nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh bệnh phình đại tràng bẩm sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) được Hirschprung lần đầu tiên báo cáo tại hội nghị Nhi khoa ở Berlin năm 1886, gọi là bệnh Hirschprung. Đây là một dị tật khá phổ biến ở trẻ em, gặp với tỷ lệ khoảng 1/5000 trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ và Châu Âu [11, 37, 59, 67, 69, 77]. Thống kê tại viện Nhi Trung ương trong 10 năm (1981- 1990) đã có 1571 trẻ em bị bệnh này được phẫu thuật, chiếm hàng đầu trong các bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em [6]. Tại khoa Ngoại nhi Bệnh viện Trung ương Huế, từ năm 2004 bắt đầu nghiên cứu ứng dụng phương pháp Soave bằng đường xuyên hậu môn một thì để điều trị bệnh PĐTBS [8]. Nguyên nhân của bệnh phình đại tràng bẩm sinh là do không có tế bào hạch thần kinh (đoạn vô hạch) ở đoạn cuối ống tiêu hoá. Đoạn vô hạch thường ở trực tràng và đại tràng sigma nhưng cũng có thể lan lên hết đại tràng, một phần ruột non và thậm chí lên hết tá tràng [34, 67, 69,77, 88]. Do đoạn đại tràng không có tế bào hạch thần kinh, không còn chức năng co bóp để đẩy các chất chứa đựng trong lòng đại tràng nên phân ứ đọng lại ở phía trên làm cho đại tràng bị giãn to, thành đại tràng dày lên, nhu động giảm. Đoạn đại tràng bên dưới thương tổn vô hạch nhỏ lại, có dạng hình phễu. Về lâm sàng, ở thể điển hình phần lớn bệnh nhi là trẻ trai, ngay sau đẻ thường đã có hội chứng tắc ruột sơ sinh (chậm ra phân su, bụng chướng, quai ruột nổi và nôn). Đặt sonde Nelaton vào trực tràng ra nhiều phân su đen thẫm nặng mùi và nhiều hơi. Các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm: trẻ bú được, bụng đỡ trướng, các triệu chứng sẽ tái diễn lại nếu không được đạt sonde hậu môn [5]. 1 Trước năm 1948, hầu như tất cả các bệnh PĐTBS đều chết do không có phương pháp điều trị đặc hiệu. Đến năm 1948, ở Hoa Kỳ Swenson lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật mổ cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và nối đại tràng lành với ống hậu môn [64, 65], tỷ lệ bệnh nhân được cứu sống ngày càng tăng. Từ đó đến nay nhiều kỹ thuật mổ khác cũng đã được nghiên cứu áp dụng để điều trị như: kỹ thuật State- 1952, kỹ thuật Duhamen- 1956, kỹ thuật Rehbein-1959, kỹ thuật Soave- 1963 [18, 34, 36, 74, 86, 88]. Ở Việt nam, phẫu thuật Soave bằng đường hậu môn bắt đầu áp dụng từ năm 2002 tại bệnh viện Nhi đồng II, bệnh viện Nhi Trung ương [6, 7]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế kỹ thuật Soave bằng đường hậu môn được áp dụng từ năm 2004 để điều trị triệt để bệnh PĐTBS [8], tức là cắt đoạn đại tràng vô hạch thần kinh. Việc chẩn đoán Giải phẫu bệnh trong khi mổ (sinh thiết tức thì) và sau khi mổ (mô bệnh học) để kiểm tra sự tồn tại hay không tồn tại tế bào hạch thần kinh để xác định đoạn đại tràng vô hạch cần phải cắt bỏ ở nước ta còn ít được nghiên cứu. Đây là một phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán và giúp cho hướng xử trí phẫu thuật được chính xác và kịp thời. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm Giải phẫu bệnh bệnh phình đại tràng bẩm sinh “ với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang và hình thái đại thể bệnh Phình đại tràng bẩm sinh. 2. Nghiên cứu mô bệnh học phình đại tràng bẫm sinh và giá trị sinh thiết tức thì trong chẩn đoán. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, mô học, bào thai học 1.1.1. Giải phẫu [3] Hình 1.1. Giải phẫu đại tràng. 