Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI MAI ANH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG THẦN KINH CƠ CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT GIAI ĐOẠN BÁN CẤP Ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Tài Sơn Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồigiờngàythángnăm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dây TK số VII nguyên nhân khác gây liệt bám da mặt Chức bám da mặt có vai trò quan trọng giao tiếp Tổn thương dây số VII gây số ảnh hưởng chức chức bảo vệ mắt Có nhiều nghiên cứu đưa cách phẫu thuật khác nhằm giảm bớt biến dạng khuôn mặt, nhiên phương pháp PT hiệu bệnh nhân nhánh TK can thiệp PT Tổn thương TK giai đoạn sớm năm khả phục hồi việc can thiệp phẫu thuật trực tiếp Tuy nhiên, việc sử dụng dây TK kề bên giải vấn đề co mặt chủ động không đồng với nửa mặt bên lành Ghép TK xuyên mặt nhiều tác giả nghiên cứu từ lâu Tuy nhiên, phương pháp nhiều hạn chế Phương pháp phẫu thuật TK cắn áp dụng để thay phương pháp cũ với kết khả quan Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị liệt mặt tiến hành từ lâu Tuy nhiên chưa có nghiên cứu giải phẫu ứng dụng TKCC cách có hệ thống, tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng thần kinh cắn điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp" nhằm mục đích sau: Khảo sát giải phẫu thần kinh cắn Đánh giá kết ứng dụng thần kinh cắn điều trị phẫu thuật liệt mặt giai đoạn bán cấp Chương TỔNG QUAN 1.1 Thần kinh cắn Thần kinh chi phối vận động cắn gọi TK cắn (TKCC – Masseteric nerve)là nhánh từ thân trước dây TK hàm - Sự phân nhánh: Theo số nghiên cứu TKCC có phân nhánh số trường hợp - Vị trí: Theo Kun Hwang TKCC nằm vị trí 33±5.6 mm tính từ giới hạn cắn đường dọc 1/3 trước cắn 47±5.5 mm từ giới hạn đường dọc 1/3 sau - Giải phẫu vi thể: Qua kết giải phẫu vi thể thấy số lượng sợi trục TKCC lớn hẳn TK cho khác điều kiện tốt cho phục hồi dẫn truyền TK sử dụng nguồn cho 1.2 Những phương pháp phẫu thuật phục hồi vận động mặt theo thời gian liệt 1.2.1 Liệt mặt cấp tính (thời gian liệt < tuần) - Mục đích: giải áp cho TK VII nối, ghép TK làm phục hồi chức bám da mặt - Các phương pháp: + Nối TK trực tiếp: áp dụng cho tất trường hợp đứt dây TK cho chấn thương, PT với điều kiện đầu TK sau cắt lọc khuyết tổ chức 1cm + Ghép đoạn TK bên: áp dụng thiếu hụt TK tổn thương từ 1cm trở lên 1.2.2 Liệt mặt bán cấp (từ tuần đến năm) - Các phương pháp:Phẫu thuật ghép TK bên ghép TK xuyên mạch - Chuyển thần kinh:TK cho thường dùng là: TK XII, TKCC Chuyển TK XII-VII: thường nối tận-bên nối với thân TK VII Chuyển TK cắn- nhánh miệng TK VII bên liệt: thường nối tận-tận vi phẫu nhánh TKCC nhánh miệng TK VII 1.2.3 Liệt mặt mạn tính (> năm) - Các phương pháp: + Phẫu thuật chuyển chỗ: thường sử dụng thái dương với điều kiện dây TK sinh ba không bị tổn thương + Phẫu thuật chuyển vi phẫu: trường hợp việc chuyển chỗ gặp khó khăn không đạt kết mong muốn, việc chuyển tự lựa chọn tốt Các tự thường sử dụng: thon, lưng to, ngực bé, dạng ngón chân 1.3 Tình hình ứng