II. Chuyên môn:
1.6. Lịch sử nghiên cứu ở trên thế giới và ở Việt Nam
1.6.1. Trên thế giới.
Phẫu thuật điều trị bỏng và di chứng bỏng nói chung đã được các nhà y học trên thế giới nghiên cứu từ rất lâu, nhưng đều chưa đạt kết quả. Đến năm 1869 tác giả REVERDIN J. F báo cáo thành công ghép da rời tự thân tại hội nghị khoa học Paris, sau đó năm 1872 tác giả OLLIVER cũng có báo cáo tương tự. Nhờ đó mà điều trị bỏng đã có một bước tiến dài trong việc cải thiện tình trạng bế tắc của việc điều trị bệnh nhân bỏng sâu, diện rộng và di chứng bỏng.
Ghép da dày được ứng dụng bởi Wolfe I. R.(1875), Krause F.(1893) cho đến nay ghép da dày đã trở thành kỹ thuật phổ biến trong điều trị di chứng bỏng. Trong sự phát triển chung của y học, phẫu thuật ghép da ngày càng được phát triển hơn bởi các tác giả nh- : CUDUNHESOR N.D (1893)... đã đề nghị phương pháp ghép da rời dày (toàn bộ thượng bì và trung bì ). Các tác giả sau này đã đề nghị phương pháp ghép da dày trung bì nh- Blair và Brown (1929) đã làm phong phú thêm các biện pháp điều trị bỏng và di chứng bỏng.
Năm 1939 tác giả PADGETTE đã hoàn thiện dụng cụ lấy da, có thể điều chỉnh được độ dày và kích thước mảnh da, góp phần cho việc phẫu thuật điều trị bỏng và di chứng bỏng có hiệu quả hơn.
Các phương pháp tiếp tục phát triển và áp dụng rộng rãi cho đến nay ngày càng hoàn thiện hơn.
Riêng phẫu thuật điều trị di chứng bỏng nói chung và sẹo vùng nách nói riêng, ngoài phẫu thuật ghép da kinh điển thì sự phát triển mạnh của phẫu thuật tạo hình, sự hiểu biết sâu rộng về sự cấp máu cho da, các mạch máu
nuôi da riêng cho từng vùng mà việc sử dụng các vạt xoay dồn đẩy, trượt và vạt giãn tổ chức đã đạt được kết quả tiến bộ hơn.
Gần đây sự phát triển về vạt da có cuống mạch nuôi đã góp phần đáng kể trong việc cải thiện cuộc sống của bệnh nhân sau báng.
1.6.2. Ở Việt Nam [8] [10] [9].
Ở Việt Nam, phẫu thuật ghép da tự thân đã được áp dụng rộng rãi từ những năm 50 nhưng chủ yếu để điều trị cho bệnh nhân bỏng mới. Sau năm 1950 một số cơ sở phẫu thuật ở nước ta đã áp dụng phương pháp tạo hình chữ Z, để điều trị các sẹo di chứng bỏng, các sẹo kiểu nếp gấp mà các phương pháp khâu thu thông thường không giải quyết được. Ngày nay phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở tạo hình ở nước ta.
Từ những năm 1950–1960 các tác giả Nguyễn Huy Phan, Võ Thế Quang, Nguyễn Văn Thụ đã sử dụng các vạt xoay tại chỗ để điều trị các di chứng bỏng hoặc các di chứng vết thương chiến tranh. Sau này cùng với sự phát triển và tiếp cận với y học thế giới, các phương pháp phẫu thuật tiên tiến hơn đã được áp dụng tại một số cơ sở tạo hình ở nước ta để điều trị di chứng bỏng, chấn thương và các dị tật bẩm sinh khác như :
- Vạt da cân, vạt da cân cơ có cuống nuôi.
- Vat da cân, vạt da cân cơ vạt da có cuống mạch nuôi. - Vạt giãn tổ chức....
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Gồm 66 bệnh nhân có sẹo vùng nách do di chứng bỏng vào điều trị tại khoa
phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc Gia trong 2 năm từ tháng 8/ 2003 đến tháng 4/2005.
2.1.1. Tiêu chuẩn làm bệnh án.
- Tiến cứu: Có số đăng ký điều trị từ 8/2003 đến 4/2005.
- Bệnh án phải đầy đủ các thông tin chi tiết: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, lý do vào viện, nguyên nhân bị bỏng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng,... chẩn đoán di chứng là quan trọng nhất là được phẫu thuật giải phóng sẹo vùng nách.
- Những bệnh án không đủ các tiêu chuẩn trên không được thống kê vào trong nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Có sẹo bỏng vùng nách, không kèm theo các tổn thương hoặc biến dạng khớp vai.
