II. Chuyên môn:
4.3.Đánh giá kết quả phẫu thuật
4.3.1. Vị trí lấy da, vạt da
Theo số liệu tại bảng 3.7 chúng tôi vị trí lấy da hay dùng là vùng đùi bẹn chiếm tỉ lệ cao nhất là 50%, vùng này có thể lấy được lượng da lớn hơn nữa và sẹo ở vùng này kín đáo, dễ chấp nhận.
4.3.2. Kết quả gần
* Về chức năng:
Trong sè 66 bệnh nhân nghiên cứu, có 46 bệnh nhân phục hồi chức năng vận động tốt chiếm 70%. Nếu tính tỉ lệ tốt theo từng phương pháp phẫu thuật thì kết quả tốt của phương pháp vạt da xoay là cao nhất (chiếm 75%) tiếp đến là phương pháp ghép da W-K (chiếm 70%) đứng hàng thứ ba là phương pháp tạo hình chữ Z (chiếm 66,7%). Điều đó chứng tỏ rằng việc chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật đạt hiệu quả, cải thiện chức năng vận động cho người bệnh
* Về thẩm mỹ:
Dựa vào các tiêu chuẩn đề ra chúng tôi đánh giá kết quả về mặt thẩm mỹ thu được kết quả như sau:
- Có 6 bệnh nhân đạt kết quả trung bình chiếm 26,7% với phương pháp tạo hình bằng ghép da W- K, màu sắc của mảnh ghép gần giống với da bình thường, trong khi đó sẹo quanh mảnh ghép nổi rõ theo thời gian làm phần nào ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
Ảnh 15
BN Quách Văn V, 28 t; HSBA: 0354, sẹo co kéo thành trước nách phải trước phẫu thuật và kết quả sau tạo hình ghép da W -K
4.3.3. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng
Thời điểm đánh giá sau 3 tháng kể từ khi phẫu thuật, chúng tôi khám lại được 51/ 66 bệnh nhân đạt tỉ lệ 77,2%, tỉ lệ bệnh nhân đến khám lại cao là do chúng tôi khám trực tiếp, đánh giá và tham gia phẫu thuật ngay từ đầu, ghi lại địa chỉ số điện thoại của bệnh nhân một cách rõ ràng và dặn dò kỹ bệnh nhân đến khám lại đúng quy định.
Kết quả tốt trong tạo hình W- K đạt 80,5%, trong tạo hình chữ Z đạt 70%, không có trường hợp nào đạt kết quả kém. Điều này cho thấy về lâu dài, chức năng càng cải thiện vì sẹo tại chỗ tạo hình đã mềm mại và ổn định, một phần là do bệnh nhân kết hợp tập luyện theo hướng dẫn của bác sĩ sau khi ra viện.
* Về thẩm mỹ.
Kết quả tốt có 33/51 bệnh nhân đến khám lại đạt 64,7% với mảnh da ghép hồng mềm và sẹo nơi tạo hình nhỏ. Có 8 bệnh nhân đạt kết quả trung bình thì mảnh da ghép dày lên, sẹo nơi tạo hình có xu hướng lồi và sẫm màu.
4.3.4. Kết quả phẫu thuật xa sau 1 năm
* Về chức năng
- Kết quả vận động tốt tương đương với bên lành có 31/40 bệnh nhân đến khám lại, trong đó có 26 bệnh nhân ghép da W- K đạt 76,4% thuộc nhóm này, điều đó thấy đựoc ưu điểm của phương pháp này so với các phương pháp khác.
- Kết quả vận động khá, khớp dạng khép gần hoàn toàn có 8/40 BN đến khám lại, số đo góc khớp khi đưa cánh tay ra trước rồi giơ lên cao > 1500
.
- Kết quả trung bình và kém chỉ thực hiện được các động của khớp hạn chế, số đo góc khớp khi đưa cánh tay ra trước rồi giơ lên cao < 1500, biên độ hoạt động kém, cần phẫu thuật lại.
* Về thẩm mỹ
Qua nghiên cứu chúng tôi đối với phzương pháp ghép da (W-K) thu được kết quả tốt là 76,4%, kế đến là phương pháp tạo hình chữ Z cho kết quả tốt là 75%, các phương pháp khác số lượng Ýt không có ý nghĩa thống kê. Đặc biệt ở đây chúng tôi không gặp kết quả kém đối với các phương pháp.
