Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt đùi trước ngoài tự do dạng chùm tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG MẠNH CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TỰ DO DẠNG CHÙM Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình Tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng Phản biện 1: PGS.TS Lê Văn Đoàn Phản biện 2: PGS.TS Vũ Quang Vinh Phản biện 3: GS.TS Vũ Đức Mối Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi phút, ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương, bỏng, khối u… nguyên nhân thường gặp gây khuyết hổng lớn, phức tạp cho vùng khác thể Khó khăn lớn việc tìm nguồn chất liệu tạo hình hợp lý cho loại tổn thương Vạt đùi trước (ĐTN Anterolateral Thigh Flap) với đặc điểm cấu tạo, cấp máu riêng đáp ứng đầy đủ yêu cầu trên, coi chất liệu thích hợp tạo hình tổn khuyết phức hợp Song Y.G CS mô tả vạt ĐTN lần vào năm 1984 vạt dựa nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống động mạch mũ đùi (ĐM MĐN) để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ Một hình thức sử dụng đặc biệt vạt ĐTN vạt ĐTN dạng chùm (chimeric flap) Vạt chùm vạt gồm nhiều vạt thành phần, vạt cấp máu nguồn mạch riêng mạch tách từ nguồn ĐM Để góp phần làm rõ đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN ứng dụng vạt ĐTN dạng chùm tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt đùi trước tự dạng chùm” Với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống động mạch mũ đùi Đánh giá kết sử dụng vạt đùi trước tự dạng chùm tạo hình Những đóng góp luận án - Mô tả vấn đề giải phẫu nhánh xuống động mạch mũ đùi làm sở tạo vạt đùi trước dạng chùm: với 60 tiêu bản, mô tả số lượng, nguyên uỷ kích thước nhánh xuống, số lượng, kích thước, loại mạch vị trí xuyên da nhánh xuyên động mạch mũ đùi Những số liệu kết bàn luận thích đáng kết luận - Về lâm sàng, can thiệp thực nhóm bệnh nhân có nguyên nhân, vị trí thành phần mơ bị tổn thương đa dạng Số bệnh nhân tạo hình vạt dạng chùm da mỡ, da cân da có độ dày kích thước thích hợp Kết gần xa chứng minh phương thức dùng vạt đùi trước tự dạng chùm hiệu đáng tin cậy Tính đề tài thể việc tạo sở lý luận thực tiễn cho việc xây dựng quy trình sử dụng vạt đùi trước tự dạng chùm tạo hình khuyết tổ chức phức hợp đa dạng Bố cục luận án Luận án có 126 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết (33 trang), bàn luận (36 trang), kết luận (2 trang) Luận án có 29 bảng, 57 hình 101 tài liệu tham khảo tiếng việt tiếng anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUỐNG ĐM MĐN 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch mũ đùi ngồi Theo giải phẫu kinh điển ĐM mũ đùi nhánh ĐM đùi sâu - nhánh ĐM đùi Từ nguyên uỷ, ĐM thẳng đùi thắt lưng chậu chia làm nhánh: nhánh lên, nhánh ngang nhánh xuống 1.1.2 Đặc điểm nhánh xuống động mạch mũ đùi 1.1.2.1 Nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN Thông thường nhánh xuống ĐM MĐN nhánh tận ĐM MĐN Tuy nhiên có số thay đổi mặt giải phẫu Nhìn chung nghiên cứu nguyên uỷ nhánh xuống chủ yếu từ ĐM MĐN, số trường hợp biến đổi giải phẫu nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu ĐM đùi 1.1.2.2 Đường đi, liên quan Từ nguyên uỷ nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích đường nối gai chậu trước với điểm bờ xương bánh