- Đủ sức khoẻ để phẫu thuật. - Không phân biệt tuổi, giới tính.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các trường hợp có sẹo bỏng vùng nách, nhưng hạn chế cử động khớp vai không phải do sẹo co kéo mà do một nguyên nhân khác.
- Những bệnh nhân có các dị tật bẩm sinh vùng nách trước khi bị bỏng. - Các bệnh phối hợp không đủ sức khoẻ để phẫu thuật hoặc vô cảm.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
Chúng tôi sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả lâm sàng
2.2.1. Tiến cứu.
Khám trực tiếp và phân loại bệnh nhân trước phẫu thuật, lựa chọn phương
pháp phẫu thuật, tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả sau phẫu thuật ( từ 8/2003 đến 4/2005 )
2.2.2. Phương pháp đánh giá tổn thương.
* Đánh giá tổn thương theo mức độ vận động của khớp vai: vì khớp vai là khớp bản lề và có biên độ hoạt động rộng nên chúng tôi dựa vào biên độ cử động của khớp để đánh giá.
* Đánh giá tổn thương theo tình trạng tổn thương tại chỗ. Ở đây chúng tôi dựa vào tính chất của sẹo cũ hay mới, mềm hay cứng, tổ chức da xung quanh mềm mại bình thường hay cũng bị sẹo và có tổn thương dây chằng hoặc khớp hay không.
* Để dễ dàng cho việc phân loại tổn thương cũng nh- tình trạng sẹo gây hạn chế vận động của khớp vai, chúng tôi dựa vào sự vận động bình thường của khớp vai để phân loại. Ngoài ra chúng tôi còn kết hợp với các yếu tố khác kèm theo nh-: tính chất sẹo, tổ chức xung quanh không kèm theo tổn thương khớp để đưa ra một đánh giá chính xác về mức độ tổn thương của từng bệnh nhân.
2.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật :
2.2.3.1 Phương pháp vô cảm:
Tuỳ theo lứa tuổi bệnh nhân và thể trạng bệnh nhân, kết hợp với kết quả xét nghiệm, tính chất và vị trí của sẹo,chúng tôi có thể lựa chọn phương pháp vô cảm
2.2.3.2. Phương pháp phẫu thuật :
Đối với di chứng bỏng nói chung và sẹo bỏng vùng nách nói riêng phẫu thuật được tiến hành với hai bước.
* Bước I: Cắt bỏ sẹo
Dùng dao mổ hoặc kéo cắt bỏ sẹo theo kế hoạch đã định, cắt hết lớp sẹo xơ và mô xơ dưới sẹo. Tuỳ theo diện tích khuyết da sau khi cắt bỏ sẹo mà ta lựa chọn bước tiếp theo .
* Bước II : Che phủ vùng khuyết da
Đây là bước quan trọng đối với kết quả phẫu thuật, để lựa chọn phương pháp che phủ vùng khuyết da hợp lý, ngoài đánh giá diện tích khuyết da, tình trạng mô xung quanh tổn thương và tuỳ theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên chúng ta có thể lựa chọn các phương pháp sau:
- Ghép da W-K: đây là phương pháp nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Lựa chọn ví trí lấy da thích hợp (thường là vùng bẹn, đùi hoặc bụng, chỉ lấy vị trí khác khi nơi này không thể lấy được), dùng dao mổ lấy da và mỡ dưới da đủ để che phủ vùng khuyết da nhưng quan trọng phải đóng kín được vùnglấy da bằng phương pháp đóng vết thương thông thường. Mảnh da lấy dùng kéo cắt bỏ hoàn toàn lớp mỡ và mô dưới da, ghép da vào vùng khuyết bằng các mũi chỉ khâu rời băng Ðp lên trên bằng gối gạc với một áp lực vừa phải.
- Tạo hình chữ Z: đây là phương pháp kinh điển, chỉ cần đổ chỗ hoán vị các vạt da tam giác cho nhau, khi khâu phải chú ý đầu vạt tam giác phải thật nhẹ nhàng, áp dụng kỹ thuật khâu trạc ba để tránh hoại tử đầu vạt.
- Tạo hình bằng vạt xoay: Bằng cách xoay trượt một vạt da có chân nuôi rộng để bù đắp một khuyết tổ chức vừa tạo ra sau cắt bỏ sẹo co kéo. Phương pháp này áp dụng còn nhiều hạn chế vì còn phụ thuộc vào tổ chức xung quanh, thường áp dụng cho sẹo dải, sẹo có hình chữ nhật hay bầu dục...
