0

nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình

92 979 6

Đang tải.... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 16/01/2015, 13:07

1 Đặt Vấn Đề Với mét khuyết phần mềm có thể có nhiều phương pháp tạo hình khác nhau, từ đơn giản đến phức tạp. Đồng thời đối với mỗi một chất liệu tạo hình có thể được sử dụng để phục hồi nhiều tổn thương khác nhau về vị trí, tính chất, mức độ, thành phần,… Các nghiên cứu trong chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thường xoay quanh một số mục tiêu như: tìm ra chất liệu tạo hình hợp lý cho mỗi loại tổn thương; đánh giá khả năng ứng dụng của một chất liệu, một loại chất liệu trên lâm sàng; cách thức, kỹ thuật sử dụng một chất liệu tạo hình sao cho thật linh hoạt, phát huy hiệu quả lâm sàng tối đa để có thể sử dụng đối với nhiều loại tổn thương. Dùa vào cách cấp máu cho vạt ta có thể chia vạt ra làm 2 loại: vạt ngẫu nhiên và vạt trục mạch [9]. Trong các vạt trục mạch, vạt da cân thượng đòn được biết đến như mét vạt mỏng, mềm mại, có màu sắc tương đồng với các vùng da hở, Ýt để lại di chứng tại nơi cho, vạt có thể sử dụng được dưới nhiều dạng như vạt đảo, vạt bán đảo, vạt tự do Cơ sở giải phẫu của vạt được Lamberty BGH mô tả từ năm 1979 [40], đến năm 1984 lần đầu tiên hai giáo sư Baudet J và Martin D đã công bố trong Hội nghị tạo hình Pháp một công trình nghiên cứu Vạt da cân thần kinh thượng đòn và sử dụng trên lâm sàng như một vạt vi phẫu có cảm giác cho tạo hình khuyết tổ chức ở bàn tay và bàn chân [Trích từ 14]. Từ đó đến nay vạt da cân thượng đòn được sử dụng rất nhiều trên lâm sàng, đặc biệt là để tạo hình che phủ những tổn khuyết vùng cổ, mặt [25, 49, 50, 53, 54, 56]. Ở Việt nam, Vạt da cân thượng đòn đã được sử dụng trong tạo hình tại nhiều cơ sở y tế như Bệnh Viện Saint - Paul, Viện Bỏng Quốc Gia, Trung Tâm Phẫu thuật Tạo hình Hà Nội, Bệnh Viện TWQĐ 108 [1, 2, 3, 6] Đã có 2 một số công trình nghiên cứu nêu lên giá trị về vạt da cân thượng đòn trong điều trị sẹo co kéo vùng cổ cằm ngực trong đó vạt được sử dụng chủ yếu dưới dạng vạt đảo [2, 6, 14, 16, 18]. Tuy nhiên việc nghiên cứu cơ sở giải phẫu của vạt da cân thượng đòn để có thể sử dụng vạt dưới nhiều dạng khác nhau, cho nhiều loại tổn thương khác nhau về vị trí, kích thước, thành phần chưa được làm rõ. Để góp phần tìm hiểu khả năng sử dụng linh hoạt cũng như làm rõ thêm các ứng dụng của vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình, chóng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình" với hai mục tiêu: 1. Mô tả giải phẫu cuống mạch thượng đòn ở người Việt. 2. Đề xuất chỉ định sử dụng các dạng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Phân loại vạt da cân Vạt da cân là một vạt tổ chức bao gồm cân và da phủ bên trên, được nuôi dưỡng bởi động mạch cân da. Đó là các nhánh động mạch xuyên chạy trên bề mặt, dọc theo các vách gian cơ, rồi tỏa ra ở ngang mức cân sâu để tạo thành một mạng lưới mạch máu. Mạng lưới này cho các nhánh cấp máu cho da và mô dưới da ở bên trên nã [9]. Theo Cormack GC và Lamberty BGH năm 1984, vạt da cân được chia làm 3 loại chính dùa trên sự