Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân

Phẫu thuật tạo hình cáckhuyết phần mềm phức tạp cổ bàn chân phải đảm bảo da che phủ bềmặt và tái tạo chức năng gân, xương, khớp để người bệnh có thể đilại và mang giày dép là một thách t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= VŨ THỊ DUNG NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT PHẦN MỀM PHỨC TẠP VÙNG CỔ BÀN CHÂN Ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình tạo hình) Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trần Thiết Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi giờ, ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ Vũ Thị Dung, Phạm Thị Việt Dung (2022), Kết điều trị khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân vạt đùi trước ngồi tự Tạp chí Y học Việt Nam, tập 512(1): – Vũ Thị Dung, Trần Thiết Sơn, Phạm Thị Việt Dung (2023), Tính linh hoạt vạt đùi trước điều trị khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân Tạp chí Y học Việt Nam, tập 527(1): 336 – 340 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặc điểm giải phẫu vùng cổ bàn chân gồm nhiều cấu trúc Da bao phủ cổ bàn chân có cấu trúc dày mỏng khác tuỳ theo vùng: cổ chân mu chân ngón chân che phủ lớp da mỏng, mỡ da bị tổn thương dễ lộ cấu trúc đặc biệt gân, xương, khớp; Trong vùng gan gót chân lớp da dày, dai, chịu trọng lực thể chịu mài mòn cao Phẫu thuật tạo hình khuyết phần mềm phức tạp cổ bàn chân phải đảm bảo da che phủ bề mặt tái tạo chức gân, xương, khớp để người bệnh lại mang giày dép thách thức đòi hỏi phương pháp điều trị phù hợp Vạt đùi trước (ALT) Song cộng mô tả lần vào năm 1984, từ xuất vạt trở thành nguồn chất liệu linh hoạt, lý tưởng để tái tạo tổn khuyết khắp thể Vạt có nhiều ưu điểm, vạt sử dụng dạng vạt da mỡ, cân mỡ, da cân, da cơ, dạng vạt phức hợp hay dạng chùm Độ dày vạt làm mỏng cách đáng tin cậy lần phẫu thuật lấy kèm dải cân để xoá khoảng chết tổn khuyết Ở Việt Nam vạt ALT nghiên cứu ứng dụng rộng rãi lâm sàng Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu sử dụng vạt ALT tự tạo hình khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân” với hai mục tiêu sau: Mô tả khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân đề xuất định sử dụng vạt đùi trước điều trị khuyết phần mềm phức tạp Đánh giá kết tạo hình khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân vạt đùi trước Những kết luận luận án: + Đề xuất định sử dụng vạt đùi trước cho bệnh nhân có khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân có kích thước > cm² kèm lộ đoạn gân, xương, khớp, mạch máu tổn thương vùng chịu trọng lực có liên quan đến gãy xương, nhiễm trùng mạn tính hay tổn thương đoạn gân Achille + Luận án mô tả rõ định sử dụng dạng vạt đùi trước khác phù hợp với vị trí mức độ tổn thương; đánh giá kết sử dụng vạt tổn khuyết phức tạp vùng cổ bàn chân từ thiết kế linh hoạt vạt đùi trước tự lựa chọn an toàn, đáng tin cậy đảm bảo mặt chức thẩm mĩ cho hình thái khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân Cấu trúc luận án: Luận án có 128 trang, bao gồm phần sau: Đặt vấn đề: trang, Chương 1: Tổng quan 36 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3: Kết 27 trang; Chương 4: Thảo luận 40 trang, Kết luận: trang Luận án có 31 bảng, 60 hình ảnh 149 tài