Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ LAN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN Chuyên ngành : Nội Hô hấp Mã sô : 62 72 01 44 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS TS ĐỒNG KHẮC HƯNG GS TS MAI TRỌNG KHOA Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường Học viện Quân y, vào hồi ngày tháng năm 2017 Có thể tìm luận án thư viện: + Thư viện Quôc gia + Thư viện Học viện Quân y GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư phổi (UTP) là bệnh ác tính có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu bệnh ung thư người lớn Bệnh có xu hướng gia tăng phụ nữ và người trẻ tuổi Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có môi liên quan chặt chẽ đột biến gen EGFR (Epithelial Growth Factor Receptor - Thụ thể yếu tô phát triển biểu mô) với mức độ đáp ứng thuôc ức chế tyrosine kinase liệu pháp điều trị đích bệnh nhân UTP biểu mô tuyến Tuy nhiên, liên quan đột biến gen EGFR với sô đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến chưa xác định rõ Vì vậy, đề tài tiến hành với hai mục tiêu: Xác định số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đột biến gen EGFR liên quan đến tính đáp ứng thuốc điều trị đích bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến Xác định mối liên quan đột biến gen EGFR với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến Tính cấp thiết đề tài Theo thông kê Hiệp hội nghiên cứu ung thư quôc tế (IARC), năm 2012, giới có khoảng 1,8 triệu người mắc, 1,59 triệu người tử vong Tại Việt Nam (2012), sô người mắc là 21,87 nghìn người và tử vong là 19,56 nghìn người Nghiên cứu chế phân tử UTP đã giúp hiểu rõ tương tác gen, đường dẫn truyền nội bào và ảnh hưởng dòng thác tín hiệu đến trình tái bản, chép và phiên mã, tác động đôi với trình sinh trưởng, biệt hóa, di chuyển và chết theo chương trình tế bào Đây là sở giúp cho phương pháp điều trị đích UTP Bên cạnh phương pháp điều trị có hiệu với UTP phẫu thuật, hóa trị, xạ trị… đã xuất phương pháp điều trị là điều trị đích với việc sử dụng sô thuôc có tác động trực tiếp lên thụ thể nhằm ức chế phát triển tế bào ung thư Tuy nhiên, bệnh nhân UTP nào đáp ứng tôt với thuôc điều trị đích, hiệu điều trị đích phụ thuộc vào tình trạng gen nằm đường tín hiệu EGFR tế bào Nghiên cứu môi liên quan tình trạng đột biến gen EGFR và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp cho bác sỹ lâm sàng lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, góp phần tiên lượng bệnh nhân tôt Những đóng góp đề tài - Đã xác định tỷ lệ và đặc điểm đột biến gen EGFR bệnh nhân UTP biểu mô tuyến: tỷ lệ đột biến 39,5%; Đột biến exon 19 chiếm tỷ lệ cao (58,3%) gồm đột biến xóa đoạn (chủ yếu là c2235-2249del và c2236-2250del) Đột biến exon 21 chiếm tỷ lệ 35,0% gồm chủ yếu là L858R Đột biến exon 18 và exon 20 với tỷ lệ thấp Tỷ lệ bệnh nhân có đột biến kép là 5,0% Tỷ lệ bệnh nhân có đột biến nhạy cảm với EGFR TKI là 96,7% - Biến sô liên quan chặt chẽ với tình trạng đột biến gen EGFR là: giới, tiền sử hút thuôc lá, mức độ biểu lộ protein EGFR hóa mô miễn dịch - Đột biến gen EGFR nữ giới cao gấp 2,94 lần so với nam giới (95%CI là 1,41-6,07) Đột biến gen EGFR bệnh nhân không hút thuôc cao gấp 3,42 lần so với bệnh nhân đã hút thuôc (95%CI là 1,69-6,92) Khả đột biến gen EGFR cao bệnh nhân có di xương Đột biến gen EGFR bệnh nhân có khôi u thùy cao so với bệnh nhân có khôi u thùy và thùy (95%CI là 1,02-3,85) Mức độ biệt hóa và mức độ biểu lộ protein EGFR liên quan đến đột biến gen EGFR - Biến sô không liên quan đến tình trạng đột biến gen EGFR là: tuổi, đặc điểm tổn thương phim cắt lớp vi tính phổi, marker ung thư (CEA, Cyfra 21-1) huyết Bố cục luận án Luận án gồm 113 