NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU, cơ học gân mác dài ỨNG DỤNG làm MẢNH GHÉP tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƢỚC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM QUANG VINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CƠ HỌC GÂN MÁC DÀI - ỨNG DỤNG LÀM MẢNH GHÉP TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS DƢƠNG VĂN HẢI PGS.TS ĐỖ PHƢỚC HÙNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu kết luận án trung thực chưa công bố trước Nghiên cứu sinh PHẠM QUANG VINH MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt, Thuật ngữ Việt - Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Gân mác dài: giải phẫu, sinh học, ứng dụng tái tạo dây chằng cho khớp gối 1.2 Một số vấn đề tái tạo dây chằng chéo trước 17 1.3 Các nghiên cứu nước 35 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu gân md đoạn cẳng chân – cổ chân 39 2.2 Nghiên cứu hiệu quả, phạm vi ảnh hưởng cách lấy gân mác dài đoạn mắt cá thực nghiệm 42 2.3 Nghiên cứu độ bền gân mác dài đoạn mắt cá thực nghiệm 46 2.4 Nghiên cứu đánh giá kết ứng dụng gân mác dài vào lâm sàng tái tạo DCCT khớp gối 49 2.5 Xử lý số liệu 59 2.6 Y đức 60 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu 30 cẳng chân (15 xác ướp formol) 61 3.2 Phạm vi an toàn, hiệu lấy gân MD 66 3.3 Kết nghiên cứu học gân MD chập đôi, so sánh với dải gân thon - bán gân 30 chi cắt cụt 69 3.4 Kết ứng dụng dải gân MD làm mảnh ghép tái tạo DCCT 73 CHƢƠNG BÀN LUẬN 95 4.1 Đặc điểm giải phẫu gân MD 95 4.2 Phạm vi an toàn, hiệu lấy gân MD 97 4.3 Đặc điểm học gân md đoạn cẳng chân, so sánh với gân thonbán gân 99 4.4 Nghiên cứu đánh giá kết ứng dụng gân MD vào lâm sàng tái tạo DCCT khớp gối 104 KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ DCCT Dây chằng chéo trước MD Gân mác dài MRI Cộng hưởng từ HS Gân thon, bán gân PT Phẫu thuật BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Bàn chân bẹt Flat foot Chỉ số thương tật cổ bàn chân FADI (foot and ankle disability index) Cơ sinh học Biomechanics Cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging Dạng- khép Abduction- adduction Dây chằng bên Medial collateral ligament Dây chằng chéo sau Posterior collateral ligament Dây chằng chéo trước Anterior cruciate ligament Dấu bán trật xoay Pivot shift test Độ bền Stiffness Gân MD Peroneus longus tendon Hiệp hội chỉnh hình cổ bàn chân AOFAS (American orthopaedic foot Hoa Kỳ and ankle society) Lực căng tối đa Ultimate strain Lực chịu tối đa Ultimate stress Lực tải tối đa Maximal failure load Mảnh ghép đồng loại Allograft tendon TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Mảnh ghép tự thân Autograft tendon Mô đun đàn hồi Elastic module Sấp- ngửa Prone- supine Sụn chêm Meniscus Thần kinh bắp chân Sural nerve Thần kinh mác nông Superficial peroneal nerve Thần kinh mác sâu Profund peroneal nerve Vít chẹn tự tiêu Interfere screw DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 So