nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình

1 Đặt Vấn Đề Với mét khuyết phần mềm có nhiều phương pháp tạo hình khác nhau, từ đơn giản đến phức tạp Đồng thời chất liệu tạo hình sử dụng để phục hồi nhiều tổn thương khác vị trí, tính chất, mức độ, thành phần,… Các nghiên cứu chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thường xoay quanh số mục tiêu như: tìm chất liệu tạo hình hợp lý cho loại tổn thương; đánh giá khả ứng dụng chất liệu, loại chất liệu lâm sàng; cách thức, kỹ thuật sử dụng chất liệu tạo hình cho thật linh hoạt, phát huy hiệu lâm sàng tối đa để sử dụng nhiều loại tổn thương Dùa vào cách cấp máu cho vạt ta chia vạt làm loại: vạt ngẫu nhiên vạt trục mạch [9] Trong vạt trục mạch, vạt da cân thượng đòn biết đến mét vạt mỏng, mềm mại, có màu sắc tương đồng với vùng da hở, Ýt để lại di chứng nơi cho, vạt sử dụng nhiều dạng vạt đảo, vạt bán đảo, vạt tự Cơ sở giải phẫu vạt Lamberty BGH mô tả từ năm 1979 [40], đến năm 1984 lần hai giáo sư Baudet J Martin D công bố Hội nghị tạo hình Pháp cơng trình nghiên cứu Vạt da cân thần kinh thượng đòn sử dụng lâm sàng vạt vi phẫu có cảm giác cho tạo hình khuyết tổ chức bàn tay bàn chân [Trích từ 14] Từ đến vạt da cân thượng đòn sử dụng nhiều lâm sàng, đặc biệt để tạo hình che phủ tổn khuyết vùng cổ, mặt [25, 49, 50, 53, 54, 56] Ở Việt nam, Vạt da cân thượng địn sử dụng tạo hình nhiều sở y tế Bệnh Viện Saint - Paul, Viện Bỏng Quốc Gia, Trung Tâm Phẫu thuật Tạo hình Hà Nội, Bệnh Viện TWQĐ 108 [1, 2, 3, 6] Đã có số cơng trình nghiên cứu nêu lên giá trị vạt da cân thượng đòn điều trị sẹo co kéo vùng cổ cằm ngực vạt sử dụng chủ yếu dạng vạt đảo [2, 6, 14, 16, 18] Tuy nhiên việc nghiên cứu sở giải phẫu vạt da cân thượng địn để sử dụng vạt nhiều dạng khác nhau, cho nhiều loại tổn thương khác vị trí, kích thước, thành phần chưa làm rõ Để góp phần tìm hiểu khả sử dụng linh hoạt làm rõ thêm ứng dụng vạt da cân thượng đòn phẫu thuật tạo hình, chóng tơi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng vạt da cân thượng địn phẫu thuật tạo hình" với hai mục tiêu: Mơ tả giải phẫu cuống mạch thượng địn người Việt Đề xuất định sử dụng dạng vạt da cân thượng đòn phẫu thuật tạo hình Chương Tổng quan 1.1 Phân loại vạt da cân Vạt da cân vạt tổ chức bao gồm cân da phủ bên trên, ni dưỡng động mạch cân da Đó nhánh động mạch xuyên chạy bề mặt, dọc theo vách gian cơ, tỏa ngang mức cân sâu để tạo thành mạng lưới mạch máu Mạng lưới cho nhánh cấp máu cho da mô da bên nã [9] Theo Cormack GC Lamberty BGH năm 1984, vạt da cân chia làm loại dùa khác nguồn gốc đám rối cân [59]: 1.1.1 Loại A Loại vạt có nhiều nhánh mạch vào ni vạt Hình 1.1 Minh họa vạt da cân loại A [59] 1.1.2 Loại B Loại vạt sống dùa vào động mạch nhất, động mạch có đường kính tương đối lớn, xuất phát từ thân động mạch sâu, vách liên để trực tiếp tới da Có