liệu tham khảo tiếng Việt tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cổ bàn chân 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ bàn chân Da bàn chân có cấu tạo đặc biệt, cổ chân, mu chân vùng sau gót chân mỏng, di động vừa phải, cịn gan gót chân, biểu bì nhẵn hạ bì dày hơn, cố định vào xương Gót chân cố định vào xương gót dày Cổ chân đoạn tương ứng với khớp đầu xương cẳng chân với xương sên Hallock G.G dựa vào cấu trúc giải phẫu chức năng, thẩm mỹ vùng cổ bàn chân phân chia thành tiểu đơn vị tổn khuyết sau:  Vùng 1: Tiểu đơn vị ngón chân  Vùng 2: Tiểu đơn vị gan chân trước  Vùng 3: Tiểu đơn vị gan chân  Vùng 4: Tiểu đơn vị gót chân  Vùng 5: Tiểu đơn vị mu chân  Vùng 6: Tiểu đơn vị cổ chân gồm mắt cá ngồi  Vùng 7: Tiểu đơn vị sau gót chân gồm gân Achille Hình 1.1 Phân vùng tiểu đơn vị cổ bàn chân theo Hallock G 1.1.2 Cấp máu vùng cổ bàn chân Vùng cổ bàn chân cấp máu hai nguồn mạch là: động mạch (ĐM) chày trước (tận ĐM mu chân) ĐM chày sau (tận ĐM gan chân gan chân ngoài) Các nhánh tận nối với tạo thành cung ĐM gan chân nông gan chân sâu 1.2 Đặc điểm lâm sàng tổn khuyết vùng cổ bàn chân Các hình thái lâm sàng tổn khuyết da vùng cổ bàn chân tuỳ thuộc vào nguyên nhân chế gây tổn thương Dựa vào việc tìm hiểu ngun nhân đánh giá xác mức độ tổn thương 1.2.1 Nguyên nhân tổn thương 1.2.2 Mức độ tổn thương Khuyết da đơn thuần: Da vùng cổ chân mu chân mỏng, di động bị tổn thương gây khuyết lóc da, da đơn diện tích từ nhỏ đến lớn Khuyết phần mềm lộ, đứt gãy gân, xương, khớp: khuyết phần mềm phức tạp, khuyết da rộng kèm lộ, đứt gãy hay đoạn gân, xương, mạch máu, thần kinh Tổn thương phối hợp: tổn thương vùng cổ bàn chân kèm bệnh cảnh toàn thân: chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương mạch máu, thần kinh… 1.2.3 Kích thước tổn khuyết Hidalgo Shaw đề xuất tiêu chuẩn lâm sàng phân loại tổn khuyết vùng cổ bàn chân theo kích thước, tình trạng vị trí tổn khuyết Tác giả chia thành thành mức độ:  Độ I: tổn khuyết đơn cm²  Độ II: khuyết phần mềm lớn cm² kèm không kèm mỏm cụt ngoại vi, không lộ gân xương  Độ III: tổn khuyết rộng kèm gãy hở mắt cá chân, xương gót đầu xa xương cẳng chân 1.3 Các phương pháp điều trị khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân 1.3.1 Xử lý vết thương vùng cổ bàn chân 1.3.2 Các kĩ thuật tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân Với tổn khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân cần tuân thủ nguyên tắc cắt lọc làm tổn thương che phủ tổn khuyết kĩ thuật phù hợp sớm tốt 1.4 Vạt đùi trước 1.4.1 Giải phẫu ứng dụng vạt ALT Vạt ALT lần Song YG mô tả 1984 vạt nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống ĐM mũ đùi Cho đến vạt nghiên cứu đầy đủ mặt giải phẫu ứng rộng rãi lâm sàng Thành phần cuống vạt: định gồm ĐM TM nhánh thần kinh bì đùi Chiều dài cuống mạch khoảng – 15 cm, số trường hợp lấy nhánh xuyên xa cuống mạch dài tới 20 cm Kích thước vạt Vạt đùi trước ngồi sử dụng với diện tích tương đối lớn Theo Wei F.C kích thước đảo da thiết kế vạt: - Chiều dài vạt 16 cm ( khoảng – 35 cm) - Chiều rộng vạt cm (khoảng - 25 cm) 1.4.3 Ứng dụng linh hoạt vạt ALT điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân 1.4.3.1 Vạt ALT tạo hình gan bàn chân trước Vùng gan bàn chân trước khu vực chịu trọng lực quan