Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch một số u tế bào mầm tinh hoàn ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tinh hoàn ung thư phát triển từ tinh hoàn, phần hệ sinh dục nam Ung thư tinh hoàn chiếm 1% tất ung thư người lớn, loại ung thư hay gặp lứa tuổi từ 15-34 tuổi [1-10]; với tỉ lệ thô mắc phải 7,52/100.000 dân Ở trẻ em, ung thư tinh hoàn không phổ biến, với tỉ lệ khoảng 0,5-2/100.000 bé trai chiếm tỉ lệ 1-2% tất u ác tính trẻ em [9-18] Ung thư tinh hồn chia thành hai loại u tế bào mầm không tế bào mầm U tế bào mầm sinh từ tế bào dòng tinh, chiếm 95% tất u tinh hoàn người lớn chiếm 60% trẻ em nhóm u đa dạng mô bệnh học [19, 20, 23-25] Tỉ lệ ung thư tinh hoàn khác rõ rệt theo vị trí địa lý, chủng tộc tầng lớp kinh tế xã hội Ở Người Scăng – – na – vi có tỷ lệ mắc 6,7/100.000 nam giới, Nhật, tỉ lệ 0,8/100.000 nam giới Ở Mỹ, có 7.200 ca mắc năm tỉ lệ ung thư tinh hoàn người da trắng gấp lần người da đen [3, 5, 10] Hơn 70% tất trường hợp xảy nam giới 40 tuổi [22] Theo ghi nhận Hà Nội giai đoạn 2001-2004, tỉ lệ mắc ung thư tinh hoàn 0,8/100.000 dân, đứng hàng thứ 24 loại ung thư nam giới [26] Nguyên nhân ung thư tinh hoàn chưa biết nhiều, có giải thích thay đổi tỉ lệ mắc bệnh [22] Khoảng 50% ung thư tinh hồn xảy đàn ơng có tiền sử ẩn tinh hoàn hay hai bên Ung thư tinh hoàn hai bên xảy đồng thời, có xu hướng tương tự típ mơ bệnh học [2, 10] U tế bào mầm tinh hoàn nhóm u khơng đồng nhất, với khác lâm sàng, mô bệnh học tiên lượng bệnh U tinh hoàn người lớn hay gặp u tinh, ung thư biểu mô phôi u tế bào mầm hỗn hợp Còn trẻ em hay gặp u túi nỗn hồng u qi; ngược lại u tinh ung thư biểu mô phôi lại gặp [1, 2, 10, 12, 13, 15-18, 23, 27] Ở Việt Nam, có nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học bộc lộ dấu ấn miễn dịch bệnh u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em Hơn nữa, hầu hết nghiên cứu đơn lẻ, chưa phối hợp liệu chẩn đoán, đặc biệt sử dụng dấu ấn miễn dịch giúp xác định típ mơ học cách xác Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh hóa mơ miễn dịch số u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em” nhằm mục đích sau: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh số u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em theo phân loại TCYTTG năm 2004 Khảo sát bộc lộ số dấu ấn miễn dịch chẩn đoán bệnh u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học, giải phẫu học, mơ học tinh hồn 1.1.1 Sơ lược phơi thai học hình thành phát triển tinh hồn Mặc dù giới tính phơi quy định nhiễm sắc thể lúc thụ tinh tạo thành hợp tử Nhưng phân biệt hình ảnh nam hay nữ tuần thứ phát triển phôi thai Cho đến thời điểm phơi hai giới phát triển giống hệt Thời kỳ gọi giai đoạn “trung tính” Các tuyến sinh dục không khác biệt bao gồm loại tế bào: trung mô, trung biểu mô tế bào mầm Trong giai đoạn trung tính mào phận sinh dục hình thành hai mặt đường từ ngưng tụ trung mô Những mào kéo dài từ ngực thứ đến đoạn xương thứ hai phôi phát triển bảo phủ tăng sinh trung biểu mô (biểu mô khoang thể) Sự tăng sinh di chuyển hướng vào bên dạng hình ngón tay tế bào hình thành nên dây sinh dục nguyên thủy Thành phần thứ ba phát triển tuyến sinh dục tế bào mầm nguyên thủy Tế bào mầm tạo