Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm tt

DƯƠNG MẠNH CHIẾNNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TỰ DO DẠNG CHÙM Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN

DƯƠNG MẠNH CHIẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TỰ DO DẠNG CHÙM

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình

Mã số: 62720129

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng

Phản biện 1: PGS.TS Lê Văn Đoàn

Phản biện 2: PGS.TS Vũ Quang Vinh

Phản biện 3: GS.TS Vũ Đức Mối

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường

tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương, bỏng, các khối u… là những nguyên nhân rấtthường gặp gây ra các khuyết hổng lớn, phức tạp cho các vùng khácnhau của cơ thể Khó khăn lớn nhất là việc tìm được nguồn chất liệutạo hình hợp lý cho mỗi loại tổn thương Vạt đùi trước ngoài (ĐTN -Anterolateral Thigh Flap) với đặc điểm cấu tạo, cấp máu riêng đápứng được đầy đủ các yêu cầu trên, được coi là một chất liệu thích hợptrong tạo hình các tổn khuyết phức hợp Song Y.G và CS mô tả vạtĐTN lần đầu tiên vào năm 1984 như một vạt dựa trên nhánh xuyêncân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài (ĐMMĐN) để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ Một hình thức sử dụng

đặc biệt của vạt ĐTN là vạt ĐTN dạng chùm (chimeric flap) Vạt

chùm là vạt gồm nhiều vạt thành phần, trong đó mỗi vạt được cấpmáu bởi một nguồn mạch riêng nhưng các mạch này đều được tách ra

từ cùng một nguồn ĐM chính Để góp phần làm rõ đặc điểm giảiphẫu nhánh xuống ĐM MĐN và ứng dụng vạt ĐTN dạng chùm

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm” Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài

2 Đánh giá kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm trong tạo hình.

Những đóng góp mới của luận án

- Mô tả được các vấn đề giải phẫu của nhánh xuống của độngmạch mũ đùi ngoài làm cơ sở tạo vạt đùi trước ngoài dạng chùm: với

60 tiêu bản, đã mô tả được về số lượng, nguyên uỷ và kích thướcnhánh xuống, số lượng, kích thước, loại mạch và vị trí xuyên da củacác nhánh xuyên động mạch mũ đùi ngoài Những số liệu kết quả đãđược bàn luận thích đáng rồi và ra những kết luận

- Về lâm sàng, can thiệp được thực hiện trên nhóm bệnh nhân cónguyên nhân, vị trí và thành phần mô bị tổn thương rất đa dạng Sốbệnh nhân này được tạo hình bằng các vạt dạng chùm da mỡ, da cân

và da cơ có độ dày và kích thước thích hợp Kết quả gần và xa đãchứng minh phương thức dùng vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm

là hiệu quả và đáng tin cậy Tính mới của đề tài thể hiện ở việc tạo

được cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng quy trình sử dụngvạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm trong tạo hình các khuyết tổchức phức hợp đa dạng.

Bố cục của luận án

Luận án có 126 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổngquan (37 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang), kếtquả (33 trang), bàn luận (36 trang), kết luận (2 trang) Luận án có 29bảng, 57 hình 101 tài liệu tham khảo tiếng việt và tiếng anh

1.1.2 Đặc điểm nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài

1.1.2.1 Nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN

Thông thường nhánh xuống ĐM MĐN là một trong 3 nhánh tậncủa ĐM MĐN Tuy nhiên vẫn có một số thay đổi về mặt giải phẫu.Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng nguyên uỷ của nhánh

xuống chủ yếu là từ ĐM MĐN, một số trường hợp biến đổi giải phẫunhánh xuống có thể tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu hoặc ĐM đùi.