trang Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), luận án có chương Chương 1: Tổng quan (29 trang); Chương 2: Đôi tượng và phương pháp nghiên cứu (18 trang); Chương 3: Kết nghiên cứu (31 trang); Chương 4: Bàn luận (30 trang) Luận án có 42 bảng, biểu đồ, 13 hình minh họa Luận án có 115 tài liệu tham khảo, có 25 tài liệu tiếng Việt, 90 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ GÂY UNG THƯ PHỔI 1.1.1 Đặc điểm dịch tễ ung thư phổi 1.1.2 Tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến Hiện nay, ung thư biểu mô tuyến chiếm vị trí hàng đầu typ UTP Tại Việt Nam, UTP biểu mô tuyến có tỷ lệ 55-76% và có xu hướng gia tăng 1.1.3 Yếu tố nguy chế bệnh sinh ung thư phổi 1.1.3.1 Các yếu tố nguy 1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh Hiện nay, nhờ kỹ thuật sinh học phân tử, hầu hết biến đổi gen đã phát Những biến đổi hay gặp là biểu mức gen sinh khôi u và đột biến bất hoạt gen ức chế khôi u 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ PHỔI 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng * Hội chứng, triệu chứng hô hấp, khôi u chèn ép, di * Các hội chứng, triệu chứng khôi u chèn ép xâm lấn vào lồng ngực * Nhóm triệu chứng hệ thông * Nhóm triệu chứng di 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, cộng hưởng từ, kỹ thuật ghi hình xạ positron kết hợp chụp CLVT (Positron Emission Tomography/ Computed Tomography: PET/CT), xạ hình xương - Nội soi phế quản ông mềm, sinh thiết phổi xuyên thành ngực hướng dẫn CLVT - Phân loại mô bệnh học ung thư phổi: theo phân loại IASLC/ATS/ERS (2011) cho UTP biểu mô tuyến - Nhuộm hóa mô miễn dịch xác định biểu lộ protein EGFR 1.3 CÁC BIẾN ĐỔI VỀ GEN TRONG UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN Bao gồm EGFR, KRAS, ALK, HER2, BRAF, PIK3CA, PTEN, ROS, RET 1.4 ĐỘT BIẾN GEN EGFR 1.4.1 Cấu trúc hoạt hóa EGFR - Cấu trúc gen EGFR: gồm 03 phần: liên kết ngoài màng, xuyên màng và bào tương - Ở tế bào ung thư hoạt tính TK (Tyrosin Kinase) EGFR bị rôi loạn chế phát sinh ung thư gồm: đột biến gen EGFR, tăng sô lượng gen biểu mức protein gen EGFR Việc hoạt hóa sai chức TK EGFR làm tăng tỷ lệ phát sinh, tôc độ phát triển, khả xâm lấn và di tế bào ung thư 1.4.2 Đột biến gen EGFR ung thư phổi Đột biến gen EGFR xảy giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao UTP không tế bào nhỏ Tỷ lệ đột biến gen EGFR bệnh nhân UTP biểu mô tuyến châu Á là 51,4%, hay gặp bệnh nhân không hút thuôc (60,7%) 1.4.3 Một số phương pháp phát đột biến gen EGFR biểu lộ protein EGFR: phương pháp hóa mô miễn dịch, giải trình tự gen trực tiếp, EGFR Stripassay, Scorpions ARMS 1.4.4 Điều trị đích ung thư phổi - Các kháng thể đơn dòng - Các thuôc phân tử nhỏ 1.4.5 Một số nghiên cứu đột biến gen EGFR mối liên quan đến lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi 1.4.5.1 Nghiên cứu tỷ lệ loại đột biến gen EGFR Nghiên cứu PIONEER (2014) nhận thấy tỷ lệ đột biến EGFR (+) Trung Quôc là 50,2%; Hong Kong: 47,2%; Ấn Độ: 22,2%; Thái Lan: 53,8%; Việt Nam: 64,2% Vị trí đột biến hay gặp là từ exon 18 đến exon 21 Theo Nguyễn Minh Hà (2014), tỷ lệ đột biến gen EGFR là 50,8% đột biến exon 19 và đột biến exon 21 là 44,3% và 37,7% Theo Hoàng Anh Vũ (2014), tỷ lệ đột biến gen EGFR là 40,5% đột biến exon 19 là 19% và exon 21 là 16,9% 1.4.5.2 Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng, cận lâm sàng đột biến gen EGFR - Liên quan với sắc tộc, giới tính và tiền sử hút thuôc: Tỷ lệ đột biến ghi nhận là 33% bệnh nhân khu vực Đông Á, có khoảng 8% đột biến là gặp bệnh nhân nguồn gôc khác Đột biến EGFR thường gặp nữ giới nhiều nam giới (38% so với 10%) và người không hút thuôc gặp nhiều người hút thuôc (54% so với 16%) - Liên quan với giai đoạn bệnh: Nghiên cứu PIONEER (2014) nhận