nên thành túi nỗn hồng sau di chuyển dọc theo ruột sau lưng rễ mạc treo tạo thành mào sinh dục Một chúng đến mào sinh dục chúng tập hợp lại thành dây sinh dục nguyên thủy (Hình 1.1) [4, 28] Các tuyến sinh dục khơng biệt hóa tiếp tục phát triển thành tinh hồn đòi hỏi phải có diện nhiễm sắc thể Y Gen cho yếu tố xác định tinh hoàn khu trú nhánh ngắn nhiễm sắc thể Y Dưới ảnh hưởng yếu tố xác định tinh hồn, dây sinh dục ngun thủy hình thành nên ống sinh tinh Các ống tạo thành từ hai dòng tế bào khác nhau: (a) tế bào từ trung biểu mô tế bào Sertoli tế bào nâng đỡ (b) tế bào mầm di cư trở thành nguyên bào tinh Trung mô ống sinh tinh phát triển biệt hóa thành tế bào kẽ (tế bào Leydig) Màng trắng vỏ xơ dày, bao xung quanh tinh hồn ngun thủy (Hình 1.1) [4, 28] a Hình ảnh phơi thai tuần tuổi mơ tả di chuyển tế bào mầm nguyên thủy (màu tím chấm) từ túi nỗn hồng, dọc theo ruột sau (hindgut) vào mào sinh dục (genital ridge) b Hình ảnh cắt ngang qua bụng thấy mào sinh dục Phần mở rộng vào phía tăng sinh trung biểu mơ hình thành dây sinh dục ngun thủy Tế bào mầm sinh dục nguyên thủy đưa vào dây sinh dục phát triển c Hình vẽ cắt ngang qua giai đoạn xa phát triển cho thấy dây sinh dục hợp thành tế bào sinh dục nguyên thủy ống sinh tinh phát triển Hình 1.1 Phơi thai học tinh hồn Vào khoảng tuần thứ thai kỳ, tế bào Leydig bắt đầu tiết Testosteron Dưới ảnh hưởng hormon này, ống trung thận (ống Wolf) biệt hóa thành mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh Ngồi tế bào Sertoli tiết yếu tố ức chế ống Wolf, mà gây thối hóa ống cận trung thận Giữa tuần thứ – 12 thai kỳ, tinh hồn teo nhỏ lại thành hình trứng giống lúc chúng xuống vùng chậu Hai tinh hồn nằm gần vòng bẹn sâu, đến tháng thứ chúng bắt đầu chui qua ống bẹn để xuống hai túi bìu [4, 28] 1.1.2 Giải phẫu học tinh hoàn Tinh hồn quan sinh dục hay gọi tuyến sinh dục nam giới Tinh hồn tuyến vừa ngoại tiết tạo tinh trùng vừa nội tiết làm cho người có đặc điểm nam tính [4, 29, 30]  Hình thể ngồi Tinh hồn nằm bìu, bên trái thường thấp bên phải Tinh hoàn phát triển nhanh lúc trưởng thành, hình tròn dẹt, màu trắng xanh, mặt nhẵn, trục chếch xuống sau Nặng khoảng 20g, dài 4,5cm, rộng 2,5cm, đường kính trước sau 3cm Sờ thấy rắn nắn có cảm giác đau đặc biệt [4, 29, 30] Tinh hồn có hai mặt: mặt lồi, mặt phẳng nơi bám thừng tinh; hai cực dưới; hai bờ trước sau [29, 30]  Hình thể Tinh hoàn bao bọc lớp từ vào trong: lớp bao ngoài, lớp trắng lớp mạch Hai tinh hồn cách với vách sợi khơng liên tục 1.1.3 Mơ học tinh hồn Tinh hoàn bọc màng trắng vỏ xơ dày cấu tạo mô liên kết giàu sợi collagen Ở mặt sau tinh hoàn vỏ xơ dày lên thành khối xơ gọi thể Highmore Cực tinh hoàn phủ mào tinh tiến xuống phía dưới, theo bờ sau tinh hồn để tạo phần thân phần mào tinh [4, 28, 29] Hình 1.2 Sơ đồ thành phần cấu tạo tinh hoàn Từ màng trắng phát sinh vách xơ tiến sâu vào tinh hoàn quy tụ thể Highmore, ngăn tinh hoàn thành nhiều tiểu thùy (khoảng 150-200 tiểu thùy) Mỗi tiểu thùy chứa 3-4 ống, cong queo, kín đầu gần (giáp với màng trắng) gọi ống sinh tinh Các ống sinh tinh đổ chung vào ống ngắn gọi ống thẳng, tiến vào thể Highmore Ống thẳng đoạn đầu đường dẫn tinh đoạn nằm tinh hồn (Hình 1.2) [4, 28, 29] Trong tiểu thùy, mô