4.3.5. Các biến chứng
+ Biến chứng gần: Nh- tụ máu dưới vạt và hoại tử một phần đó là biến chứng hay gặp, nhưng hai biến chứng này không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật về chức năng.
+ Biến chứng xa: Đối với phương pháp ghép da W- K gồm sẹo dính và sẹo co kéo chiếm tỉ lệ lớn 4,5%. Mặc dù phương pháp này có kỹ thuật đơn giản và nhiều phẫu thuật viên ưu tiên áp dụng phương pháp này nhưng đây là một mặt hạn chế áp dụng của phương pháp này.
Kết luận
Qua nghiên cứu 66 bệnh nhân có sẹo bỏng vùng nách được điều trị bằng các phương pháp như cắt sẹo tạo hình chữ Z hoặc cắt sẹo tạo hình bằng vạt xoay, vạt da có cuống mạch nuôi và ghép da dày (W - K) tại khoa phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng quốc gia từ tháng 8/2003 đến tháng 4/2005 chúng tôi có những kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng của sẹo vùng nách
- Bỏng vùng nách có thể gặp ở mọi lứa tuổi, lứa tuổi hay gặp nhất là 18- 40 tuổi (chiếm 63,7%) trong đó nữ chiếm ưu thế (có tỉ lệ 69,69%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tác nhân gây bỏng vùng nách rất đa dạng. Bỏng do nhiệt ướt chiếm tỉ lệ cao (43,9%). Báng do hoá chất (axít) chiếm tỉ lệ đáng kể (22,7%) gây tổn thương nặng nề về mặt thể xác lẫn tinh thần, hầu hết trường hợp bỏng acid đều do bị người khác cố ý gây thương tích.
- Hình thái thường gặp là sẹo co kéo (chiếm 45,5%) và sẹo lồi (chiếm 31,8%), các hình thái này có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau làm cho việc điều trị thêm khó khăn và phức tạp.
- Sẹo vùng nách có thể gặp ở mọi vị trí, trong đó sẹo thành trước nách chiếm 65,2%, có thể sẹo đơn thuần hay kết hợp, sẹo vùng nách kết hợp với sẹo co kéo và dính vùng cằm cổ chiếm tỉ lệ cao 51,5%.
2. Đánh giá kết quả và lựa chọn phương pháp phẫu thuật
Trong sè 66 bệnh nhân với 68 tổn thương ở vùng nách, đã tiến hành cắt sẹo, gỡ dính, giải phóng co rút và tạo hình lại bằng ghép da W- K ở 40 bệnh nhân (chiếm 60,6%) có hay không kết hợp các phương pháp khác, tạo hình chữ Z ở 12 bệnh nhân (18,2%), vạt xoay áp dụng ở 8 bệnh nhân (chiếm
12,2%), vạt da có cuống mạch nuôi có 6 bệnh nhân (9,1%). Đánh giá kết quả sau 1 năm về chức năng kết quả tốt đạt 76,4%, khá đạt 20,6%, trung bình đạt 3%%. Từ đó chúng tôi có một số nhận xét sau.
Việc điều trị sẹo bỏng vùng nách có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật nhưng đôi khi phối hợp nhiều phương pháp với nhau mới đem lại kết quả tốt được.
- Tạo hình chữ Z: là phương pháp tạo hình đơn giản, chỉ định cho những sẹo co kéo, sẹo dính mức độ nhẹ.
- Tạo hình bằng vạt xoay: được chỉ định cho hầu hết các dạng sẹo bỏng đơn thuần hay phối hợp, ở mọi lứa tuổi, trên nhiều vị trí ở vùng nách. Phương pháp này không áp dụng cho những sẹo bỏng rộng, dính nặng, da và tổ chức xung quanh không hoàn toàn bình thường.
- Phương pháp ghép W- K: Đây là phương pháp có kỹ thuật đơn giản và nhanh, được áp dụng phổ biến trên những bệnh nhân có sẹo bỏng rộng hoặc co kéo và dính nhiều, triệt để sẹo di chứng, mảnh ghép còn có tình trạng co kéo sau này, làm hạn chế cho kết quả phẫu thuật
- Phương pháp tạo hình sử dụng vạt da có cuống mạch nuôi: là phương pháp giải quyết tương đối triệt để di chứng. Đây là phẫu thuật lớn, đòi hỏi cở sở vật chất hiện đại, đội ngũ thầy thuốc có kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật vạt da có cuống mạch nuôi.