1.1.1.1 Vị trí, kích thước và hình thể ngoài Đại tràng là đoạn ống tiêu hoá nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm bốn phần là: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn. Đại tràng tạo thành một khung hình chữ U ngược quay quanh ruột non, từ phải sang trái là: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích ma, trực tràng và cuối cùng là ống hậu môn. 3 Trực tràng Manh tràng Đại tràng Xich-ma Đại tràng ngang Đại tràng xuống Đại tràng lên 1.1.1.2. Các phần của đại tràng Manh tràng và ruột thừa: Manh tràng có hình túi cùng nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng, có bốn mặt: trước, sau, trong, ngoài, một đáy tròn ở dưới, phía trên liên tiếp với đại tràng lên. Ruột thừa hình con giun mở vào manh tràng qua lỗ ruột thừa được đậy bởi một van. Ruột thừa do đầu manh tràng thoái hoá tạo nên. Bình thường manh tràng nằm trong góc tạo bởi hố chậu phải và thành bụng trước nhưng cũng có gặp ở vị trí cao dưới gan hay thấp trong hố chậu do kết quả của sự quay bất thường của quai ruột trong thời kỳ phôi thai. Liên quan: Manh tràng và ruột thừa là một khối liên quan chặt chẽ với nhau. Manh tràng nằm ngay sau thành bụng trước của hố chậu phải, trước cơ thắt lưng chậu và các lớp cân, mạc của cơ đó. Đại tràng lên: từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan và cong sang trái tạo nên góc đại tràng phải nằm ở hạ sườn phải. Đại tràng ngang: từ góc gan đến phía dưới lách, cong xuống dưới tạo nên góc đại tràng trái. Đại tràng xuống: từ góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc mạc đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với đại tràng xích-ma (sigma). Đại tràng xích-ma: Đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống cùng 3 tạo nên một đường cong lõm xuống dưới. Trực tràng: Nhìn trước tới thì thẳng nên gọi là trực tràng, nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cùng cụt. Liên quan: Trực tràng nằm trước xương cùng cụt và các mạch máu, thần kinh ở trước xương cùng. Ở trẻ nam trực tràng nằm sau bàng quang, các quai ruột non, túi tinh, ống tinh, tuyến tiền liệt và ngăn cách với các tạng sinh dục này bởi mạc tiền liệt- phúc mạc chạy từ túi cùng trực tràng bàng quang 4 đến đáy chậu. Còn ở nữ nhi trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo ngăn cách với thành này bởi mạc trực tràng- âm đạo. Ở hai bên, trực tràng liên quan ở phía trên thông qua phúc mạc với các quai ruột non và đại tràng xich- ma và ở phía dưới phúc mạc với bao xơ chứa đám rối thần kinh hạ vị. 1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của đại tràng [3] a) Động mạch: Đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn động mạch:  Động mạch mạc treo tràng trên: • Động mạch hồi tràng chia thành 5 nhánh cùng: nhánh đại tràng, nhánh manh tràng trước, nhánh manh tràng sau, nhánh ruột thừa và nhánh hồi tràng. • Động mạch đại tràng phải: đi tới góc phải đại tràng chia hai ngành cùng. • Động mạch đại tràng giữa, trong một số trường hợp phải cắt bỏ nhiều đại tràng trái, phẫu thuật viên cần phải phẫu tích, giữ động mạch này như một nhánh chính để nuôi nhánh kéo xuống nối với ống hậu môn.  Động mạch mạc treo tràng dưới: Tách từ động mạch chủ bụng ở sau đoạn 3 tá tràng cho các ngành bên: • Động mạch đại tràng trái • Thân động mạch xich- ma: chia 3 nhánh, mỗi nhánh chia 2 nhánh lên và xuống tiếp nối với nhánh lân cận. • Ngành cùng: cho 2 ngành cùng là các động mạch trực tràng trên. b) Tĩnh mạch: Máu tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng và phần trên trực tràng chạy qua hai tĩnh mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới để đổ vào tĩnh mạch cửa. c) Bạch huyết: Bạch huyết của đại tràng từ các vùng lưới mao mạch ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đổ vào các mạch bạch huyết đi theo dọc bờ trong đại 5 tràng. Rồi từ đó chạy vào các mạch bạch huyết đi theo các nhánh mạch máu đại tràng để cuối cùng đổ vào đàm bạch huyết nằm sau tuỵ. d) Thần kinh: Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối đại tràng xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới. 1.1.2. Cấu tạo mô học của đại tràng [2] Thành đại tràng có 4 lớp, từ trong ra ngoài: Lớp niêm mạc: Niêm mạc đại tràng nhẵn, không có van và nhung mao, bao gồm: • Lớp tế bào biểu mô trụ đơn, có 3 loại tế bào: tế bào hấp thụ, tế bào hình đài và tế bào ưa bạc. • Lớp đệm: là lớp mô liên kết có nhiều tương bào, lympho và chứa các tuyến thuộc loại Liberkuhn. • Lớp cơ niêm được tạo thành những bó cơ tròn, cơ vòng và dọc. Lớp dưới niêm mạc: là lớp mô liên kết, có nhiều sợi chun và có tùng thần kinh Meissner. Lớp cơ: Do 2 lớp cơ trơn tạo thành: lớp trong là cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc. Lớp cơ dọc không hình thành một lớp liên tục, mà xếp thành 3 dải cơ dày riêng biệt, dọc chiều dài của ruột. Ở trực tràng 3 bó cơ dọc này lại phân tán ra thành lớp cơ dọc bao xung quanh thành ruột. Giữa hai lớp cơ có tùng thần kinh Auerbach. Tùng Auerbach tạo bởi 2 mạng lưới sợi không có myelin. Lưới thứ nhất có lỗ rộng và có tế bào hạch nằm ở đây. Lưới thứ hai nhỏ hơn tiếp tục theo lưới thứ nhất. Từ đây cho các sợi vận động chi phối lớp cơ của thành đại tràng [29]. Lớp thanh mạc: được tạo bởi mô liên kết, nối tiếp với lá tạng của màng bụng. 6 Hình 1.2. Hình ảnh mô học của đại tràng. 1.1.3. Bào thai học [4] Ở phôi người 5mm, sự phát triển của ruột giữa đặc trưng bởi sự dài ra rất nhanh và kết quả là sự tạo ra quai ruột nguyên thuỷ: ngành phía đuôi phôi tạo ra đoạn dưới của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đoạn 2/3 gần của đại tràng ngang. Do sự dài ra mau chóng của nó, ống ruột uốn khúc nhiều lần, tạo ra quai ruột. Khoang bụng trở nên chật hẹp, không đủ sức chứa. Bởi vậy 7 trong tuần thứ 6 của phôi, các đoạn ruột giữa tiến vào phần khoang ngoài phôi, gây ra thoát vị sinh lý. Cuối tháng thứ 3, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngành phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ. Đó là đoạn thụt vào sau cùng và nằm ở góc bên phải khoang màng bụng, từ đó nó dần dần hạ xuống hố chậu phải. Như vậy, đại tràng lên và góc gan của khung đại tràng đã được tạo ra. Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra một túi thừa hẹp tức là mầm của ruột thừa. Ruột sau sẽ tạo ra biểu mô phủ đoạn 1/3 xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, trực tràng và đoạn trên ống hậu môn. Đoạn cuối ruột sau thông với ổ nhớp, khoang phủ bởi nội bì. Trong quá trình đuôi cong về phía bụng, một vách trung mô được tạo ra trong nếp niệu nang (vách niệu- trực tràng), vách này chia ổ nhớp ra làm 2 phòng: phòng sau là ống hậu môn- trực tràng vì sẽ tạo ra ống hậu môn và trực tràng. Trong tuần thứ 8 của quá trình phát triển phôi, màng hậu môn nằm ở đáy một hố lõm phủ ngoài bởi ngoại bì. Hố lõm ấy là lõm hậu môn. Đến tuần thứ 9, màng hậu môn rách ra và trực tràng thông với ngoài. Trong tháng đầu của quá trình phát triển phôi, những tế bào nội mô của nội bì ruột nguyên thuỷ tích cực tăng sinh. Trong tháng thứ hai, biểu mô nội bì trở thành biểu mô tầng, dày lên, làm cho lòng ống ruột bị bịt kín. Trong tháng thứ ba, ở biểu mô ấy, xuất hiện những không bào dần dần họp lại với nhau. Do đó, lòng ống ruột được tái tạo và biểu mô nội bì ống tiêu hoá từ dạ dày trở xuống thành biểu mô đơn. 8 Biểu mô lõm xuống trung mô bên dưới để tạo thành những tuyến nằm trong thành ống tiêu hoá. Ở ruột non, cũng như ở ruột già, những tuyến Lieberkuhn xuất hiện vào tháng thứ tư nhưng tế bào Paneth ở đáy tuyến Lieberkuhn đến tháng thứ bảy mới biệt hoá. Nhung mao ruột xuất hiện sớm vào tháng thứ ba, nhưng ở ruột già nhung mao sẽ biến đi trong hai tháng cuối của thai kỳ. Từ tháng thứ hai đến tháng thứ năm, trung mô vây quanh ống ruột nguyên thuỷ biệt hoá thành tầng cơ. Đồng thời trung mô còn tạo ra mô liên kết của các tầng niêm mạc và dưới niêm mạc. Mô bạch huyết của ống tiêu hoá xuất hiện vào tháng thứ năm của thai kỳ. Sự tạo mô của tầng cơ ống tiêu hoá xảy ra sớm, từ tháng thứ hai và kết thúc vào tháng thứ năm của thai kỳ. Những co bóp của tầng cơ ống tiêu hoá theo kiểu nhu động xảy ra vào tháng thứ tư. Những tuyến nằm trong ống tiêu hoá xuất hiện vào khoảng tháng thứ tư và tháng thứ năm. 1.2. Sinh lý đại tràng [10] Chức năng chính của đại tràng là tiêu hoá và hấp thụ thêm một lượng nhỏ các chất dinh dưỡng, biến phần còn lại thành phân và thải phân. Chất được hấp thu mạnh nhất là nước và nơi hấp thu mạnh nhất là manh tràng và đại tràng lên. Lượng nước hấp thu không phụ thuộc ào lượng nước đã có trong cơ thể, do đó thụt tháo có thể gây ngộ độc nước cho trẻ, đặc biệt ở trẻ bị phình đại tràng bẩm sinh. Đại tràng còn hấp thu Glucoza, Na+, axit Folic và có thể cả một số axit amin. Ngoài ra đại tràng còn có khả năng hấp thu một số thuốc như an thần, giảm đau, hạ nhiệt, kháng sinh cho nên có thể đưa thuốc vào đường này. 9 Hoạt động cơ học của đại tràng: • Phản nhu động: có tác dụng dồn ngược phân từ dưới lên, kéo dài thời gian tiêu hoá và hấp thụ các chất trong đại tràng. Phản nhu động mạnh hơn ở nửa trên của khung đại tràng, đặc biệt ở đại tràng xich-ma. • Nhu động: Ngoài những sóng nhu động bình thường như ở ruột non, đại tràng có tác dụng dồn các chất chứa đựng trong đại tràng đi từng đoạn ngắn, mỗi ngày đại tràng có 1- 2 lần nhu động mạnh, lan đến khắp cả đại tràng, có tác dụng dồn phân đến tận trực tràng. • Động tác đại tiện: bình thường trực tràng không có phân. Khi phân bị đẩy xuống trực tràng, làm thay đổi áp suất trong lòng trực tràng (áp lực tăng), sẽ kích thích gây cảm giác mót đại tiện. Đồng thời gây phản xạ không điều kiện làm cơ tròn trong hậu môn mở. Nếu lúc ấy đại tiện thì vỏ não phát xung động thần kinh làm cơ thắt hậu môn cũng mở ra, nhu động của trực tràng phối hợp với động tác rặn đẩy phân ra. Đó là động tác đại tiện. Trong trường hợp chưa muốn đại tiện, một loạt những hiện tượng: trực tràng giãn ra làm giảm áp suất trong lòng trực tràng, cơ thắt vân co lại, các phản nhu động dồn phân ngược lại. Trực tràng không còn chất chứa đựng, áp suất lòng trực tràng giảm, cảm giác mót đại tiện mất đi cho đến khi một làn sóng nhu động sau lại dồn phân phân xuống trực tràng và tất cả lại diễn lại từ đầu. Ở bệnh nhân đã cắt bỏ bóng trực tràng, giai đoạn đầu do không còn túi chứa (bóng trực tràng) sẽ có hiện tượng đi đại tiện nhiều lần trong ngày hoặc mất tự chủ hậu môn. Cần phải hướng dẫn bệnh nhân luyện tập nhiều lần. 10 [...]... nhu động của khung đại tràng Bằng cách đo từng phần của khung đại tràng những quả bóng cao su căng phồng nước, tiếp xúc với bề mặt đại tràng và truyền nhu động động ruột qua các ống dẫn tới các trụ ghi Trong bệnh PĐTBS đại tràng lên nhu động bình thường; tăng nhu động mạnh ở đại tràng ngang và đại tràng xuống; đại tràng xích ma phình to nhu động kém Đoạn nối đại tràng xích ma và trực tràng không có nhu... trực tràng và đại tràng qua ống hậu môn Cắt bỏ ống niêm mạc của trực tràng và phần đại tràng vô hạch Kéo đại tràng qua ống hậu hậu môn cho đến phần tổ chức lành Khâu thành đại tràng với thanh cơ của ống hậu môn cách đường rạch niêm mạc ống hậu môn 1cm Cắt bỏ phần đại tràng thừa Khâu niêm mạc ống hậu môn với toàn bộ thành đại tràng 30 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu. .. hạch ở Trực tràng, Trực tràng + Sigma, Vô hạch tới đại tràng trái, Vô hạch toàn bộ đại tràng 2.2.3.3 Nghiên cứu trong mổ  Đo chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ  Đánh giá và đo độ dài, đường kính đoạn teo (vô hạch) và đoạn đại tràng