Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do che phủ tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng- bàn chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HỒNG PHÚC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO CHE PHỦ TỔN KHUYẾT PHẦN MỀM PHỨC TẠP CẲNG - BÀN CHÂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HỒNG PHÚC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO CHE PHỦ TỔN KHUYẾT PHẦN MỀM PHỨC TẠP CẲNG - BÀN CHÂN Chuyên ngành: CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học 1: Ngƣời hƣớng dẫn khoa học 2: GS.TS TRẦN THIẾT SƠN PGS.TS NGUYỄN XUÂN THÙY HÀ NỘI – 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Lê Hồng Phúc, nghiên cứu sinh khóa 32 Trƣờng Đại học Hà Nội, chuyên ngành Chấn thƣơng chỉnh hình Tạo hình xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn Thầy GS.TS Trần Thiết Sơn PGS.TS Nguyễn Xn Thùy Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2021 Học viên Lê Hồng Phúc DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BA : Bệnh Án BN : Bệnh nhân CS : Cộng ĐM : Động mạch ĐMĐ : Động mạch đùi ĐMĐS : Động mạch đùi sâu ĐMMĐN : Động mạch mũ đùi ĐTN : Đùi trƣớc KHPM : Khuyết hổng phần mềm MĐN : Mũ đùi P : Phải T : Trái TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch TNGT : Tai nạn giao thông TNSH : Tai nạn sinh hoạt VAC : Vaccum Assisted Closure MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI 1.1.1 Nguyên ủy phân nhánh 1.1.2 Đặc điểm hình thái mạch xuyên 1.1.3 Đặc điểm mạch xuyên da vạt ĐTN 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI .10 1.2.1 Đặc điểm cuống vạt 11 1.2.2 Đặc điểm nguồn gốc xuất phát cuống vạt ĐTN 12 1.2.3 Kích thƣớc vạt 15 1.2.4 Các vạt phức hợp 16 1.3 ĐẶC ĐIỂM VÀ PHÂN LOẠI TỔN KHUYẾT VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN 23 1.3.1 Đặc điểm phân loại tổn khuyết vùng cẳng - bàn chân theo nguyên nhân 23 1.3.2 Đặc điểm phân loại tổn khuyết vùng cẳng - bàn chân theo tính chất tổn khuyết 25 1.4 Ứng dụng vạt ĐTN tự phẫu thuật tạo hình cẳng - bàn chân 27 1.5 VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO TRONG PTTH CÁC TỔN KHUYẾT PHỨC TẠP CẲNG - BÀN CHÂN 30 1.5.1 Tình hình sử dụng vạt ĐTN phức hợp gi�hille có vết loét 4x5cm, có mũ xanh, bờ phù nề đỏ, vết loét dính vào tổ chức gân bên dƣới, vận động gấp duỗi cổ chân có tƣợng dính gân Bệnh nhân đƣợc định làm xét nghiệm bản, sinh thiết vết loét kèm tổ chức sẹo, chụp mach chi dƣới Kết sinh thiết cho thấy: loét mãn tính chuyển sản ung thƣ hóa dạng biểu mơ tế bào đáy khơng xâm nhập; xét nghiệm khác giới hạn Bênh nhân đƣợc lên kế hoạch tạo hình sau tuần vào viện với phƣơng pháp: cắt rộng tổ chức loét ung thƣ hóa theo quy định, kiểm sốt bờ giải phẫu bệnh tức mổ, tạo hình gân Achille bề mặt vạt Đùi trƣớc phức hợp tự Da - Cân dạng chùm Quá trình phẫu thuật: Phẫu tổ chức loét theo quy định, gửi giải phẫu bệnh tức bờ kiểm sốt tổ chức ung thƣ bờ, phẫu tích giải phóng gân Achille đầu gần xa đủ dài để chuẩn bị cho tạo hình (gân ¾ sau cắt), bộc lộ cuống mạch chày sau gồm 01 ĐM 02 TM tùy hành Vùng khuyết hổng bề mặt kích thƣớc 5x8, khuyết gân Achille kích thƣớc 3x6cm Q trình thiết kế bóc vạt: Tiến hành vẽ đƣờng chuẩn đích từ gai chậu trƣớc đến góc ngồi xƣơng bánh chè, chiều vùng đùi 43cm, chu vi 40cm Vẽ đƣờng trịn bán kính 3cm vị trí 21,5cm (điểm đùi); tiến hành siêu âm Doppler xác định mạch xun có vị trí tín hiệu tốt, vị trí nằm vịng trịn dự kiến thiết kế lấy dải cân 10x8cm, 01 vị trí nằm ngồi vịng trịn góc ¼ ngồi dự kiến thiết kế đảo da 10x7 Lấy vạt, đóng vùng cho vạt: Heparin liều bollus 2.500UI trƣớc thắt cuống vạt phút, thắt cắt cuống vạt Vùng lấy vạt đặt dẫn lƣu, đóng trực tiếp vùng lấy vạt khơng căng Chuyển vạt đến vùng nhận che phủ tạo hình gân Achille: Tiến hành chuẩn bị mạch cho nhận, nối mạch 01 TM tận - tận đầu tiên, ĐM vạt nối ĐM chày sau tận - bên tiếp đến nối tĩnh mạch lại Gân Achille đƣợc tạo hình dải cân TFL chập 3, khâu tạo hình hai đầu kỹ thuật Pulvertaft Hậu phẫu, đặt đẫn lƣu, nẹp cố định cẳng - bàn chân để bảo vệ miệng nối vạt gân, dùng Heparin liều thấp 500UI/ml/h/72 đầu hậu phẫu truyền liên tục Syringe điện Theo dõi sức sống vạt, dẫn lƣu dƣới vạt, dẫn lƣu vùng cho vạt, nẹp cố định cổ chân tƣ tuần dẫn lƣu đƣợc rút sau 72 Bắt đầu tập vận động cổ chân tăng dần từ tuần thứ để chốn dính gân; giai đoạn cho tháo nẹp ban ngày đeo ban đêm, tập hết biên độ từ tuần thứ 4-6 cho tháo nẹp hoàn toàn, tập tăng cƣờng sức mạnh từ tuần - tuần 12 Kết quả: Sau tuần đạt biên độ cổ chân đạt tối đa Vạt sống tốt, vết mổ lành tốt sau mổ, sau mổ tháng, tháng vạt thích nghi tốt vùng nhận, màu sắc tƣơng đồng, vùng đùi sẹo tốt có tê bì nhẹ hết hồn tồn sau tháng, lực gần nhƣ đạt mức với chân bên lành Chức cổ chân tốt, đạt thẩm mỹ tốt vùng cho vùng nhận; chức gân Achille hoạt động bình thƣờng, khơng dính A B C D E F Hình 1: A, B Tổn thƣơng loét ung thƣ hóa trƣớc sau cắt lọc; C, D Vạt phức hợp đƣợc phẫu tích cắt rời; E, F vạt kết tốt sau tháng A B Hình 2: Tái khám sau tháng: A Kết tốt cho vùng nhận; B Vùng lấy vạt đùi phải đóng trực tiếp, sẹo đẹp mềm mại BỆNH ÁN LÂM SÀNG 2: BN Hồ Đăng Ng, 60T, BN số 12, mã BA: 3523), viêm xương sau chấn trương/ BN ĐTĐ cắt lọc nạo viêm tạo hình độn - che phủ vạt phức hợp ĐTN với rộng Bệnh nhân, nam ĐTĐ typ 2, bị vết thƣơng bàn chân nhiễm trùng biến chứng viêm xƣơng tháng sau chấn thƣơng Bệnh nhân, đƣợc làm xét nghiệm tiền phẫu, chụp mạch, xạ hình xƣơng