Tài liệu tham khảo Tiếng Việt:
1. Trần Ngọc Ân. (1988), “ Triệu chứng học nội khoa” Bộ môn nội Trường đại học Y Hà Nội, Tập II, Tr. 202.
2. Võ Văn Châu. (2001), “Kỹ thuật vạt da có cuống mạch nuôi trong tạo
trong phẫu thuật bàn tay”,nhà xuất bản y học, Tr.190-194.
3. Đồng Quang Duyên. (2002), “ Sử dụng đảo da hoặc đảo cơ có cuống
mạch nuôi trong phẫu htuật tạo hình phục hồi các tổn khuyết da và mô mềm”, Tạp chí thông tin Y dược 12/2002, Tr. 111-114.
4. Nguyễn Minh Hạnh, Lê Gia Vinh. (1992), “ Kinh nghiệm sư dụng vạt da tù do cạnh vai trong tạo hình sẹo bỏng”, Thông tin Báng, Sè 3/92, Tr. 22.
5. Nguyễn Thanh Hải. (2003), “Sử dụng vạt tổ chức tại chỗ trong tạo hình
sẹo bỏng vùng cổ mặt”, Luận văn thạc sỹ, Tr. 52-62.
6. Đỗ Xuân Hợp. (1972), “ Giải phẫu chức năng ứng dụng chi trên – chi dưới”,Nhà xuất bản y học, Tr. 39.
7. Nguyễn Bắc Hùng. (2000), “Bài giảng phẫu thuật tạo hình” Đại học Y Hà Nội, Tr. 19-25; 60-70; 82-103;165-168.
8. Đặng Tất Hùng. (1996), “ 5 năm điều trị di chứng bỏng và phẫu thuật
tạo hình tại Viện Bỏng Quốc Gia từ 1/1991 đến 12/1995”, Thông tin Báng, Sè 3/ 96, Tr. 9-14
9. Đặng Tất Hùng. (1997), “ Một số lợi Ých của ghép da mảnh dày diện
lớn kiểu Wolfe Krause trong phẫu thuật tạo hình”, Thông tin báng, Sè 3/ 97, Tr. 62-63.
10. Đặng Tất Hùng. (1996), “ Một số ý kiến phẫu thuật tạo hình và phục hồi
chức năng chức năng cho bệnh nhân sau bỏng”, Thông tin Báng, Sè 4/ 96, Tr. 11-13.
11. Đặng Tất Hùng, (2001), “ Cải tiến phương pháp đo góc trong khám vận
động cho bệnh nhân di chứng bỏng”, Tạp chí Y học thảm hoạ và bỏng, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sè 2/2001, Tr. 91-94.
12. Đặng Tất Hùng. “5 năm điều trị di chứng bỏng và các phương pháp
phẫu thuật đã thực hiện tại khoa phẫu thuật tạo hình – Viện Bỏng Quốc Gia (1/1998 – 12/2002), Tạp chí Y học thảm hoạ và Bỏng, Sè 2/2003, Tr. 75-78.
13. Trịnh Văn Minh. (2004), “ Giải phẫu chi trên”, Giải phẫu người, Trường đại học y Hà Nội, Tr. 87-89; 168-178.
14. Nguyễn Huy Phan. (1999), “ Kỹ thuật vạt da có cuống mạch nuôi mạch
máu – thần kinh thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng”, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật, Tr. 131-141; 193-220; 247-290.
15. Nguyễn Đức Phúc. (2004), “ Khám và đo khớp”, Chấn thương chỉnh hình, nhà xuất bản y học, Tr.11-15.
16. Trần Thiết Sơn. (2003), “ Nghiên cứu ứng dụng phương pháp giãn tổ
chức trong điều trị phẫu thuật sẹo di chứng bỏng”, Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y.
17. Trần Thiết Sơn. (1998), “ Chỉ định của phương pháp giãn tổ chức các
phẫu thuật tạo hình” Thông tin Y học thảm hoạ và Bỏng, Sè 3/98, Tr. 41-43.
