Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: (1) mô tả một số đặc vi thể của u tế bào mầm buồng trứng ác tính thường gặp tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện K Hà Nội và bệnh viện Phụ sản Trung ương. (2) tìm hiểu giá trị của một số dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán u tế bào mầm ác tính của buồng trứng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH MỘT SỐ U TẾ BÀO MẦM ÁC TÍNH Lê Trung Thọ*, Nguyễn Cảnh Hiệp*, Bùi Thị Mỹ Hạnh* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: 1/Mơ tả một số đặc vi thể của u tế bào mầm (UTBM) buồng trứng ác tính thường gặp tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện K Hà Nội và bệnh viện Phụ Sản trung ương. 2/Tìm hiểu giá trị của một số dấu ấn miễn dịch trong chẩn đốn u tế bào mầm ác tính của buồng trứng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 44 trường hợp UTBM ác tính được chẩn đốn xác định bằng mơ bệnh học tại BV Bạch Mai, BV K và BV Phụ sản TW từ 1/2009 đến 12/2012, trong đó có 16 trường hợp tiến cứu và 28 trường hợp hồi cứu. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Cả 44 trường hợp được định týp MBH bằng kỹ thuật nhuộm thường quy và theo phân loại MBH của TCYTTG (2003), được nhuộm HMMD với các dấu ấn PLAP, CD117, AFP và hCG, nhập từ hãng sản xuất Dako và nhuộm theo quy trình hướng dẫn của nhà sản xuất. Đánh giá kết quả HMMD theo theo Kao và CS. Kết quả và kết luận: U qi khơng trưởng thành chiếm tỷ lệ cao nhất 38,7%, tiếp đến u túi nỗn hồng 31,8 %, thấp nhất là UTBM hỗn hợp (6,8%), u nghịch mầm chiếm 22,7%. Các u qi khơng trưởng thành có đầy đủ thành phần của ba lá thai, thành phần biểu mơ ống thần kinh ngun thủy. Mẫu cấu trúc thường gặp của các u nghịch mầm là: đám nhỏ, bè, dây (100%), tỷ lệ thấp nhất nhất là 50% mẫu đảo, 100% mơ đệm có xơ và xâm nhập viêm, hoại tử trong u gặp 60%, 30% trường hợp gặp dạng nhầy, thối hóa kính. Các u túi nỗn hồng có các mẫu mơ học phổ biến nhất là: Vi nang/lưới (100%), nang lớn (100%), nhú (71,4%), xơ nhầy (64,3%), thành phần nội bì, hốc‐tuyến (57,1%), mẫu đặc (50%). Các giọt hyaline thấy ở 9/14 (64,3%) u túi nỗn hồng, 71,4 % u có hoại tử chảy máu. UTBM hỗn hợp là u hỗn hợp giữa hai thành phần: U nghịch mầm và u túi nỗn hồng. U nghịch mầm dương tính với hầu hết các dấu ấn được khảo sát và bộc lộ với tỷ lệ cao: từ 60,0% ở dấu ấn AFP đến 100% với dấu ấn PLAP. U túi nỗn hồng chủ yếu dương tính với PLAP và AFP, trong đó tỷ lệ dương tính cao nhất là AFP (100%), dấu ấn PLAP dương tính ở 64,3% u túi nỗn hồng.U tế bào mầm hỗn hợp dương tính với tỷ lệ 100% ở cả dấu ấn PLAP và AFP, với dấu ấn CD117 tỷ lệ này là 33,3%. Mức độ bộc lộ mạnh của các dấu ấn PLAP, CD117 chủ yế gặp ở u nghịch mầm và u tế bào mầm hỗn hợp chiếm 100%. Với dấu ấn AFP dương tính mạnh gặp ở u túi nỗn hồng, còn lại các dấu ấn này dương tính với các u khác đều dương tính ổ với cường độ yếu. Các kết quả đã được so sánh và bàn luận. Từ khóa: u tế bào mầm ABSTRACT THE VALUE OF PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND EXPRESSION OF SOME IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKERS USED TO DIAGNOSIS MALIGNANT GERM CELL TUMOR Le Trung Tho, Nguyen Canh Hiep, Bui Thi My Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 180 ‐ 188 Aims: 1/To describe some microscopic features of malignant germ cell tumors of the ovary which has commonly seen at Bach Mai hospital, Ha Noi K hospital and National hospital of obstetrics and gynecology. 2/To * Đại Học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: TS. Lê Trung Thọ 180 ĐT: 0983.042.328 Email: dr_trungtho@yahoo.com Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học evaluate the value of some immunohistochemical markers used to diagnose malignant germ cell tumors of the ovary. Subjective and Methods: A descriptive cross‐sectional study was conducted. 