chè, vách thẳng đùi rộng ngồi Chiều dài nhánh xuống khoảng 8-15 cm Đường kính ngồi ĐM trung bình mm (từ 2,2-4,0 mm) tuỳ theo nghiên cứu 1.1.2.3 Các nhánh nuôi Trên đường nhánh xuống cho nhiều nhánh nhỏ, ngắn để nuôi thẳng đùi, rộng rộng ngồi Các nhánh ni thường mô tả nghiên cứu giải phẫu 1.1.3 Đặc điểm mạch xuyên từ nhánh xuống ĐM MĐN 1.1.3.1 Nguyên uỷ mạch xuyên Theo đa số tài liệu nghiên cứu ghi nhận mạch xuyên vùng đùi trước chủ yếu nhánh xuống ĐM MĐN cấp máu Tuy nhiên số nghiên cứu nhận thấy mạch xuyên nhánh ngang nhánh lên tham gia cấp máu cho vạt đùi trước 1.1.3.2 Số lượng mạch xuyên Số lượng mạch xuyên thay đổi theo báo cáo Sung W.C nhận thấy trung bình có khoảng 4.2 nhánh xuyên da xuất phát từ ĐM MĐN Trong có khoảng 68% nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống Kimata Y báo cáo trung bình có 2,3 nhánh xun xuất phát từ nhánh xuống, Kawai K 3,8 1.1.3.3 Đường kính nguyên uỷ Đường kính ngun uỷ trung bình mạch xun da nhánh xuống khác tùy theo nghiên cứu Theo Sung W.C đường kính trung bình mạch xun 0,9 mm, tỷ lệ mạch xun có đường kính lớn 0,5 mm chiếm 68,1% Yu P có 64,3% trường hợp có đường kính mạch xun lớn 0,5 mm 1.1.3.4 Chiều dài mạch xuyên Chiều dài mạch xuyên chiều dài nhánh xuống định đến chiều dài cuống mạch Khoảng cách mạch xuyên tính từ nguyên ủy mạch xuyên đến nguyên ủy mạch xuyên Các nghiên cứu ngồi nước mà chúng tơi tham khảo khơng thấy có nghiên cứu mơ tả đến chi tiết 1.1.3.5 Loại mạch xuyên Theo Song Y.G CS nguồn gốc mạch xun ni vạt mô tả mạch xuyên vách gian cơ, tỷ lệ loại mạch xuyên theo nghiên cứu tác giả vạt 100% Đến năm 1999, Luo S.K CS nghiên cứu kỹ loại mạch xuyên xếp thành bốn loại dựa theo đường đến da mạch xuyên: Mạch xuyên – da (loại M), Mạch xuyên vách gian – da (loại S), Mạch xuyên trực tiếp da (loại D), Những mạch xuyên nhỏ da 1.1.3.6 Phân bố mạch xuyên vào da Các tác giả nhận thấy rằng, hầu hết trường hợp nghiên cứu, nhánh mạch máu vào ni da tìm thấy vòng tròn có bán kính cm có tâm trung điểm đoạn thẳng nối từ gai chậu trước đến điểm bờ xương bánh chè (GCTT – XBC) gọi tắt “đường chuẩn” 1.2 VẠT MẠCH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH 1.2.1 Lịch sử phát triển vạt Ban đầu vạt sử dụng dạng vạt ngẫu nhiên, vạt bóc tách mà khơng biết đến nguồn mạch cấp máu cho vạt mạng mạch da Vạt sử dụng an tồn có tỉ lệ phù hợp chiều dài chiều rộng cuống vạt Mốc đánh dấu quan trọng phát triển vạt Mc Gregor Morrgan phát số vùng thể nuôi dưỡng mạng mạch da, mạng mạch tách từ mạch máu lớn xuyên qua cân sâu có hướng dòng chảy tương đối định Từ ta có khái niệm vạt trục mạch vạt thiết kế dựa trục mạch nuôi vạt Khái niệm vạt da sử dụng lần vào năm 1906 Tanzini Pontén lại có nhận xét vạt da lấy kèm với cân mà khơng cần kèm theo có kích thước lớn vạt ngẫu nhiên Từ khái niệm vạt da cân sử dụng Vạt mạch xuyên phát triển từ vạt da cân vạt da sau loại bỏ cân khỏi thành phần vạt 1.2.2 Các dạng vạt mạch xuyên ứng dụng lâm sàng 1.2.2.1 Vạt liên hợp Vạt liên hợp lần mơ tả Harii Mục đích sử dụng vạt liên hợp để tăng khả xoay, mức độ vươn xa vạt đồng thời làm tăng sức sống vạt Về chất vạt kết hợp vạt có vùng giải phẫu khác nhau, vùng có nguồn mạch ni độc lập 1.2.2.2 Vạt chùm (chimeric flap) Vạt chùm bao gồm nhiều vạt khác nhau, vạt có cuống mạch độc lập, cuống mạch xuất phát từ nguồn mạch