khác nhau về nguồn gốc của đám rối cân [59]: 1.1.1. Loại A Loại vạt có nhiều nhánh mạch đi vào nuôi vạt. Hình 1.1. Minh họa vạt da cân loại A [59] 4 1.1.2. Loại B Loại vạt sống dùa vào một động mạch duy nhất, động mạch này có đường kính tương đối lớn, xuất phát từ thân động mạch chính ở sâu, đi trong vách liên cơ để trực tiếp tới da. Có thể phẫu tích riêng động mạch này đến gốc để tăng khả năng xoay của vạt hoặc sử dụng dưới dạng vi phẫu. Hình 1.2. Minh họa vạt da cân loại B [59] 1.1.3. Loại C: Loại vạt do nhiều nhánh mạch xiên đi vào nuôi dưỡng, các nhánh mạch xiên này tách ra dọc theo một động mạch khu vực nằm trong vách liên cơ, do vậy loại vạt này luôn kèm theo vách liên cơ nằm bên dưới nó và một động mạch lớn nằm trong vách này. Kiểu cấp máu này chủ yếu quan sát thấy tại các vùng da của các chi, nơi có các khối cơ dài chạy dọc theo chiều của chi. Khi phẫu tích phải đi sâu vào vách liên cơ để có thể lấy được cả nhánh động mạch khu vực. 5 Hình 1.3. Minh họa vạt da cân loại C [59] Theo cách phân loại này thì vạt da cân thượng đòn thuộc loại B, là loại vạt da cân có duy nhất một động mạch cấp máu, cụ thể đó là nhánh da của động mạch cổ ngang có tên là động mạch thượng đòn. 1.2. Giải phẫu vùng thượng đòn 1.2.1. Giới hạn vùng thượng đòn: Vùng thượng đòn hay còn gọi là vùng cổ bên có hình tam giác, được giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ trước cơ thang và bờ trên xương đòn [7, 11, 21]. Vùng thượng đòn là một hõm rất sâu ở người gầy, được coi như một ngã ba mà các cuống mạch và thần kinh từ cổ và từ trung thất chạy xuống chi trên hoặc ngược lại. Trong hõm có cơ vai móng chạy chếch từ phía dưới và sau, lên trên và ra trước. Cơ vai mãng chia hõm làm hai tam giác:  Tam giác trên, rộng là tam giác vai thang: được giới hạn bởi ba cơ là cơ ức đòn chũm ở trước, cơ thang ở sau và bụng dưới cơ vai móng ở dưới. 6  Tam giác dưới, hẹp là tam giác vai đòn: được giới hạn bởi cơ ức đòn chũm ở trước, bụng dưới cơ vai móng ở trên sau và xương đòn ở dưới. Hình 1.4. Minh họa giải phẫu vùng thượng đòn [4] 1.2.2. Đặc điểm da và phần mềm vùng thượng đòn  Da và líp mỡ dưới da: da mịn, mỏng, dễ xô đẩy, màu sắc phù hợp để tạo hình che phủ các khuyết vùng cổ, mặt. Líp tổ chức liên kết dưới da mỏng, có cơ bám da cổ được bọc trong cân cổ nông, ở đây có tĩnh mạch cảnh ngoài chạy từ trên xuống đổ vào góc tĩnh mạch cảnh và các nhánh của đám rối thần 7 kinh cổ nông như các nhánh trên đòn trước, giữa, sau, dây chẩm bé, các hạch bạch huyết cổ nông [13].  Lá nông cân riêng của cổ: Được căng từ bờ trước cơ thang đến bờ sau cơ ức đòn chũm và bờ trên xương đòn. Cân cổ nông tách ra các trẽ để bao bọc tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh mạch cảnh ngoài và một vài nhánh thần kinh của đám rối cổ, dưới lá này là tổ chức liên kết nhão [7].  Lá sâu cân riêng của cổ: Nằm ở góc trước dưới vùng cổ bên ( tam giác vai đòn), ở phía dưới lá nông. Lá sâu cân riêng của cổ có hình thang với đáy nhỏ bám vào xương móng, đáy lớn bám vào xương ức ở giữa và hai xương đòn ở hai bên, cạnh bên của hình thang là hai cơ vai móng. Dưới lá này có tổ chức liên kết, các mạch bạch huyết cổ sâu.  