44 patients with malignant germ cell tumor were definitely diagnosed by histopathology at Bach Mai hospital, Ha Noi K hospital and National hospital of obstetrics and gynecology from 1/2009 to 12/2012, including 16 cases retrospectively and 28 cases prospectively collected. All 44 cases were identified the histopathological type by conventional staining methods, according to WHO classification (2003). Then these cases were stained with following immunohistochemical markers: PLAP, CD117, AFP and hCG from Dako Company, using the producer’s protocol. Staining results were evaluated according to Kao et al. Results and conclusion: Immature teratomas held the highest percentage, account for 38.7%, followed by yolk sac tumors (31.8%), dysgerminomas (22.7%). The lowest proportion belonged to mix germ cell tumors (6.8%). Immature teratomas consisted of components derived from all the three germ layers, especially immature neuroepithelial elements and primitive neural tube. The most common histologic patterns of dysgerminoma were: sheet, trabeculae, cord (100%), the lowest rate were island patterns, 100% of the tumors had connective tissue stroma containing lymphocytes, tumor necrosis was seen in 60% of cases, 30% of cases encountered myxoid stroma or hyaline degeneration. Yolk sac tumors had the most popular histologic noticed patterns: Microcystic/reticular (100%), Macrocystic (100%), papillary (71.4%), myxoid/myxomatous (64.3%), endodermal sinus, alveolar‐glandular (57.1%), solid (50%). Hyaline globules were found in 9/14 (64.3%) yolk sac tumor, 71.4 % of the tumors had tumor necrosis or hemorrhage. Mix germ cell tumors, in this study, only showed elements that combined between dysgerminoma and yolk sac tumor. Dysgerminomas had positive result with mainly surveyed markers with high rate, from 60.0% of AFP to 100% of PLAP marker. Yolk sac tumors were mainly positive for PLAP and AFP, in which, the marker had the highest positive rate was AFP (100%). PLAP expressed in 64.3% of yolk sac tumors. Mix germ cell tumors showed expression of both PLAP and AFP (100%). Highly level expression of PLAP and CD117 markers were mainly found in dysgerminomas or mix germ cell tumors, both accountted for 100%. With AFP marker, it was mainly strong expression in yolk sac tumors; in contrast, this marker if positive for the other tumors usually focally and weakly positive. The results were compared and discussed. Key words: germ cell tumor ĐẶT VẤN ĐỀ U tế bào mầm (UTBM) buồng trứng là những u xuất nguồn từ các tế bào có nguồn gốc mầm bào (germ cell) tại các thời điểm biệt hóa khác nhau ở buồng trứng(14). Những u này được coi là sự chuyển dạng bệnh lý của các tế bào mầm tại buồng trứng(2), là nhóm u phổ biến thứ hai trong các u buồng trứng chỉ sau các u biểu mơ‐mơ đệm bề mặt(8). UTBM chiếm khoảng 30% tồn bộ các u buồng trứng ngun phát(14), gặp ở mọi lứa tuổi, UTBM ác tính chiếm khoảng 1‐2% trong các u ác tính của buồng trứng (BT)(11). Mặc dù u tế bào mầm buồng trứng (UTBMBT) ác tính chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ so với các UTBT khác nhưng lại hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, độ ác tính, khả năng xâm lấn cao, ảnh Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong và khả năng sinh đẻ sau này. Tuy nhiên, việc điều trị, tiên lượng bệnh UTBM BT ác tính khác với nhóm UT biểu mơ BT, thậm chí ngay giữa các týp mơ bệnh học UTBM BT khác nhau cũng có phác đồ đều trị và tiên lượng khác nhau. Việc chẩn đốn chính xác các týp mơ bệnh học UTBM về mặt vi thể có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh. Một trong những khó khăn trong chẩn đốn MBH các UTBM là các u này thường có sự phối hợp nhiều týp mơ học, trong mỗi týp mơ học cũng có nhiều mẫu mơ học khác nhau do đó, trong một số trường hợp chỉ dựa vào chẩn đốn