18. Trần Thiết Sơn, Lê Thế Trung, Nguyễn Văn Huệ. (2002), “ Vạt da
giãn trong điều trị phẫu thuật sẹo di chứng bỏng”, Tạp chí thông tin Y dược 12/2002, Tr. 126-130.
19. Nguyễn Minh Tâm, Đặng Tất Hùng. (1997), “ Nẹp cố định sau phẫu thuật sẹo dính và co kéo ở bệnh nhân di chứng bỏng”, Thông tin Báng,
Sè 1/ 97, Tr. 10-11.
20. Đỗ Xuân Thắng. (1995), “ Nhận xét 153 trường hợp phẫu thuật tạo
hình điều trị di chứng bỏng và vết thương”, Thông tin Báng, Sè 1/95, Tr. 27-31.
21. Đỗ Duy Tính. (1993), “Phân loại sẹo co kéo cổ mặt và phương pháp
điều trị bằng tổ chức tại chỗ”, Tạp chí Y học quân sự, Sè 01, Tr. 69.
22. Lê Thế Trung.(2003), “ Bỏng những kiến thức chuyên ngành”, Nhà xuất bản y học, Tr. 9; 26-72; 440-475; 551-552.
23. Lê Thế Trung. (2000), “Vạt ghép cân da – vật liệu dùng phủ các vùng
khuyết da sau cắt bỏ sẹo bỏng”, Tạp chí Y học thảm hoạ và bỏng, Sè 4/2000, Tr. 62-63.
24. Đỗ Lương Tuấn. (1995), “ Một số nhận xét về 201 trường hợp điều
trị di chứng bỏng tại Viện Bỏng Quốc Gia ”, Thông tin Báng, Sè 1/95, Tr. 23-26.
25. Trần Xuân Vận.(1996),“Tình hình thu dung điều trị bệnh nhân bỏng và
điều trị di chứng bỏng ở Viện Bỏng Quốc Gia”,Thông tin Báng, Sè1/96, Tr.6-9
26. Lê Gia Vinh. (1992), “Chuyển vạt da trong phẫu thuật phục hồi chữa sẹo
bỏng”, Thông tin Báng, Sè 2/92, Tr. 16.
Tiếng Anh:
27. Achauer BM, Spenler CW, Gold ME. ( 1988 ), “ Reconstruction of (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
axillary burn contractures with the latissimus dorsi fasciocutaneous flap”,
28. Barclay T. L. ( 1988),“ Secondary surgery for burn”, Plastic and reconstructive surgery New York,pp. 646 657.
29. Barwick. K, William, Davis. J, Goodken. D, Donald (1982), “ The free
scapular flaps”, Plast Reconst Surg, 69. pp. 772 - -778.
30. E. Biemer, W. Duspiva, (1982), “Tissue transplantation with
Reconstructive Microvascular Surgery”, Newyork, pp. 105 – 128.
31. Brow J.B, Mc Dowell. F. (1942), “ Massive repairs of burn with thick
splitskin grafts”, Ann surg, pp. 155 – 658.
32. Davis J.S.(1981), “The relaxation of scar contractures by means of Z
type incision”, Annual Surgery, 94, pp. 871 – 883.
33. Glan Taylor, John H palmer, Douglas Mc, Manamry, ( 1990 ), “ the
vascular territories of the body ( angiosomes ) and their clinical application”, Plastic reconstructive tures. Vol 1: pp. 329 – 337.
34. Greenhalgh DG, Gaboury T, Warden GD. (1993) “ The early release of axillary contractures in pediatric patients with burns”, J Burn care Rehabil. 14 ( 1 ), pp. 39 – 42.
35. Hallock GG. ( 1993 ). “ A systematic approach to flap the axillary burn
contracture”, J Burn Care Rehabil. 14 ( 1 ), pp. 343 – 7.
36. Hanumadass M, Kagan R, Matsuda T, Jayaram B. ( 1986 ), “
Classication and surgical correction of postburn axillary contractures ”, J trauma. 26 ( 3 ), pp. 236- 40.