liên kết nằm xen vào ống sinh tinh gọi mô kẽ, chứa tế bào kẽ (hay tế bào Leydig) Những tế bào mao mạch tạo thành tuyến nội tiết kiểu tản mát gọi tuyến kẽ tinh hoàn [4, 28]  Ống sinh tinh Thành ống sinh tinh gồm lớp vỏ chung biểu mô tinh Lớp vỏ chung gồm lớp đáy, lớp lớp sợi Lớp đáy nằm sát ngồi màng đáy, khơng có cấu tạo tế bào, có sợi collagen xếp theo nhiều hướng khác Lớp nằm lớp đáy, gồm tế bào chứa nhiều sợi actin Lớp giúp ống sinh tinh co giãn Ngồi lớp có tế bào sợi [4, 28] Biểu mô tinh biểu mô đặc tựa màng đáy hướng vào lòng ống sinh tinh Biểu mơ tinh cấu tạo hai loại tế bào là: tế bào Sertoli tế bào dòng tinh [4, 28] Những tế bào dòng tinh xếp thành 4-8 lớp, từ màng đáy lòng ống sinh tinh Những tế bào dòng tinh vừa sinh sản, vừa biệt hóa thành tinh trùng Ở người đàn ơng trưởng thành, tế bào dòng tinh gồm có: tinh nguyên bào, tinh bào 1, tinh bào 2, tiền tinh trùng tinh trùng Quá trình từ tinh nguyên bào đến tinh trùng gọi trình tạo tinh, gồm giai đoạn [4, 28]: + Tạo tinh bào:tinh nguyên bào phân bào để tạo tinh bào + Tạo tiền tinh trùng: hay gọi trình giảm phân tinh bào tiến hành hai lần phân chia để tạo tiền tinh trùng +Tạo tinh trùng: tiền tinh trùng biến đổi biệt hóa thành tinh trùng Q trình biệt hóa từ tinh tử thành tinh trùng: Gồm giai đoạn: Golgi, tạo mũ, thể cực đầu chín  Tế bào Sertoli Có hình trụ, nằm màng đáy, bao quanh tế bào mầm bào tương mở rộng, dạng hàng rào mạch máu – tinh hoàn Tế bào Sertoli chiếm 7% tế bào ống sinh tinh Hình dạng bất thường, nhân có nhiều nếp gấp với hạt nhân rõ Tế bào Sertoli sản xuất hormon chống muller nguyên nhân dẫn đến thoái triển ống muller Sau sinh tế bào Sertoli có nhiệm vụ tiết Androgen đáp ứng với FSH; đồng thời tiết Inhibin [4, 28]  Hàng rào máu tinh hoàn: gồm chủ yếu hàng rào tế bào Sertoli ngăn không cho immunoglobulin lọt vào bên ống sinh tinh, chống tương tác tế bào dòng tinh phát triển với hệ miễn dịch, phòng ngừa phản ứng tự miễn dịch [4, 28]  Lưới tinh: Ở rốn tinh hồn, phức hợp cấu trúc ống mà trơng giống u quái Lưới tinh hoàn nối ống sinh tinh với 12-15 ống dẫn tinh có lơng, ống sau hợp lại thành ống Lưới tinh lót tế bào biểu mơ lát đơn đến tế bào trụ đơn có nhiều vi nhung mao Lòng ống hẹp mào tinh lót tế bào biểu mơ trụ có lơng chuyển [4, 28]  Ống ra: Ở người có khoảng 10-20 ống ra, nối lưới tinh hoàn với ống mào tinh Những tế bào biểu mơ khơng có lơng chuyển (non-ciliated cuboidal) tái hấp thu phần chất dịch ống dẫn tinh tiết Bên cạnh tế bào biểu mơ vng có số tế bào hình trụ có lơng chuyển (ciliated columnar epithelium) có tác dụng đẩy tinh trùng phía ống mào tinh Phía ngồi màng đáy có sợi trơn xếp hướng vòng góp phần làm cho tinh trùng chuyển dịch phía sau [4, 28]  Mơ kẽ tinh hồn: Là mô liên kết xen vào ống sinh tinh biệt hóa từ trung mơ Đó mơ liên kết thưa, chứa tế bào trung mô biệt hóa, tế bào sợi, đại thực bào, dưỡng bào tế bào đa diện hay hình cầu gọi tế bào kẽ tinh hoàn (tế bào Leydig) Các tế bào đứng riêng lẽ hay tạo thành đám có quan hệ mật thiết với mao mạch máu để tạo thành tuyến nội tiết kiểu tản mát gọi tuyến kẽ tinh hoàn Tuyến tiết testosteron có tác dụng kích thích q trình tạo tinh trùng, trì hoạt động tuyến phụ thuộc đường dẫn tinh phát triển giới tính nam