thể phẫu tích riêng động mạch đến gốc để tăng khả xoay vạt sử dụng dạng vi phẫu Hình 1.2 Minh họa vạt da cân loại B [59] 1.1.3 Loại C: Loại vạt nhiều nhánh mạch xiên vào nuôi dưỡng, nhánh mạch xiên tách dọc theo động mạch khu vực nằm vách liên cơ, loại vạt kèm theo vách liên nằm bên động mạch lớn nằm vách Kiểu cấp máu chủ yếu quan sát thấy vùng da chi, nơi có khối dài chạy dọc theo chiều chi Khi phẫu tích phải sâu vào vách liên để lấy nhánh động mạch khu vực Hình 1.3 Minh họa vạt da cân loại C [59] Theo cách phân loại vạt da cân thượng địn thuộc loại B, loại vạt da cân có động mạch cấp máu, cụ thể nhánh da động mạch cổ ngang có tên động mạch thượng đòn 1.2 Giải phẫu vùng thượng đòn 1.2.1 Giới hạn vùng thượng đòn: Vùng thượng đòn hay gọi vùng cổ bên có hình tam giác, giới hạn bờ sau ức đòn chũm, bờ trước thang bờ xương đòn [7, 11, 21] Vùng thượng đòn hõm sâu người gầy, coi ngã ba mà cuống mạch thần kinh từ cổ từ trung thất chạy xuống chi ngược lại Trong hõm có vai móng chạy chếch từ phía sau, lên trước Cơ vai mãng chia hõm làm hai tam giác:  Tam giác trên, rộng tam giác vai thang: giới hạn ba ức đòn chũm trước, thang sau bụng vai móng  Tam giác dưới, hẹp tam giác vai đòn: giới hạn ức đòn chũm trước, bụng vai móng sau xương địn Hình 1.4 Minh họa giải phẫu vùng thượng đòn [4] 1.2.2 Đặc điểm da phần mềm vùng thượng địn  Da líp mỡ da: da mịn, mỏng, dễ xô đẩy, màu sắc phù hợp để tạo hình che phủ khuyết vùng cổ, mặt Líp tổ chức liên kết da mỏng, có bám da cổ bọc cân cổ nông, có tĩnh mạch cảnh ngồi chạy từ xuống đổ vào góc tĩnh mạch cảnh nhánh đám rối thần kinh cổ nông nhánh đòn trước, giữa, sau, dây chẩm bé, hạch bạch huyết cổ nông [13]  Lá nông cân riêng cổ: Được căng từ bờ trước thang đến bờ sau ức đòn chũm bờ xương địn Cân cổ nơng tách trẽ để bao bọc tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh mạch cảnh vài nhánh thần kinh đám rối cổ, tổ chức liên kết nhão [7]  Lá sâu cân riêng cổ: Nằm góc trước vùng cổ bên ( tam giác vai đòn), phía nơng Lá sâu cân riêng cổ có hình thang với đáy nhỏ bám vào xương móng, đáy lớn bám vào xương ức hai xương địn hai bên, cạnh bên hình thang hai vai móng Dưới có tổ chức liên kết, mạch bạch huyết cổ sâu  Các bậc thang: Líp líp sâu thuộc vùng cổ bên phủ phía trước cân trước sống Trong trẽ cân có chuỗi hạch giao cảm cổ 1.2.3 Hệ thống động mạch vùng thượng đòn Vùng thượng đòn cấp máu nhánh động mạch đòn Động mạch đòn nằm hố đòn Cơ bậc thang trước chia động mạch làm ba đoạn liên quan: đoạn bậc thang, đoạn sau bậc thang đoạn ngồi bậc thang Động mạch địn chia nhánh bên:  Động mạch đốt sống  Động mạch ngực  Thân sườn cổ  Động mạch vai xuống  Thân giáp cổ: Xuất phát mặt bên, gần bờ bậc thang trước Thân ngắn cho ba nhánh: - Động mạch giáp - Động mạch vai - Động mạch ngang cổ: hướng ngoài, bắt chéo bậc thang trước, thần kinh hoành đám