chung Koshima I lần đưa khái niệm vạt chùm Hallock G.G lại chia vạt chùm làm ba loại nhỏ dựa cấp máu đặc biệt loại Năm 2015, Kim CS chia vạt chùm làm loại 1.3 VẠT CHÙM TỪ NHÁNH XUỐNG ĐM MĐN 1.3.1 Một số khái niệm vạt đùi trước dạng chùm 1.3.1.1 Vạt chùm mạch xuyên a Vạt chùm da cân – da cân Vạt chùm da cân – da cân với hay nhiều vạt da cân vạt cấp máu nhánh xuyên, nhánh xuyên xuất phát từ nhánh (thường nhánh xuống nhánh ngang) ĐM MĐN b Vạt chùm da cân – cân, mạc Vạt chùm da cân – cân, mạc dạng vạt chùm có vạt cân mạc cấp máu mạch xuyên vạt da cân cấp máu mạch xuyên khác c Vạt chùm da cân – cân mỡ Với trường hợp tổ chức da bệnh lý lép nửa mặt bẩm sinh hay lép tổ chức di chứng xạ trị tổn thương thiếu mỡ da thiếu da Vạt chùm dạng da cân - cân mỡ định thích hợp trường hợp 1.3.1.2 Vạt chùm nhánh xuyên da nhánh bên Là dạng vạt chùm có vạt thành phần vạt da cấp máu mạch xuyên da vạt cấp máu nhánh bên nhánh xuống ĐM MĐN 1.3.2 Các ưu điểm vạt đùi trước ngồi dạng chùm 1.3.2.1 Mục đích tạo hình a Tạo hình phủ Vạt ĐTN dạng chùm thể nhiều ưu điểm tạo hình phủ cần phải tạo hình cho nhiều tổn thương vị trí xa cần phủ nhiều bình diện khác quan b Tạo hình độn che phủ Khi khuyết tổ chức lớn, phức tạp, tạo hình yêu cầu chất liệu độn để lấp đầy tổn khuyết, đồng thời có chất liệu để tạo hình che phủ Với vạt chùm dạng da - vạt da vạt nuôi mạch máu riêng biệt sử dụng vạt cho vị trí khác c Tạo hình quan ba chiều Tạo hình tồn dương vật đòi hỏi phải tạo hình phủ nhiều bình diện khác bao gồm tạo hình ống niệu đạo thân dương vật Mehmet M có báo cáo trường hợp tạo hình dương vật vạt đùi trước dạng chùm cuống liền 1.3.2.2 Nối mạch vi phẫu Vạt ĐTN tự dạng chùm với đặc điểm vạt chùm bao gồm nhiều vạt thành phần, vạt thành phần cấp máu cuống mạch riêng, cuống mạch riêng tách từ cuống mạch chung cuống mạch vạt chùm Do đó, miệng nối mạch (ĐM TM) vạt chùm đủ cấp máu cho nhiều vạt thành phần 1.3.2.3 Tại nơi cho vạt Một ưu điểm khác vạt ĐTN dạng chùm với thiết kế linh hoạt, vạt sử dụng để tạo hình cho khuyết tổn lớn đồng thời đóng trực tiếp nơi cho Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu giải phẫu thực 60 tiêu 30 xác người Việt trưởng thành Thời gian: từ ngày 02/01/2010 đến ngày 01/06/2011 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng Lựa chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện, lấy toàn số bệnh nhân phẫu thuật tạo hình vạt ĐTN tự dạng chùm 35 bệnh nhân tạo hình 37 vạt đùi trước ngồi tự dạng chùm Thời gian từ tháng 06 năm 2007 đến tháng 01 năm 2016 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu xác Phương pháp nghiên cứu nghiên cứu mô tả cắt ngang xác phẫu tích 2.2.1.1 Các số cần thu thập: Nhánh xuống ĐM MĐN, nhánh xuyên từ nhánh xuống, nhánh nuôi 2.2.1.2 Dụng cụ thu thập số liệu Máy ảnh Nikon D90, dụng cụ phẫu tích, dụng cụ đánh dấu, dụng cụ đo 2.2.1.3 Cách thức phẫu tích thu thập số liệu a Bộc lộ nhánh xuống ĐM MĐN: Dùng dao rạch da dọc theo bờ may từ gai chậu trước đến bờ xương bánh chè Lần theo đường động mạch đùi đùi sâu tìm động mạch mũ đùi ngồi từ xác định nhánh xuống ĐM MĐN Bộc lộ mạch bên từ nhánh xuống ĐM MĐN b Cách thức xác định số liệu cần thu thập - Chỉ số định tính: Nguyên ủy, đường đi, liên quan nhánh xuống ĐM MĐN Loại mạch xuyên da từ nhánh xuống Hướng mạch xuyên da từ nhánh xuống Phân lớp góc vào da mạch xuyên da từ nhánh xuống Phân lớp đường kính mạch xuyên da từ nhánh xuống Vị trí mạch xuyên da từ nhánh xuống so với đường chuẩn - Chỉ số định lượng: Chiều dài đường chuẩn Đo chiều dài mạch thước sai số lấy tới 0.01 mm Đường kính ngồi loại mạch 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu mô tả ca lâm sàng, hồi cứu tiến cứu, thống kê, 11 Trong số 73 nhánh xuống có 55 nhánh xuống có nguyên uỷ từ ĐM MĐN, nhánh xuống từ ĐM đùi 12 nhánh xuống từ ĐM ĐS 3.1.1.3 Đường kính nguyên uỷ nhánh xuống Đường kính nguyên uỷ nhánh xuống trường hợp có nhánh trung bình 2,9 ± 0,1mm Với trường hợp có nhánh xuống nhánh xuống ngồi có đường kính trung bình 2,9 ± 0,3mm nhánh xuống có đường kính trung bình 2,5 ± 0.2mm 3.1.1.4 Chiều dài nhánh xuống Chiều dài nhánh xuống ngồi trung bình 262,7 ± 4,3mm, chiều dài nhánh xuống trung bình 196,9± 17,5mm 3.1.2 Đặc điểm phân nhánh nhánh xuống ĐM MĐN 3.1.2.1 Đặc điểm nhánh bên nhánh xuống Nhánh bên nhánh xuống chia làm loại nhánh xuyên (xuyên cơ, xuyên vách) để da, cấp máu cho da nhánh bên (đi vào cơ, cấp máu cho không xuyên da) Bảng 3.1 Số lượng nhánh bên trung bình nhánh xuống Nhánh bên Số lượng Trung bình/1 nhánh xuống Nhánh bên 654 8,9 ± 0,2 Nhánh xuyên da 226 3,1 ± 0,3 Tổng 880 12,1 ± 0,2 Tổng số nhánh bên nhánh xuống 880 có 654 nhánh 226 mạch xuyên Trung bình nhánh xuống cho 12,1 ± 0,2 nhánh bên, có 8,9 ± 0,2 nhánh 3,1 ± 0,3 nhánh xuyên Bảng 3.2 Mối tương quan nhánh xuyên da nhánh bên nhánh xuống (n=73 nhánh xuống) 12 Nhánh bên Từ Nhánh xuyên da 0-5 4 6 Tổng 17 3.1.2.2 Nhánh bên nuôi Từ 6-10 10 10 0 37 Từ 11-15 0 0 >15 Tổng 1 2 10 10 17 15 2 73 Số lượng nhánh nuôi rộng ngồi nhiều với trung bình 7,9±0,4 nhánh cho 01 cơ, nhiều 16 nhánh Trung bình có 2,0±0,1 nhánh cho thẳng đùi, 0,5±0,1 cho rộng 1,3±0,2 nhánh cho rộng 3.1.2.3 Đặc điểm nhánh xuyên từ nhánh xuống - Số lượng nhánh xun trung bình: Trung bình có 3,7 ± 0,3 nhánh xuyên 01 tiêu đùi Nếu xét số lượng nhánh xuyên trung bình nhánh xuống (73 nhánh xuống) có 3,1 ± 0,3 nhánh xuyên - Phân bố số lượng loại nhánh xuyên cho nhánh xuống: 73 nhánh xuống có 226 nhánh xun, 226 nhánh xun có 183 nhánh xun loại M, 35 loại S loại D - Chiều dài mạch xuyên: trung bình 29,6 ± 1,1 mm với mạch xuyên dài 105,0 mm mạch xuyên ngắn 3,0 mm - Đường kính mạch xuyên nguyên uỷ 1,1 ± 0,03 mm, mạch xun có đường kính nhỏ 0,4 mm lớn 3,0 mm - Loại mạch xuyên: Mạch xuyên da loại M chiếm đa số (81%), mạch xuyên loại S loại D chiếm tỷ lệ thấp (19%) 13 3.2 KẾT QUẢ LÂM SÀNG 3.2.1 Đặc điểm tổn thương 3.2.1.1 Nguyên nhân tổn thương Bảng 3.3 Nguyên nhân tổn thương (n = 37) Số tổn Tỷ lệ Nguyên nhân Tổng thương (%) Không nhãn cầu Dị tật tai nhỏ Dị tật bẩm 13,5 sinh Khe hở sọ mặt Lưỡng giới giả nam Do chấn thương Khuyết phần 10 27,1 mềm Di chứng viêm Bỏng Sẹo di chứng Chấn thương 12 32,4 Rắn cắn Lành tính U 16,2 Ác tính Loét xạ trị 4 10,8 Tổng số 37 100 Nguyên nhân phổ biến sẹo di chứng (12 trường hợp) Tiếp đến khuyết phần mềm có 10 trường hợp, khối u đứng thứ với trường hợp, tiếp đến dị tật bẩm sinh với trường hợp cuối di chứng loét xạ trị có trường hợp 3.2.1.2 Vị trí tổn thương tạo hình Tổng số 78 vị trí tổn thương Đầu mặt cổ nhiều với 46 vị trí (chiếm 59%), tiếp đến chi với 19 vị trí (chiếm 24,4%), sau chi với 10 vị trí (chiếm 12,8%), dương vật với