sánh kết học mảnh ghép gân chày trước, chày sau MD 10 Bảng 1.2 So sánh loại mảnh ghép dùng tái tạo dây chằng chéo trước 20 Bảng 1.3 Đặc điểm sinh học loại mô ghép thay dây chằng chéo trước 24 Bảng 3.1 Mô tả chiều dài gân 61 Bảng 3.2 Mô tả khoảng cách từ gân đến nhánh dây thần kinh mác sâu 66 Bảng 3.3 Chất lượng gân 66 Bảng 3.4 Chiều dài gân 67 Bảng 3.5 Khoảng cách từ gân đến nhánh thần kinh mác sâu 67 Bảng 3.6 Phân bố theo giới tính tuổi 69 Bảng 3.7 Chiều dài gân 70 Bảng 3.8 So sánh chiều dài gân MD gân thon, bán gân theo giới tính 70 Bảng 3.9 So sánh đường kính chập đôi gân MD gân thon bán gân 71 Bảng 3.10 So sánh lực phá hủy tối đa gân MD gân HS 71 Bảng 3.11 So sánh thay đổi chiều dài gân MD gân HS 72 Bảng 3.12 So sánh module đàn hồi gân MD gân HS 72 Bảng 3.13 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 74 Bảng 3.14 Đường kính chập đơi, chiều dài gân MD 76 Bảng 3.15 Đối chiếu kết gân MD hai nhóm 77 Bảng 3.16: Kết phục hồi tầm vận đông khớp gối sau tuần 78 Bảng 3.17 Kết vật lý trị liệu bệnh nhân sau can thiệp 79 Bảng 3.18 So sánh kết dấu bán trật xoay trước lần khám cuối sau can thiệp 80 Bảng 3.19 Dấu bán trật xoay kết sau tháng, 12 tháng 81 Bảng 3.20 Kết điểm Lysohlm sau tháng, 12 tháng 82 Bảng 3.21 So sánh điểm số Lysholm trước phẫu thuậ lần khám cuối sau phẫu thuật 83 Bảng 3.22 Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước sau phẫu thuật 83 Bảng 3.23 Thang điểm Noyes kết sau tháng, 12 tháng 85 Bảng 3.24 Thang điểm Noyes 86 Bảng 3.25 Kết phục hồi tầm vận động 87 Bảng 3.26 Kết phục hồi sức 87 Bảng 3.27 Góc Clark trước sau phẫu thuật 89 Bảng 3.28 Phân nhóm góc Clark 89 Bảng 3.29 Thay đổi phân nhóm góc Clark trước sau phẫu thuật 90 Bảng 3.30 Sức dạng cổ chân sau tháng, tháng, 12 tháng 91 Bảng 3.31 So sánh lực kéo trước lần khám cuối sau phẫu thuật – sức dạng sấp cổ chân 92 Bảng 3.32 Thang điểm AOFAS sau tháng, 12 tháng 92 Bảng 3.33 So sánh AOFAS trước lần khám cuối sau phẫu thuật 93 Bảng 3.34 Thang điểm FADI sau tháng, 12 tháng 93 Bảng 3.35 So sánh FADI trước sau phẫu thuật 94 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Cơ MD Hình 1.2 Gân MD, mác ngắn bao hoạt dịch Hình 1.3 Rãnh gân MD xương hộp cấu trúc ống che phủ dây chằng gan chân dài Hình 1.4 Nơi bám tận gân MD vào xương chêm xương bàn Hình 1.5 Lấy nửa trước gân MD 13 Hình 1.6 Đo tải lực tới hạn nửa gân MD 13 Hình 1.7 Mảnh ghép tự thân Mảnh ghép đồng loại 21 Hình 1.8 Dụng cụ cố định mảnh ghép phía chày dụng cụ cố định mảnh ghép phía đùi 25 Hình 2.1 Dụng cụ phẫu tích 40 Hình 2.2: Gân MD: hướng 41 Hình 2.3: Gân MD: liên quan gân mác ngắn, thần kinh bắp chân 41 Hình 2.4: Dụng cụ lấy gân, đo gân 43 Hình 2.5 Rạch da dọc theo lấy gân, xác định tổn thương cấu trúc xung quanh 44 Hình 2.6 Đường rạch da (sau lấy gân MD) 44 Hình 2.7 Khoảng cách đầu tuốt gân thần kinh mác sâu 45 Hình 2.8 Đo chiều dài gân lấy 48 Hình 2.9 Thực đo gân Đại học Bách khoa 49 Hình 2.10 Các bước lấy gân MD phẫu thuật 52 Hình 2.11 Chuẩn