37. O. R. Hyakusoku H. Murakami M. Koike S. (2004 ), “Reconstruction
of axillary scar contractures—retrospective study of 124 cases over 25 years”, Br J Plast Surg. 56 ( 2), pp. 100-5
38. Hyakusoku H, Yamamoto T, Fumiiri M. ( 1991 ),“ The propeller flap
39. Kim DY, Jeong EC, Kim KS, Lee SY, Cho BH. ( 2002 ), “Thinning of
the thoracodorsal perforator- based cutaneous flap for axillary burn scar contracture”, Plast Reconstr Surg. 109 ( 4 ), pp.1372 – 7.
40. Kim DY, Cho SY, Kim KS, Lee SY, Cho BH. ( 2000 ), “Correction of
axillary burn scar contracture with the thoracodorsal perforator – based cutaneous island flap”, Ann Plast Surg. 44 ( 2 ), pp. 181 – 7.
41. Knowlton EW. ( 1984 ), “ Release of axillary scar contracture with a
latissimus dorsi flap ”, Plast Reconstr surg. 74 ( 1 ), pp. 124 – 6.
42. Law EJ, Motz SM, Stern PJ, MacMillan BG. ( 1983 ), “ Intraoperative
brachial plexus injuries during reconstrucion of the burned axilla ”, J HandSurg, pp. 585 – 9.
43. Leman C. J. (1992), “Splints and accessories follwing burn reconstruction”
Clin. Plast. Surg. 19(3), pp. 271 – 731. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
44. Mark D, Kraemer MD, Tim Jones OTR, Edwin A, Deitch MD, (
1988 ), “Burn contractures: Incidence, predisposing factors and results of surgical therapy”, Luoisiana state University Medical center, Sbreveport,
pp. 261- 265.
45. Joseph G, Mc Carthy, (1990), “ Introduction to plastic surgery”, Plastic reconstructive surgery, Vol. 1, pp 26 – 66, 282.
46. Nisanci M, Er E, Isik S, Sengezer M. ( 2002 ), “Treatement modalities
for post – burn axillary contractures and the versatility of the scapular flap”, Burn.28 ( 2 ), pp. 177 – 80.
47. Palmieri TL, Petuskey K, Bagley A, Takashiba S, Greenhalgh DG, Rab GT. (2003) “ Alterations in functional movêment after axillary scar
contracture: amotion”, J Burn Care Rehabil. 24(2), pp. 104- 8.
48. Parks DH, (1977 ) Late problems in burns ”, Clin Plast Surg.4 ( 4 ), pp. 547 – 60.
49. Stevenson T.W. (1986), “Release of circular constricting scar by Z
flap”, Plast. Recontr. Surg.1. pp. 39 – 43.
50. Takayanagi S, Tsukie T. ( 1980 ), “Our experiences with th free latissimus
dorsi myocutaneous flap”, Ann Plast Surg. 5 ( 6 ), pp. 442 – 51.
51. Tanaka A, Hatoko M, Tada H, Kuwahara M. (2003), “ An evaluation
of functional improvement following surgical corrections of severe burn scar contracture in the axilla”, Burns. 29 ( 2 ), pp. 153- 7.
52. Vaubel E. (1991), “ The V flap: A combination of V-Y advancement
and two Limberg transposition flap”. Annal plast. Surg.26, pp. 64-70.
53. Yanai A, Nagata S, Hirabayashi S, Nakamura N. ( 1985 ), “ Inverted
U parascapular flap for the treatment of axillary burn scar contracture ”,
Plast Reconstr Surg. 76 ( 1 ), pp. 126 – 9.
54. Michael B. Wood (1900) “Free soft tissue transfers. Atlats of Reconst.
Microsurgery” AN Aspen publication, pp. 37 – 90.
Tiếng Pháp:
55. Morel fato D. (1986), “Les brulures”, Encycl. Med. Chir ( Paris france), techiniques chururgicales, chirurgie plastique, 45010-7, pp.143-157.
56. Servant J.M., Revol M. (1990), “Les lambeaux cutances”, Editions techniques Encycl. Med. Chir (ParisFrance), techniques chirurgicales,
Phụ lục
PHIẾU THEO DÕI NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN SẸO VÙNG NÁCH
I.Hành chính: Sè B/A
1.Họ và tên: ...
2. Tuổi:...Nam ... nữ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3. Địa chỉ (số điện thoại): ...
4. Nghề nghiệp: ...
5.Ngày vào viện:... Ngày ra viện ...
Lần 1 Lần 2 Lần 3