dụng thần kinh cắn điều trị liệt mặt 1.3.1 Chuyển thần kinh cắn điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp (< năm) Liệt mặt bán cấp có khả phục hồi lại dẫn truyền TK VII để tái phục hồi động bám da mặt có khả quan với thời điểm bám da mặt chưa bị thối hóa, teo xơ Với nghiên cứu sử dụng nguồn cho TK để tái hồi phục dẫn truyền TK VII từ TKCC, nhiều báo cáo cho thấy kết khả quan kể thời gian liệt đến 24 tháng Các tác giả cho khoảng cách TKCC đến nhánh TK VII gần số lượng sợi trục TKCC có số lượng lớn gấp hai đến ba lần so với số lượng sợi trục nhánh dây VII nên khả hồi phục cao so với TK cho khác Vấn đề đồng vận tác giả nhắc đến nhiên báo cáo cho thấy vấn đề lớn bệnh nhân không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 1.3.2 Sử dụng nguồn TKCC liệt mặt giai đoạn mạn tính (>2 năm) Cũng chuyển TKCC trực tiếp việc sử dụng TKCC cho ghép có nhiều ưu điểm dễ dàng phẫu thuật, thời gian phục hồi ngắn, nơi cho TK không bị ảnh hưởng đến chức Tuy nhiên, tác giả cho việc sử dụng có nhược điểm việc nâng góc mép cần cắn khít hàm thời gian để tạo nụ cười tự nhiên phải từ 2-4 năm sau phẫu thuật Để khắc phục tượng đấy, số tác giả sử dụng nối TK kép với 02 nơi cho TKCC TK xuyên mặt với TK vận động ghép để tạo cười tự phát tự nhiên Năm 2012 Biglioli báo seri ghép tự với 02 nguồn TK cho (TKCC, TK xuyên mặt) với kết khả quan Trong tương lai, hình ảnh cộng hưởng từ chức sử dụng để nghiên cứu trình liệt mặt để tìm hiểu khu vực vỏ não kích hoạt lúc mỉm cười bệnh nhân sử dụng TKCC nguồn vận động ghép tự Để đạt cách tự phát, nụ cười đối xứng, phần quan trọng hậu phẫu tập phục hồi chức nụ cười đứng trước gương tập phản hồi sinh học 1.3.3 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, kỹ thuật khâu nối thần kinh ngoại biên nhiều phẫu thuật viên tiến hành chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật TK phẫu thuật hàm mặt Từ năm 1990 N.B Hùng (1998), N.H.Phan (1999) sử dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu-TK để khâu nối xác hơn, N.T.Sơn (2000) có báo cáo kỹ thuật khâu bao ngồi bao bó sợi nối ghép TK Sử dụng TK xuyên mặt phục hồi TK VII tác giả N.T.Sơn báo cáo từ năm 2003 cho kết khả quan lựa chọn điều trị liệt mặt Các nghiên cứu giải phẫu ứng dụng TKCC có số báo cáo nhiên chưa có nghiên cứu sâu giải phẫu ứng dụng người Việt Nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Nghiên cứu xác tươi: 22 tiêu 11 xác tươi (gồm nam, nữ) từ 35-73 tuổi, xác tươi tiến hành nghiên cứu Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, 02 xác tươi nghiên cứu Bệnh viện Việt Đức không rõ tuổi (xác vô thừa nhận) - Nghiên cứu lâm sàng: Bệnh nhân bị liệt mặt nguyên nhân khác giai đoạn từ tuần-24 tháng phẫu thuật chuyển TKCC bên khoa Phẫu thuật Hàm mặt-Tạo hình-Thầm mỹ, Bệnh viện Việt Đức thời gian từ 11/200912/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ bệnh nhân - Tiêu chuẩn lựa chọn xác: Các tiêu xác tươi nguyên vẹn vùng mặt, chưa phẫu tích hay bị tổn thương trước Loại trừ tiêu không bảo quản cách, vùng mặt bị tổn thương - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân liệt mặt theo phân loại FNGS 2.0 từ độ đến độ thời gian liệt không 24 tháng; Các bệnh nhân chẩn đoán liệt mặt giai đoạn bán cấp; Đối với bệnh nhân liệt mặt không rõ nguyên nhân (liệt Bell) thời gian định phẫu thuật 06 tháng dấu hiệu hồi phục lâm sàng; Khơng có bệnh lý toàn thân gây nguy hiểm đến phẫu thuật; Được điều trị phẫu thuật khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt; Theo dõi bệnh nhân sau điều trị định kỳ 01 tháng, 03 tháng…đến thời điểm kết thúc nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu xác tươi: Nghiên cứu quan sát mô tả - Nghiên cứu lâm sàn: Hồi cứu, tiến cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng 2.2.2 Phương tiện dụng cụ nghiên cứu - Nghiên cứu xác tươi: + Sử dụng dụng cụ phẫu tích, thước đo, kinh lúp + Tiến hành phẫu tích bên mặt xác tươi, tư nằm ngửa nghiêng đầu sang bên đối diện + Rạch da theo đường Blair (đường mổ u tuyến mang tai) từ thái dương qua nắp tai đến góc hàm khoảng 1/3 chiều dài ngành ngang xương hàm + Phẫu tích lớp bám da mặt, phẫu tích đến bờ trước, bờ tuyến nước bọt mang tai + Từ bờ trước tuyến phẫu tích tìm nhánh dây VII: nhánh miệng, nhánh gò má Sau phẫu tích ngược dòng vào tuyến nước bọt mang tai + Lấy bỏ thùy nông tuyến bảo tồn nhánh TK VII + Bộc lộ toàn TK VII + Tiếp tục lấy bỏ thùy sâu tuyến để lộ tồn cắn phía + Đo số cắn bên + Tiếp tục phẫu tích lớp cắn, bóc theo lớp + Tìm nhánh TK động mạch cắn lớp sâu cắn + Đo số - Nghiên cứu lâm sàng: + Khám lâm sàng BN: đánh giá tình trạng tổn thương dây TK VII theo thang điểm House Brackmann cải tiến (FNGS 2.0); đo biên độ góc mép; CN TK thực vật TK VII; hoạt động cắn; phân loại nguyên nhân tổn thương; tình trạng toàn thân + Đánh giá cận lâm sàng: MRI, CT tìm kieems nguyên nhân tổn thương dây TK VII; EMG xác định mức độ tổn thương; làm xét nghiệm loại trừ bệnh lý khác + Tiến hành phẫu thuật 2.2.3 Nội dung cải tiến phẫu tích tìm TKCC Qua nghiên cứu giải phẫu xác tươi lâm sàng chúng tơi sơ đồ hóa “vùng TKCC” sau: + Giới hạn trên: nhánh gò má + Giới hạn dưới: nhánh miệng + Giới hạn sau: đường song song đo khoảng cách từ nắp bình tai cách bình tai đến vị trí chia nhánh TKCC + Giới hạn trước: Đường song song với giới hạn sau cách giới hạn sau khoảng 1cm Vùng TKCC giới hạn nối 04 đường thẳng lớp sâu cắn 2.2.4 Theo dõi sau phẫu thuật - Bệnh nhân theo dõi nội trú viện 05-07 ngày - Theo dõi sau PT tụ dịch, chảy máu, nhiễm trùng 13 Bảng 3.13 Thời gian thấy tượng co cắn khít hàm (n=32) Thời gian co Mean ± SD Min Max P Thời gian co bệnh 0,045 3,5 ± 1,1 2–6 nhân nhánh miệng (tháng) (n=23) Thời gian co bệnh nhân nối nhánh miệng-ổ mắt 4,3 ± 1,5 3–6 (tháng) (n=4) Thời gian co bệnh 4,6 ± 0,5 4–5 nhân nối thân (tháng) (n=5) Thời gian co chung 4,3 ± 3,7 2-6 (n=32) Nhận xét:Sau phẫu thuật, thời gian co cắn khít hàm nhóm nối nhánh miệng trung bình 3,5 ± 1, 07 tháng; nhóm nối 02 nhánh 4,3 ± 1,5 tháng; với nhóm nối thân thời gian 4,6 ± 0,5 tháng trung bình chung 4,3 ± 3,7 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p