trọng cho phép người đứng lên lại Đặc điểm mô học riêng biệt gan chân có lớp da mơ đệm mỡ dày, đặc tính khó thay nên bị tổn thương gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả chịu lực dáng bình thường Sự tái tạo lí tưởng gan bàn chân trước nhằm khôi phục chức chịu trọng lực hoạt động hàng ngày tái tạo đường viền bàn chân để mang giày bình thường 1.4.3.2 Vạt ALT tạo hình mu chân, cổ chân, sau gót chân Da mô mỡ da mu chân mắt cá chân mỏng có bị tổn thương để lộ gân duỗi, xương bàn ngón chân, khối tụ cốt lộ khớp cổ chân Việc tái tạo phần mềm vùng cần có vạt mỏng để BN vừa giày dép bình thường Mục tiêu việc tái tạo khuyết phần mềm mu chân mắt cá chân bảo tồn chức thẩm mỹ 1.4.3.3 Vạt ALT tái tạo KPM vùng gót chân Tái tạo gót chân thách thức bác sĩ phẫu thuật tạo hình lĩnh vực có nhiều tranh luận kĩ thuật Tuy nhiên, tác giả có đồng thuận rằng: vạt sử dụng để tạo hình gót chân phải chịu trọng lực đảm bảo hình thái gót chân Do tính chất đặc biệt da vùng gót chân, chức tối ưu đạt sử dụng vạt chỗ lân cận, đa số trường hợp phải đối mặt với tổn khuyết lớn vạt tự giải pháp tốt trường hợp 1.4.3.4 Vạt ALT tạo hình khuyết phần mềm vùng sau gót chân đoạn gân Achille Tổn khuyết da kết hợp đoạn gân Achille tổn khuyết khó phức tạp thiếu tổ chức chỗ phù hợp Trước việc điều trị loại tổn khuyết thường thực nhiều thì: che phủ trước vạt tổ chức sau phục hồi gân hai Hiện với việc sử dụng vạt ALT tự giúp tạo hình tổn khuyết da gân Achille phẫu thuật 1.4.3.5 Vạt ALT tái tạo khuyết phần mềm rộng, phức tạp có khoảng chết vùng cổ bàn chân Khuyết phần mềm có khoảng chết chứa dịch dễ bị nhiễm trùng Bản thân vạt ALT vạt da lấy kèm rộng ngồi sử dụng để lấp đầy tổn khuyết lớn xoá khoảng chết làm tăng diện tích sử 1.4.4 Tình hình sử dụng vạt ALT tái tạo khuyết phần mềm vùng chi Việt Nam 11 + Kích thước tổn thương + Thành phần, tính chất tổ chức tổn thương + Thời gian bị tổn thương tới tạo vạt - Mô tả đặc điểm tổn khuyết vùng cổ bàn chân, xác định tổn khuyết đơn phức tạp Từ dựa vào vị trí, kích thước tổn thương mà lựa chọn loại vạt phù hợp dạng sử dụng cho loại tổn khuyết Kết sử dụng dạng vạt đùi trước tự 45 BN có KPM phức tạp vùng cổ bàn chân - Mục đích sử dụng vạt - Dạng vạt sử dụng - Kích thước vạt, chiều dày vạt, đặc điểm mạch xuyên - Sức sống vạt tạo hình - Các biến chứng nơi cho nơi nhận vạt - Sự phục hồi thẩm mỹ chức nơi nhận vạt, cho vạt 2.2.3.8 Đánh giá kết Đánh giá kết sớm: Nơi nhận vạt, Nơi cho vạt: Đánh giá kết xa (Sau phẫu thuật tháng) - Sự phục hồi thẩm mỹ nơi nhận vạt - Sự hồi phục chức - Đánh giá phục hồi chức cảm giác nơi nhận vạt 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu xử lý toán thống kê y học theo phần mềm SPSS phiên 16.0, với đặc trưng thống kê thông 12 thường: trung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ phần trăm, kiểm định khác biệt tỉ lệ thuật toán để bàn luận so sánh 2.4 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu viên đảm bảo tuyên ngôn Helsinki đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thông qua Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội theo định số 84/HĐĐĐĐHYHN ngày 31/05/2017 CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 Kết mô tả tổn khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân Nghiên cứu thực 162 