- Vạt dồn đẩy: hay áp dụng cho những trường hợp diện khuyết da nhỏ. Lợi dụng tính đàn hồi của da người ta cũng có thể sử dụng vạt dồn đẩy cho những khuyết da lớn. Ở đây thường là vạt V- Y hoặc vạt chữ U
- Vạt xoay có cuống nuôi: Hình dáng vạt lấy theo tổn thương không lệ thuộc các chiều của vạt, khi thiết kế vạt phải dò mạch bằng Doppler, đánh dấu mốc, vẽ hình mạch vạt chi phối, vẽ hình vạt dự kiến thuộc vùng mạch đã xác định. Kỹ thuật này tương đối khó, không phải phẫu thuật viên và trang thiết bị nào cũng làm được nên việc áp dụng phương pháp này còn phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và trang thiết bị. Do đó việc áp dụng phương pháp còn hạn chế.
2.2.3.3. Theo dõi chăm sóc hậu phẫu.
Ngoài việc theo dõi các biến chứng gần như: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, hoại tử một phần hoặc toàn bộ. Tuỳ theo phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng chúng ta có những theo dõi đặc biệt cho mỗi phương pháp.
- Đối với phương pháp ghép da W-K: chỉ cần một áp lực liên tục lên mảnh ghép nên chính phẫu thuật viên là người thay băng kỳ đầu (ngày thứ 5,7 sau mổ). Đánh giá màu sắc và tình trạng của mảnh ghép .
- Đối với bệnh nhân tạo hình chữ Z, vạt xoay và vạt da có cuống chỉ cần thay băng theo dõi màu sắc vạt da hàng ngày, băng nhẹ bằng gạc Èm.
2.2.3.4. Theo dõi dự phòng co kéo.
Thời gian theo dõi đánh giá là: từ khi cắt chỉ ra viện, 3 - 6 tháng, 6 tháng - 1 năm và trên 1 năm sau mổ.
Về dự phòng co rút cũng nh- chống sẹo phì đại, sẹo lồi chúng tôi sử băng Ðp liên tục với băng thun trong khoảng thời gian 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng hoặc lâu hơn nữa kết hợp với vật lý trị liệu.
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả.
* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả.
Dựa vào hai yếu tố cơ bản là chức năng và thẩm mỹ của vùng cần được tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình.
- Chức năng: dựa vào sự phục hồi một phần hay toàn bộ khả năng vận động của khớp, số đo của góc khớp khi duỗi tối đa sau khi phẫu thuật
- Về thẩm mỹ: dựa vào quan sát hình thể, màu sắc, tính chất của mảnh hoặc vạt da ghép, sẹo của nơi tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình so sánh với xung quanh và bên đối diện.
* Thời điểm đánh giá kết quả.
- Từ khi cắt chỉ ra viện đến khám lại lần đầu tiên sau phẫu thuật
- Sau khi ra viện được 6 tháng đến khám lại lần đầu tiên
- 6 tháng đến một năm đến khám lại lần đầu tiên
* Tiêu chuẩn cụ thể. * Về chức năng: - Tốt: cánh tay dạng >90o - Khá: cánh tay dạng 60o -90o - Trung bình: cánh tay dạng 35- 450 - Kém: cánh tay dạng < 30o * Về thẩm mỹ:
- Tốt: vạt hay mảnh da ghép sống hoàn toàn, màu sắc da gần giống với da xung quanh, mềm mại, bằng phằng và không co kéo. Sẹo nơi tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình nhỏ.
- Trung bình: vạt hay mảnh da ghép sống khá (>70%), màu sắc da gần giống với da xung quanh, nền mảnh ghép hơi chắc hơn tổ chức xung quanh không hoặc bị co kéo nhẹ. Sẹo nơi tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình nhỏ, Ýt có nếp gấp nhỏ, màu sắc da Ýt thay đổi so với da xung quanh và không co kéo
- Kém: vạt hay mảnh da ghép sống kém (<70%), màu sắc da thay đổi nhiều so với da xung quanh nh- sẫm màu, nền mảnh ghép cứng chắc, dính, di động kém, co kéo nhiều. Sẹo nơi tạo hình và nơi lấy chất liệu tạo hình lồi hoặc phì đại cứng, có nhiều nếp gấp, màu sắc da thay đổi nhiều so với tổ chức xung quanh và co kéo nhiều.
Số liệu được xử lý bằng thuật toán thống kê trên chương trình EPI-INFO Version 6.0.