thứ phát: mọc râu, giọng nói trầm [4, 28] Hình 1.3 Đặc trưng mơ học bình thường tinh hồn (Mũi tên thẳng tế bào Sertoli nắm xung quanh tế bào dòng tinh; mũi tên cong tế bào Leydig)  Di chuyển tinh hoàn Mạc treo sinh dục (gờ treo sinh dục vào trung thận) trở thành mạc treo tinh hoàn sau trung thận thối hóa Đoạn tồn dạng dây liên kết gọi dây chằng bìu hay dây kéo tinh hồn, nối cực tinh hồn với lồi mơi bìu Thân phơi hốc chậu ngày lớn lên dây kéo tinh hồn khơng dài cách tương ứng nên giữ tinh hồn vị trí gần vùng bìu [28-30] Phần xa mỏm bọc tinh hồn bít kín sau tinh hồn di chuyển xuống bìu Tỉ lệ bít kín tinh hồn chiếm 50-70% trẻ nam sơ sinh [28-30] 10 1.2 Một số yếu tố liên quan sinh bệnh học; tạo mô học u tế bào mầm tinh hoàn 1.2.1 Một số yếu tố liên quan sinh bệnh học u tế bào mầm tinh hồn Sự nhạy cảm gen với yếu tố mơi trường đóng vai trò tương đối quan trọng nguyên nhân UTBM tinh hoàn, nguồn gốc tranh luận lớn nhà nghiên cứu Trong hai yếu tố dường đóng vai trò bệnh mối liên quan chúng lại không rõ ràng Chúng đề cập trước khác biệt chủng tộc Một số nhà khoa học cho tỉ lệ mắc u tế bào mầm tinh hoàn cao người có tầng lớp kinh tế xã hội cao hơn, khó để đánh giá phát (Bảng 1.1) [10, 16] Một số báo cáo gợi ý số ngành nghề đặc biệt có liên quan đến yếu tố nguy cơ, sở liệu bị mâu thuẫn khó kiểm sốt yếu tố gây nhiễu Vơ sinh có liên quan đến nguy bị UTBM tinh hồn với hình thái IGCNU xác định khoảng 1-2% trường hợp Tuy nhiên, thân vô sinh liên quan với điều kiện khác dẫn đến hình thành UTBM tinh hồn tật ẩn tinh hoàn rối loạn phát triển tuyến sinh dục Vì tầm quan trọng yếu tố nguy độc lập nghi ngờ [16] Nhiều yếu tố liên quan chặt chẽ tới phát triển UTBM tinh hoàn tiếp xúc với nồng độ estrogen cao máu mẹ thời kỳ mang thai; vàng da sơ sinh trọng lượng trẻ sơ sinh thấp cao Sự phát gợi ý yếu tố gây UTBM tinh hồn xuất sớm, thời gian trước sinh [10, 16] Yếu tố nguy chấp nhận rộng rãi cho hình thành UTBM tinh hoàn tật ẩn tinh hoàn, chiếm khoảng 10% trường hợp Nguy cao gấp lần bình thường, tinh hồn ẩn sửa chữa không Một số chứng cho thấy tinh hoàn xuống bất thường liên quan tới tiếp xúc với 44 Nguyễn Hoài Anh, Bùi Ngọc Lan, (2014) Kết điều trị u tế bào mầm sọ trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương 45 Quách Vĩnh Phúc, Đinh Thị Hải Đường, Cung Thị Tuyết Anh, Ngô Thị Thanh Thủy, (2014) Bướu tế bào mầm tinh hoàn trẻ em 46 Nguyễn Thị Mai Thùy, Phạm Tuấn Hùng, Nguyễn Thọ Anh, (2014) Đặc điểm lâm sàng u tinh hoàn trẻ em tuổi điều trị bệnh viện Nhi trung ương 47 Lê Đình Roanh, Nguyễn Văn Chủ, (2008) Bệnh học khối u Hà nội: Nhà xuất Y học 48 El-Bahrawy M., (2011) alpha-Fetoprotein-Producing Non-Germ Cell Tumors of the Urological System Rev Urol 13(1): p 14-9 49 Young R.H and Scully R.E., (1990) Testicular tumors Chicago 50 Bahrami A., Ro Y.J., and Ayala A.G., (2007) An overview of testicular germ cell tumors Arch Pathol Lab Med 131(8): p 1267-80 51 Miller R.T., (2007) Update on Immunohistochemistry of Germ cell tumors 52 Dabbs D., (2010) Diagnostic Immunohistochemistry 53 Trân Duy Anh cộng sự, (2010) Bài giảng tập huấn chuyên ngành giải phẫu bệnh tr 357-375 54 Nguyễn Anh Quốc, Trần Minh Lâm, Hứa Thị Ngọc Hà, (2013) Đặc điểm giải phẫu bệnh