rối thần kinh cánh tay Đến bờ xương vai, động mạch thường chia làm hai nhánh tận nhánh nông nhánh sâu cấp máu cho thang Trên đường động mạch cho nhánh ni da vùng thượng địn [13, 30, 42, 60] 1.2.4 Hệ thống tĩnh mạch nông vùng thượng địn Máu từ phần sau da đầu tồn da cổ ( tức bao gồm vùng thượng đòn) theo tĩnh mạch cảnh ngồi nhánh đến đổ vào tĩnh mạch địn Tĩnh mạch cảnh ngồi tạo nên hợp lưu tĩnh mạch tai sau nhánh sau tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch cảnh chếch xuống sau, bắt chéo ức đòn chũm ngang với trung điểm xương đòn đổ vào tĩnh mạch đòn Đường tĩnh mạch thể đường thẳng nối từ trung điểm mám chũm góc hàm đến trung điểm xương đòn Tĩnh mạch cảnh bao phủ bám da cổ nhánh thần kinh ngang cổ Tĩnh mạch nằm trước nơng mạc cổ, xương địn, chọc thủng nông mạc cổ trước đổ vào tĩnh mạch địn Tĩnh mạch cảnh ngồi nhận nhánh tĩnh mạch tai sau, nhánh sau tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch chẩm, tĩnh mạch ngang cổ, tĩnh mạch vai, tĩnh mạch cảnh trước cung tĩnh mạch cảnh [13] 1.2.5 Thần kinh cảm giác vùng thượng đòn Vùng thượng đòn chi phối cảm giác nhánh thần kinh đòn Thần kinh đòn tách từ nhánh trước thần kinh gai sống cổ IV, chia thành nhiều nhánh hướng xuống dưới, sau ngồi, bên ức địn chũm Đến tam giác đòn, nhánh chui nơng bao gồm: thần kinh địn cảm giác cho da vùng ức đòn chũm xương ức, thần kinh đòn cảm giác cho da vùng đòn, thần kinh địn ngồi cảm giác cho da vùng gai vai 10 1.2.6 Giải phẫu số vùng lân cận 1.2.6.1 Vùng denta Vùng denta hay vai có delta, có chõm xương cánh tay lồi 3/4 phía trước vai [8] Vùng denta cấp máu từ hai nhánh động mạch nách động mạch mũ cánh tay trước động mạch mũ cánh tay sau [13] Động mạch mũ cánh tay sau với thần kinh nách chui qua lỗ tứ giác để vào vùng denta, động mạch cho nhánh da cấp máu cho da vùng denta, nhánh tiếp nối với nhánh động mạch thượng địn vùng denta Chính nhờ tiếp nối mà vạt da cân thượng địn thiết kế vượt xa phía 1/3 cánh tay [13, 41, 49, 50, 56] 1.2.6.2 Vùng gáy  Vùng gáy hay gọi vùng cổ sau giới hạn Ở ụ chẩm đường cong chẩm Ở đường ngang qua mám gai đốt sống cổ VII Ở hai bên giới hạn với vùng cổ trước bờ trước thang hai bên vách, tách từ cân cổ nông tới cột sống [7]  Dưới da vùng gáy xếp thành líp, líp nơng thang rộng, hình tam giác, dẹt mỏng, bọc nông sâu cân cổ nông Cơ thang xuất phát đường gáy trên, ụ chẩm ngoài, mám gai đốt sống từ cổ I đến ngực XII, thớ khép dần vào phần đến bám tận 1/3 bờ sau xương đòn, bờ mặt mám vai, mép bờ sau gai vai [13] Cơ thang nuôi dưỡng động mạch cổ ngang động mạch lưng vai Nhánh nơng động mạch cổ ngang có cho nhánh xiên nhỏ từ thang phía trước để nối với nhánh động mạch thượng địn, mà vạt da cân thượng địn mở rộng phía sau [trích từ 16, 44, 50] 78 có bổ sung mở rộng phạm vi cấp máu động mạch thượng đòn nhờ vòng nối lân cận nhánh delta động mạch mũ cánh tay sau phía ngồi vạt, nhánh xiên nhỏ từ thang phía sau vạt cấp máu bổ sung mạch máu nhánh thần kinh thượng đòn Pallua N năm 2000 [40] nghiên cứu diện cấp máu cho vạt thượng đòn cách bơm mực Ên độ vào 38 tiêu xác tươi nhận thấy diện ngấm thuốc trải rộng từ vùng thượng đòn đến vùng vai đến Delta, kích thước chiều dài từ 22 đến 30cm, chiều rộng từ 10 đến 16cm Tác giả đưa cách ước lượng chiều dài vạt từ 1/8 đến 1/6 chiều cao thể Chúng tơi khơng có điều kiện khảo sát diện cấp máu động mạch thượng đòn áp dụng kết nghiên cứu tác giả trước phạm vi cấp máu động mạch lâm sàng với vạt da có kích thước lớn 30x15 cm vạt sống tồn bé 4.2.2.4 Về che phủ nơi lấy vạt thượng đòn Tại nơi lấy vạt che phủ cách: khâu đóng trực tiếp ghép da Có 13 trường hợp nơi lấy vạt che phủ khâu đóng trực tiếp, trường hợp nơi lấy vạt che phủ ghép da xẻ đôi Trong nghiên cứu chúng tôi, vạt lấy với chiều rộng = 10cm, trường hợp chiều rộng vạt 8cm) 79 4.2.3 Đánh giá kết 4.2.3.1 Về sống vạt Đồ thị 3.2 cho thấy, có vạt cuống liền dạng đảo hoại tử, vạt dạng đảo bị hoại tử đầu xa, diện hoại tử khoảng 10% chiều dài vạt 16 vạt cịn lại sống tồn (84,2%) Trường hợp hoại tử tồn vạt q trình phẫu tích làm tổn thương động mạch thượng địn, vạt hoại tử sau ngày, bệnh nhân cắt bỏ vạt tạo hình vạt da cân thượng địn dạng đảo bên đối diện Vạt tạo hình sống tồn vạt có kích thước 18x10cm 20x8cm bị hoại tử đầu xa (dưới 10% diện tích vạt) q trình phẫu thuật, đầu xa vạt bị bóc tách dao điện nông gây tổn thương mạch nuôi đầu xa 80 4.2.3.2 Đánh giá kết thời điểm tháng sau mổ Kiểm tra kết bệnh nhân tổng 18 bệnh nhân, có: - bệnh nhân đạt kết tốt, đạt yêu cầu chức lẫn thẩm mỹ (đây bệnh nhân bị sẹo bỏng co kéo vùng cổ): bệnh nhân vận động quay ngửa cổ dễ dàng, vạt da mềm mại, màu sắc tương đồng với da lành vùng cổ, sẹo quanh vạt sẹo nơi cho vạt mảnh, phẳng Bệnh nhân hài lòng với kết - bệnh nhân đạt kết (1 bệnh nhân bị sẹo bỏng vùng cổ cằm, bệnh nhân bị sẹo bỏng cẳng - mu tay): bệnh nhân đạt yêu cầu chức năng, thẩm mỹ nơi nhận vạt tốt: vạt mềm mại, sẹo quanh vạt mảnh sẹo nơi cho vạt giãn phát nhẹ - bệnh nhân có loại kém: bệnh nhân quay ngửa cổ cịn hạn chế, sẹo quanh vạt sẹo nơi cho vạt lồi đỏ 4.2.3.3 Đánh giá kết thời điểm tháng sau mổ Kiểm tra kết 12 bệnh nhân tổng 18 bệnh nhân, có: - bệnh nhân đạt kết tốt, đạt yêu cầu chức lẫn thẩm mỹ (đây bệnh nhân bị sẹo bỏng co kéo vùng cổ, cằm, ngực): bệnh nhân vận động quay ngửa cổ tốt, vạt da mềm mại, màu sắc tương đồng với da lành vùng cổ, sẹo quanh vạt sẹo nơi cho vạt mảnh, phẳng Bệnh nhân hài lòng với kết - bệnh nhân đạt kết (2 bệnh nhân bị sẹo bỏng vùng cổ cằm, bệnh nhân bị sẹo bỏng cẳng - mu tay): bệnh nhân đạt yêu cầu chức năng, thẩm mỹ nơi nhận vạt tốt: vạt mềm mại, sẹo quanh vạt mảnh sẹo nơi cho vạt giãn phát nhẹ 81 - bệnh nhân đạt loại kém: bệnh nhân quay ngửa cổ hạn chế, sẹo