NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và hóa mô MIỄN DỊCH u sắc bào TUYẾN THƯỢNG THẬN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U sắc bào tủy thượng thận (Pheochromocytoma) khối u xuất phát từ tế bào ưa crom tủy thượng thận Đa số u sắc bào lành tính có khoảng 10% u sắc bào tủy thượng thận ác tính Trên giới tỷ lệ mắc khoảng 8/1.000.000 người năm Đa số trường hợp bệnh khởi phát ngẫu nhiên, khoảng 10% số bệnh nhân có liên quan đến số hội chứng di truyền gia đình Lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao 40-50 tuổi, với bệnh nhân có hội chứng di truyền gia đình thường khởi phát bệnh sớm Tủy thượng thận tuyến nội tiết có chức tiết catecholamine, đóng vai trò quan trọng hệ thống giao cảm Vì vậy, khối u có hoạt động chế tiết hormon gây nhiều triệu chứng cường giao cảm tăng huyết áp, nhịp tim nhanh… Phần lớn khối u sắc bào lành tính, điều trị khỏi với phương pháp phẫu thuật đơn U sắc bào ác tính chiếm tỷ lệ khoảng 10% có độ ác tính cao, di hạch, di xa, xâm lấn quan kế cận khiến tỷ lệ tái phát tử vong cao , Việc chẩn đoán u sắc bào ác tính đến khó khăn chưa đạt đồng thuận Nhiều nhà nghiên cứu đưa thang điểm xác định tính chất ác tính u sắc bào Linnoila cộng đưa tiêu chuẩn dùng đánh giá phân loại u tế bào ưa crom lành tính ác tính năm 1990 Đến năm 2002, Thompson cộng đề xuất sử dụng thang điểm phân độ u sắc bào tuyến thượng thận (Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score - PASS) với 12 tiêu chuẩn để chấm điểm phân độ u sắc bào lành tính hay ác tính Do kết hợp nhiều yếu tố đánh giá đặc điểm mô bệnh học giúp làm tăng tính xác việc xác định tính chất ác tính khối u Hiện nay, thang điểm PASS nhiều nhà nghiên cứu chấp nhận áp dụng đánh giá tính chất ác tính tiên lượng u sắc bào tủy thượng thận ,,, Đa số trường hợp u sắc bào chẩn đốn dựa đặc điểm hình thái mơ bệnh học với tiêu nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) thường quy, số trường hợp khó xác định nguồn gốc u sắc bào tủy thượng thận hay u di căn, phân biệt khối u vùng vỏ hay vùng tủy thượng thận sử dụng dấu ấn hóa mơ miễn dịch hỗ trợ cho chẩn đốn xác định , Nhiều nghiên cứu sử dụng dấu ấn Ki67 đánh giá tỷ lệ nhân chia khối u cho thấy có tương quan tỷ lệ nhân chia tính chất ác tính u sắc bào ,, Tại Việt Nam, chủ yếu nghiên cứu tiến hành khối u tuyến thượng thận nói chung phương diện lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh điều trị ,,, Đối với giải phẫu bệnh chưa có nhiều nghiên cứu u tuyến thượng thận nói chung u sắc bào tủy thượng thận nói riêng , Góp phần tìm hiểu đặc điểm mơ bệnh học, cách tính thang điểm PASS số dấu ấn hóa mơ miễn dịch chẩn đoán, tiên lượng u sắc bào tuyến thượng thận, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh hóa mơ miễn dịch u sắc bào tuyến thượng thận” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm PASS Xác định bộc lộ Ki67 mối liên quan với mô bệnh học u sắc bào tuyến thượng thận Chương TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học, giải phẫu, mô học sinh lý tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm phía hai thận Tuyến thượng thận cấu tạo hai phần riêng biệt phần vỏ thượng thận phần tủy thượng thận Hai phần có nguồn gốc phôi thai học, đặc điểm mô học chức sinh lý khác 1.1.1 Phôi thai học tuyến thượng thận Phần vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung bì, phần tủy thượng thận có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh Ở giai đoạn phát triển phơi, trước hai bờ máng thần kinh chập lại thành ống thần kinh, từ hai bờ máng, dọc