u sinh dục trẻ em Y học Thành phố Hồ Chí Minh Chuyên đề Giải phẫu bệnh tr 125-131 55 Baik K., et al., (2013) Prepubertal Testicular Tumors in Korea: A Single Surgeon's Experience of More Than 20 Years Korean J Urol 54(6): p 399-403 56 Bujons A., et al., (2011) Prepubertal testicular tumours and efficacy of testicular preserving surgery Prenatal diagnosis of juvenile granulosa cell tumor of the testis BJU Int 107(11): p 1812-6 57 Hisamatsu E., et al., (2010) Prepubertal testicular tumors: a 20-year experience with 40 cases Int J Urol 17(11): p 956-9 58 Ye Y.L., et al., (2008) [Clinical analysis of stage I pediatric testicular yolk sac tumors: a report of ten cases] Ai Zheng 27(11): p 1226-8 59 Gapany C., et al., (2008) Management of cryptorchidism in children: guidelines Swiss Med Wkly 138(33-34): p 492-8 60 Haber M.H., et al., (2002) Male genitourinary system, in Differential diagnosis in surgical pathology p 551-558 61 Theodore C., et al., (2004) Bilateral germ-cell tumours: 22-year experience at the Institut Gustave Roussy Br J Cancer 90(1): p 55-9 62 Chowdhary N.D., et al., (2003) Prepubertal testicular tumours in Kashmir: a histopathological report of 15 cases J Clin Pathol 56(7): p 559 63 Walsh T.J., et al., (2008) Racial differences among boys with testicular germ cell tumors in the United States J Urol 179(5): p 1961-5 64 Kao C.S., et al., (2012) Solid pattern yolk sac tumor: a morphologic and immunohistochemical study of 52 cases Am J Surg Pathol 36(3): p 360-7 65 Yang X.J and Eisengart L., (2011) Yolk Sac Tumor 66 Metcalfe P.D., et al., (2003) Pediatric testicular tumors: contemporary incidence and efficacy of testicular preserving surgery J Urol 170(6 Pt 1): p 2412-5; discussion 2415-6 67 Jesus L.E., Pena C.R., and Leao A.P., (2005) Pre-pubertal testicular dermoid cyst treated with conservative surgery Int Braz J Urol 31(4): p 359-61 68 Aneiros-Fernandez J., et al., (2010) Intratesticular epidermoid cyst: a rare tumor J Clin Med Res 2(6): p 281-3 69 Maizlin Z.V., et al., (2005) Epidermoid cyst and teratoma of the testis: sonographic and histologic similarities J Ultrasound Med 24(10): p 1403-9; quiz 1410-1 70 Barman D.C., et al., (2013) Yolk sac tumour of the cryptorchid testis, with an unusual presentation - diagnosed by fine needle aspiration cytology J Clin Diagn Res 7(7): p 1444-6 71 DeGirolamo K.M, Pharm.B, and Dix.D., (2012) Intratubular Germ Cell Neoplasia in the Pediatric Population: A Case Report UBCMJ, MARCH 3(2): p 27-32 72 Ulbright T.M., (2005) Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing problems in differential diagnosis, newly appreciated, and controversial issues Mod Pathol 18 Suppl 2: p S61-79 73 Joliniere B., et al., (2014) Two case reports of a malignant germ cell tumor of ovary and a granulosa cell tumor: interest of tumoral immunochemistry in the identification and management Front Oncol 4: p 97 74 Hammerich K.H, Ayala G.E, and Wheeler T.M, (2008) Application of Immunohistochemistry to the Genitourinary System (Prostate, Urinary Bladder, Testis, and Kidney) Arch Pathol Lab Med 132: p 432-440 75 Ulbright T.M., et al., (2013) The Role of Immunohistochemistry in Testicular Neoplasms 76 Jin