1.1.2.2 Đường đi, liên quan

Từ nguyên uỷ nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích là đườngnối gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, trongvách giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài Chiều dài nhánh xuốngkhoảng 8-15 cm Đường kính ngoài ĐM trung bình 3 mm (từ 2,2-4,0mm) tuỳ theo các nghiên cứu

1.1.2.3 Các nhánh nuôi cơ

Trên đường đi nhánh xuống cho rất nhiều nhánh nhỏ, ngắn đểnuôi cơ thẳng đùi, cơ rộng giữa và cơ rộng ngoài Các nhánh nuôi cơnày thường ít được mô tả trong các nghiên cứu giải phẫu

1.1.3 Đặc điểm các mạch xuyên từ nhánh xuống ĐM MĐN

1.1.3.1 Nguyên uỷ của mạch xuyên

Theo đa số các tài liệu nghiên cứu ghi nhận thì các mạch xuyên ởvùng đùi trước ngoài chủ yếu là do nhánh xuống của ĐM MĐN cấpmáu Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng nhận thấy rằng các mạchxuyên của nhánh ngang và nhánh lên đôi khi cũng tham gia cấp máucho vạt đùi trước ngoài

1.1.3.2 Số lượng mạch xuyên

Số lượng mạch xuyên thay đổi theo từng báo cáo Sung W.C.nhận thấy trung bình có khoảng 4.2 nhánh xuyên da xuất phát từ ĐMMĐN Trong đó có khoảng 68% nhánh xuyên xuất phát từ nhánhxuống Kimata Y báo cáo trung bình có 2,3 nhánh xuyên xuất phát

từ nhánh xuống, trong khi của Kawai K là 3,8

1.1.3.3 Đường kính tại nguyên uỷ

Đường kính nguyên uỷ trung bình của các mạch xuyên da củanhánh xuống khác nhau tùy theo nghiên cứu Theo Sung W.C đườngkính trung bình của mạch xuyên là 0,9 mm, tỷ lệ mạch xuyên cóđường kính lớn hơn 0,5 mm chiếm 68,1% Yu P thì có 64,3% trườnghợp có đường kính mạch xuyên lớn hơn 0,5 mm

1.1.3.4 Chiều dài mạch xuyên

Chiều dài mạch xuyên và chiều dài nhánh xuống sẽ quyết địnhđến chiều dài cuống mạch Khoảng cách giữa các mạch xuyên đượctính từ nguyên ủy của mạch xuyên này đến nguyên ủy của mạchxuyên tiếp theo Các nghiên cứu trong và ngoài nước mà chúng tôitham khảo được không thấy có nghiên cứu nào mô tả đến chi tiết này

1.1.3.5 Loại mạch xuyên

Theo Song Y.G và CS thì nguồn gốc của mạch xuyên nuôi vạtđược mô tả là các mạch xuyên vách gian cơ, tỷ lệ loại mạch xuyênnày theo nghiên cứu của tác giả trên 9 vạt là 100% Đến năm 1999,Luo S.K và CS nghiên cứu kỹ hơn về các loại mạch xuyên và xếpthành bốn loại dựa theo đường đi ra đến da của mạch xuyên: Mạchxuyên cơ – da (loại M), Mạch xuyên vách gian cơ – da (loại S), Mạchxuyên trực tiếp ra da (loại D), Những mạch xuyên nhỏ ra da

1.1.3.6 Phân bố mạch xuyên vào da

Các tác giả nhận thấy rằng, trong hầu hết các trường hợp đượcnghiên cứu, nhánh mạch máu vào nuôi da có thể tìm thấy trong mộtvòng tròn có bán kính là 3 cm có tâm tại trung điểm của đoạn thẳng

nối từ gai chậu trước trên đến điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè(GCTT – XBC) hoặc gọi tắt là “đường chuẩn”.

1.2 VẠT MẠCH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH 1.2.1 Lịch sử phát triển của vạt

Ban đầu vạt được sử dụng dưới dạng vạt ngẫu nhiên, là vạt đượcbóc tách mà không biết đến nguồn mạch cấp máu cho vạt cũng nhưmạng mạch dưới da Vạt chỉ được sử dụng an toàn khi có tỉ lệ phùhợp giữa chiều dài và chiều rộng của cuống vạt Mốc đánh dấu quantrọng trong sự phát triển của vạt là khi Mc Gregor và Morrgan pháthiện ra một số vùng trên cơ thể được nuôi dưỡng bởi mạng mạchdưới da, mạng mạch này được tách ra từ những mạch máu lớn xuyênqua cân sâu có hướng dòng chảy tương đối hằng định Từ đó ta cókhái niệm vạt trục mạch là vạt được thiết kế dựa trên trục mạch nuôivạt Khái niệm vạt da cơ được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1906 bởiTanzini Pontén lại có nhận xét rằng một vạt da khi được lấy kèm vớicân mà không cần kèm theo cơ sẽ có kích thước lớn hơn vạt ngẫu