thấy tỷ lệ đột biến gen EGFR nhóm bệnh nhân giai đoạn IV là 53,5%; giai đoạn IIIB là 43,2% - Liên quan đột biến gen EGFR với mô bệnh học, hình ảnh tổn thương chụp CLVT phổi và sô maxSUV PET/CT: Giá trị maxSUV thấp trường hợp UTP biểu mô tuyến giai đoạn IV có đột biến gen EGFR - Liên quan với mức độ biểu lộ protein EGFR: Nghiên cứu Hứa Thị Ngọc Hà (2014), cho thấy trường hợp biểu lộ mức protein EGFR có đột biến gen EGFR cao gấp 3,5 lần trường hợp có biểu protein EGFR thấp Có 21% không đột biến gen EGFR có biểu protein EGFR cao Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đôi tượng nghiên cứu gồm 152 bệnh nhân UTP biểu mô tuyến điều trị nội trú Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2014 đến 10/2015 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân đã chẩn đoán xác định UTP biểu mô tuyến xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học - Bệnh phẩm thu thập phương pháp sau: sinh thiết xuyên thành ngực, nội soi phế quản ông mềm, sinh thiết hạch ngoại vi, dịch màng phổi, mẫu mô khôi u sau phẫu thuật - Các BN làm xét nghiệm xác định đột biến gen EGFR và nhuộm hóa mô miễn dịch phát biểu lộ protein EGFR - BN tự nguyện tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân UTP là typ biểu mô tuyến; đã điều trị hóa chất xạ trị; có bệnh ung thư khác kèm theo 2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Đánh giá số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng * Lâm sàng: tuổi, giới, tiền sử hút thuôc - Các nhóm triệu chứng, hội chứng lâm sàng: hô hấp, chèn ép, xâm lấn, di căn, triệu chứng toàn thân - Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM * Chẩn đoán hình ảnh - Chụp cắt lớp vi tính phổi (CLVT phổi): đánh giá vị trí khôi u, đặc điểm và tính chất khôi u, tổn thương liên quan - Chụp PET/CT: đánh giá khôi u và tổn thương di căn, sô maxSUV u nguyên phát và di - Chụp cộng hưởng từ sọ não: đánh giá di não - Xạ hình xương: đánh giá di xương - Siêu âm ổ bụng: đánh giá di ổ bụng, hạch… * Xét nghiệm maker ung thư: định lượng nồng độ CEA, Cyfra 21-1 huyết * Xét nghiệm giải phẫu bệnh xét nghiệm hóa mô miễn dịch: - Xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học chẩn đoán xác định UTP biểu mô tuyến và xác định biểu lộ protein EGFR màng tế bào hóa mô miễn dịch 2.2.2 Đặc điểm đột biến gen EGFR Tỷ lệ đột biến gen EGFR, tỷ lệ loại đột biến 2.2.3 Nghiên cứu liên quan đột biến gen EGFR với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Liên quan với tuổi, giới, tiền sử hút thuôc - Liên quan với di căn, giai đoạn bệnh theo TNM - Liên quan với vị trí khôi u nguyên phát phim chụp CLVT phổi, hình ảnh tổn thương phim chụp CLVT phổi, sô maxSUV kết chụp PET/CT - Liên quan với mức độ biểu lộ protein EGFR nhuộm HMMD 2.3 Phương pháp nghiên cứu Đây là loại nghiên cứu tiến cứu mô tả, cắt ngang 2.3.1 Cỡ mẫu * Cỡ mẫu tính theo công thức n = Z (21−α / 2) Trong đó: p (1 − p ) d2 n là cỡ mẫu nhỏ phải đạt cho bệnh nhân UTP biểu mô tuyến Z là hệ sô tin cậy, mức xác suất 95%, Z=1,96 p là tỷ lệ đột biến gen EGFR bệnh nhân UTP biểu mô tuyến, p=0,642 dựa theo kết nghiên cứu PIONEER d là độ xác mong muôn, d = 0,08 Áp dụng công thức trên, tính cỡ mẫu lý thuyết là 138 bệnh nhân 11 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Vị trí u nguyên phát phổi phải là 65,8% (100/152); phổi trái là 34,2% (52/152) Khôi u thùy là vị trí thường gặp (48,0% (73/152), phổi phải: 28,9%; phổi trái là 19,1% Bảng 3.9 Tỷ lệ biểu lộ protein EGFR màng tế bào Protein Protein Mức độ biểu EGFR EGFR Tổng lộ mức bình thường 0 0,0 35 37,2 35 23,0 1+ 0,0 59 62,8 59 38,8 2+ 45 77,6 0,0 45 29,6 3+ 13 22,4 0,0 13 8,6 Tổng 58 38,2 94 61,8 152 8,6 Tỷ lệ bệnh nhân có biểu lộ mức protein EGFR (2+ và 3+) màng tế bào xét