theo đường lưng xuất đám mô thần kinh gọi mào hạch từ khởi sinh hệ tế bào ưa crom Mào hạch sản sinh tế bào ưa crom hạch giao cảm thuộc hệ thần kinh thực vật, cận hạch tế bào ưa crom tủy thượng thận Một số tế bào tiền giao cảm di cư khỏi mào hạch hình thành hệ cận hạch mang tính chất tuyến, mơ cận hạch sau sinh tồn bốn vị trí quan trọng:     Cận hạch thượng thận Cận hạch bụng hay hạch Zuckerkandl Cận hạch hay tuyến Luschka Cận hạch cảnh Đối với tuyến thượng thận, cận hạch tập trung tạo nên phần tủy thượng thận vỏ bao kín hồn tồn vào tháng thứ năm thời kỳ phơi thai Các tế bào ưa crom có chung nguồn gốc nên phát sinh u mang đặc điểm giống vị trí khác Đối với u tế bào ưa crom phát sinh vị trí tủy thượng thận gọi với tên riêng u sắc bào tủy thượng thận hay Pheochromocytoma, khối u tế bào ưa crom vị trí ngồi thượng thận gọi u cận hạch hay Paraganglioma 1.1.2 Giải phẫu tuyến thượng thận Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến thượng thận Mỗi người có hai tuyến thượng thận, tuyến nằm cực thận bọc mạc thận Tuyến thượng thận có hình tháp dẹt Ở người trưởng thành, tuyến cao - cm, rộng - cm dày không cm Mỗi tuyến nặng khoảng gam 1.1.3 Mô học tuyến thượng thận Tuyến thượng thận bọc ngồi vỏ xơ, tuyến có hai phần: phần vỏ phần tủy trung tâm 1.1.3.1 Vỏ thượng thận Phần vỏ thượng thận nằm ngoại vi, vỏ xơ, chiếm tới 80 - 90% khối lượng tuyến, có màu vàng nhạt phía ngồi nâu phía Từ ngồi vào trong, tuyến vỏ thượng thận gồm ba lớp xếp đồng tâm với nhau: lớp cung, lớp bó lớp lưới Hình 1.2 Mơ học tuyến thượng thận 1.1.3.2 Tủy thượng thận Tủy thượng thận nằm trung tâm, chiếm 10 - 20% khối lượng tuyến, có màu nâu sẫm Phần lớn tủy thượng thận nằm phần đầu tuyến thượng thận, phần tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy Tủy thượng thận cấu tạo ổ tế bào hay dây tế bào tuyến ngắn nối với thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ Ngồi nhu mơ tuyến có sợi giao cảm trước hạch, sợi trục tiền nơron giao cảm tới tạo synap với tế bào tuyến số nơron hạch Tế bào tủy thượng thận tế bào lớn hình đa diện, nhân nằm trung tâm Bào tương tế bào chứa hạt chế tiết bắt màu sáng nhuộm thuốc nhuộm thông thường cố định dung dịch có muối crom hạt chế tiết bắt màu nâu tế bào gọi tế bào ưa crom Có loại tế bào ưa crom vùng tủy thượng thận gồm: tế bào tiết noradrenalin tế bào tiết adrenalin Một số tế bào tủy thượng thận (đặc biệt tế bào vùng tiếp giáp với vỏ thượng thận) có kích thước lớn với nhân tăng sắc hơn, chế tiết catecholamine (adrenalin, noradrenalin dopamine), số lượng tế bào tăng dần theo tuổi 1.1.3.3 Vỏ Vỏ tuyến thượng thận vỏ mỏng, cấu tạo sợi collagen sợi tạo keo Vỏ tuyến hòa chung vào bao chung thượng thận thận hay thượng thận gan Vỏ tuyến bao quanh lớp mỡ chứa động mạch, tĩnh mạch, thần kinh hạch giao cảm 1.1.4 Sinh lý tuyến thượng thận , 1.1.4.1 Vỏ thượng thận Lớp cung chế tiết hormon chuyển hóa muối nước với đại diện aldosterol Lớp bó lớp lưới tiết cortisol hormon khác thuộc nhóm hormon vỏ chuyển hóa đường hormon sinh dục (androgen) 1.1.4.2 Tủy thượng thận Có thể coi hai tủy thượng thận hai hạch giao cảm lớn neuron sợi trục trở thành tế bào tiết Tủy thượng thận chế tiết catecholamine, chủ yếu adrenalin, noradrenalin dopamine Bình thường hormone lưu hành máu khoảng 80% dạng adrenalin 20% noradrenalin Các catecholamine máu đưa đến quan đích gây tác dụng giống tác dụng hệ thần kinh giao cảm  Tác dụng adrenalin:  Trên tim: làm tim đập nhanh, tăng lực co bóp tim  Trên mạch máu: làm co mạch da, giãn mạch vành, mạch não, mạch thận mạch vân làm