BN khuyết phần mềm cổ bàn chân mức độ từ nhẹ đến nặng, BN với tổn khuyết mỏm cụt Chopart hai bàn chân nên có tất 163 tổn thương vùng cổ bàn chân 3.1.1 Tuổi giới 3.1.2 Đặc điểm tổn thương 3.1.2.1 Nguyên nhân tổn thương 3.1.2.2 Mức độ tổn thương Bảng 3.1 Bảng mô tả mức độ tổn thương Mức Khuyết độ tổn da đơn Khuyết Khuyết KPM KPM tổn da lộ tổn thương Tổng 13 khuyết vùng không da đơn gân, tổn vùng tì thương đè gân tì đè Số 39 13 lượng Tỉ lệ 7,97 23,93 (%) 3.1.2.3 Vị trí tổn thương thương gân xương, khớp gân, xương, mạch máu, thần kinh 35 65 11 163 21,47 39,88 6,75 100 3.2 Khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân che phủ nhiều dạng sử dụng vạt ĐTN Trong nghiên cứu có 45 BN có khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân định sử dụng vạt ALT 3.2.1 Vị trí tổn khuyết định sử dụng dạng vạt ALT Bảng 3.2 Vị trí tổn khuyết dạng sử dụng vạt ALT Vị trí tổn khuyết KPM vùng mu chân, cổ chân, sau gót chân, khuyết mỏm cụt bàn chân KPM gan gót chân mu chân, cổ chân KPM gan, gót chân Số lượng BN 22 6 KPM cổ bàn chân có khoảng chết 2 KPM lộ xương gót chân viêm Dạng vạt sử dụng Tổng vạt Vạt da cân da làm mỏng 34 Vạt phức hợp da Vạt chùm da – 10 14 Vạt chùm da – KPM vùng sau gót chân, đoạn gân Achille Vạt chùm da – cân KPM cổ chân, mu chân KPM gan gót chân – mu chân Vạt chùm da – da Tổng 45 3.2.2 Kết sử dụng vạt đùi trước dạng tự  Kích thước vạt trung bình 19,3 ± 5,2 x 9,3 ± 1,9 cm, vạt có kích thước bé x cm vạt có kích thước lớn 30 x 11cm  Phân bố số lượng mạch xuyên Bảng 3.3 Số lượng mạch xuyên cấp máu cho vạt Đặc điểm cấp máu vạt Số vạt (n) Tỉ lệ (%) mạch xuyên 14 31,11 mạch xuyên 26 57,78 mạch xuyên 11,11 Tổng 45 100  Chiều dài cuống mạch trung bình là: 8,7 ± 2,8 cm; cuống mạch dài 15 cm, ngắn cm 3.2.3 Kết gần  Sức sống vạt: 54 15 2.22% 2.22% 95.56% Vạt sống Vạt thiểu dưỡng Vạt tháo bỏ Biểu đồ 3.1 Sức sống vạt  Liền thương nơi nhận vạt: Trong nghiên cứu tỉ lệ vạt liền thương đầu cao 41/45 (91,11%) Có 4/45 vạt chậm liền thương BN cịn tình trạng viêm nhận cần làm tổn thương, khâu lại  Biến chứng sớm Bảng 3.4 Biến chứng sớm sau mổ 16 Số lượng BN (n = 45) Tỉ lệ (%) Hoại tử toàn vạt 2,22 Ứ máu vạt Hoại tử phần đầu xa vạt 2,22 2,22 Tụ dịch vạt 8,89 Chậm liền vết mổ 8,89 Chậm liền vết mổ 2,22 Ghép da bổ sung 2,22 Thiếu máu 11,11 Viêm phổi 2,22 Biến chứng Nơi vạt nhận Nơi cho vạt Toàn thân 3.2.4 Kết sau phẫu thuật tháng  Sự phục hồi thẩm mĩ nơi nhận vạt vùng cổ bàn chân Bảng 3.5 Đánh giá thẩm mĩ vùng bàn chân: Kết thẩm mĩ Tốt Khá Trung bình Kém Tổng  Số lượng (n=45) 32 12 45 Tỉ lệ % 71,11 26,67 2,22 100 Đánh giá khả giày dép BN Bảng 3.6 Đánh giá khả giày dép size 17 Tình trạng giày, dép Số lượng (n=45) Giày dép size 40 Chỉ dép size rộng Đi giày chỉnh hình Tổng 45  Sự hồi phục chức vùng cổ bàn chân: Tỉ lệ % 88,89 8,89 2,22 100 Được đánh giá theo thang điểm LEFS Bảng 3.7 Đánh giá hồi phục chức bàn chân Sự phục hồi chức bàn chân Tần suất Tỉ lệ % (n=45) Điểm LEFS > 64 40 88,89 Điểm LEFS < 64 11,11 45 100  Tổng Biến chứng xa nơi nhận vạt: Bảng 3.8 Biến chứng sau mổ tháng Biến chứng muộn Nơi nhận vạt Nơi cho vạt Loét Nhiễm trùng Nhiễm trùng Thoát vị đùi Hạn chế vận động Tần số Tỉ lệ % (n=44) 2,27 0 0 0 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân 4.1.1 Đặc điểm tổn khuyết phần mềm