Các cơ bậc thang: Líp này là líp sâu nhất thuộc vùng cổ bên được phủ phía trước bởi cân trước sống. Trong các trẽ của cân này có chuỗi hạch giao cảm cổ. 1.2.3. Hệ thống động mạch vùng thượng đòn Vùng thượng đòn được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới đòn. Động mạch dưới đòn nằm ở hố trên đòn. Cơ bậc thang trước chia động mạch làm ba đoạn liên quan: đoạn trong cơ bậc thang, đoạn sau cơ bậc thang và đoạn ngoài cơ bậc thang. Động mạch dưới đòn chia ra các nhánh bên:  Động mạch đốt sống  Động mạch ngực trong  Thân sườn cổ  Động mạch vai xuống  Thân giáp cổ: Xuất phát ở mặt bên, gần bờ trong cơ bậc thang trước. Thân ngắn và cho ra ba nhánh: - Động mạch giáp dưới - Động mạch trên vai 8 - Động mạch ngang cổ: hướng ra ngoài, bắt chéo cơ bậc thang trước, thần kinh hoành và đám rối thần kinh cánh tay. Đến bờ trên xương vai, động mạch thường chia làm hai nhánh tận là nhánh nông và nhánh sâu cấp máu cho cơ thang. Trên đường đi động mạch còn cho nhánh ra nuôi da vùng thượng đòn [13, 30, 42, 60]. 1.2.4. Hệ thống tĩnh mạch nông vùng thượng đòn Máu từ phần sau da đầu và toàn bộ da cổ ( tức bao gồm vùng thượng đòn) theo tĩnh mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó đến đổ vào tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch cảnh ngoài tạo nên do sự hợp lưu của tĩnh mạch tai sau và nhánh sau của tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch cảnh ngoài đi chếch xuống dưới và ra sau, bắt chéo cơ ức đòn chũm ngang với trung điểm xương đòn và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn. Đường đi của tĩnh mạch này thể hiện bằng một đường thẳng nối từ trung điểm của mám chũm và góc hàm dưới đến trung điểm của xương đòn. Tĩnh mạch cảnh ngoài được bao phủ bởi cơ bám da cổ và các nhánh của thần kinh ngang cổ. Tĩnh mạch nằm trước lá nông mạc cổ, ngay trên xương đòn, chọc thủng lá nông mạc cổ trước khi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch cảnh ngoài nhận các nhánh tĩnh mạch tai sau, nhánh sau của tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch chẩm, các tĩnh mạch ngang cổ, tĩnh mạch trên vai, tĩnh mạch cảnh trước và cung tĩnh mạch cảnh [13]. 1.2.5. Thần kinh cảm giác vùng thượng đòn Vùng thượng đòn được chi phối cảm giác của các nhánh thần kinh trên đòn. Thần kinh trên đòn tách ra từ nhánh trước của thần kinh gai sống cổ IV, chia thành nhiều nhánh hướng xuống dưới, ra sau và ra ngoài, bên dưới cơ ức đòn chũm. Đến tam giác trên đòn, các nhánh chui ra nông bao gồm: các thần kinh trên đòn trong cảm giác cho da vùng ức đòn chũm và xương ức, các thần 9 kinh trên đòn giữa cảm giác cho da vùng trên và dưới đòn, các thần kinh trên đòn ngoài cảm giác cho da vùng gai vai. 10 1.2.6. Giải phẫu một số vùng lân cận 1.2.6.1. Vùng denta Vùng denta hay ô vai có một cơ là cơ delta, ở dưới cơ có chõm xương cánh tay lồi ra ở 3/4 phía trước vai [8]. Vùng denta được cấp máu từ hai nhánh của động mạch nách đó là động mạch mũ cánh tay trước và động mạch mũ cánh tay sau [13]. Động mạch mũ cánh tay sau đi cùng với thần kinh nách chui qua lỗ tứ giác để vào vùng denta, tại đây động mạch cho một nhánh da cấp máu cho da vùng denta, nhánh này tiếp nối với nhánh của động mạch thượng đòn tại vùng denta. Chính nhờ sự tiếp nối này mà vạt da cân thượng đòn có thể thiết kế vượt xa về phía 1/3 trên cánh tay [13, 41, 49, 50, 56]. 