giãn  Sinh thiết đại tràng: Lấy hai vị trí, một ở đoạn nghi ngờ vô hạch, một ở đoạn đại tràng cho là bình thường  Đánh giá xem có tế bào hạch thần kinh ở đoạn ruột phình hay... thuật một thì qua đường hậu môn có sinh thiết tức thì trước khi cắt đoạn đại tràng vô hạch 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân trên 16 tuổi - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin lâm sàng - Những bệnh nhân được phẫu thụât mà không có chụp X quang bụng 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: N... Viêm ruột (đại tiện phân lỏng từng đợt, thối) - Tắc ruột từng đợt (bí đại tiện, nôn, trướng bụng) - Bụng trướng, mềm, quai đại tràng nổi 1.6.2 X quang - Chụp đại tràng xích ma và trực tràng thẳng, nghiêng có Baryt; 27 - Hình ảnh điển hình là trực tràng kích thước bình thường, từ phần nối trực tràng- đại tràng xích ma trở lên ruột bắt đầu giãn, giãn to nhất là đoạn giữa đại tràng xích ma - Đại tràng xích... rời trực tràng để lại một phần bóng trực tràng - Khâu vùi mỏm cắt của bóng trực tràng Cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch - Tạo một đường hầm phía sau thành trực tràng xuống sát rìa hậu môn - Nối đại tràng với mặt sau ống hậu môn 1.7.3 Kỹ thuật State- Rehbein - State tiến hành phẫu thuật bằng cách cắt bỏ một nữa đại tràng ngang và đại tràng trái sau đó nối với trực tràng Do để lại toàn bộ trực tràng không... động 1.7 Các kỹ thuật điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh 1.7.1 Kỹ thuật Swenson Do swenson đề xuất năm 1948 [75, 76] Các bước chính của kỹ thuật bao gồm: - Mở bụng đường giữa trên và dưới rốn - Bóc tách bóng trực tràng xuống sát rìa hậu môn 28 - Cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch, khâu vùi mỏm trực tràng Lộn trực tràng qua ống hậu môn, hạ đại tràng qua ống hậu môn - Nối đại tràng lành với ống hậu môn cách... của thời kỳ mang thai)  Triệu chứng lâm sàng: Thời điểm khởi phát bệnh, tiền sử chậm phân su, không tự đi đại tiện phải thụt tháo nhiều lần, bụng chướng hơi quai đại tràng nổi, viêm ruột đại tiện phân lỏng trước mổ 32 2.2.3.2 Nghiên cứu X-quang  Chụp đại tràng có thụt ba-rít hai tư thế thẳng và nghiêng, tập trung vào vùng đại tràng xích ma và trực tràng, xác định vị trí của đoạn có kích thước nhỏ... mẫu nghiên cứu - Z 1−α : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96) 2 - p: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả phẫu thuật tốt (ước lượng = 90%, theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế năm 2004) - d: Độ lệch cho phép Với độ tin cậy 95%, (d= 0,05) Cỡ mẫu được tính là 71 bệnh nhân 2.2.3 Nhóm nghiên cứu 2.2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng  Tuổi, giới  Tiền sử sản khoa: Con thứ mấy, cân nặng khi sinh, tuổi thai, bệnh. .. phóng đại từ 40- 400 lần Thời gian từ khi bấm mẫu mô đến khi có kết quả 20- 25 phút + Mẫu mô còn lại được cố định formol 10% , chuyển đúc paraffin và cắt nhuộm H-E thường quy để kiểm định độ chính xác của sinh thiết tức thì 2.2.3.5 Nghiên cứu Giải phẫu bệnh [14, 21, 44, 47, 53, 61, 65, 67, 71, 77, 79, 90, 91]  Đại thể - Bệnh phẩm nghiên cứu sau khi được cắt ra từ phòng mổ sẽ được chuyển đến khoa Giải phẫu . tài: Nghiên cứu đặc điểm Giải phẫu bệnh bệnh phình đại tràng bẩm sinh “ với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang và hình thái đại thể bệnh Phình đại tràng bẩm sinh. 2. Nghiên cứu. manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích ma, trực tràng và cuối cùng là ống hậu môn. 3 Trực tràng Manh tràng Đại tràng Xich-ma Đại tràng ngang Đại. mô bệnh học phình đại tràng bẫm sinh và giá trị sinh thiết tức thì trong chẩn đoán. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, mô học, bào thai học 1.1.1. Giải phẫu [3] Hình 1.1. Giải phẫu