nghiệm hóa mô miễn dịch là 38,2% (58/152) 3.1.3 Tỷ lệ đột biến gen EGFR bệnh nhân UTP biểu mô tuyến Tỷ lệ BN có đột biến gen EGFR phát là 39,5% (60/152) Kết cho thấy phần lớn đột biến xảy exon 19 và exon 21 với tỷ lệ là 55,6% và 36,4% Đột biến T790M gặp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,8% 3.2 Mối liên quan đột biến gen EGFR với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.2.1 Mối liên quan đột biến gen EGFR với lâm sàng Bảng 3.16 Liên quan đột biến gen với tiền sử hút thuốc EGFR (+) EGFR (-) Hút OR (60 BN) (92 BN) p thuốc (95% CI) n % n % Không 44 51,8 41 48,2 (85 BN) 3,42 0,0006 (1,69-6,92) Có 16 23,9 51 76,1 (67 BN) Nhóm BN không hút thuôc có tỷ lệ đột biến gen EGFR (51,8%) 12 cao nhóm BN hút thuôc (23,9%) với p = 0,0006 BN không hút thuôc có khả đột biến gen cao gấp 3,42 lần so với BN hút thuôc Bảng 3.20 Phân tích mô hình logistic số yếu tố ảnh hưởng (giới, tiền sử hút thuốc) đến tình trạng đột biến gen EGFR Các yếu tố Phân tích đơn biến* Đa biến** ảnh hưởng 1,04 (0,54-2,00); 1,43; 1,38 (0,89-2,34); Tuổi < 60 tuổi 0,894 0,0896 2,93 (1,39-6,23); 8,69; 1,78 (0,77-4,1); Nữ giới 0,0032 0,177 3,42 (1,64-7,15); 12,11; 2,63 (1,06-6,51); Không hút thuôc 0,0005 0,037 3,05 (1,06-8,83); 4,72; 1,21 (0,36-4,11); Sô bao năm (0-30) 0,0298 0,756 *OR; 95%CIOR; χ2; p / **OR hiệu chỉnh; 95%CIOR; p Chỉ sô hút thuôc là yếu tô tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tình trạng đột biến gen EGFR phân tích mô hình logistic với p = 0,037 Khả đột biến gen EGFR cao người tiền sử hút thuôc 3.2.2 Mối liên quan đột biến gen EGFR với triệu chứng lâm sàng Phân tích đa biến logistic môi liên quan đột biến gen EGFR với triệu chứng lâm sàng cho thấy tràn dịch màng phổi là yếu tô tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tình trạng đột biến gen EGFR phân tích mô hình logistic với p = 0,042 Khả đột biến gen EGFR cao người có tràn dịch màng phổi Phân tích logistic môi liên quan đột biến gen EGFR với triệu chứng di cho thấy di xương là yếu tô tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tình trạng đột biến gen EGFR (p = 0,012) 13 3.2.3 Mối liên quan đột biến gen EGFR với triệu chứng cận lâm sàng Bảng 3.27 Liên quan đột biến gen EGFR với vị trí khối u phim chụp CLVT phổi Vị trí EGFR (+) EGFR (-) OR khối u (60 BN) (92 BN) p (95% CI) n % n % Thùy 35 47,9 38 52,1 (73 BN) 1,98 0,0411 (1,02-3,85) Thùy 25 31,6 54 68,4 (79 BN) - Tỷ lệ đột biến gen EGFR nhóm BN có khôi u thùy là 47,9% cao nhóm bệnh nhân có khôi u thùy giữa, là 31,6% (p=0,0411) Bảng 3.33 Liên quan đột biến gen EGFR với mức độ biểu lộ protein EGFR màng tế bào Mức độ biểu EGFR (+) EGFR (-) OR lộ protein (60 BN) (92 BN) p (95% CI) EGFR n % n % Dương tính 29 50,0 29 50,0 (58 BN) 2,03 0,0382 (1,04-3,97) Âm tính 31 33,0 63 67,0 (94 BN) - Tỷ lệ đột biến gen EGFR nhóm BN có biểu lộ protein EGFR dương tính là 50,0% cao nhóm BN không biểu lộ protein EGFR là 33,0% (p = 0,0382) Phân tích mô hình logistic ảnh hưởng sô đặc điểm cận lâm sàng đến tình trạng đột biến gen EGFR cho thấy mức độ biệt hóa và mức độ biểu lộ protein EGFR là yếu tô tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tình trạng đột biến gen EGFR phân tích mô hình logistic Độ biệt hóa rõ ràng và mức độ biểu lộ protein EGFR dương tính làm tăng khả đột biến gen EGFR bệnh nhân UTP biểu 14 mô tuyến Bảng 3.36 So sánh số maxSUV phim chụp PET/CT bệnh nhân có đột biến gen EGFR Chỉ số maxSUV EGFR (+) EGFR (-) U nguyên phát 8,86 10,24 (Min-Max) (1,07-35,09) (2,40-21,27) Tại hạch 7,51 6,51 (Min-Max) (2,60-35,10) (3,10-14,70) Mô di 5,81 6,80 (Min-Max) (2,80-42,78) (2,60-12,34) Chỉ sô maxSUV trung vị cao u nguyên phát và giảm thấp hạch và mô di nhóm có và đột biến gen