MBH thường quy khơng thể khẳng định chính xác týp MBH của u cũng như phân biệt u ngun phát 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hoặc di căn mà phải dựa vào một số kỹ thuật bổ trợ khác như: Hóa mơ miễn dịch (HMMD), gen học… trong đó HMMD đóng vai trò quan trọng nhất. Ở Việt Nam nghiên cứu về MBH và HMMD các UTBM buồng trứng chưa được đề cập nhiều và cũng chưa có dấu ấn chun sâu. Do vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mơ bệnh học của một số u tế bào mầm buồng trứng ác tính” nhằm 2 mục tiêu chính sau: 1. Mơ tả một số đặc vi thể của u tế bào mầm buồng trứng ác tính thường gặp tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện K Hà Nội và bệnh viện Phụ Sản trung ương. 2. Tìm hiểu giá trị của một số dấu ấn miễn dịch trong chẩn đốn u tế bào mầm ác tính của buồng trứng. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Bao gồm các BN được chẩn đốn là u buồng trứng, đã được phẫu thuật và kết quả xét nghiệm MBH sau mổ xác định là UTBM ác tính, tại Bệnh viện K, bệnh viện Phụ sản Trung ương và bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2012. Tiêu chuẩn lựa chọn ‐ Tất cả các trường hợp UTBM buồng trứng được phẫu thuật tại 3 bệnh viện có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. ‐ Kết quả nghiệm MBH sau mổ khẳng định là UTBM ác tính. ‐ Còn các khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đốn MBH và HMMD. Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Các trường hợp UTBM ác tính thiếu 1 trong các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên. ‐ Các trường hợp UTBM tái phát hoặc các trường hợp có hình thái vi thể của u UTBM nhưng khơng xác định được vị trí u ngun phát hoặc những trường hợp có ung thư thứ hai. Phương pháp nghiên cứu 182 Thiết kế nghiên cứu ‐ Chúng tơi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. ‐ Cách chọn mẫu nghiên cứu: chọn mẫu khơng xác suất, loại mẫu có chủ đích. Thiết bị, dụng cụ, hóa chất và vật liệu nghiên cứu: máy xử lý mơ tự động, máy đúc khối nến, máy cắt mảnh mơ vi thể, kính hiển vi quang học, khn nhựa chứa mảnh bệnh phẩm để xử lý, dung dịch formol trung tính 10% để cố định bệnh phẩm, các loại hóa chất cần thiết để xử lý bệnh phẩm mổ và nhuộm tiêu bản MBH theo phương pháp HE và PAS. Các loại kháng thể (PLAP, CD117, hCG, AFP) và các hóa chất cần thiết cho nhuộm HMMD. Quy trình nghiên cứu ‐ Quy trình lấy mẫu: lấy mẫu tồn bộ trong một khoảng thời gian nghiên cứu bao gồm cả tiến cứu và hồi cứu gồm 44 trường hợp, cụ thể như sau: + Tiến cứu: thời gian từ 2/2012 – 8/2012 chọn được 16 trường hợp. + Hồi cứu: thời gian từ 1/2009 – 2/2012, chọn được 28 trường hợp. ‐ Xét nghiệm MBH Xét nghiệm MBH theo kỹ thuật thường quy để khẳng định chẩn đốn và định týp MBH theo tiêu chuẩn phân loại của TCYTTG năm 2003. ‐ Xét nghiệm HMMD Các trường hợp đã xác định được týp MBH là UTBM ác tính, chọn ra 32 trường hợp có hình ảnh MBH điển hình để nhuộm HMMD, đánh giá tỷ lệ và cường độ dương tính của mỗi dấu ấn theo týp MBH. + Các dấu ấn sẽ nhuộm gồm: PLAP, CD117, AFP và hCG, được nhập từ hãng sản xuất Dako và được nhuộm theo quy trình hướng dẫn của nhà sản xuất. + Đánh giá kết quả nhuộm HMMD: Kết quả nhuộm được xem là dương tính khi tế bào u bắt màu với chất chỉ thị màu (DAB): * Với AFP nhuộm dương tính với bào tương Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 (và chất tiết trong các nang, tuyến của u túi nỗn hồng). * PLAP và CD117 nhuộm dương tính với màng tế bào. * HCG dương tính với bào tương tế bào. ‐ Đánh giá kết quả nhuộm theo Kao và CS(7) chia độ về cường độ bắt màu và phạm vi (tỷ lệ % tế bào u) bắt màu chia thành các mức độ 0‐3: Tỷ lệ (Staining extent-SE) Cường độ (Staining intensity-SI): + ~ Âm tính + ~ Âm tính + ~ (1đến 10% tế bào u + ~ Cường độ yếu (Vàng nhuộm màu) nhạt) + ~ (10 đến 50% tế bào u + ~ Cường độ trung bình nhuộm màu) (Nâu vàng) + ~ (≥ 50% tế bào u nhuộm + ~ Cường độ mạnh (Nâu) màu) ‐ Điểm tồn bộ (Overall staining score‐OS) được tính cho bất kỳ dấu ấn nào: OS = SE x SI và được biểu thị bởi số ngun từ 0 – 9(7). ‐ Phản ứng dương tính khi OS >0. ‐ Âm tính: 0 điểm, 1‐3 điểm (+), 4‐6 điểm (++), 7‐9 điểm (+++). ‐ Sử dụng chứng dương và chứng âm cho mỗi tiêu bản nhuộm, kết quả được đánh giá bởi hai nhà Giải Phẫu Bệnh có kinh nghiệm. Các biến số và chỉ số nghiên cứu Phân loại về vi thể Theo phân loại mơ học của TCYTTG năm Nghiên cứu Y học 2003(14). ‐ Nhuộm HMMD Đánh giá mức độ bộc lộ các dấu ấn theo Kao CS và cộng sự. Kết quả xếp thành 2 nhóm: Phản ứng âm tính, và dương tính; dương tính yếu (+), vừa (++), mạnh (+++). Xử lý số liệu Các số liệu và kết quả thu được đã được xử lý bằng máy vi tính, sử dụng các phần mềm thống kê; tính tần suất, tỷ lệ %, số trung bình, kiểm định χ2 (trường hợp quan sát dưới 5 sẽ được hiệu chỉnh Yates; trường hợp mẫu quá nhỏ sẽ dùng phương pháp kiểm định xác suất đúng (Exact Probability Test: EPT). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân bố các týp MBH của UTBM ác tính Bảng 1. Phân bố các týp MBH của UTBM ác tính Týp MBH U nghịch mầm U túi nỗn hồng UTBM hỗn hợp U quái không trưởng thành Tổng n 10 14 17 44 % 22,7 31,8 6,8 38,7 100,0 Nhận xét: U quái không trưởng thành chiếm tỷ lệ cao nhất 38,7%, tiếp đến u túi nỗn hồng 31,8 %, thấp nhất là UTBM hỗn hợp (6,8%), u nghịch mầm chiếm 22,7%. Đặc điểm mơ học của một số UTBM ác tính Bảng 2. Độ mơ học và thành phần mơ học thường gặp trong u qi khơng trưởng thành Lá thai n (%) Ngoại bì 17 (100,0) Trung bì 17 (100,0) Nội bì Các thành phần mô học u quái không trưởng thành Thành phần n Da, phụ thuộc da 16 Biểu mô vảy khơng sừng hóa 16 Thần kinh đệm khơng trưởng thành 17 Ống thần kinh nguyên thủy 17 Não 17 Đám rối mạch mạc 14 Xơ 17 Mỡ 17 Sụn 15 Xương 15 Cơ trơn 12 Trung mô không trưởng thành 17 Biểu mô đường hô hấp 17 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh % 94,1 94,1 100 100 100 82,4 100 100 88,2 88,2 70,6 100 100 Tổng 17 Độ mô học Độ n % 35,3 41,2 23,5 Tổng 17 100 183 Nghiên cứu Y học Lá thai n (%) 17(100,0) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Các thành phần mô học u quái không trưởng thành Thành phần n % Biểu mô ruột 16 94,1 Tuyến nước bọt 5,9 Nhận xét: ‐ Độ II phổ biến nhất, chiếm 41,2 % (7/17 trường hợp), tiếp đến là độ I chiếm 35,3% (6/17), độ III chiến thấp nhất (23,5%). ‐ Các thành phần của cả ba lá thai gặp ở 100% u quái không trưởng thành. Bảng 3. Đặc điểm vi thể của u túi nỗn hồng Đặc điểm vi thể Vi nang/Lưới (Microcystic/reticular) Nang lớn (Macrocystic) Xơ nhầy (Myxoid/myxomatous) Đặc (solid) Các Xoang nội bì*(Endodermal sinus) mẫu mô Hốc- tuyến (Alveolar-glandular) Nhú (Papillary) học Đa túi nỗn hồng (Polyvesicular) Tuyến nội bì ngun thủy (Glandular or primitive endodermal) Các giọt hyaline (Hyaline globules) Hoại tử chảy máu n 14 14 8 10 % Tổng 100 100 64,3 50 57,1 57,1 14 71,4 (100%) 14,3 7,1 64,3 10 71,4 * Xoang Duval hoặc thể Schiller‐ Duval. Nhận xét: Các mẫu mô học phổ biến nhất là: vi nang/lưới (100%), nang lớn (100%), nhú (71,4%), xơ nhầy (64,3%), thành phần nội bì, hốc‐ tuyến (57,1%), mẫu đặc (50%). Các giọt hyaline thấy ở 9/14 (64,3%) u túi nỗn hồng, 71,4 % u có hoại tử chảy máu. Bảng 4. Đặc điểm vi thể của u nghịch mầm Đặc điểm Đảo (islands) Đám/ổ (Sheets/nests) Bè (Trabeculae) Cấu trúc Dây (Cords) Tế bào đơn lẻ Đơn bào Tế bào Hợp bào Xơ, xâm nhập viêm Viêm hạt Nang lympho Mơ đệm Mơ đệm nhầy, thối hóa kính Lắng đọng can xi Hoại tử n 10 10 10 10 10 0 % Tổng 50 100 100 100 60 100 10 (100%) 100 0 30 60 Nhận xét: Các mẫu cấu trúc thường gặp nhất là: đám nhỏ, bè, dây (100%), tỷ lệ thấp nhất nhất 184 Tổng Độ Độ mơ học n % là 50% mẫu đảo. Về tính chất mơ đệm, 100% có xơ và xâm nhập viêm, hoại tử trong u gặp 60%, 30% trường hợp gặp dạng nhầy, thối hóa kính. ‐ UTBM hỗn hợp được định nghĩa là u bao gồm ít nhất hai thành phần UTBM khác nhau trong đó ít nhất một trong chúng là ngun thủy. Cả ba trường hợp chúng tơi gặp đều là u hỗn hợp giữa hai thành phần: u nghịch mầm và u túi nỗn hồng. Bảng 5. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn theo týp MBH của một số UTBM ác tính Dấu ấn PLAP AFP n 10 % 100,0 n U túi noãn hồng % 64,3 U qi khơng n trưởng thành % U tế bào mầm n hỗn hợp % 100,0 n 22 Tổng % 50,0 60,0 14 100 11 64,7 0 0 0 10 100,0 28,6 100,0 34 77,3 0 0,0 33,3 15 34,1 Týp MBH U nghịch mầm hCG CD117 Tổng n 10 14 17 44 Nhận xét: U nghịch mầm dương tính với hầu hết các dấu ấn được khảo sát và bộc lộ với tỷ lệ cao: từ 60,0% ở dấu ấn AFP đến 100% với dấu ấn PLAP. U túi nỗn hồng chủ yếu dương tính với PLAP và AFP, trong đó tỷ lệ dương tính cao nhất là AFP (100%), dấu ấn PLAP dương tính ở 64,3% u túi nỗn hồng. U tế bào mầm hỗn hợp dương tính với tỷ lệ 100% ở cả dấu ấn PLAP và AFP, với dấu ấn CD117 tỷ lệ này là 33,3%. Đáng chú ý, u qi khơng trưởng thành chỉ thấy dương tính với AFP và với tỷ lệ 64,7% trong các dấu ấn khảo sát. HCG âm tính với các u gặp trong nghiên cứu này. Bảng 6. Mức độ bộc lộ dấu ấn HMMD một số UTBM ác tính Týp MBH/Mức Âm Dương Dương Dương Tổng Tổng Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 độ bộc lộ PLAP U AFP nghịch mầm CD11 PLAP U túi AFP nỗn hCG hồng CD11 PLAP U quái AFP không trưởng hCG thành CD11 U tế bào PLAP mầm AFP hỗn hợp hCG CD11 tính tính (+) (ổ) tính (++) tính (+++) 7 n (+) 10 10 %(+) (44) 100 60,0 100 10 0 12 (ổ) 0 0 64,3 14 100,0 14 0 28,6 11 10 11 11 11 0 0 0 0 0 0 11 64,7 0 0 0 1 0 1 0 3 100 100 33,3 17 Nhận xét: Mức độ bộc lộ mạnh của các dấu ấn PLAP, CD117 chủ yế gặp ở u nghịch mầm và u tế bào mầm hỗn hợp chiếm 100%. Với dấu ấn AFP dương tính mạnh gặp ở u túi nỗn hồng, còn lại các dấu ấn này dương tính với các u khác đều dương tính ổ với cường độ yếu. BÀN LUẬN Về các đặc điểm mơ bệnh học Về u quái không trưởng thành: các thành phần tương tự u quái nang nhưng chiếm tần suất cao hơn và có đủ các thành phần của cả ba lá thai trong một u quái, hơn nữa các thành phần này thể hiện sự trưởng thành ở các mức độ khác nhau. Các thành phần của cả ba lá thai gặp ở 100% u qi khơng trưởng thành. Thành phần ngoại bì ln ln gặp là thần kinh đệm khơng trưởng thành và ống thần kinh ngun thủy (100%), biểu mơ vảy khơng sừng hóa hoặc da và phụ thuộc da gặp trong 94,1% trường hợp. Trung bì, các thành phần tương tự u qi nang trưởng thành nhưng xuất hiện với tần suất cao hơn từ 70,6% (cơ trơn) đến 100% (xơ, mỡ), trung mơ khơng trưởng thành (100%). Thành phần nội bì thường gặp nhất vẫn là biểu mơ đường hơ hấp (100%), ruột (94,1%), các thành phần khác ít gặp, thành phần nội bì khơng trưởng thành như Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học tuyến khơng trưởng thành, biểu mơ đường tiêu hóa có thể chế tiết AFP huyết thanh và nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn này. Kết quả của chúng tơi tương tự của một số tác giả nước ngoài mà y văn đã nêu(1). Deodhar K K, Suryawanshi P nghiên cứu trên 28 bệnh nhân u quái không trưởng thành, thành phần trung mô không trưởng thành gặp ở 100% trường hợp, tuy nhiên thành phần biểu mơ thần kinh chiếm 93,1%(3). Theo Ulbright(13), chỉ một mình các mơ loại bào thai (trung mơ khơng trưởng thành) là khơng đủ cho một chẩn đốn của u qi khơng trưởng thành. Mơ đệm trung mơ khơng trưởng thành giàu tế bào và bao gồm các tế bào hình thoi nhỏ, nhân sẫm màu, nhân chia thường thấy. Sụn thường hiện diện trong u qi khơng trưởng thành và có thể khó để xác định nó là trưởng thành hay khơng. Khi có nhiều hốc sụn chứa các tế bào sụn nhỏ và các ổ biệt hóa dạng sụn được bao quanh bởi các tế bào trung mơ tròn, nhỏ, khơng trưởng thành, chúng được coi là sụn khơng trưởng thành. Nhiều tác giả cũng nhấn mạnh, việc tìm thấy trung mơ khơng