Z.W., et al., (2010) A comparison between D2-40 and c-KIT immunohistochemistry for the human fetal testis and ovary at the second trimester of gestation Okajimas Folia Anat Jpn 87(1): p 1-4 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN THUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH MỘT SỐ U TẾ BÀO MẦM TINH HOÀN Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN THUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH MỘT SỐ U TẾ BÀO MẦM TINH HOÀN Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh Mã số: 60720102 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Văn Hưng HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc, phòng ban chức tập thể Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Nhi Thanh Hóa ln giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho mặt suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Văn Hưng – Trưởng môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội – Người thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Chủ nhiệm thầy cô, cán - Bộ môn Giải phẫu bệnh dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học Cao học q trình hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn tới Ths Hoàng Ngọc Thạch – Trưởng Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi Trung Ương, người thầy người anh dìu dắt, giúp đỡ nhiều chuyên môn sống suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Bác sỹ Kỹ thuật viên thuộc Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Nhi Trung Ương trực tiếp giúp tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể Thầy cô, cán bộ, nhân viên Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K Trung tâm Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô Hội đồng thông qua đề cương, đưa đóng góp ý kiến q báu hữu ích cho luận văn Tơi xin cảm ơn sâu sắc đến thành viên Lớp Cao học 21, anh chị, bạn em nội trú bên trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn đến bố, mẹ, anh, chị, em gia đình, đặc biệt vợ trai luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ suốt trình học tập Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Tác giả Luận văn Nguyễn Văn Thuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Thuấn, cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Hưng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Văn Thuấn DANH MỤC VIẾT TẮT UTBM: U tế bào mầm IGCNU: Intratubular Germ Cell Neoplasm Unclassify (Tân sản tế bào mầm nội ống không định loại) AFP: Alphafetoprotein HCG: Human Chorionic Gonadotropin LDH: Lactic Acid Dehydrogenase PLAP: Placental alkaline phosphatase FSH: Follicle Stimulating Hormon LH: Luteinizing Hormon TSH: Thyroid Stimulating Hormon KUT: Không u tinh GGT: Gamma-glutamyl transpeptidase TCYTTG: Tổ chức y tế giới AFIP: Armed Forces Institute of Pathology (Viện bệnh học quân đội Mỹ) MBH: Mơ bệnh học HMMD: Hóa mơ miễn dịch HE: Hematoxylin – Eosin KN: Kháng nguyên KT: Kháng thể TH: Trường hợp Cs: Cộng CK: Cytokeratin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học, giải phẫu học, mơ học tinh hồn 1.1.1 Sơ lược phôi thai học hình thành phát triển tinh hoàn 1.1.2 Giải phẫu học tinh hoàn 1.1.3 Mô học tinh hoàn 1.2 Một số yếu tố liên quan sinh bệnh học; tạo mô học u tế bào mầm tinh hoàn 10 1.2.1 Một số yếu tố liên quan sinh bệnh học u tế bào mầm tinh hồn 10 1.2.2 Tạo mơ học u tế bào mầm tinh hoàn 12 1.3 Dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em 13 1.4 Giai đoạn xếp nhóm nguy u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em 16 1.5 Phân loại u tế bào mầm tinh hồn theo đặc điểm mơ bệnh học 17 1.