vị trí chiếm 2,5% cuối ngực với vị trí chiếm 1,3% 3.2.1.3 Thành phần mơ bị tổn thương Bảng 3.4 Thành phần mô bị tổn thương Thành phần mô tổn thương Da mỡ Da Da gân xương Tổng 14 Số tổn thương 11 11 15 37 Tỷ lệ (%) 29,7 29,7 40,6 100 Thành phần mơ bị tổn thương đa dạng, tổn thương da mỡ có 11 trường hợp, tổn thương da kèm gân có 11 trường hợp tổn thương da kèm xương có 15 trường hợp 3.2.2 Đặc điểm sử dụng vạt 3.2.2.1 Đặc điểm vạt ĐTN trước chia thành dạng chùm Bảng 3.5 Số miệng nối động mạch tĩnh mạch Loại miệng nối Động mạch Số miệng nối 1 Số lượng vạt 37 32 Tổng số miệng nối 37 Tỷ lệ (%) 100 - Số mạch xuyên cho vạt: Tĩnh mạch 71 10,8 86,5 2,7 Có 80 nhánh xuyên (trung bình có 2,2 nhánh xun cho vạt) Trong 31 vạt có nhánh xuyên vạt có nhánh xuyên - Kích thước vạt: Chiều dài vạt trung bình 203 ± 10 mm Chiều rộng vạt trung bình 90 ± mm - Chiều dày vạt: Có 13 vạt khơng làm mỏng, vạt làm mỏng sơ cấp 18 vạt làm mỏng thứ cấp Chiều dày vạt trung bình trước làm mỏng 17,1 ± mm sau làm mỏng 7,6 ± mm - Thành phần vạt: Vạt da mỡ có 20 vạt (chiếm 54,1%), sau vạt da cân 11 vạt (chiếm 29,7%), vạt da có vạt (chiếm 16,2%) 3.2.2.2 Đặc điểm ĐTN sau chia thành dạng chùm 15 37 vạt ĐTN sau chia thành dạng chùm có 75 vạt đơn, có 36 vạt chùm cho vạt đơn vạt chùm cho vạt đơn Bảng 3.6 Chiều dài trung bình mạch xuyên MX Số lượng Chiều dài trung bình (mm) MX1 37 47,2 ± 1,8 MX2 37 53,2 ± 2,7 MX3 46,6 ± 6,7 Tổng 80 50,0 ± 1,6 - Khoảng cách nguyên uỷ mạch xuyên mạch xuyên trung bình 48,5 ± 3,8 mm, khoảng cách mạch xuyên mạch xuyên trung bình 36,1 ± 4,4 mm Bảng 3.7 Loại mạch xuyên Loại MX Tổng M S D MX1 29 (78,4%) (21,6%) (0%) 37 MX2 31 (83,8%) (16,2%) (0%) 37 MX3 (100%) (0%) (0%) Tổng 66 14 (0%) 80 Tỷ lệ (%) 82,5 17,5 100 - Thành phần vạt đơn: vạt da mỡ với 47 vạt, da cân với 20 vạt, có MX vạt cơ, vạt da vạt cân - Kích thước vạt đơn: 37 vạt đơn có chiều dài trung bình 125±7 mm, chiều rộng trung bình 86±4 mm 33 vạt đơn có chiều dài 88±7 mm chiều rộng 63 ±6 mm 3.2.2.3 Đặc điểm tạo hình 17 vạt đùi trước dạng chùm (45,9%) dùng để che phủ tổn khuyết vạt dùng để dựng hình quan, vạt dùng để độn 16 vạt (43,2%) dùng để tạo hình phối hợp phủ, độn dựng hình Bảng 3.8 Tạo hình dựa theo liên quan vị trí tổn thương 16 Hướng tổn thương Vị trí Đầu mặt cổ Chi Chi Dương vật Tổng 3.2.2.4 Nguồn mạch nhận Cùng Ngược hướng 17 28 hướng Tổng 21 10 37 Bảng 3.9 Nguồn động mạch nhận nối với vạt (n=37) Nguồn mạch nhận Vị trí ĐM nhận ĐM mặt ĐM Thái dương nơng ĐM Quay ĐM Hõm lào ĐM Chày sau ĐM Chày trước ĐM Thượng vị sâu Đầu mặt cổ Chi Chi Dương vật Tổng 3.2.3 Kết chung sau mổ Số Tổng lượng 18 21 10 2 1 37 3.2.3.1 Kết gần Bảng 3.10 Sức sống vạt Sức sống vạt Sống hoàn Hoại tử Hoại tử Tổng toàn phần hoàn toàn Số vạt chùm 30 37 Tỷ lệ (%) 81,1 8,1 10,8 100 Trong 37 vạt đùi trước ngồi dạng chùm sử dụng 30 vạt sống hoàn toàn (chiếm 81,1%), vạt bị hoại tử phần chiếm 8,1%, vạt bị hoại tử hoàn toàn chiếm 10,8% Bảng 3.11 Đánh giá chung kết gần (n=37) Kết Tốt Khá Trung bình Kém Tổng 17 Nơi cho vạt 28 1 37 Nơi nhận vạt 23 37 Tại nơi cho vạt có kết tốt 28 trường hợp, trường hợp, có trường hợp kết trung bình trường hợp kết Tại nơi nhận vạt, 30 vạt sống hồn tồn 23 vạt có kết tốt, vạt kết vạt bị hoại tử phần nên có kết trung bình, vạt bị hoại tử hồn tồn nên có kết 3.2.3.2 Kết xa sau tháng