trưởng thành trong u qi có ý nghĩa gợi ý nên kiểm tra lấy mẫu thêm để tìm thành phần biểu mơ thần kinh. Thành phần ngoại bì thần kinh khơng trưởng thành dễ nhận biết và đánh giá nhất. Chúng bao gồm các đám tế bào ngoại bì thần kinh khơng trưởng thành, hoạt động nhân chia, các tuyến và ống được lợp bởi các tế bào phơi hình trụ với nhân xếp thành tầng, tăng sắc, các đám và ổ ngun bào thần kinh chứa vùng sợi cạnh nhân, Homer Wright rosettes, thần kinh đệm không trưởng thành hoạt động nhân chia mạnh và võng mạc nguyên thủy nhiễm sắc tố melanin. Heifetz S A gợi ý chỉ dùng loại mô thần kinh là: ống thần kinh nguyên thủy và hoa hồng khơng trưởng thành để chia độ u qi(5). Về u túi nỗn hồng Các mẫu mơ học trong u túi nỗn hồng đa dạng: lưới/vi nang, nang lớn, thể Schiller‐Duval, nhú, tuyến, mẫu đặc và một số đặc điểm mơ đệm như sự tích tụ các giọt hyaline, nhầy, chảy máu các đặc điểm này thường khơng có đầy 185 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 đủ trong một trường hợp cụ thể và chúng thường kết hợp với nhau. Trong nghiên cứu của chúng tơi, các mẫu mơ học phổ biến nhất là: vi nang/lưới (100%), nang lớn (100%), nhú (71,4%), xơ nhầy (64,3%), xoang nội bì (thể Schiller‐ Duval), hốc‐tuyến (57,1%), mẫu đặc (50%). Các giọt hyaline thấy ở 9/14 (64,3%) u túi nỗn hồng, 71,4 % u có hoại tử chảy máu. Trong nước, chúng tơi chưa thấy nghiên cứu nào đề cập đến các đặc điểm vi thể chi tiết của u túi nỗn hồng. Kết quả này cũng phù hợp về các mẫu cấu trúc thường gặp nhưng tỷ lệ có khác so với nghiên cứu của Kao CS: Vi nang/lưới (75%), nang lớn (14%), nhú (4%), xơ nhầy (25%), thành phần nội bì, hốc‐tuyến (35%). Các giọt hyaline thấy ở 65 % u túi nỗn hồng(7). Theo Kao, các đặc điểm mơ học đặc trưng là: cấu trúc/mẫu mơ học: dạng gan (14%), đặc hồn tồn (pure solid) (4%), đa túi nỗn hồng (2%), vi nang trong vùng đặc (67%), Blastema‐ like (4%)(7). Thuật ngữ “Blastema‐like” được sử dụng để mô tả các ổ đặc chứa các tế bào nhỏ, hình bầu dục, nhân tăng sắc và bào tương hẹp. Mơ đệm: sự tích tụ các dải chất màng đáy ưa toan giữa các tế bào (“perietal differentiation”) (75%), nền mô đệm nhầy (75%), vách xơ mạch (17%), xâm nhập lympho (17%), mạch dạng xoang (58%). Tế bào: bào tương nhạt màu/sáng (85%), nhân độ cao (65% ‐ đa hình thái từ kích thước nhỏ hình bầu dục, hạt nhân khơng rõ đến kích thức lớn hình đa diện, hạt nhân rõ), nhân độ thấp (35%). Các mẫu cấu trúc quan trọng và thường gặp giúp chẩn đốn u túi nỗn hồng đó là vi nang hoặc lưới, xoang nội bì (thể Schiller‐Duval) và nhú. Đặc điểm mơ đệm quan trọng là nền dạng nhầy và tích tụ các giọt hyaline. Dựa vào các đặc điểm này chúng tơi có thể chẩn đốn được hầu hết các trường hợp. Thể Schiller‐Duval được xem là đặc trưng của u túi nỗn hồng. Tuy nhiên trong một số u chúng có thể khơng rõ, khơng điển hình hoặc khơng có. Mặc dù các u này nên được xem xét cẩn thận để tìm cấu trúc này nhưng sự vắng mặt của nó khơng loại trừ u túi nỗn hồng, nghiên cứu của chúng tơi gặp 57,1%, và khoảng 75% theo y văn đề cập. Một mẫu cấu 186 trúc thường gặp khác có thể gây nhầm lẫn và gây khó khăn cho chẩn đốn là mẫu đặc (solid pattern). Việc chẩn đốn phân biệt với u nghịch mầm hoặc u tế bào mầm hỗn hợp cần được đặt ra khi mẫu đặc trong túi nỗn hồng là duy nhất hoặc nổi trội vì điều trị có thể trái ngược nhau giữa hai týp u này. Nghiên cứu của chúng tôi gặp mẫu đặc trong 50% trường hợp, Theo Morris(10) và cộng sự tỷ lệ này là 40%, Harms và Jangig báo cáo chúng trong 48% u túi nỗn hồng của cơ quan sinh dục và ngồi cơ quan sinh dục. Về u nghịch mầm Các u nghịch mầm thường có đặc điểm mơ bệnh học điển hình và dễ chẩn đốn. Các đặc điểm quan trọng đó là các ổ hoặc dây tế bào lớn, đơn dạng hình đa diện được ngăn cách bởi các vách xơ kèm xâm nhập lympho. Trong nghiên cứu này, các mẫu cấu trúc thường gặp nhất là: đám nhỏ, bè, dây (100%), 50% ở