tăng huyết áp tối đa  Trên trơn khác: làm giãn đồng tử, giãn trơn phế quản…  Làm tăng chuyển hóa toàn thể: tăng tiêu thụ oxy tăng sinh nhiệt, làm tăng hoạt động hưng phấn thể  Tăng đường huyết tăng phân giải glycogen thành glucose gan  Tác dụng noradrenalin: nhìn chung noradrenalin có tác dụng giống adrenalin tác dụng mạch mạnh hơn, làm tăng huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu làm co mạch toàn thân Các tác dụng lên tim, lên trơn đặc biệt tác dụng lên chuyển hóa yếu adrenalin Bình thường nồng độ adrenalin máu 170-520 pmol/l nồng độ noradrenalin 0,3-28 nmol/l Khi thể tình trạng stress, lạnh, đường huyết giảm kích thích hệ giao cảm tuyến tủy thượng thận tăng tiết hai hormon 1.2 Bệnh học u sắc bào tuyến thượng thận U sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) khối u phát sinh từ tế bào ưa crom tủy thượng thận Các khối u xuất phát từ tế bào ưa crom vị trí ngồi tủy thượng thận gọi u cận hạch (paraganglioma) U sắc bào tủy thượng thận đa số lành tính có khoảng 10% ác tính, bệnh xuất ngẫu nhiên bệnh cảnh vài hội chứng di truyền gia đình , U sắc bào tuỷ thượng thận mô tả lần Frankel vào năm 1886 ông khám nghiệm tử thi trường hợp bệnh nhân nữ 18 tuổi tử vong phì đại tim xơ hóa, nhận thấy u hai bên tuyến thượng thận Năm 1912, Ludwig P đưa thuật ngữ Pheochromocytome để u sắc bào tủy thượng thận (từ Pheochromocytome có nguồn gốc chữ Hy Lạp phaios chroma: có màu thẫm với muối crom) 1.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u sắc bào 1.2.1.1 Dịch tễ học U sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) khối u gặp Trong khứ, chủ yếu phát u khám nghiệm tử thi, khoảng 76% trường hợp khơng chẩn đốn Hiện nay, tỷ lệ phát mắc u sắc bào giao động từ 0,4-9,5 trường hợp/1.000.000 người năm theo báo cáo nghiên cứu dịch tễ , Với khối u sắc bào tủy thượng thận, 90% trường hợp xuất ngẫu nhiên khoảng 10% bệnh phát sinh có liên quan yếu tố di truyền gia đình Một số hội chứng di truyền gia đình có liên quan đến u sắc bào tủy thượng thận hội chứng đa u nội tiết type 2A type 2B (Multiple Endocrine Neoplasia - MEN), bệnh von Recklinghausen, bệnh von HippelLindau, bệnh đa u xơ thần kinh type Bệnh khởi phát lứa tuổi từ trẻ em đến người già, lứa tuổi hay gặp 40-50, với bệnh nhân có liên quan đến yếu tố di truyền gia đình thường khởi phát bệnh sớm (dưới 20 tuổi) Khoảng 10% khối u gặp trẻ em 1.2.1.2 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng u sắc bào tình trạng dư thừa catecholamine tế bào u giải phóng vào máu Biểu triệu chứng đa dạng thay đổi phụ thuộc vào tỷ lệ adrenaline noradrenaline mô u tiết phụ thuộc vào tính chất chế tiết hormon thường xuyên hay theo giai đoạn Tăng huyết áp kéo dài tăng huyết áp kịch phát triệu chứng thường gặp nhất, có bệnh nhân khơng có triệu chứng tăng huyết áp Một số triệu chứng khác đau đầu, nhịp nhanh, toát mồ hôi, đánh trống ngực, lo lắng, đau ngực đau bụng, buồn nơn, táo bón… Triệu chứng đặc hiệu tăng huyết áp kịch phát, gặp khoảng 48% số bệnh nhân Cơn xảy tự phát sau yếu tố thuận lợi xúc động, gắng sức, sờ nắn vùng sườn lưng sau tập gây tăng áp lực ổ bụng Cơn kéo dài từ vài phút đến vài lâu hơn, xảy lẻ tẻ hàng tuần hàng tháng Trong cơn, bệnh nhân thường thấy đau đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, lo lắng, hoảng hốt nhiều mồ hôi Sau bệnh nhân mệt lử, huyết áp tụt chí trụy mạch Tăng huyết áp liên tục có đặc điểm huyết áp tăng từ từ đợt sau dẫn tới tăng huyết áp thường xun Nếu khơng phát điều trị kịp thời, tăng huyết áp gây tổn thương quan đích Biểu tăng huyết áp