Chúng khám lại sau mổ tháng cho 35 bệnh nhân (với 37 vạt) Bảng 3.13 Đánh giá chung kết xa Kết Nơi cho vạt Nơi nhận vạt Tốt 30 26 Khá Trung bình 1 Kém Tổng 37 37 Tại nơi nhận vạt với 37 vạt có 26 vạt xếp loại tốt, vạt xếp loại khá, vạt xếp loại trung bình vạt xếp loại Tại nơi cho vạt theo dõi sau tháng có 30 trường hợp xếp loại tốt, trường hợp xếp loại trường hợp xếp loại trung bình Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUỐNG ĐM MĐN 4.1.1 Đặc điểm nhánh xuống Trong 73 nhánh xuống có 55 nhánh xuống có nguyên uỷ từ ĐM MĐN chiếm 75,3%, 12 nhánh xuống từ ĐM ĐS chiếm 16,5% nhánh xuống từ ĐM đùi chiếm 8,2% 4.1.2 Đặc điểm phân nhánh nhánh xuống 4.1.2.1 Đặc điểm nhánh ni Số lượng nhánh ni rộng ngồi nhiều với trung bình 18 7,9 ± 0,4 nhánh cho 01 cơ, nhiều 16 nhánh Có trung bình 2,0 ± 0,1 nhánh cho thẳng đùi, 0,5 ± 0,1 cho rộng 1,3 ± 0,2 nhánh cho rộng Theo nhiều tài liệu tham khảo nhận thấy tác giả không mô tả đặc điểm phân nhánh cho động mạch mũ đùi 4.1.2.2 Đặc điểm nhánh xuyên Trong 60 tiêu đùi có tổng số 226 mạch xun từ nhánh xuống, trung bình có 3,7 ± 0,3 mạch xuyên 01 tiêu đùi Tiêu có nhiều mạch xuyên 11 mạch xuyên Kết tương đồng so với số tác giả khác Kimata Y báo cáo trung bình có 2,3 nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống, Kawai K 3,8 hay Tansatit T 2,2 4.1.2.3 Mối liên quan số lượng nhánh nuôi nhánh xuyên Trong 73 nhánh xuống ĐM MĐN có tới 57 nhánh xuống (78%) có từ nhánh xuyên da trở lên Do dó với khoảng 78% trường hợp ta tạo vạt chùm kiểu da cân - da cân Nếu xét đến trường hợp có nhánh xun da từ nhánh bên ni ta có 64/73 (87,7%) nhánh xuống, còn có nhánh bên ta có 67/73 (91,8%) nhánh xuống Như có khoảng 91,8% trường hợp ta tạo vạt ĐTN dạng chùm kiểu da cân - 4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG VẠT ĐTN DẠNG CHÙM 4.2.1 Tính ưu việt vạt đùi trước ngồi tự dạng chùm 4.2.1.1 Tạo hình cho khuyết tổn nhiều vị trí nhiều nguyên nhân khác Nghiên cứu chúng tơi tổn thương phổ biến sẹo di chứng (12 trường hợp) Tiếp đến khuyết phần mềm có 10 trường hợp Nguyên nhân khối u đứng thứ với trường hợp, tiếp đến dị tật bẩm sinh với trường hợp cuối di chứng 19 loét xạ trị có trường hợp Xét theo vị trí tổn thương vùng đầu mặt cổ hay gặp với 46 vị trí bao gồm tổn thương mơi, mũi, má, luỡi, sàn miệng, vòm, ổ mắt, tầng mặt, tai, cổ Tiếp đến chi với 19 vị trí bao gồm bàn tay, cánh tay cẳng tay Chi với 10 vị trí cẳng chân cổ bàn chân, cuối dương vật ngực có tổn thương Tổng số 78 tổn thương tạo hình 37 vạt đùi trước dạng chùm 4.2.1.2 Kich thước vạt thay đổi tuỳ theo kích thước tổn thương Theo nghiên cứu chúng tơi chiều dài vạt trung bình 20,3 ± cm với vạt có chiều dài nhỏ cm lớn 37 cm Chiều rộng vạt trung bình ± 0,4 cm với vạt có chiều rộng nhỏ cm lớn 15 cm 4.2.1.3 Thành phần vạt da dạng Về nguyên tắc tổn thương với thành phần mơ bị khuyết cần tạo hình với vạt tổ chức có thành phần mơ tương ứng Mặt khác với tổn thương phức tạp, tạo hình khơng đơn tạo hình phủ, tạo hình độn mà còn tạo hình khơng gian chiều Do cần có chất liệu gồm nhiều tổ chức da, cân, mỡ, cơ… chia thành nhiều phần khác mà phần có vai trò riêng cho đạt mục đích tạo hình tốt Vạt đùi trước tự dạng chùm số vạt có nhiều đặc tính để đáp ứng yêu cầu nói 4.2.1.4 Số miệng nối mạch vi phẫu Tổng số có 37 miệng nối ĐM (mỗi vạt nối