mẫu đảo. Về mơ đệm, 100% có xơ và xâm nhập viêm, hoại tử trong u gặp 60%, 30% trường hợp gặp dạng nhầy, thối hóa kính. Việc phân biệt các mẫu cấu trúc sắp xếp trong u nghịch mầm ít có ý nghĩa và có thể mang tính chất cảm tính vì các tiêu chuẩn khơng rõ ràng. Tùy thuộc vào tỷ lệ thành phần mơ đệm và mơ u sẽ cho các dạng sắp xếp khác nhau. Xâm nhập viêm có thể nổi trội và tại các nang lymphơ với trung tâm mầm rõ, phản ứng viêm hạt có thể thấy. Trong một số trường hợp phản ứng viêm hạt dạng sarcoid nổi trội có thể làm che lấp các tế bào u. Khi cố định tốt tế bào u hình đa diện, bào tương sáng hoặc ưa toan, sắp xếp sát nhau thành đám, bè, viền bào tương rõ. Nhân tế bào lớn đều nhau, có một hoặc hai hạt nhân nổi trội. Tuy nhiên bào tương tế bào có thể bị biến đổi co lại do cố định khơng thỏa đáng do vậy các tế bào có xu hướng sắp xếp rời rạc. Về u tế bào mầm hỗn hợp Nghiên cứu của chúng tơi gặp ba trường hợp đều là u hỗn hợp giữa u túi nỗn hồng và Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 u nghịch mầm. Nhiều nghiên cứu khác của các tác giả trong và ngồi nước cũng cho thấy UTBM hỗn hợp chủ yếu là sự phối hợp giữa các thành phần: u nghịch mầm, u túi nỗn hồng và u qi. Nghiên cứu của Tạ Văn Tờ, Đỗ Thị Phương Chung 2/80 trường hợp là u tế bào mầm hỗn hợp và cả hai đều là phối hợp của u nghịch mầm và u túi nỗn hồng(4,12). Kuman RJ, Norris HJ báo cáo 30 trường hợp u tế bào mầm hỗn hợp, thành phần thường gặp nhất theo thứ tự là: u nghịch mầm (80%), u túi nỗn hồng (70%), u quái (53%), carcinôm đệm nuôi (20%), carcinôm phôi (16%), các tác giả cũng đề cập các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất với bệnh nhân ở giai đoạn I là kích thước u và thành phần mơ học trong u(9). Vì vậy xác định chính xác thành phần và tỷ lệ tương đối của chúng trong chẩn đốn UTBM hỗn hợp là hết sức quan trọng. Về sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch của UTBM ác tính U nghịch mầm dương tính với hầu hết các dấu ấn được khảo sát và bộc lộ với tỷ lệ cao: từ 66,7% ở dấu ấn AFP đến 100% với dấu ấn PLAP. U túi nỗn hồng chủ yếu dương tính với PLAP và AFP, trong đó tỷ lệ dương tính cao nhất là AFP (100%), dấu ấn PLAP dương tính ở 58,3% u túi nỗn hồng. U tế bào mầm hỗn hợp dương tính với tỷ lệ 100% ở cả dấu ấn PLAP và AFP, với dấu ấn CD117 tỷ lệ này là 50%. Đáng chú ý u quái không trưởng thành chỉ thấy dương tính với AFP và với tỷ lện thấp (9,1%) trong các dấu ấn khảo sát. HCG âm tính với các u gặp trong nghiên cứu được khảo sát. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với một số tác giả khác. Theo Hoei‐Hansen CE và cộng sự mức độ bộc lộ của UTBM: u nghịch mầm dương tính (+++) với PALP (100%), 80% với CD117. Với u túi nỗn hồng 77% dương tính (+++) với AFP, 46% dương tính (++) với PLAP và 15% dương tính (+) với CD117. Chỉ có 6% u qi khơng trưởng thành dương tính (+) với AFP(14). KẾT LUẬN Nghiên cứu mơ bệnh học của 44 trường hợp UTBM ác tính tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học K Hà Nội và bệnh viện Phụ Sản Trung ương chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: Về đặc điểm đại thể và vi thể của u tế bào mầm buồng trứng ‐ U tế bào mầm ngun thủy: nhóm này có đặc trưng chung là tế bào u đa hình thái, thường có cấu trúc dạng lưới, vi nang, hoạt động nhân chia cao. ‐ U nghịch mầm đặc trưng bởi các ổ hoặc dây các tế bào đa diện, lớn, đơn dạng ngăn cách nhau bởi vách xơ kèm các lympho bào. ‐ U túi nỗn hồng có thể thấy các mẫu mơ học: vi nang, xoang nội bì, đặc, hốc‐tuyến, đa túi nỗn hồng, xơ nhầy, nhú, nang lớn, dạng gan, và tuyến hoặc nội bì. ‐ Các thành phần của cả ba lá thai gặp ở 100% u quái không trưởng thành. Thành phần ngoại bì thần kinh khơng trưởng thành gồm các đám tế bào ngoại bì thần kinh khơng trưởng thành, hoạt động nhân chia, các tuyến và ống được lợp bởi các tế bào phơi hình trụ với nhân xếp