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh UTBM tinh hoàn theo phân loại típ mơ bệnh học TCYTTG năm 2004 20 1.7 Hóa mơ miễn dịch chẩn đốn UTBM tinh hồn 24 1.8 Tình hình nghiên cứu UTBM tinh hoàn Việt Nam thếgiới 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 30 2.2.3 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 32 2.2.4 Đọc nhận định kết 33 2.2.5 Nội dung, biến số/chỉ số nghiên cứu 33 2.3 Sai số cách khống chế 34 2.4 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nhiên cứu 36 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 3.1.2 Tiền sử tật ẩn tinh hoàn 36 3.2 Đặc điểm đại thể 37 3.2.1 Đặc điểm vị trí khối u 37 3.2.2 Đặc điểm kích thước khối u 37 3.2.3 Phân bố kích thước theo vị trí u 39 3.2.4 Đặc điểm mật độ khối u 40 3.2.5 Đặc điểm diện cắt khối u 40 3.2.6 Phân bố mật độ khối u theo diện cắt 41 3.2.7 Mối liên quan độ tuổi kích thước khối u 42 3.3 Đặc điểm mô bệnh học 43 3.3.1 Phân bố típ MBH UTBM tinh hoàn trẻ em 43 3.3.2 Đặc điểm vi thể u túi nỗn hồng 43 3.3.3 Đặc điểm vi thể u quái 44 3.3.4 Phân bố vị trí u theo típ MBH UTBM tinh hoàn 50 3.3.5 Phân bố tuổi theo típ MBH 51 3.3.6 Phân bố tân sản tế bào mầm nội ống theo típ MBH 53 3.3.7 Tỉ lệ ác tính UTBM tinh hồn trẻ em 53 3.3.8 Tương quan độ tuổi tính chất u 54 3.3.9 Tương quan kích thước tính chất u 55 3.3.10.Tương quan đặc điểm đại thể tính chất u 55 3.3.11 Bộc lộ số dấu ấn miễn dịch UTBM tinh hoàn 56 3.3.12 Tỉ lệ bộc lộ D2-40 PLAP thành phần IGCNU 59 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 60 4.1.1 Đặc điểm tuổi 60 4.1.2 Tiền sử tật ẩn tinh hoàn 61 4.2 Đặc điểm đại thể 62 4.2.1 Đặc điểm vị trí khối u 62 4.2.2 Đặc điểm kích thước khối u 63 4.2.3 Phân bố kích thước u theo vị trí u 64 4.2.4 Đặc điểm mật độ diện cắt khối u 64 4.2.5 Mối liên quan độ tuổi kích thước khối u 65 4.3 Đặc điểm mô bệnh học UTBM tinh hoàn 65 4.3.1 Phân bố típ MBH theo phân loại TCYTTG năm 2004 65 4.3.2 Đặc điểm vi thể u túi nỗn hồng 67 4.3.3 Đặc điểm vi thể u quái 69 4.3.4 Đặc điểm u tế bào mầm hỗn hợp 71 4.4 Phân bố tuổi bệnh nhân theo típ mô bệnh học 72 4.5 Phân bố vị trí u theo típ mơ bệnh học 73 4.6 Phân bố tân sản tế bào mầm nội ống theo típ MBH 74 4.7 Tỉ lệ ác tính UTBM tinh hồn trẻ em 75 4.8 Tương quan độ tuổi tính chất u 76 4.9 Mối liên quan kích thướcvà tính chất u 77 4.10.Tương quan đặc điểm đại thể tính chất u 77 4.11 Sự bộc lộ số dấu ấn miễn dịch UTBM tinh hoàn trẻ em 78 4.12 Bộc lộ dấu ấn D2-40 tân sản tế bào mầm nội ống 79 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học u tế bào mầm tinh hoàn 11 Bảng 1.2 Tỉ lệ tăng dấu ấn loại u tế bào mầm tinh hoàn .15 Bảng 1.3 Giai đoạn u tế bào mầm theo nhóm ung thư trẻ em 16 Bảng 1.4 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn theo TCYTTG năm 1977 17 Bảng 1.5 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn theo