quanh vạt sẹo nơi cho vạt lồi đỏ, bệnh nhân chưa hài lòng Chúng nhận thấy số trường hợp sẹo nơi lấy vạt thượng địn bị qúa phát có lẽ vùng vận động thường xuyên nên dễ kích thích giãn sẹo, vùng thượng đòn vùng hở, để lại sẹo xấu vùng bệnh nhân khó chấp nhận, vạt thượng địn có nhiều ưu điểm nên cân nhắc kỹ định sử dụng vạt Trong nghiên cứu này, kết đạt loại tốt bệnh nhân hoàn toàn hài lịng chiếm tỉ lệ tương đối 58,3%, chóng tơi nhận thấy trường hợp sẹo bỏng co kéo vùng cổ, cằm, mặt gây ảnh hưởng chức lẫn thẩm mỹ vạt thượng địn chất liệu tối ưu 82 Kết luận Về giải phẫu - Động mạch thượng đòn xuất định 20 tiêu 100% động mạch tách từ động mạch cổ ngang Động mạch thượng địn có đường kính từ 0,8mm đến 2,2mm, trung bình 1,25 ± 0,4mm Độ dài đoạn tự động mạch thượng đòn từ 12 đến 57mm, trung bình 32,5 ± 13mm - Có tĩnh mạch hồi lưu máu cho vạt thượng đòn Tĩnh mạch nhỏ đổ vào tĩnh mạch cổ ngang có đường kính từ 1,2 đến 2,2mm, trung bình: 1,6 ± 0,4 mm Tĩnh mạch lớn đổ vào tĩnh mạch cảnh ngồi có đường kính từ 1,9 đến 2,2mm, trung bình 2,1± 0,1mm - Động mạch cổ ngang có dạng nguyên uỷ từ thân giáp cổ chiếm 95% từ động mạch địn chiếm 5% Đường kính động mạch cổ ngang đo vị trÝ ngun uỷ có kích thước từ đến 3,2mm, trung bình 2,8 ± 0,36mm Khoảng cách từ nguyên uỷ động mạch cổ ngang đến nguyên uỷ động mạch thường đòn từ đến 56mm, trung bình 27,3 ± 11,2mm - Khoảng cách từ nguyên ủy động mạch thượng đòn đến khớp ức đòn từ đến 10,7cm, trung bình ± 1,67cm Khoảng cách từ nguyên ủy động mạch cổ ngang đến khớp ức địn từ 1,6 đến 9,7cm, trung bình 4,87 ± 1,97cm - Động mạch thượng đòn từ vị trí nguyên uỷ đến vị trí xuyên qua cân nằm tam giác đòn tam giác có cạnh bờ sau ức địn chũm, cạnh trước xương đòn, cạnh sau bờ trước thang - Tĩnh mạch cảnh chia tam giác địn thành hai nửa Vị trí ngun uỷ động mạch thượng địn nằm nửa trong, vị trí xuyên cân động mạch thượng đòn nằm nửa tam giác 83 Về lâm sàng  Chỉ định sử dụng vạt da cân thượng đòn phẫu thuật tạo hình Trong nghiên cứu chúng tơi vạt da cân thượng địn sử dụng lâm sàng dạng: vạt đảo, vạt bán đảo vạt tự - Vạt da cân thượng đòn dạng đảo tạo hình khuyết vùng cổ, cằm mặt sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ 84,2% dạng có nhiều ưu điểm - Vạt thượng đòn dạng bán đảo sử dụng cho trường hợp, trường hợp khuyết da nhỏ vùng cổ bên, cần vạt thượng đòn có kích thước góc quay nhá - Vạt da cân thượng địn tự chóng tơi chỉ định trường hợp bị sẹo bỏng vùng cẳng mu tay kết đạt loại  KÕt - Kết đạt loại tốt, bệnh nhân hài lịng hồn tồn chiếm 58,3% - Kết đạt loại chiếm 25% - Kết đạt loại chiếm 16,7% 84 Kiến nghị Nghiên cứu xin tiếp tục hai vấn đề: - Phạm vi cấp máu cho vạt thượng địn để có thêm sở lý luận việc sử dụng vạt lâm sàng - Kết hợp với phương pháp giãn da để mở rộng diện tích dụng vạt da cân thượng địn MỤC LỤC Đặt vấn đÒ Chương 1: Tổng