EGFR Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỘT BIẾN GEN EGFR LIÊN QUAN ĐẾN TÍNH ĐÁP ỨNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến 4.1.1.1 Tuổi giới Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu là 59,6 ± 9,9 Đây là độ tuổi lao động, nguy tiếp xúc và tích lũy với yếu tô sinh bệnh cao so với lứa tuổi khác Kết này phù hợp với Lê Hoàn (2010), Nguyễn Thị Lựu (2013), Vũ Văn Thịnh (2014), Phạm Văn Thái (2015) cho thấy tuổi trung bình BN UTP không tế bào nhỏ là 59-62 Tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu là 2,53, tương tự với nghiên cứu Vũ Văn Thịnh (2014) là 15 4.1.1.2 Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện 4.1.1.3 Lý vào viện 4.1.1.4 Đặc điểm lâm sàng * Triệu chứng năng, thực thể hô hấp Nhóm triệu chứng hô hấp là dấu hiệu thường gặp (65,0%) Đau ngực là triệu chứng phổ biến (52,6%), ho khan (38,2%), ho máu (11,8%) và hội chứng giảm (23,7%) Kết phù hợp với nhận xét nhiều tác giả nghiên cứu UTP: ho khan, đau ngực là triệu chứng thường gặp * Triệu chứng di Tràn dịch màng phổi là triệu chứng thường gặp (23,7%), hay gặp trường hợp u ngoại vi Có 19 BN (12,5%) có biểu đau đầu, tê yếu nửa người Các BN này có tổn thương thứ phát di não phim chụp MRI sọ não Triệu chứng đau xương khớp (10,5%), là biểu UTP di xương Di hạch ngoại biên với tỷ lệ 30,3% Kết này cao với Vũ Văn Thịnh (2014) và Nguyễn Thị Lựu (2013) là từ 15,2% - 21,5% * Triệu chứng toàn thân Có 11,8% BN có biểu mệt mỏi, chán ăn và 26,3% BN có biểu sụt cân Tỷ lệ này thấp so với Phạm Văn Thái (2015), Nguyễn Thị Lựu (2013), Vũ Văn Thịnh (2014) là 38,3% - 69,1% 4.1.1.5 Đặc điểm giai đoạn bệnh Đa phần BN UTP biểu mô tuyến chẩn đoán đã giai đoạn IIIb và IV (80,9%), giai đoạn I - IIIa chiếm 19,1% Kết này tương tự tác giả Lê Hoàn (2010) UTP giai đoạn IV gặp nhiều (37,7%), giai đoạn III (20,4%), giai đoạn II (13%), giai đoạn I (28,9%) Vũ Văn Thịnh (2014) có kết luận tương tự với 82,3% 16 BN giai đoạn IV, giai đoạn I là 12,9% 4.1.1.6 Đặc điểm hình ảnh tổn thương phim chụp CLVT phổi Khôi u gặp phổi phải và phổi trái với tỷ lệ 65,8% và 34,2% tương ứng Kết này tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Lựu (2013), khôi u phổi phải (60,8%), phổi trái (39,2%), Vũ Văn Thịnh (2014), khôi u phổi phải (51,9%) và phổi trái (37,7%) 4.1.1.7 Đặc điểm mô bệnh học biểu lộ protein EGFR bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến Nhóm UTP biểu mô tuyến với hình thái rõ ràng (UTP biểu mô tuyến nang, UTP biểu mô tuyến typ nhú, UTP biểu mô tuyến typ lepidic, UTP biểu mô tuyến đặc chế nhày) là 106/152 bệnh nhân (69,7%); nhóm UTP không tế bào nhỏ xu hướng biệt hóa tuyến là 46/152 bệnh nhân (30,3%) Có 117 bệnh nhân có biểu lộ protein EGFR màng tế bào: mức độ (+) là 59 BN (38,8%), mức độ (+) là 45 BN (29,6%) và mức độ (+) là 13 BN (8,6%) Kết thấp Gaber R (2014): (+) là 17,3%; (+) là 22,6% và (+) là 45,8% Nghiên cứu Nguyễn Minh Hải (2010) và Lê Tuấn Anh (2012) biểu lộ EGFR dương tính (mức độ 2+ và 3+) là 69,4% và 65,17% 4.1.2 Đặc điểm đột biến gen EGFR bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến 4.1.2.1 Tỷ lệ đột biến gen EGFR Có 60/152 BN có đột biến gen EGFR, chiếm tỷ lệ 39,5% Kết này phù hợp với sô nghiên cứu trước Kosaka (2009), tỷ lệ đột biến gen EGFR là 49%, nghiên cứu Wu J.Y (2011) là 52,0%, nghiên cứu Hoàng Anh Vũ (2014), tỷ lệ là 40,7% Tuy nhiên, kết lại thấp khảo sát đột biến gen EGFR bệnh nhân UTP biểu mô tuyến nghiên cứu PIONEER (2014) Việt 17 Nam (64,2%) Theo Nguyễn Minh Hà (2014), tỷ lệ đột biến gen EGFR BN UTP không tế bào nhỏ là 58,6% Có khác biệt này là nghiên cứu PIONEER tiến hành lựa chọn BN UTP biểu mô tuyến giai đoạn III, IV và xét nghiệm từ mẫu mô nguyên phát phổi; nghiên cứu tiến hành cho BN giai đoạn