phản ánh dạng catecholamine tiết: với khối u tiết noradrenaline gây tăng huyết áp kéo dài, khối u tiết adrenaline noradrenaline có biểu tăng huyết áp không đều, khối u tiết adrenaline đơn gây giảm huyết áp số khối u tiết dopamine có huyết áp bình thường Ở bệnh nhân u sắc bào tủy thượng thận ác tính có di xa thường biểu tăng tiết catecholamine mức độ tăng huyết áp rõ ràng hơn, đồng thời có thêm triệu chứng ảnh hưởng khối u di và/hoặc hội chứng cận u 1.2.1.3 Cận lâm sàng  Xét nghiệm sinh hóa  Định lượng metanephrine huyết tương  Định lượng metanephrine catecholamine nước tiểu 24h Do catecholamine có thời gian bán hủy ngắn, q trình giải phóng theo giai đoạn khó đo nồng độ catecholamine đỉnh máu trừ bắt tăng huyết áp kịch phát, xét nghiệm nước tiểu 24h cho kết xác Tuy nhiên lâm sàng, thường sử dụng phương pháp định lượng metanephrine huyết tương thuận tiện việc lấy mẫu xét nghiệm  Chẩn đốn hình ảnh  Siêu âm: phát khối u vị trí tuyến thượng thận, cấu trúc đặc, hoại tử hay tạo nang chứa dịch Đây phương tiện chẩn đốn rẻ 10 tiền, áp dụng rộng rãi giá trị hình ảnh chưa cao nên chủ yếu dùng sàng lọc  Chụp cắt lớp vi tính: trước tiêm thuốc cản quang u có hình ảnh khối tròn, ranh giới rõ, tỷ trọng tổ chức khơng đều, sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh, đơi có giảm tỷ trọng vùng trung tâm hoại tử, tạo nang, chảy máu Tổn thương không gặp 68% trường hợp  Chụp cộng hưởng từ: tổn thương tăng tín hệu khơng T2 chất tăng sinh mạch hoại tử chảy máu kèm theo trung tâm khối Sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh Chụp cộng hưởng từ có giá trị tốt đánh giá tính chất khối tổn thương phần mềm xung quanh Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giả trị cao u tuyến thượng thận Tuy nhiên, khơng có đặc điểm chẩn đốn hình ảnh đủ tin cậy để phân biệt u lành u ác trừ có chứng trực tiếp xâm lấn vào gan, thận, tụy di xa tới xương, hạch lympho, gan phổi Hoại tử u, chảy máu, mật độ khơng đồng gặp u lành tính ác tính 1.2.1.4 Chẩn đoán, tiên lượng điều trị Đa số u sắc bào lành tính, phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bỏ u, phẫu thuật theo phương pháp kinh điển (mổ mở) phẫu thuật noi soi Điều trị nội khoa chủ yếu nhằm mục đích kiểm sốt huyết áp dự phòng tăng huyết áp kịch phát Đối với điều trị u sắc bào tủy thượng thận ác tính phụ thuộc vào mức độ lan rộng khối u Nếu cắt bỏ không hồn tồn có di xa sau phẫu thuật dùng hóa trị xạ trị U sắc bào ác tính có tiên lượng xấu với tỷ lệ sống năm khoảng 45-55% Theo dõi lượng catecholamine chất chuyển hóa nước tiểu kết hợp với chẩn đốn hình ảnh khuyến cáo để theo dõi sau phẫu thuật nhằm phát tái phát di 60 TH Liu, YJ Chen, SF Wu et al (2004) Distinction between benign and malignant pheochromocytomas Zhonghua bing li xue za zhi= Chinese journal of pathology, 33 (3), 198-202 61 E Edström Elder, D Xu, A Höög et al (2003) KI-67 and hTERT expression can aid in the distinction between malignant and benign pheochromocytoma and paraganglioma Modern Pathology, 16 (3), 246 62 P Unger, K Hoffman, D Pertsemlidis et al (1991) S100 proteinpositive sustentacular cells in malignant and locally aggressive adrenal pheochromocytomas Arch Pathol Lab Med, 115 (5), 484-487 63 E Carlsen, Z Abdullah, SMB Kazmi et al (2009) Pheochromocytomas, PASS, and immunohistochemistry Hormone and metabolic research, 41 (09), 715-719 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I THƠNG TIN HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên bệnh nhân:………………………………… 1.2 Tuổi:………… 1.3 Giới:……………… 1.4 Số hồ sơ bệnh án:…………………… 1.5 Số giải phẫu bệnh:…………………… II Giải phẫu bệnh 2.1 Đại thể 2.1.1 Kích thước u………………… 2.1.2 Nhận xét đại thể: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 2.2 Vi thể - Dạng cấu trúc: ………………………………………………………………………………… - Đặc điểm tế bào: ………………………………………………………………………………… + Tính chất bắt màu bào tương: ………………………………………………………………………………… - Một số đặc điểm vi thể khác: + Chảy máu + Tạo nang + Mơ mỡ nâu + Tuyến thượng thận lại - Chấm điểm theo PASS Đặc điểm Điểm Ổ lớn phát triển lan tỏa (> 10% mô u) Hoại tử trung tâm ổ tế bào hoại tử hợp (khơng tính biến đổi thối hóa) Mật độ tế bào cao Tế bào u hình thoi Nhân chia > 3/10 HPF Tế bào đơn dạng Nhân chia khơng điển hình Xâm lấn mô mỡ quanh thượng thận Xâm nhập mạch Xâm nhập vỏ Nhân tế bào tăng sắc Nhân tế bào đa hình Tổng điểm 20 Có 2.2 Hóa mơ miễn dịch 2.2.1 Ki67……… % 2.2.2 Các dấu ấn khác ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** VŨ MINH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH U SẮC BÀO TUYẾN THƯỢNG THẬN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** VŨ MINH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH U SẮC BÀO TUYẾN THƯỢNG THẬN Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh Mã số : NT 62720105 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, nhận giúp đỡ quý báu tạo điều kiện thuận lợi thầy cô, anh chị, bạn đồng nghiệp quan, tơi xin tỏ lòng kính trọng biết ơn vơ sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian học tập trường Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới tồn thể thầy Bộ mơn Giải phẫu bệnh - Trường đại học Y Hà Nội dạy dỗ, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới TS.BS Nguyễn Thúy Hương - Bộ môn Giải phẫu bệnh, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nội trú thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, , Bệnh viện K, Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Và tất tác giả có cơng trình nghiên cứu xin tham khảo luận văn Cuối cùng, vô trân trọng, biết ơn chia sẻ khó khăn, giúp đỡ vật chất tinh thần người thân gia đình bạn bè giúp đỡ tơi q trình học tập thực khóa luận Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2017 Vũ Minh Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Minh Phương, học viên bác sỹ nội trú khóa 39 Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS Nguyễn Thúy Hương - Giảng viên môn Giải phẫu bệnh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2017 Vũ Minh Phương DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN GAPP Bệnh nhân Grading System for Adrenal Pheochromocytoma and HE HMMD HPF MBH PAS PASS TCYTTG THA WHO Paraganglioma Hematoxylin - Eosin Hóa mơ miễn dịch High Power Field (Vi trường có độ phóng đại lớn) Mô bệnh học Periodic Acid Schiff Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score Tổ chức y tế giới Tăng huyết áp World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học, giải phẫu, mô học sinh lý tuyến thượng thận 1.1.1 Phôi thai học tuyến thượng thận .3 1.1.2 Giải phẫu tuyến thượng thận 1.1.3 Mô học tuyến thượng thận 1.1.4 Sinh lý tuyến thượng thận 1.2 Bệnh học u sắc bào tuyến thượng thận 1.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u sắc bào 1.2.2 Giải phẫu bệnh u sắc bào 11 1.2.3 Tình hình nghiên cứu u sắc bào 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu 27 2.2.3 Các số nghiên cứu 27 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 2.3 Phân tích xử lý số liệu 30 2.4 Hạn chế sai số nghiên cứu 30 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm PASS 31 3.