quan 1.1 Phân loại vạt da cân 1.1.1 Loại A 1.1.2 Loại B 1.1.3 Loại C: 1.2 Giải phẫu vùng thượng đòn 1.2.1 Giới hạn vùng thượng đòn: 1.2.2 Đặc điểm da phần mềm vùng thượng đòn 1.2.3 Hệ thống động mạch vùng thượng đòn 1.2.4 Hệ thống tĩnh mạch nơng vùng thượng địn 1.2.5 Thần kinh cảm giác vùng thượng đòn 1.2.6 Giải phẫu số vùng lân cận 10 1.3 Cơ sở giải phẫu vạt thượng đòn 11 1.3.1 Động mạch cấp máu cho vạt 12 1.3.2 Tĩnh mạch hồi lưu vạt thượng đòn 13 1.3.3 Thần kinh chi phối cảm giác vạt 14 1.3.4 Phạm vi cấp máu động mạch cho vạt thượng đòn 15 1.4 Các dạng sử dụng vạt da cân thượng đòn định dạng lâm sàng 17 1.4.1 Vạt bán đảo 18 1.4.2 Vạt đảo 18 1.4.3 Vạt da cân thượng đòn dạng hai thuỳ 19 1.4.4 Vạt giãn da 23 1.4.5 Vạt da cân thượng đòn tự 24 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu tiêu xác bảo quản 26 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu 27 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng 29 2.2.3 Các bước tiến hành phẫu thuật tạo hình vạt da cân thượng đòn 30 2.3 Xử lý số liệu 34 Chương 3: Kết nghiên cứu 35 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu 35 3.1.1 Động mạch thượng đòn 35 3.1.2 Tĩnh mạch hồi lưu máu vùng thượng đòn 37 3.1.3 Động mạch cổ ngang 39 3.1.4 Mối liên quan cuống vạt với mốc giải phẫu 41 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 44 3.2.1 Về tuổi giới 44 3.2.2 Đặc điểm tổn thương 44 3.2.3 Kỹ thuật tạo hình 46 3.2.4 Đánh giá kết 48 Chương 4: Bàn luận 60 4.1 Về Kết giải phẫu 60 4.1.1 Nguồn cấp máu cho vạt 60 4.1.2 Độ dài cuống vạt 64 4.1.3 Về mối liên quan cuống vạt với mốc giải phẫu 66 4.2 Kết ứng dụng lâm sàng 69 4.2.1 Đặc điểm tổn thương 69 4.2.2 Cách sử dụng vạt 70 4.2.3 Đánh giá kết 79 Kết luận 82 Kiến nghị 84 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đường kính động mạch thượng địn 36 Bảng 3.2 Độ dài đoạn tự động mạch thượng đòn 36 Bảng 3.3 Đường kính tĩnh mạch nhỏ 37 Bảng 3.4 Đường kính tĩnh mạch lớn 37 Bảng 3.5 Đường kính động mạch cổ ngang 39 Bảng 3.6 Độ dài từ nguyên uỷ động mạch cổ ngang đến nguyên uỷ động mạch thường đòn 40 Bảng 3.7 Độ dài từ nguyên uỷ động mạch cổ ngang đến nguyên uỷ động mạch thường đòn 40 Bảng 3.8 Vị trí tương ứng xương địn nguyên uỷ động mạch thượng đòn 41 Bảng 3.9 Khoảng cách từ nguyên ủy đến khớp ức đòn 41 Bảng 3.10 Khoảng cách từ nguyên ủy đến khớp ức đòn 43 Bảng 3.11 Chỉ định phẫu thuật 45 Bảng 3.12 Vị trí tổn thương 45 Bảng 3.13 Các dạng vạt thượng đòn sử dụng 46 Bảng 3.14 Kích thước vạt thượng địn kỹ thuật che phủ nơi lấy vạt 47 Bảng 3.15 Góc xoay vạt 48 Bảng 4.1 Các độ dài cuống vạt thượng đòn 64 Bảng 4.2 Các kết so sánh nguyên uỷ động mạch thượng đòn với xương đòn 66 DANH MỤC ĐỒ THỊ Đồ thị 3.1 Nguyên uỷ động mạch cổ ngang 39 Đồ thị 3.2 Kết sống vạt thượng đòn 48 Đồ thị 3.3 Đánh giá kết qủa thời điểm tháng sau mổ 49 Đồ thị 3.4 Đánh giá