để xác định vùng viêm, kiểm soát đƣờng huyết giới hạn, tình trạng đƣợc lập kế hoạch tạo hình với phƣơng pháp: Cắt lọc phần mềm, nạo xƣơng viêm rộng rãi, vạt ĐTN phức hợp với rộng độn khuyết hổng che phủ Ghi nhận mổ: loại vạt đƣợc sử dụng vạt phức hợp da – ĐTN rộng dạng chùm Vạt thuận lợi tiếp cận khuyết hổng sâu để làm đầy Vạt da độc lập thuận lợi tạo hình phủ Miệng nối: sử dụng miệng nối tận – tân gồm ĐM TM kè bó mạch chày trƣớc Sau mổ: vạt sống tốt kết tái khám sau tháng kết tốt A B C D Hình ảnh 3: A KH phức tạp mu chân; B, Vạt ĐTN phức hợp rộng ngoài; C,D Kết tốt vùng cho nhận sau tháng BỆNH ÁN LÂM SÀNG 3: Tạo hình phủ - Tạo hình gân – chày trƣớc chức năng: BN Hoàng Văn T, 49T (Bệnh nhân số 25, mã BA: 7795) Bệnh nhân, nam, 49 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, bị TNGT, vào viện tuyến trƣớc chuyển lên với chẩn đoán: Gãy hở IIIB 1/3 dƣới hai xƣơng cẳng chân đến muộn sau 12 Bệnh nhân đƣợc định phẫu thuật cấp cứu lần với phƣơng pháp cắt lọc, súc rửa, che phủ cấu trúc mạch máu quan trọng, để hở phần VT, CĐN khung cọc ép ngƣợc chiều Ghi nhận mổ: tổn thƣơng phần mềm rộng cẳng chân, xƣơng gãy phức tạp, tổn thƣơng đoạn thần kinh chày trƣớc, ĐM chày trƣớc nhƣng khơng xử trí Sau phẫu thuật lần 1, vết thƣơng nhiễm trùng chảy mủ bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lần hai với phƣơng pháp cắt lọc rộng rãi đặt hệ thống VAC Sau 10 ngày với hai liệu trình thay VAC, vết thƣơng sạch, lộ gân xƣơng mặt trƣớc 1/3 dƣới cẳng chân Đƣợc định phẫu thuật lần với phƣơng pháp: Cắt lọc súc rửa, cement spacer cho khuyết hổng xƣơng để kích thích tạo màng xƣơng, vạt ĐTN phức hợp với rộng ngồi, cân căng cân đùi tạo hình gân chày trƣớc chức che phủ khuyết hổng Miệng nối sử dụng bó mạch chày trƣớc trung tâm, thần kinh chày trƣớc phần gần làm nguồn thần kinh cho chức Sau mổ vạt sống tốt, theo dõi kết sau hai tháng tình trạng phần mềm ổn định Sau mổ hai tháng, bệnh nhân đƣợc định tháo khung cố định ngồi, ghép xƣơng chậu tự thân vơ mạch thể tích nhỏ KHX bên nẹp khóa Sau mổ, tháng xƣơng liền tốt ... BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HỒNG PHÚC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO CHE PHỦ TỔN KHUYẾT PHẦN MỀM PHỨC TẠP CẲNG - BÀN CHÂN Chuyên ngành: CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH VÀ... tính chất tổn khuyết 25 1.4 Ứng dụng vạt ĐTN tự phẫu thuật tạo hình cẳng - bàn chân 27 1.5 VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO TRONG PTTH CÁC TỔN KHUYẾT PHỨC TẠP CẲNG - BÀN CHÂN 30...lọc phần mềm, nạo xƣơng viêm rộng rãi, vạt ĐTN phức hợp với rộng độn khuyết hổng che phủ Ghi nhận mổ: loại vạt đƣợc sử dụng vạt phức hợp da – ĐTN rộng dạng chùm Vạt thuận lợi tiếp cận khuyết