ĐM), 71 miệng nối TM có vạt nối TM, 32 vạt nối TM có vạt nối TM Như với 78 tổn thương 78 vị trí khác nhau, sử dụng vạt tự thơng thường cần 78 vạt với 78 miệng nối 20 động mạch từ 78 đến 156 miệng nối tĩnh mạch Tuy nhiên sử dụng vạt dạng chùm phải sử dụng 37 vạt với số miệng nối mạch hẳn (37 miệng nối động mạch 71 miệng nối tĩnh mạch) 4.2.2 Đặc điểm sử dụng vạt chùm 4.2.2.1 Vạt ĐTN dạng chùm tạo hình phủ Nghiên cứu chúng tơi có 17 vạt đùi trước ngồi dạng chùm (45,9%) sử dụng với mục đích che phủ tổn khuyết bề mặt da hay mặt niêm mạc vạt dùng để dựng hình quan, vạt dùng để độn 16 vạt (43,2%) dùng để tạo hình phối hợp phủ, độn dựng hình Chúng tơi sử dụng vạt đùi trước dạng chùm để tạo hình phủ cho tổn thương số trường hợp sau Thứ nhất, tổn thương gặp nhiều vị trí cách xa nhau, vạt thành phần tạo hình cho tổn thương Thứ hai, tổn thương kiểu xuyên thấu với tổn thương da ăn sâu qua lớp da vào khoang miệng gây khuyết da niêm mạc miệng Thứ ba với tổn khuyết có kích thước lớn, sử dụng vạt tổ chức kiểu thông thường phải lấy vạt với kích thước lớn, khơng thể đóng trực tiếp nơi cho vạt Cuối với tổn thương chiều rộng hẹp chiều dài lại dài Chúng dùng vạt ĐTN dạng chùm thiết kế vạt đơn so le sau trượt vạt đơn xa để tăng chiều dài cho phù hợp với tổn khuyết 4.2.2.2 Vạt ĐTN dạng chùm tạo hình độn Trên thực tế lâm sàng nhiều khuyết bề mặt khoảng chết không nằm vị trí, khơng thể tạo hình vạt tổ chức Trong trường hợp vạt dạng chùm với vạt dùng để lấp đầy khoảng chết, còn vạt da dùng để che phủ 4.2.2.3 Vạt ĐTN dạng chùm tạo hình quan, tạo hình phối hợp 21 Nghiên cứu chúng tơi có 19 vạt dùng để dựng hình quan hay tạo hình phối hợp có 16 vạt áp dụng cho vị trí đầu mặt cổ, vạt cho chi vạt để tạo hình dương vật 4.2.3 Kết chung sau mổ 4.2.3.1 Sức sống vạt Đánh giá kết gần, sức sống vạt chùm vạt đơn, theo nghiên cứu chúng tơi 37 vạt đùi trước ngồi dạng chùm sử dụng 30 vạt sống hồn tồn (chiếm 81,1%), vạt bị hoại tử phần chiếm 8,1% vạt bị hoại tử hoàn toàn chiếm 10,8% Trong 75 vạt đơn có 64 vạt sống hồn tồn (chiếm 85,4%), vạt đơn bị hoại tử phần 10 vạt đơn bị hoại tử hoàn toàn 4.2.3.2 Kết nơi cho vạt Kết liền thương nơi cho có 29 trường hợp liền thương đầu, trường hợp liền thương sau thời gian chăm sóc, trường hợp bị biến chứng nặng nơi cho hoại tử phần đùi chậm liền thương 4.2.3.3 Biến chứng nguyên nhân thất bại Có vạt chùm đùi trước bị hoại tử, hoại tử phần có vạt hoại tử hồn tồn có vạt Tìm hiểu ngun nhân gây thất bại nhận thấy, với vạt bị hoại tử hồn tồn ngun nhân tụ máu vạt có trường hợp Hai trường hợp còn lại vạt bị hoại tử hoàn toàn nguyên nhân cho tắc miệng nối tĩnh mạch 4.2.3.4 Kết xa Đánh giá kết xa sau mổ tháng, nơi nhận vạt đánh giá dựa tiêu chí màu sắc vạt, độ dày vạt, đường viền, tính chất lơng vạt, mật độ, tình trạng hồi lưu tĩnh mạch vạt mà đưa mức độ kết tốt, khá, trung bình Khi khám lại 22 cho 35 bệnh nhân với 37 vạt ĐTN sử dụng nơi nhận vạt chúng tơi xếp loại có 26 vạt xếp loại tốt, vạt xếp loại khá, vạt xếp loại trung bình vạt xếp loại 23 KẾT LUẬN GIẢI PHẪU NHÁNH XUỐNG ĐM MĐN 1.1 Nhánh xuống - Số lượng: có tổng số 73 nhánh xuống 47 tiêu có nhánh xuống (78,3%) 13 tiêu đùi có nhánh xuống (21,7%) - Ngun uỷ: Trong 73 nhánh xuống có 55 nhánh xuống có nguyên uỷ từ ĐM MĐN, từ ĐM đùi 12 từ ĐM ĐS - Đường kính: trường hợp có nhánh