1.2.6.2. Vùng gáy  Vùng gáy hay còn gọi là vùng cổ sau được giới hạn bởi Ở trên là ụ chẩm ngoài và đường cong chẩm trên. Ở dưới bởi đường đi ngang qua mám gai đốt sống cổ VII. Ở hai bên giới hạn với vùng cổ trước bởi bờ trước cơ thang và bởi hai bên vách, tách từ cân cổ nông tới cột sống [7].  Dưới da vùng gáy là các cơ được sắp xếp thành 4 líp, líp nông nhất là cơ thang là một cơ rộng, hình tam giác, dẹt và mỏng, được bọc bởi lá nông và lá sâu của cân cổ nông. Cơ thang xuất phát ở đường gáy trên, ụ chẩm ngoài, mám gai các đốt sống từ cổ I đến ngực XII, các thớ cơ đi ra ngoài và khép dần vào phần giữa rồi đến bám tận ở 1/3 ngoài bờ sau xương đòn, bờ trong và mặt trên mám cùng vai, mép trên bờ sau gai vai [13]. Cơ thang được nuôi dưỡng bởi động mạch cổ ngang và động mạch lưng vai. Nhánh nông của động mạch cổ ngang có cho một nhánh xiên nhỏ từ cơ thang ra phía trước để nối với nhánh của động mạch thượng đòn, vì thế mà vạt da cân thượng đòn có thể mở rộng ra phía sau [trích từ 16, 44, 50]. [...]... da trong ú bao gm cung mch nuụi vt Khi s dng vt o da cõn thng ũn, vt c lun ngm di mt on da v t chc di da che ph c nhng khuyt xa vựng thit k vt [2, 6, 14, 23, 24, 28, 49, 50] Vt da cõn thng ũn dng o c s dng rt nhiu trong iu tr so co kộo vựng c mt [2, 6, 14, 16, 18], vi cung mch dng o, vt cú th xoay c n 1800 S dng di dng vt o cú th giỳp to hỡnh c nhiu cu trỳc gii phu xa ni ly hay sõu so vi b mt da. .. cung da lin) Vt c búc tỏch v gi li cung da phn u vt [18] Vt da cõn c nuụi dng bi trc mch v phn cung da Vt c dựng che ph cỏc tn khuyt sau khi ct b so co kộo vựng mt, c, ngc Vt bỏn o cú nhc im : gúc quay b hn ch do nguy c gp cung v tai chó chõn nuụi 1.4.2 Vt o L dng vt c s dng nhiu nht trờn lõm sng Vt c thit k nh vt bỏn o nhng khi búc tỏch vt thỡ da phn u gn c ct t, ch gi li lớp cõn, mụ liờn kt di da. .. nht [6] Cỏc nhỏnh mch i cựng dõy thn kinh trờn ũn cng nuụi dng cho da vựng thng ũn Nhng nhỏnh mch ny cú vai trũ quan trng trong vic tng sc sng v m rng din tớch v phớa h ũn ca vt da cõn thng ũn [16] 1.3.4 Phm vi cp mỏu ca ng mch cho vt thng ũn Vt da cõn thng ũn c cp mỏu bi ng mch thng ũn, l nhỏnh da ca ng mch c ngang Phm vi cp mỏu cho da vựng thng ũn c c Baudet J v Martin D (1983) xỏc nh nh- sau [trớch... thay th bng phng phỏp khỏc -ỏnh giỏ kt qu thi im 3 thỏng v 6 thỏng sau phu thut: Đánh giá kết quả ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật: + Tt: Vt cú mu sc v mm mi tng ng vi da vựng c to hỡnh, so quanh vt v ti ni ly vt nh, mm mi Chc nng vựng c to hỡnh bỡnh thng tr li + Khỏ: Vt dy hc mng hn da vựng c to hỡnh, so quanh vt v ti ni ly vt x, phỡ i nh + Kộm: Vt x cng, co kộo th phỏt, mu sc vt thõm... phớa sau lng nhng phi phu tớch c mt phn c thang nm trong vt da hoc bo tn c nhỏnh tn ca ng mch c ngang nụng Hỡnh 1.8 Phm vi cp mỏu ca vt da cõn thng ũn [22] Vựng 3 (vựng gch m bờn di) l phm vi cp mỏu m rng nh thn kinh trờn ũn Nếu bo tn c thn kinh trờn ũn thỡ gii hn trc ca vt da c m rng v phớa h ũn v vt xa b di ca ton b xng ũn Vt cng cú th ly n tn u trong ca xng ũn v ton b phn di c trc Nh vy nu nh khụng... da cõn thng ũn kinh in, nhỏnh trong l mt vt xoay k cn cú chõn nuụi ngu nhiờn chớnh l phn m rng ca cung mch vt thng ũn Phn vt ngu nhiờn s c a lờn úng kớn tn khuyt vựng c trc phớa trờn, cũn vt thng ũn s xoay vo úng kớn phn tn thng cũn li v phn khuyt da sau khi ly vt ngu nhiờn [14] S dng vt thng ũn hai thu trong trng hp ny ó kộo di c chiu cao ca c 14 cm, iu ny khú cú th t 21 c khi tin hnh bng cỏc vt da. .. Razek A [51] ó s dng vt da cõn thng ũn v gión da ti vt cho 11 bnh nhõn b so co kộo vựng c cm Tip sau ú mt s tỏc gi khỏc cng thụng bỏo vic s dng kt hp dng vt ny trờn lõm sng [17, 43, 48, 51, 52] Dng vt ny c ch nh i vi nhng trng hp so co kộo vựng cm c vi din tớch ln v nu s dng vt da cõn thng ũn n thun s khụng che ph tn khuyt nh 1.3 Minh ho s dung vt gión da cõn thng ũn [48] Túi gión da c t ti vựng thng... da ca vựng thng ũn dựa trờn tiờu bn xỏc ti v xỏc khụ ó a ra mt s minh ho cỏc vt t do vựng thng ũn Cỏc vt ny u dựa trờn cỏc nhỏnh nuụi da ca ng mch c ngang Hin ti Vit Nam cha cú bỏo cỏo hay cụng trỡnh nghiờn cu no v vic s dng vt da cõn thng ũn t do trong to hỡnh 26 Chng 2 i tng v phng phỏp nghiờn cu 2.1 i tng nghiờn cu 2.1.1 Nghiờn cu gii phu trờn tiờu bn xỏc bo qun Tin hnh nghiờn cu gii phu vt da. .. bnh lý hoc thng tớch ti vựng nghiờn cu 2.1.2 Nghiờn cu lõm sng Gm 18 bnh nhõn c s dng vt da cõn thng ũn to hỡnh cỏc tn khuyt, trong ú cú: 16 bnh nhõn c iu tr trong khong thi gian t thỏng 12 nm 2000 n thỏng 10 nm 2009 S bnh nhõn ny chỳng tụi nghiờn cu dựa trờn cỏc t liu cú trong h s bnh ỏn 2 bnh nhõn c iu tr trong khong thi gian t thỏng 5 nm 2010 n thỏng 11 nm 2010 S bnh nhõn ny do chỳng tụi trc... iu ny rt cú li trong thit k vt trc, hn na trờn ng i ng mch thng ũn cũn chia nhỏnh ni thụng vi nhỏnh da ca ng mch m cỏnh tay sau nờn mc dự nhỏnh tn ca ng mch thng ũn ch n mỏm cựng vai, nhng vt da cõn thng ũn vn cú th thit k vt xa v phớa 1/3 trờn cỏnh tay [41, 44, 49, 50] 1.3.2 Tnh mch hi lu ca vt thng ũn Trong nghiờn cu ca Pallua N (1997, 2000), tt c cỏc mu u cú 2 tnh mch hi lu ca vt da cõn thng ũn, . sử dụng linh hoạt cũng như làm rõ thêm các ứng dụng của vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình, chóng tôi tiến hành đề tài: " ;Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng vạt da cân. thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình& quot; với hai mục tiêu: 1. Mô tả giải phẫu cuống mạch thượng đòn ở người Việt. 2. Đề xuất chỉ định sử dụng các dạng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật. xương đòn ở dưới. Hình 1.4. Minh họa giải phẫu vùng thượng đòn [4] 1.2.2. Đặc điểm da và phần mềm vùng thượng đòn  Da và líp mỡ dưới da: da mịn, mỏng, dễ xô đẩy, màu sắc phù hợp để tạo hình
- Xem thêm -

Xem thêm: nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình, nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình,

Từ khóa liên quan