kết qủa thời điểm tháng sau mổ 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Minh họa vạt da cân loại A Hình 1.2 Minh họa vạt da cân loại B Hình 1.3 Minh họa vạt da cân loại C Hình 1.4 Minh họa giải phẫu vùng thượng đòn Hình 1.5 Minh hoạ vạt da cân thượng địn 11 Hình 1.6 Minh hoạ nguyên uỷ động mạch thượng đòn 12 Hình 1.7 Minh hoạ nguyên uỷ động mạch cổ ngang 13 Hình 1.8 Phạm vi cấp máu vạt da cân thượng đòn 16 Hình 1.9 Minh họa vịng nối động mạch thượng đòn với động mạch mũ cánh tay sau 17 Hình 1.10 Các ứng dụng lâm sàng vạt da cân thượng đòn dạng đảo 19 Hình 1.11 Minh hoạ vạt hai thuỳ Trần Thiết Sơn 20 Hình 1.12 Minh hoạ vạt tự vùng thượng đòn 24 Hình 4.1 Sơ đồ minh hoạ nửa tam giác đòn 69 DANH MỤC ẢNH ảnh 1.1 ảnh 1.2 ảnh 1.3 ảnh 2.1 ảnh 2.2 ảnh 2.3 ảnh 2.4 ảnh 3.1 ảnh 3.2 ảnh 3.3 ảnh 3.4 ảnh 3.5 ảnh 3.6 ảnh 3.7 ảnh 3.8: ảnh 3.9 ảnh 3.10 ảnh 3.11 Hình ảnh minh hoạ vạt hai thuỳ cuống da liền Ortiz LC 21 Hình ảnh minh hoạ vạt thuỳ dạng đảo Ortiz LC 22 Minh hoạ sử dung vạt giãn da cân thượng đòn 23 Minh họa đường rạch da xác 27 Nguyên ủy, đường động mạch cổ ngang thượng đòn 28 Định vị nguyên ủy động mạch thượng đòn da 29 Minh họa diện tổn thương cắt bỏ thiết kế vạt 33 Tiêu phẫu tích nguyên uỷ, đường động tĩnh mạch thượng đòn 35 Sẹo co kéo cổ cằm 44 Dị dạng mao mạch39 39 Sẹo xấu cẳng bàn tay 45 Kết loại 50 Kết loại 51 Kết đạt loại tốt 52 Thiết kế vạt tổn thương trước mổ 54 Kết sau phẫu thuật tháng 54 Tổn thương dị dạng mao mạch trước mổ 55 Sau mổ tạo hình vùng cổ vạt thượng địn kết hợp tạo hình vùng mặt phương pháp giãn da 56 ảnh 3.12 Tổn thương sẹo phát cẳng, mu tay trước mổ 57 ảnh 3.13 Thiết kế vạt da cân thượng đòn 58 ảnh 3.14 Nhánh denta 58 ảnh 3.15 Vạt thượng đòn tự 53 ảnh 3.16 Hình ảnh nơi lấy nơi nhận vạt sau mổ tháng 59 ảnh 4.1 Nguyên ủy động mạch thượng đòn 60 ảnh 4.2 Đường kính động mạch thượng địn 62 ảnh 4.3 Đường kính động mạch cổ ngang 63 ảnh 4.4 Độ dài cuống mạch thượng đòn 65 ảnh 4.5 Mối liên quan động mạch thượng đòn mốc giải phẫu 68 ảnh 4.6 Sử dụng kỹ thuật giãn vạt da cân thượng địn để tạo hình 76 3-5,11,12,15,19-22,25-27,30,32,35,39,40,43-47,49,50,5254,56,57,59,62,63,68,69 1,2,6-10,13,14,1618,23,24,28,29,31,33,34,36,37,38,41,42,48,51,55,58,60,61,64-67,70-82 ... địn phẫu thuật tạo hình, chóng tơi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng vạt da cân thượng đòn phẫu thuật tạo hình" với hai mục tiêu: Mơ tả giải phẫu cuống mạch thượng đòn. .. định sử dụng dạng vạt da cân thượng địn phẫu thuật tạo hình 3 Chương Tổng quan 1.1 Phân loại vạt da cân Vạt da cân vạt tổ chức bao gồm cân da phủ bên trên, nuôi dưỡng động mạch cân da Đó nhánh... đòn vạt da cân thượng đòn [16] 1.3.4 Phạm vi cấp máu động mạch cho vạt thượng đòn Vạt da cân thượng đòn cấp máu động mạch thượng đòn, nhánh da động mạch cổ ngang Phạm vi cấp máu cho da vùng thượng