Woodward P.J năm 2002 18 Bảng 1.6 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn TCYTTG năm 2004 19 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 Bảng 3.2 Đặc điểm vị trí khối u 37 Bảng 3.3 Đặc điểm kích thước khối u 37 Bảng 3.4 Phân bố kích thước theo vị trí u 39 Bảng 3.5 Đặc điểm diện cắt khối u 40 Bảng 3.6 Phân bố mật độ khối u theo diện cắt 41 Bảng 3.7 Mối liên quan độ tuổi kích thước u 42 Bảng 3.8 Phân bố típ MBH UTBM tinh hoàn trẻ em 43 Bảng 3.9 Đặc điểm vi thể u túi nỗn hồng 43 Bảng 3.10 Đặc điểm vi thể u quái 44 Bảng 3.11 Phân bố vị trí u theo típ MBH 50 Bảng 3.12 Phân bố tuổi theo típ MBH 51 Bảng 3.13 Độ tuổi trung bình típ mơ bệnh học 52 Bảng 3.14 Phân bố tân sản tế bào mầm nội ống theo típ MBH 53 Bảng 3.15 Tương quan độ tuổi tính chất u 54 Bảng 3.16 Tương quan kích thước tính chất u 55 Bảng 3.17 Tương quan đặc điểm đại thể tính chất u 55 Bảng 3.18 Tỉ lệ bộc lộ AFP, PLAP, CD30 số típ MBH 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ tật ẩn tinh hoàn 36 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm mật độ khối u 40 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ ác tính UTBM tinh hoàn 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phơi thai học tinh hồn Hình 1.2 Sơ đồ thành phần cấu tạo tinh hồn Hình 1.3 Đặc trưng mơ học bình thường tinh hồn Hình 3.1 Hình ảnh đại thể u quái ống dẫn tinh 38 Hình 3.2 Diện cắt u qi có thành phần xương, sụn 38 Hình 3.3 Thành phần tân sản tế bào mầm nội ống 45 Hình 3.4 Cấu trúc tuyến ruột trơn U quái 45 Hình 3.5 Nang dạng biểu bì bên cạnh ống sinh tinh lành tính 46 Hình 3.6 Hình ảnh vi nang giọt Hyaline U túi nỗn hồng 46 Hình 3.7 Cấu trúc sụn tuyến nước bọt u quái 47 Hình 3.8 Thể Schiller – Duval body điển hình u túi nỗn hồng 47 Hình 3.9 Cấu trúc nhú u túi nỗn hồng 48 Hình 3.10 Cấu trúc vi nang U túi nỗn hồng 48 Hình 3.11 Hình ảnh nang dạng bì 49 Hình 3.12 UTBM hỗn hợp, gồm u túi nỗn hồng u qi 49 Hình 3.13 UTBM hỗn hợp, gồm u túi nỗn hồng u qi 50 Hình 3.14 Nhuộm HMMD dấu ấn CD30 âm tính UTBM hỗn hợp 56 Hình 3.15 Nhuộm HMMD dương tính lan tỏa với dấu ấn AFP U túi noãn hoàng 57 Hình 3.16 Nhuộm HMMD dương tính ổ với dấu ấn AFP thành phần U túi nỗn hồng 57 Hình 3.17 Nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn PLAP u túi nỗn hồng58 Hình 3.18 Nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn PLAP u túi nỗn hồng 58 Hình 3.19 Nhuộm HMMD dấu ấn D2-40 dương tính với thành phần tân sản tế bào mầm nội ống 59 Hình 3.20 Nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn PLAP tân sản tế bào mầm nội ống 59 ... hành đề tài: Nghiên c u đặc điểm giải ph u bệnh hóa mơ miễn dịch số u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em nhằm mục đích sau: Nghiên c u đặc điểm giải ph u bệnh số u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em theo phân... (2012) Ở Ch u Á có số nghiên c u: Baik K (2013) nghiên c u 48 TH u tinh hoàn trẻ em Hàn Quốc; Nerli B (2010) nghiên c u 22 TH u tinh hoàn trẻ em Ấn Độ Chen JS (2008) nghiên c u 34 TH u tinh hoàn trẻ. .. khác U tế bào mầm típ mơ học (đơn thuần) U tinh + U tinh với tế bào hợp bào nuôi U tinh tinh bào + Với thành phần sarcoma Ung thư bi u mô phôi U túi nỗn hồng U ngun bào ni + Ung thư bi u mô màng