nhiên Từ đó khái niệm vạt da cân được sử dụng Vạt mạch xuyên

được phát triển từ vạt da cân và vạt da cơ sau khi đã loại bỏ cân và cơ

ra khỏi thành phần vạt

1.2.2 Các dạng vạt mạch xuyên ứng dụng trên lâm sàng

1.2.2.1 Vạt liên hợp

Vạt liên hợp lần đầu tiên được mô tả bởi Harii Mục đích sử dụng vạtliên hợp là để tăng khả năng xoay, mức độ vươn xa của vạt đồng thời làmtăng sức sống của vạt Về bản chất thì vạt là sự kết hợp của ít nhất 2 vạt cóvùng giải phẫu khác nhau, mỗi vùng có nguồn mạch nuôi độc lập.

1.2.2.2 Vạt chùm (chimeric flap)

Vạt chùm bao gồm nhiều vạt khác nhau, mỗi vạt đều có cuống mạchđộc lập, nhưng những cuống mạch này xuất phát từ một nguồn mạchchung Koshima I lần đầu tiên đưa ra khái niệm vạt chùm Hallock G.G.lại chia vạt chùm ra làm ba loại nhỏ dựa trên sự cấp máu đặc biệt củatừng loại Năm 2015, Kim và CS chia vạt chùm ra làm 4 loại

c Vạt chùm da cân – cân mỡ

Với những trường hợp mất tổ chức dưới da như trong bệnh lý lépnửa mặt bẩm sinh hay lép tổ chức di chứng do xạ trị tổn thươngthiếu mỡ dưới da hơn là thiếu da Vạt chùm dạng da cân - cân mỡ chỉđịnh thích hợp trong trường hợp này.

1.3.1.2 Vạt chùm nhánh xuyên da và nhánh bên cơ

Là dạng vạt chùm trong đó có các vạt thành phần là vạt da đượccấp máu bởi mạch xuyên da và vạt cơ được cấp máu bởi các nhánhbên cơ của nhánh xuống ĐM MĐN

1.3.2 Các ưu điểm của vạt đùi trước ngoài dạng chùm

1.3.2.1 Mục đích tạo hình.

a Tạo hình phủ

Vạt ĐTN dạng chùm thể hiện nhiều ưu điểm trong tạo hình phủkhi cần phải tạo hình cho nhiều tổn thương ở vị trí xa nhau hoặc làcần phủ nhiều bình diện khác nhau của một cơ quan

b Tạo hình độn và che phủ

Khi khuyết tổ chức lớn, phức tạp, tạo hình yêu cầu chất liệu độn đểlấp đầy tổn khuyết, đồng thời có chất liệu để tạo hình che phủ Với vạtchùm dạng da - cơ thì vạt da và vạt cơ được nuôi bởi các mạch máuriêng biệt do đó có thể sử dụng các vạt này cho các vị trí khác nhau

c Tạo hình cơ quan nổi ba chiều

Tạo hình toàn bộ dương vật cũng đòi hỏi phải tạo hình phủ trênnhiều bình diện khác nhau bao gồm tạo hình ống niệu đạo và thândương vật Mehmet M có báo cáo một trường hợp tạo hình dương

vật một thì bằng vạt đùi trước ngoài dạng chùm cuống liền.