và từ nhiều loại mẫu mô (cả mẫu mô nguyên phát và mẫu mô từ tổ chức di căn) Mặt khác, hai nghiên cứu PIONEER (2014) và Nguyễn Minh Hà (2014) sử dụng kỹ thuật Scorpion ARMS để phát đột biến gen EGFR, nên phát nhiều loại đột biến gen khác (khoảng 40 loại đột biến) Tuy nhiên tất 40 đột biến phát xét nghiệm này có ý nghĩa cụ thể thực hành lâm sàng 4.1.2.2 Đặc điểm đột biến gen EGFR Kết nghiên cứu cho thấy đột biến gen EGFR phân bô đa dạng từ exon 18 đến exon 21 gen EGFR Trên 60 BN có đột biến gen EGFR có 57 BN có đột biến và có BN có đột biến nên tổng sô đột biến phát là 63 Về tỷ lệ vị trí loại đột biến (xét 63 đột biến): exon 19 có tỷ lệ đột biến cao (55,6%) gồm đột biến xóa đoạn (chủ yếu là c2235 - 2249del và c2236 - 2250del), tiếp đến là exon 21 (36,4%) gồm đột biến điểm (chủ yếu là L585R), exon 18 và exon 20 tập trung đột biến với tỷ lệ tương ứng là 3,2% và 4,8% gồm đột biến xóa đoạn (G719) và đột biến điểm (T790M) Như vậy, kết nghiên cứu phù hợp với đột biến đoạn (LREA) exon 19 đột biến điểm (L858R) exon 21 là hai loại ĐB hay gặp (92,0%) Đây là hai dạng đột biến làm tăng tính nhạy cảm khôi u đôi với EGFR TKI Ngoài nghiên cứu này gặp trường hợp (4,8%) mang đột biến T790M 18 exon 20, có trường hợp mang đồng thời đột biến: LREA + T790M và trường hợp mang đồng thời đột biến T790M + L858R Sự xuất T790M cho là đột biến kháng thuôc EGFR TKI hệ Bảng 4.1 Phân bố đột biến gen EGFR exon 18 - 21 theo số nghiên cứu Tác giả Tỷ lệ Exon Exon Exon Exon đột biến 18 19 20 21 52,0% 12,9% 45,3% 2,9% 38,8% - 3,2% 48,2% 3,7% 42,7% Kosaka (2009) 49,4% - 42,0% - 47,0% Arcila (2013) - - - 9% - Oxnard (2013) 27% - 43,5% - 34,3% 58,6% 2,8% 48,1% 4,6% 44,4% 39,5% 3,2% 55,6% 4,8% 36,4% Wu (2011) Mitsudomi (2010) Nguyễn Minh Hà (2014) Nguyễn Thị Lan Anh (2016) (Hình 4.1) Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu điều trị EGFR TKI BN UTP biểu mô tuyến có ĐB gen EGFR với tỷ lệ đáp ứng từ 60 - 80%, trung vị thời gian sông không bệnh (PFS) khoảng - 13 tháng và thời gian sông toàn (OS) khoảng 15 - 20 tháng 19 4.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN EGFR VỚI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Mối liên quan đột biến gen EGFR với số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến 4.2.1.1 Mối liên quan đột biến gen EGFR với tuổi, giới tình trạng hút thuốc Tình trạng đột biến gen EGFR có liên quan chặt chẽ với giới tính (p < 0,01) và khả có đột biến gen EGFR BN nữ cao gấp 2,9 lần so với BN nam (95% CI là 1,4-6,1) Mặc dù nghiên cứu này, chưa tìm môi liên quan đột biến gen EGFR và tuổi, nghiên cứu Sacher A.G (2016) 2237 bệnh nhân UTP không tế bào nhỏ cho thấy đột biến gen EGFR hay gặp người trẻ và thường có tiên lượng xấu Theo tác giả Sacher A.G (2016) nguyên nhân gây UTP biểu mô tuyến BN trẻ tuổi liên quan nhiều tới đột biến gen EGFR, ALK, ROS1… Trong nghiên cứu có tới 44,1% bệnh nhân có tiền sử hút thuôc lá, thuôc lào Tình trạng đột biến gen EGFR có liên quan chặt chẽ với tiền sử hút thuôc (p < 0,01) và khả đột biến gen EGFR bệnh nhân không hút thuôc cao gấp 3,4 lần so với bệnh nhân đã hút thuôc (95% CI là 1,6-6,2) Các tác giả Shigematsu H (2006), Wu J.Y (2011) khẳng định đột biến gen EGFR gặp nhiều BN UTP không tế bào nhỏ châu Á, nữ giới và không hút thuôc Theo tác giả Wu J Y (2011) nghiên cứu 327 BN UTP không tế bào nhỏ cho thấy tỷ lệ đột biến gen EGFR là 52,0%, gặp nhiều nữ giới (p < 0,001) và người không hút thuôc (p < 0,01) 20 4.2.1.2 Mối liên quan đột biếngen EGFR với triệu chứng lâm sàng Kết không tìm thấy môi liên quan đột biến gen EGFR với đặc điểm lâm sàng phân tích theo mô hình logistic ảnh hưởng triệu chứng lâm sàng đến tình trạng ĐB gen EGFR 4.2.1.3 Liên quan đột biến gen EGFR với di giai