bị mảnh ghép 53 Hình 2.12 Đặt mảnh ghép qua nội soi 56 Chức Điểm Lỏng khớp Chức Điểm Leo cầu thang - Khơng có 25 - Bình thường 10 - Đơi có khám 20 - Hơi khó khăn 06 - Thường có khám 15 - Bước bước 02 - Đơi có sinh hoạt 10 - Khơng thể 00 - Thường có sinh hoạt 05 Ngồi xổm - Mỗi bước có 00 - Dễ dàng 05 - Hơi khó khăn 04 - Khơng thể ngồi >90 độ gập gối - Hồn tồn KẾT QUẢ:  Rất tốt : 84 – 100 điểm  Trung bình : 65 – 83 điểm  Xấu < 65 điểm : 02 00 Phụ lục 7: THANG ĐIỂM THỂ THAO Noyes (1990) đưa thang điểm đáng giá mức độ hoạt động thể thao Bảng thang điểm triệu chứng để hỏi đánh giá bệnh nhân khơng phải vận động viên tham gia hoạt động thể thao Thầy thuốc hỏi bệnh nhân triệu chứng khớp gối hoạt động như: sưng, đau, bị sụm gối Triệu chứng biểu Rất tốt: khơng có triệu chứng làm việc nặng, chơi Thang điểm 10 thể thao có chạy nhảy Tốt: có triệu chứng làm việc nặng, chơi 08 thể thao có chạy, nhảy, xoay Khá: làm việc sinh sống bình thường có triệu chứng xảy 06 hoạt động thể thao mức độ trung bình Trung bình: làm việc sinh sống bình thường có triệu 04 chứng xảy hoạt động thể thao mức độ nhẹ Khơng đạt: có triệu chứng gối sinh hoạt hàng 02 ngày Xấu: có thường xuyên triệu chứng sinh hoạt hàng ngày 00 Phụ lục 8: CHỈ SỐ TÀN TẬT CỔ BÀN CHÂN (FADI) Xin vui lòng trả lời câu hỏi với lựa chọn phù hợp với tình trạng bạn tuần qua Đứng Đi mặt đất phẳng với giày Đi mặt đất phẳng không với giày Đi lên đồi Đi xuống đồi Lên cầu thang Xuống cầu thang Đi mặt đất không phẳng Bước lên xuống đường cong 10 Ngồi xổm 11 Ngủ 12 Đứng ngón chân 13 Bắt đầu Bình Hơi thƣờng khó Khó Cực Khơng trung kỳ thể bình khó làm Bình Hơi thƣờng khó Khó Cực Khơng trung kỳ thể bình khó làm 14 Đi phút 15 Đi từ đến 10 phút 16 Đi 15 phút 17 Công việc nhà 18 Hoạt động ngày 19 Chăm sóc cá nhân 20 Cơng việc nhẹ tới trung bình (đứng, đi) 21 Cơng việc nặng (đẩy tạ, leo trèo, mang vác) 22 Hoạt động tiêu khiển Khơng MỨC ĐỘ ĐAU Khơng Nhẹ Trung bình Nặng thể chịu đựng 23 Đau 24 Đau nghỉ 25 Đau suốt hoạt động bình thường 26 Đau vào buổi sáng Chú ý: bỏ câu hỏi FADI khơng tính Phụ lục 9: ĐIỂM SỐ CỔ BÀN CHÂN CỦA HIỆP HỘI CỔ BÀN CHÂN MỸ (AOFAS) Trong suốt tuần qua Đau o Khơng o Nhẹ, 30 o Trung bình, ngày 20 o Trầm trọng, luôn diện Chức năng- giới hạn hoạt động/ đòi hỏi dụng cụ hỗ trợ o Khơng giới hạn, khơng địi hỏi dụng cụ hỗ trợ 10 o Không giới hạn hoạt động ngày, giới hạn hoạt động tiêu khiển, khơng địi hỏi dụng cụ hỗ trợ o Giới hạn hoạt động ngày hoạt động tiêu khiển, cần gậy o Giới hạn trầm trọng hoạt động ngày hoạt động tiêu khiển; cần khung đi, nạng, xe lăn, nẹp Khoảng cách tối đa (blocks) o Hơn blocks o 4-6 blocks o 1-3 blocks o Ít block Bề mặt lại o Khơng khó bề mặt o Hơi khó địa hình, cầu thang, dốc, thang khơng phẳng o Cực kỳ khó địa hình, cầu thang, dốc, thang không phẳng Bất thường dáng o Không bất thường, nhẹ o Rõ ràng o Trầm trọng Gấp duỗi cổ chân o Bình thường hay giới hạn nhẹ (>30 độ) o Giới hạn trung bình (15-29 độ) o Giới hạn trầm trọng (