xuống 2,9 ± 0,1mm Trường hợp có xuống ngồi 2,9 ± 0,3m, xuống 2,5 ± 0.2mm - Chiều dài: nhánh xuống 262,7 ± 4,3mm, nhánh xuống 196,9 ± 17,5mm - Nhánh bên có 880 nhánh 654 nhánh 226 nhánh xuyên 1.2 Nhánh xuyên - Số lượng: có 226 nhánh xuyên từ nhánh xuống, trung bình có 3,7±0,3 01 tiêu đùi hay 3,1±0,3 nhánh xuống - Chiều dài: trung bình 29,6 ± 1,1 mm với nhánh xuyên dài 105,0 mm nhánh xuyên ngắn 3,0 mm - Loại mạch xuyên: Mạch xuyên da loại M chiếm đa số (81%), mạch xuyên loại S loại D chiếm tỷ lệ thấp (19%) 1.3 Nhánh bên ni - Có 654 nhánh bên ni tổng 73 nhánh xuống Trung bình nhánh xuống cho 8,9 ± 0,2 nhánh - Số nhánh nuôi rộng 7,9±0,4 nhánh, thẳng đùi 2,0±0,1 nhánh, rộng 0,5±0,1 rộng 1,3±0,2 nhánh 24 KẾT QUẢ LÂM SÀNG 2.1 Đặc điểm tổn thương - Nguyên nhân tổn thương: sẹo di chứng bỏng có 12, khuyết phần mềm có 10, khối u có 6, dị tật bẩm sinh có loét xạ trị có - Vị trí tổn thương tạo hình: đầu mặt cổ có 46, chi có 19, chi 10, duơng vật ngực vị trí - Thành phần mơ bị tổn thương: da mỡ có 11 trường hợp, da kèm gân có 11 trường hợp da kèm xương có 15 trường hợp 2.2 Đặc điểm sử dụng vạt 2.2.1 Đặc điểm vạt ĐTN trước chia thành chùm - Kích thước vạt: chiều dài vạt trung bình 203 ± 10 mm Chiều rộng vạt trung bình 90 ± mm - Chiều dày vạt: trước làm mỏng 17,1 ± mm sau làm mỏng 7,6 ± mm - Thành phần vạt: Vạt da mỡ có 20 vạt (chiếm 54,1%), vạt da cân có 11 vạt (chiếm 29,7%), vạt da có vạt (chiếm 16,2%) 2.2.2 Đặc điểm vạt ĐTN sau chia thành chùm - Chiều dài cuống vạt đơn trung bình 106 ± mm chiều dài cuống vạt đơn 161 ± mm - Kích thước vạt đơn: chiều dài trung bình vạt 105 ± mm chiều rộng trung bình 72 ± mm 2.3 Kết chung sau mổ - Kết gần nơi nhận: tốt 23, 7, trung bình Khám lại sau tháng có 26 xếp loại tốt, khá, trung bình - Kết gần nơi cho: 28 xếp loại tốt, khá, trung bình Sau tháng có 30 xếp loại tốt, xếp loại trung bình CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Duơng Mạnh Chiến, Trần Đăng Khoa (2016) Giải phẫu ứng dụng nhánh xuống động mạch mũ đùi ngồi Tạp chí Y học Việt Nam (449), tháng 12 - số chuyên đề -2016, 20-25 Duơng Mạnh Chiến, Trần Thiết Sơn (2016) Nhận xét đặc điểm vạt da cân đùi trước tự dạng chùm tạo hình khuyết vùng cổ mặt Tạp chí Y học Việt Nam (449), tháng 12 - số chuyên đề -2016, 114-122 Duơng Mạnh Chiến, Trần Thiết Sơn (2016) Nhận xét đặc điểm vạt đùi trước tự dạng chùm tạo hình khuyết phần mềm bàn tay Tạp chí Y học Việt Nam (449), tháng 12 - số chuyên đề -2016, 154-161 Duơng Mạnh Chiến, Trần Thiết Sơn (2016) Tạo hình sẹo co cổ bàn tay di chứng rắn cắn vạt chùm đùi trước tự do: trường hợp lâm sàng Tạp chí Y học Việt Nam (449), tháng 12 - số chuyên đề -2016, 203-208 ... cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt đùi trước tự dạng chùm Với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống động mạch mũ đùi Đánh giá kết sử dụng vạt đùi. .. 01/06/2011 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng Lựa chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện, lấy toàn số bệnh nhân phẫu thuật tạo hình vạt ĐTN tự dạng chùm 35 bệnh nhân tạo hình 37 vạt đùi trước tự dạng chùm Thời gian... trường hợp tạo hình dương vật vạt đùi trước dạng chùm cuống liền 1.3.2.2 Nối mạch vi phẫu Vạt ĐTN tự dạng chùm với đặc điểm vạt chùm bao gồm nhiều vạt thành phần, vạt thành phần cấp máu cuống