Chương 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung
Từ tháng 8/ 2003 đến tháng 4 / 2005 qua nghiên cứu 66 bệnh nhân có sẹo bỏng vùng nách được phẫu thuật tạo hình tại khoa phẫu thuật tạo hình Viện bỏng quốc gia chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi
Tuổi Số lượng Tỉ lệ (%) < 18 tuổi 17 25,7 18- 40 tuổi 42 63,7 41- 60 tuổi 6 9,1 > 60 tuổi 1 1,5 Tổng sè 66 100
Nhận xét: Chúng tôi thấy độ tuổi lao động (18-40 tuổi) chiếm tỉ lệ cao nhất (63,7%), trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 03 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 61 tuổi.
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi
3.1.2. Giới
Bảng 3.2. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu
Giới Số lượng Tỉ lệ (%)
Nam 20 30,30%
Nữ 46 69,69%
Tổng sè 66 100%
Nhận xét: Chúng tôi thấy có 46 BN nữ chiếm 69,69% và 20 BN nam chiếm 30,3%. Ở đây thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ rõ rệt.
30,3%
69,7%
Nam N÷
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu
3.2. Đặc điểm lâm sàng
3.2.1. Tác nhân gây bỏng.
Chúng tôi phân loại tác nhân gây bỏng dựa vào bản chất và tính chất lý, hoá học của nó:
Bảng 3.3. Phân loại tác nhân gây bỏng
Vị trí và tính chất sẹo Tác nhân Sẹo nách đơn thuần Sẹo nách kết hợp sẹo co kéo cằm cổ Tổng sè Tỉ lệ (%) Nhiệt ướt 18 11 29 43,9 Nhiệt khô 5 8 13 19,7
Điện, tia lửa điện, tia xạ 6 3 9 13,6
Hoá chất (axít, xút) 2 13 15 22,7
Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy tác nhân gây bỏng đứng đầu là nhiệt ướt (chiếm tỉ lệ 43,9%), báng do hoá chất cũng chiếm 1 tỉ lệ đáng kể ( 22,7%). Còn bỏng do các tác nhân khác thì Ýt găp hơn.
43,9 19,7 13,6 22,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
NhiÖt -ít NhiÖt kh« §iÖn, tia löa ®iÖn,
tia x¹
Ho¸ chÊt (acid, xót) Tû lÖ %
T¸c nh©n
Biểu đồ. 3.3. Phân loại tác nhân gây bỏng
3.2.2. Thời điểm phẫu thuật tạo hình di chứng
Thời gian chúng tôi tính từ khi điều trị lành bỏng đến khi phẫu thuật di chứng bỏng lần đầu tiên, nên thời gian được phân chia nh- sau.
Bảng 3.4. Thời điểm phẫu thuật tạo hình di chứng
Thời gian bị bỏng
Trước phẫu thuật Số lượng Tỉ lệ (%)
3- 6 tháng 19 28,7
7- 12 tháng 30 45,5
13- 24 tháng 8 12,1
> 24 tháng 9 13,6
Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy thời gian bắt đầu điều trị phẫu thuật sau khi bị bỏng chủ yếu là giai đoạn sau 3 tháng, tức là vào thời kỳ toàn trạng đã tốt, tại chỗ sẹo đã ổn định. Giai đoạn được điều trị phẫu thuật hay gặp nhất là 7-12 tháng (chiếm 45,5%).
Biểu đồ 3.4. Thời điểm phẫu thuật tạo hình di chứng
3.2.3. Hình thái của tổn thương sẹo.
Bảng 3.5. Hình thái của tổn thương sẹo
Số lượng Hình thái tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % Sẹo xơ 6 9,1% Sẹo phì đại 4 6,1% Sẹo co kéo 30 45,5% Sẹo dính 5 7,5% Sẹo lồi 21 31,8% Tổng sè 66 100%
Nhận xét: Bảng 3.5. thấy sẹo co kéo chiếm tỉ lệ cao (45,5%), kế tiếp theo là sẹo lồi chiếm 31,8%, ngoài ra các dạng sẹo khác Ýt gặp hơn.
Biểu đồ 3.5. Hình thái của tổn thương sẹo. Hình 11 Phạm Thị B 22 tuổi SBA 3224.; Sẹo xơ vùng nách và cằm cổ Hình 12
Triệu Quang T, 7t: SBA: 213; hình thái sẹo lồi vùng nách và dính cằm cổ
Hình 13
BN Quách Văn V, 28 t; HSBA: 0354, sẹo co kéo thành trước nách phải
Hình 14
BN Đặng Thế D, 20t; SBA: 2732 Sẹo dính thành sau nách phải
3.2.4. Vị trí sẹo vùng nách
Bảng 3.6. Vị trí sẹo vùng nách
Vị trí sẹo vùng nách Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Sẹo thành trước nách 43 65,2%