chân nuôi

rộng để bù đắp một khuyết tổ chức vừa tạo ra sau cắt bỏ sẹo co kéo Phương pháp này áp dụng còn nhiều hạn chế vì còn phụ thuộc vào tổ chức xung quanh, thường áp dụng cho sẹo dải, sẹo có hình chữ nhật hay bầu dục

- Vạt dồn đẩy: hay áp dụng cho những trường hợp diện khuyết da nhỏ

Lợi dụng tính đàn hồi của da người ta cũng có thể sử dụng vạt dồn đẩy cho những khuyết da lớn Ở đây thường là vạt V- Y hoặc vạt chữ U

- Vạt xoay có cuống nuôi: Hình dáng vạt lấy theo tổn thương không lệ

thuộc các chiều của vạt, khi thiết kế vạt phải dò mạch bằng Doppler, đánh dấu mốc, vẽ hình mạch vạt chi phối, vẽ hình vạt dự kiến thuộc vùng mạch đã xác định Kỹ thuật này tương đối khó, không phải phẫu thuật viên và trang thiết bị nào cũng làm được nên việc áp dụng phương pháp này còn phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và trang thiết bị Do đó việc áp dụng phương pháp còn hạn chế

2.2.3.3 Theo dõi chăm sóc hậu phẫu

Ngoài việc theo dõi các biến chứng gần như: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, hoại tử một phần hoặc toàn bộ Tuỳ theo phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng chúng ta có những theo dõi đặc biệt cho mỗi phương pháp

- Đối với phương pháp ghép da W-K: chỉ cần một áp lực liên tục lên mảnh ghép nên chính phẫu thuật viên là người thay băng kỳ đầu (ngày thứ 5,7 sau mổ) Đánh giá màu sắc và tình trạng của mảnh ghép

- Đối với bệnh nhân tạo hình chữ Z, vạt xoay và vạt da có cuống chỉ cần thay băng theo dõi màu sắc vạt da hàng ngày, băng nhẹ bằng gạc Èm

2.2.3.4 Theo dõi dự phòng co kéo

Thời gian theo dõi đánh giá là: từ khi cắt chỉ ra viện, 3 - 6 tháng,

6 tháng - 1 năm và trên 1 năm sau mổ

Về dự phòng co rút cũng nh- chống sẹo phì đại, sẹo lồi chúng tôi sử băng Ðp liên tục với băng thun trong khoảng thời gian 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng hoặc lâu hơn nữa kết hợp với vật lý trị liệu

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả

* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Dựa vào hai yếu tố cơ bản là chức năng và thẩm mỹ của vùng cần được

tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình

- Chức năng: dựa vào sự phục hồi một phần hay toàn bộ khả năng vận động của khớp, số đo của góc khớp khi duỗi tối đa sau khi phẫu thuật

- Về thẩm mỹ: dựa vào quan sát hình thể, màu sắc, tính chất của mảnh

hoặc vạt da ghép, sẹo của nơi tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình so sánh

với xung quanh và bên đối diện

* Thời điểm đánh giá kết quả

- Từ khi cắt chỉ ra viện đến khám lại lần đầu tiên sau phẫu thuật

- Sau khi ra viện được 6 tháng đến khám lại lần đầu tiên

- 6 tháng đến một năm đến khám lại lần đầu tiên

- Trên 1 năm đến khám lại lần đầu tiên

- Tốt: vạt hay mảnh da ghép sống hoàn toàn, màu sắc da gần giống với

da xung quanh, mềm mại, bằng phằng và không co kéo Sẹo nơi tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình nhỏ

- Trung bình: vạt hay mảnh da ghép sống khá (>70%), màu sắc da gần

giống với da xung quanh, nền mảnh ghép hơi chắc hơn tổ chức xung quanh không hoặc bị co kéo nhẹ Sẹo nơi tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình nhỏ,

Ýt có nếp gấp nhỏ, màu sắc da Ýt thay đổi so với da xung quanh và không co kéo

- Kém: vạt hay mảnh da ghép sống kém (<70%), màu sắc da thay đổi

nhiều so với da xung quanh nh- sẫm màu, nền mảnh ghép cứng chắc, dính, di động kém, co kéo nhiều Sẹo nơi tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình lồi hoặc phì đại cứng, có nhiều nếp gấp, màu sắc da thay đổi nhiều so với tổ chức xung quanh và co kéo nhiều

2.2.5 Phương pháp sử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng thuật toán thống kê trên chương trình EPI-INFO

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Chúng tôi thấy có 46 BN nữ chiếm 69,69% và 20 BN nam

chiếm 30,3% Ở đây thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ rõ rệt

69,7%

NamN÷

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu

Sẹo nách kết hợp sẹo co kéo cằm cổ

Tổng

sè

Tỉ lệ (%)

Biểu đồ 3.3 Phân loại tác nhân gây bỏng

3.2.2 Thời điểm phẫu thuật tạo hình di chứng

Thời gian chúng tôi tính từ khi điều trị lành bỏng đến khi phẫu thuật di chứng bỏng lần đầu tiên, nên thời gian được phân chia nh- sau

Bảng 3.4 Thời điểm phẫu thuật tạo hình di chứng

Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy thời gian bắt đầu điều trị phẫu thuật sau

khi bị bỏng chủ yếu là giai đoạn sau 3 tháng, tức là vào thời kỳ toàn trạng đã tốt, tại chỗ sẹo đã ổn định Giai đoạn được điều trị phẫu thuật hay gặp nhất là 7-12 tháng (chiếm 45,5%)

Biểu đồ 3.4 Thời điểm phẫu thuật tạo hình di chứng

3.2.3 Hình thái của tổn thương sẹo

Bảng 3.5 Hình thái của tổn thương sẹo

Số lượng Hình thái

Biểu đồ 3.5 Hình thái của tổn thương sẹo

Hình 11 Phạm Thị B 22 tuổi SBA 3224.;

Sẹo xơ vùng nách và cằm cổ

Hình 12 Triệu Quang T, 7t: SBA: 213; hình thái sẹo lồi vùng nách và dính cằm cổ

Hình 13

BN Quách Văn V, 28 t; HSBA: 0354,

sẹo co kéo thành trước nách phải

Hình 14

BN Đặng Thế D, 20t; SBA: 2732 Sẹo dính thành sau nách phải

Nhận xét: Qua bảng trên chúng tôi thấy sẹo thành trước nách chiếm tỉ

lệ cao nhất (65,2%), sẹo thành trước và thành sau không tổn thương hõm nách chiếm 16,6%, còn sẹo ở các vị trí khác thì Ýt gặp hơn