đoạn bệnh * Liên quan đột biến gen EGFR với di Phân tích môi liên quan đột biến gen EGFR với tình trạng di cho thấy tình trạng đột biến gen EGFR không liên quan đến tình trạng di Nghiên cứu PIONEER (2014) cho thấy chưa có môi liên quan di với tình trạng đột biến gen EGFR với p=0,139 Phân tích mô hình logistic cho thấy di xương là yếu tô tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tình trạng đột biến gen EGFR với p = 0,012 Kết gợi ý khả đột biến gen EGFR cao bệnh nhân UTP biểu mô tuyến có di xương Những BN UTP biểu mô tuyến di mà có đột biến gen EGFR thường có tiên lượng tôt BN đột biến gen EGFR Nghiên cứu Baek M.Y (2016) cho thấy trung vị thời gian sông thêm BN có đột biến gen EGFR là 25,7 tháng so với 3,8 tháng BN đột biến gen EGFR * Không có mối liến quan đột biến gen EGFR với giai đoạn bệnh Kết phù hợp với nghiên cứu Wu.J.Y (2011) và nghiên cứu PIONEER (2014) 4.2.2 Mối liên quan đột biến gen EGFR với số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến 4.2.2.1 Mối liên quan đột biến gen EGFR với hình ảnh tổn 21 thương chụp cắt lớp vi tính phổi (CLVT) Phân tích môi liên quan tình trạng đột biến gen EGFR với vị trí và hình ảnh tổn thương khôi u phim chụp CLVT phổi: kết cho thấy đột biến gen EGFR hay gặp BN u phổi thùy so với thùy và thùy (47,9% - 31,6%) Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p = 0,0411 Điều này phù hợp với Tseng C.H (2016) thấy đột biến gen EGFR L858R thường xuất nhiều khôi u thùy đột biến khác 4.2.2.2 Mối liên quan đột biến gen EGFR với số maxSUV PET/CT Mặc dù tổng sô bệnh nhân nghiên cứu là 152, có 71 BN chụp PET/CT kết cho thấy: Trung vị maxSUV hạch quan di thấp maxSUV khôi u nguyên phát phổi Về môi liên quan đột biến gen EGFR với sô maxSUV đã giá trị trung vị maxSUV hạch và quan di nhóm có đột biến gen EGFR thấp nhóm đột biến gen EGFR Chỉ sô maxSUV thay đổi trường hợp UTP biểu mô tuyến có đột biến gen EGFR gợi ý vai trò thúc đẩy tế bào sông sót gen EGFR Lee E.Y (2015) giả thiết chuyển hóa tế bào tổ chức di thay đổi sau loạt kiện tế bào diễn tạo trình di Điều này lý giải trình chuyển hóa khôi u nguyên phát có đột biến gen EGFR khác với khôi u di Kết nghiên cứu cho thấy trung vị maxSUV hạch tổ chức di BN UTP biểu mô tuyến có đột biến gen EGFR thấp so với BN đột biến gen EGFR Tuy nhiên khôi u nguyên phát phổi không thấy khác biệt nhóm này Có lẽ thay đổi chuyển hóa khôi u có đột biến gen EGFR liên quan đến biểu mức gen GLUT-1 bệnh nhân có đột biến gen EGFR Tác giả Huang C.T (2010) cho maxSUV lớn 9,5 nhiều khả khôi u có mang đột biến gen EGFR 22 4.2.2.3 Mối liên quan đột biến gen EGFR với phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biểu lộ protein EGFR Trong nghiên cứu, có 58/152 bệnh nhân (38,2%) dương tính HMMD Theo Liang Z (2010) kết này là 68,4% Nghiên cứu cho thấy BN UTP biểu mô tuyến có đột biến gen EGFR có biểu protein EGFR HMMD cao gấp 2,0 lần so với BN đột biến gen EGFR (p = 0,0382) Nghiên cứu Liang Z (2010) cho kết tương tự: có liên quan mức độ biểu protein EGFR với đột biến gen EGFR (p = 0,008) 4.2.2.4 Mối liên quan đột biến gen EGFR với chất điểm khối u Nhóm BN có đột biến gen EGFR có sô CEA cao nhóm BN đột biến gen EGFR, sô Cyfra 21-1 tương tự hai nhóm nghiên cứu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 152 bệnh nhân UTP biểu mô tuyến làm xét nghiệm đột biến gen EGFR Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2015 cho thấy: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đột biến gen EGFR * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Bệnh chủ yếu gặp nam giới (71,7%) từ 50-69 tuổi (69,1%) Bệnh nhân đến viện vòng tháng đầu tính từ có triệu chứng (57,2%) Bệnh nhân không hút thuôc (55,9%), nữ không hút thuôc (95,3%) - Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất: Đau ngực (52,6%), ho khan (38,2%), hạch ngoại vi (30,3%), sụt cân (26,3%) 23 - Khôi u nguyên phát phổi phải (65,8%) gặp nhiều phổi trái (34,2%) Thùy là vị trí thường gặp hai phổi (48,0%) - Chỉ sô maxSUV trung vị khôi u nguyên phát (9,65) cao hạch (6,78) và tổ chức di (6,26%) - Phần lớn phát bệnh giai đoạn IV (78,3%) - Phân loại mô bệnh học UTP biểu mô tuyến: thường gặp typ UTP biệt hóa tuyến với hình thái rõ ràng (69,7%) - Tỷ lệ biểu lộ mức protein EGFR màng tế bào là 38,2% * Đột biến gen EGFR - Có 60/152 trường hợp đột biến xác định, chiếm tỷ lệ 39,5% - Đột biến exon 19 chiếm tỷ lệ 58,3% gồm đột biến xóa đoạn (chủ yếu là c2235 - 2249del và c2236 - 2250del) - Đột biến exon 21 chiếm tỷ lệ 35,0% gồm chủ yếu là L585R - Đột biến exon 18 và exon 20 với tỷ lệ tương ứng là 3,3% và 3,4% gồm đột biến xóa đoạn (G719) và đột biến điểm (T790M) - Tỷ lệ BN có đột biến kép là 5,0% - Tỷ lệ BN có đột biến nhạy cảm với EGFR TKI là 96,7% Mối liên quan đột biến gen EGFR với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến - Đột biến gen EGFR liên quan với giới tính và tình trạng hút thuôc Khả có đột biến gen EGFR BN nữ giới cao gấp 2,94 lần so với BN nam giới (95% CI là 1,41-6,07) và BN không hút thuôc cao gấp 3,42 lần so với BN đã hút thuôc (95% CI là 1,69-6,92) Nhóm BN hút thuôc với sô bao năm 0-30 có khả đột biến gen cao gấp 3,06 lần so với nhóm BN hút thuôc với sô bao năm > 30 (95% CI là 1,08-8,65) - Chỉ sô di xương là yếu tô tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tình 24 trạng đột biến gen EGFR phân tích mô hình logistic với p = 0,012 Khả đột biến gen EGFR cao BN có di xương - Đột biến gen EGFR liên quan với vị trí khôi u: Khả có đột biến gen EGFR tăng lên 1,98 lần BN có khôi u thùy so với BN có khôi u thùy và thùy (95% CI là 1,02-3,85) - Ung thư phổi biểu mô tuyến với hình thái rõ ràng và mức độ biểu lộ protein EGFR dương tính làm tăng khả đột biến gen EGFR bệnh nhân UTP biểu mô tuyến với p là 0,05 và 0,028 - Triệu chứng lâm sàng là yếu tô tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tình trạng đột biến gen EGFR phân tích mô hình logistic - Không có môi liên quan thay nồng độ CEA, Cyfra 21-1 với tình trạng đột biến gen EGFR với p là 0,9545 và 0,6339 - Chỉ sô maxSUV trung vị cao u nguyên phát và giảm thấp hạch và mô di nhóm có và đột biến gen KIẾN NGHỊ Cần có nghiên cứu sâu ảnh hưởng loại đột biến gen EGFR liên quan đến tính đáp ứng thuôc điều trị đích với tiên lượng sông thêm bệnh nhân UTP biểu mô tuyến Việt Nam Cần tầm soát di xa thường xuyên BN UTP biểu mô tuyến có đột biến gen EGFR DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Thị Lan Anh, Nguyễn Huy Bình, Mai Trọng Khoa, Đồng Khắc Hưng (2016), “Study on rate and some risk factors of EGFR mutation in 152 patients with lung adenocarcinoma at Bach Mai hospital”, Tạp chí y dược học quân 7, tr 30-34 Nguyễn Thị Lan Anh, Nguyễn Huy Bình, Nguyễn Văn Hưng, Mai Trọng Khoa, Đồng Khắc Hưng (2016), “Nghiên cứu tỷ lệ biểu lộ protein EGFR 152 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108 11, tr 239-244 ... 4.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN EGFR VỚI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Mối liên quan đột biến gen EGFR với số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến 4.2.1.1 Mối liên quan đột. .. SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỘT BIẾN GEN EGFR LIÊN QUAN ĐẾN TÍNH ĐÁP ỨNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến. .. ứng thuốc điều trị đích bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến Xác định mối liên quan đột biến gen EGFR với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến Tính cấp thiết đề