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu bệnh u sắc bào tủy thượng thận 31 3.1.2 Thang điểm PASS số mối liên quan 42 3.2 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch .44 3.2.1 Dấu ấn Ki67 44 3.2.2 Các dấu ấn hóa mơ miễn dịch khác 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm PASS 52 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .52 4.1.2 Đặc điểm đại thể u 54 4.1.3 Đặc điểm vi thể thang điểm PASS 57 4.1.4 Thang điểm PASS số mối liên quan 66 4.2 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch .67 4.2.1 Dấu ấn Ki67 67 4.2.2 Các dấu ấn hóa mơ miễn dịch khác 69 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm phân độ u sắc bào tuyến thượng thận (PASS) .18 Bảng 1.2 Hệ thống phân độ GAPP 19 Bảng 3.1 Vị trí khối u .34 Bảng 3.2 Kích thước khối u 34 Bảng 3.3 Đặc điểm cấu trúc .35 Bảng 3.4 Đặc điểm hoại tử .37 Bảng 3.5 Biểu xâm nhập mô u 38 Bảng 3.6 Đặc điểm tế bào u 38 Bảng 3.7 Tỷ lệ nhân chia 40 Bảng 3.8 Tổng điểm theo thang điểm PASS 42 Bảng 3.9 Một số đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm BN nghiên cứu .42 Bảng 3.10 Tỷ lệ Ki67 44 Bảng 3.11 Mối liên quan điểm PASS Ki67 47 Bảng 3.12 Mối liên quan Ki67 số đặc điểm giải phẫu bệnh 47 Bảng 3.13 Các dấu ấn hóa mơ miễn dịch khác 48 Bảng 4.1 Một số đặc điểm mô bệnh học u sắc bào tủy thượng thận nghiên cứu 59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .31 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm giới tính hai nhóm BN nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ Ki67 hai nhóm bệnh nhân 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến thượng thận Hình 1.2 Mơ học tuyến thượng thận Hình 1.3 Đại thể u sắc bào sau ngâm vào dung dịch dichromate 12 Hình 1.4 U sắc bào với cấu trúc dạng ổ hay zellballen 13 Hình 1.5 Tế bào u với bào tương dạng hạt mịn ưa base 14 Hình 1.6 Hình ảnh cầu hyaline bào tương tế bào u 14 DANH MỤC ẢNH Ảnh 3.1 U sắc bào tủy thượng thận 33 Ảnh 3.2 U sắc bào tủy thượng thận sau cố định formol 33 Ảnh 3.3 Cấu trúc zellballen u sắc bào tủy thượng thận 36 Ảnh 3.4 U sắc bào tủy thượng thận với cấu trúc hoa hồng .36 Ảnh 3.5 U sắc bào với cấu trúc ổ lớn, hoại tử trung tâm ổ .37 Ảnh 3.6 Nhân tế bào u đa hình với nhân lớn hạt nhân rõ 39 Ảnh 3.7 U sắc bào tủy thượng thận lan tỏa với tế bào u hình thoi 39 Ảnh 3.8 U sắc bào tủy thượng thận với ổ tế bào đơn dạng .40 Ảnh 3.9 Hình ảnh nhân chia u sắc bào tủy thượng thận 41 Ảnh 3.10 Hình ảnh nhân chia khơng điển hình 41 Ảnh 3.11 Tỷ lệ Ki67 < 1% u sắc bào tủy thượng thận 44 Ảnh 3.12 Tỷ lệ Ki67 1-3% u sắc bào tủy thượng thận 45 Ảnh 3.13 Tỷ lệ Ki67 > 3% u sắc bào tủy thượng thận 45 Ảnh 3.14 U sắc bào tủy thượng thận, Chromogranin A dương tính 49 Ảnh 3.15 U sắc bào tủy thượng thận, CD56 dương tính 50 Ảnh 3.16 U sắc bào tủy thượng thận, Synaptophysin dương tính 50 Ảnh 3.17 U sắc bào tủy thượng thận, S100 dương tính với tế bào nâng đỡ .51 ... hành đề tài: Nghiên c u đặc điểm giải ph u bệnh hóa mơ miễn dịch u sắc bào tuyến thượng thận với mục ti u: Mô tả đặc điểm giải ph u bệnh u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm PASS Xác... QUẢ NGHIÊN C U 3.1 Đặc điểm giải ph u bệnh u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm PASS 3.1.1 Một số đặc điểm giải ph u bệnh u sắc bào tủy thượng thận 3.1.1.1 Đặc điểm tuổi 30 Bi u. .. quan với mô bệnh học u sắc bào tuyến thượng thận Chương TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học, giải ph u, mô học sinh lý tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm phía hai thận Tuyến thượng