thành tầng, tăng sắc, các đám và ổ nguyên bào thần kinh chứa vùng sợi cạnh nhân, Homer Wright rosettes, thần kinh đệm không trưởng thành hoạt động nhân chia mạnh và võng mạc nguyên thủy nhiễm sắc tố melanin. Giá trị của một số dấu ấn miễn dịch trong chẩn đốn u tế bào mầm ác tính của buồng trứng Dựa trên các đặc điểm vi thể, kết hợp với một số dấu ấn có thể giúp chẩn đốn chính xác một số týp u tế bào mầm ác tính. ‐ Dấu ấn PLAP, CD 117 và AFP có giá trị để chẩn đốn các u nghịch mầm vì tỷ lệ dương tính mạnh từ 60,0% đến 100%. ‐ Dấu ấn AFP và PLAP có giá trị chẩn đốn các u túi nỗn hồng với tỷ lệ dương tính mạnh (tương ứng 100% và 64,3%). ‐ Các dấu ấn PLAP, AFP và CD117 hữu ích trong chẩn đốn các u tế bào mầm hỗn hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO Baker PM, Olivia E (2009). Germ Cell Tumors of the Ovary. 187 Nghiên cứu Y học 188 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Gynecologic Pathology, Elsevier Inc,, pp. 501‐538. Crum CP, Kenneth RL(2006). Germ cell tumors. Diagnotic Gynecologic and Obstetric Pathology,, pp. 913‐939. Deodhar KK, Suryawanshi P, Shah M, et al (2011). Immature teratoma of the ovary: a clinicopathological study of 28 cases. Indian J Pathol Microbiol, 54 (4), pp. 730‐5. Đỗ Thị Phương Chung (2007). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của u tế bào mầm ác tính buồng trứng. Tạp chí Ung thư học, 101. Heifetz SA, Cushing B, Giller R, et al (1998). Immature teratomas in children: pathologic considerations: a report from the combined Pediatric Oncology Group/Childrenʹs Cancer Group. Am J Surg Pathol, 22 (9), pp. 1115‐24. Hoei‐Hansen CE, Kraggerud SM, Abeler VM, et al (2007). Ovarian dysgerminomas are characterised by frequent KIT mutations and abundant expression of pluripotency markers. Mol Cancer,6, pp. 12. Kao CS, Idrees MT, Young RH, et al (2012). Solid pattern yolk sac tumor: a morphologic and immunohistochemical study of 52 cases. Am J Surg Pathol, 36 (3), pp. 360‐7. Kurman RJ, Lora HE, and Brigitte MR (2011). Germ cell Tumors of the ovary. Blausteinʹs Phathology of the Female Genital Tract, pp. 848‐901. Kurman RJ, Norris HJ (1976). Malignant mixed germ cell 10 11 12 13 14 tumors of the ovary. A clinical and pathologic analysis of 30 casesʺ, Obstet Gynecol, 48 (5), pp. 579‐89. Morris HH, La Vecchia C, and Draper GJ (1985). Endodermal sinus tumor and embryonal carcinoma of the ovary in children. Gynecol Oncol, 21 (1), pp. 7‐17. Pectasides D, Pectasides E, and Kassanos D (2008). Germ cell tumors of the ovary. Cancer Treatment Reviews, 34 (5), pp. 427‐ 41. Tạ Văn Tờ (2010). Nhận xét một số đặc điểm mô bệnh học u tế bào mầm ác tính buồng trứngʺ, Tạp chí Y học thực hành, số 6(723), tr 127‐129. Ulbright TM (2005). Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing problems in differential diagnosis, newly appreciated, and controversial issues. Mod Pathol, 18 Suppl 2, pp. 61‐79. WHO 2003. Tumours of the Ovary and Peritoneum. Pathology and genetics of Tumours of the Breast and famale genital organs, pp. 113‐179. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 16‐06‐2013 20‐06‐2013 15–07‐2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ... cập nhi u và cũng chưa có d u ấn chun s u. Do vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên c u đặc điểm mơ bệnh học của một số u tế bào mầm buồng trứng ác tính nhằm 2 mục ti u chính sau: 1. Mơ tả một số đặc vi thể của u tế bào mầm ... Sản Trung ương chúng tơi đưa ra một số kết luận sau: Về đặc điểm đại thể và vi thể của u tế bào mầm buồng trứng ‐ U tế bào mầm ngun thủy: nhóm này có đặc trưng chung là tế bào u đa hình thái, thường ... d u ấn miễn dịch trong chẩn đốn u tế bào mầm ác tính của buồng trứng. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tượng nghiên c u Đối tượng nghiên c u Bao gồm các BN được chẩn đoán là u buồng