1.3.2.2 Nối mạch vi phẫu

Vạt ĐTN tự do dạng chùm với đặc điểm là một vạt chùm bao gồmnhiều vạt thành phần, mỗi vạt thành phần này được cấp máu bởi mộtcuống mạch riêng, các cuống mạch riêng này đều được tách ra từ mộtcuống mạch chung là cuống mạch của vạt chùm Do đó, chỉ bằng mộtmiệng nối mạch (ĐM và TM) của vạt chùm đã đủ cấp máu cho nhiềuvạt thành phần

1.3.2.3 Tại nơi cho vạt

Một ưu điểm khác của vạt ĐTN dạng chùm là với thiết kế linhhoạt, vạt có thể sử dụng để tạo hình cho những khuyết tổn lớn đồngthời vẫn đóng được trực tiếp nơi cho

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu

Nghiên cứu giải phẫu được thực hiện trên 60 tiêu bản ở 30 xác

người Việt trưởng thành Thời gian: từ ngày 02/01/2010 đến ngày

01/06/2011

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng

Lựa chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện, lấy toàn bộ số bệnh nhânđược phẫu thuật tạo hình bằng vạt ĐTN tự do dạng chùm 35 bệnhnhân được tạo hình bằng 37 vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm.Thời gian từ tháng 06 năm 2007 đến tháng 01 năm 2016

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu trên xác

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang trênxác phẫu tích

2.2.1.3 Cách thức phẫu tích và thu thập số liệu

a Bộc lộ nhánh xuống ĐM MĐN: Dùng dao rạch da dọc theo bờ

trong cơ may từ gai chậu trước trên đến bờ trong xương bánh chè.Lần theo đường đi của động mạch đùi và đùi sâu tìm động mạch mũđùi ngoài từ đó xác định nhánh xuống ĐM MĐN Bộc lộ mạch bên từnhánh xuống ĐM MĐN

b Cách thức xác định số liệu cần thu thập

- Chỉ số định tính: Nguyên ủy, đường đi, liên quan của nhánhxuống ĐM MĐN Loại mạch xuyên ra da từ nhánh xuống Hướng đicủa các mạch xuyên ra da từ nhánh xuống Phân lớp góc vào da củacác mạch xuyên ra da từ nhánh xuống Phân lớp đường kính củamạch xuyên ra da từ nhánh xuống Vị trí các mạch xuyên ra da từnhánh xuống so với đường chuẩn

- Chỉ số định lượng: Chiều dài đường chuẩn Đo chiều dài các mạchbằng thước sai số lấy tới 0.01 mm Đường kính ngoài các loại mạch

2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu mô tả các ca lâm sàng, hồi cứu và tiến cứu, thống kê,tổng hợp sau đó rút ra những nhận xét chung và kết luận

2.2.2.1 Đặc điểm các tổn thương cần được tạo hình bằng vạt chùm

Thăm khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ để xác định: Thời gianmắc bệnh Số lần phẫu thuật trước đó, phương pháp phẫu thuật.Nguyên nhân, vị trí tổn thương, kích thước tổn thương, thành phần

mô bị tổn thương, tình trạng tổ thương: tổn thương sạch hay bị nhiễmtrùng, được cấp máu tốt hay không

2.2.2.2 Qui trình tạo vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm

a Lập kế hoạch phẫu thuật

Xác định phương pháp sử dụng vạt, nguồn mạch sẽ sử dụng nơinhận vạt, cách đóng nơi cho vạt Lên kế hoạch các bước phẫu thuật

b Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: Tại nơi nhận vạt và Tại nơi cho vạt

c Qui trình phẫu thuật tạo vạt chùm

Tiến hành song song 2 kíp phẫu thuật

Kíp 1: Bóc vạt

- Bóc vạt tìm các nhánh xuyên: Rạch da bờ trước vạt, tới trên lớp

cân đùi Rạch qua lớp cân, bộc lộ rãnh giữa cơ rộng ngoài và cơthẳng đùi Tìm cuống mạch nằm trong vách gian cơ Bảo tồn tối đacác nhánh mạch xuyên

- Thiết kế vạt chùm: Đầu tiên đánh giá đặc điểm nhánh xuống, đặc

điểm mạch xuyên ra da và mạch bên nuôi cơ, kết hợp với đặc điểmtổn thương và yêu cầu cần tạo hình ta sẽ thiết kế vạt ĐTN dạng chùmsao cho phù hợp

- Cắt cuống vạt: Cắt cuống vạt ở dưới chỗ phân nhánh cho cơ

thẳng đùi, chuyển vạt đến nơi nhận (chỉ cắt cuống vạt sau khi đãchuẩn bị tốt đầu mạch nơi nhận)

Kíp 2: Chuẩn bị nơi nhận

- Chuẩn bị nền nhận: Cắt lọc, làm sạch tổn thương Bộc lộ đầu

động mạch và tĩnh mạch nơi nhận vạt

- Chuyển vạt đến nơi nhận

- Nối mạch: Tiến hành nối ĐM, TM của vạt với mạch nơi nhận kiểu

tận - tận dưới kính hiển vi phẫu thuật bằng chỉ Prolen 9.0 hoặc 10.0

- Đóng vết mổ: Đặt dẫn lưu dưới vạt Cuối cùng, đóng da thưa 1

lớp d Chăm sóc, theo dõi sau mổ

2.2.2.3 Đánh giá kết quả tạo hình bằng vạt chùm đùi trước ngoài

a Kết quả gần

Tình trạng nơi nhận vạt: Sức sống của vạt và tình trạng liền vếtthương Tình trạng nơi cho vạt: Đánh giá tình trạng liền vết thương,biến chứng sau mổ và những ảnh hưởng chức năng nơi cho vạt Tuỳ

theo hình thức đóng nơi cho vạt khác nhau mà ta có cách đánh giákhác nhau.

b Kết quả xa (sau 3 tháng)

Tại nơi nhận vạt: đánh giá theo từng vùng tổn thương dựa trên cáctiêu chí và cho điểm (lựa chọn tiêu chí đánh giá tuỳ theo từng vùngtổn thương) Tại nơi cho vạt: Đánh giá tình trạng sẹo nơi cho

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU

3.1.1 Đặc điểm nhánh xuống

3.1.1.1 Số lượng nhánh xuống

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 60 tiêu bản đùi trên 30 xác thì cótổng số 73 nhánh xuống trong đó 47 tiêu bản có 1 nhánh xuống(chiếm 78,3%) còn lại 13 tiêu bản đùi có 2 nhánh xuống là nhánhxuống ngoài và nhánh xuống trong (chiếm 21,7%)

3.1.1.2 Nguyên uỷ nhánh xuống

Trong số 73 nhánh xuống thì có 55 nhánh xuống có nguyên uỷ từ

ĐM MĐN, 6 nhánh xuống từ ĐM đùi và 12 nhánh xuống từ ĐM ĐS

3.1.1.3 Đường kính tại nguyên uỷ của nhánh xuống

Đường kính tại nguyên uỷ của nhánh xuống trong trường hợp cómột nhánh trung bình là 2,9 ± 0,1mm Với trường hợp có 2 nhánh

xuống thì nhánh xuống ngoài có đường kính trung bình là 2,9 ±0,3mm và nhánh xuống trong có đường kính trung bình là 2,5 ±

0.2mm

3.1.1.4 Chiều dài nhánh xuống

Chiều dài nhánh xuống ngoài trung bình là 262,7 ± 4,3mm, chiềudài nhánh xuống trong trung bình là 196,9± 17,5mm

3.1.2 Đặc điểm phân nhánh của nhánh xuống ĐM MĐN

3.1.2.1 Đặc điểm nhánh bên của nhánh xuống

Nhánh bên của nhánh xuống được chia làm 2 loại là nhánh xuyên(xuyên cơ, xuyên vách) để ra da, cấp máu cho da và nhánh bên cơ (đivào cơ, cấp máu cho cơ và không xuyên ra da)

Bảng 3.1 Số lượng nhánh bên trung bình của một

Tổng số nhánh bên của nhánh xuống là 880 trong đó có 654 nhánh

cơ và 226 mạch xuyên Trung bình mỗi nhánh xuống cho 12,1 ± 0,2nhánh bên, trong đó có 8,9 ± 0,2 nhánh cơ và 3,1 ± 0,3 nhánh xuyên

Bảng 3.2 Mối tương quan giữa nhánh xuyên da và nhánh bên cơ trên một nhánh xuống (n=73 nhánh

xuống)