1. Trang chủ
  2. » Giáo Dục - Đào Tạo

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người việt trưởng thành

128 205 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 128
Dung lượng 10,69 MB

Nội dung

Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu vàliên q

Trang 1

trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 3

1.1.1 Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 3

1.1.2 Nguyên lý chung các lớp vùng mặt 7

1.1.3 Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt 8

1.2 Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách ffffff ở vùng mặt 14

1.2.1 Mảng McGregor 14

1.2.2 Dây chằng vùng quanh tai 16

1.2.3 Dây chằng vùng cơ cắn 20

1.2.4 Dây chằng gò má 22

1.2.5 Dây chằng quanh ổ mắt 24

1.2.6 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương 24

1.2.7 Dây chằng hàm dưới 25

1.3 Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay 26

1.3.1 Khoang tiền cơ cắn 27

Trang 2

1.4.1 Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt 30

1.4.2 Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt 32

1.5 Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần aaaa kinh mặt trong nước 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Phương tiện nghiên cứu 39

2.3 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1 Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần aaaaaaa kinh mặt 41

2.3.2 Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt 56

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1 Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các aa aa vùng 61

3.1.1 Lớp da vùng mặt 61

3.1.2 Lớp mô dưới da vùng mặt 62

3.1.3 Lớp cân cơ nông vùng mặt 63

3.1.4 Lớp dưới cân cơ nông 69

3.2 Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần aaaa kinh mặt 76

3.2.1 Đặc điểm chung thần kinh mặt 76

3.2.2 Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng aaaaaaa mặt với các nhánh thần kinh mặt 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97

Trang 3

4.1.2 Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua 105

4.2 Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng

aaaaa vùng mặt 1084.2.1 Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt 108

4.2.2 Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùngaaa mặt 111

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 125DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUCỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hộinhững nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặtgặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuấthiện ngày càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổnthương hệ thống cân cơ nông Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảmtính đàn hồi của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và cóhiện tượng tích tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt

Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang pháttriển nhanh chóng, vượt bậc Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫuthuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phụchồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc can thiệp vào các

tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như:liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai thường là do hạn chế về mặt kỹnăng và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu họcứng dụng của hệ thống cân cơ nông ở mặt

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mốiliên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mangtai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông nhưng vẫn còn chưa thốngnhất Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và

hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như làmột mạc nông của mặt

Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính:

1 Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt

Trang 5

2 Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.

Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu vàliên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng

có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chếtối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt

Trang 6

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt

1.1.1 Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt

1.1.1.1 Nguyên tắc định danh

Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội đồng đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau:

1 Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ

2 Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin Mỗi quốc gia có quyền tự

do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ

3 Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản

4 Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ

5 Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có cáctên gọi càng giống nhau càng tốt

6 Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập

7 Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải phẫu đại thể và vi thể chính thống [1]

* Định nghĩa và phân loại

Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa làmột dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2] Tuynhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xươnghoặc mạc và có bám tận ở da Vì vậy, nhiều tác giả khi nghiên cứu về dâychằng đã sử dụng những thuật ngữ khác nhau để mô tả

Furnas D.W là người đầu tiên sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ” khiông mô tả các dây chằng nâng đỡ của vùng má Về mặt vi thể, ông ghi nhận cấutrúc của dây chằng có hình ảnh tương tự như cây, với gốc cây là vị trí dày

Trang 7

lên ở màng xương hoặc dày lên của mạc sâu, từ đó sẽ phân thành nhiều nhánhtiếp cận với lớp cân cơ nông và đến bám tận tại lớp da Mạng lưới các sợiphân nhánh này được đặt tên là mô liên kết chân bì da, trong đó dây chằng làmột phần của hệ thống các vách ngăn sợi lớn, phức tạp trong lớp dưới da [3].Cấu tạo này cũng được Gosain A K mô tả trong cấu trúc “lớp mạc - mỡ” củakhuôn mặt, những thành phần của các dây chằng nâng đỡ được mở rộng vàolớp dưới da nằm nông có thể đóng vai trò trong việc hình thành các vách vàphân chia lớp này thành các khoang mỡ của mặt [4] Khái niêm này đã nhậnđược sự đồng thuận của nhiều tác giả khác do cũng tìm thấy một số ranh giớivách nằm dưới da chồng lấp lên vị trí các các dây chằng nâng đỡ nằm sâu hơn

và ghi nhận các dây chằng nâng đỡ cùng với các vách sợi dưới da tạo thànhcác vùng kết dính sẽ phân chia khuôn mặt thành các khoang nông và sâu [5]

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu các dây chằng nâng đỡ trên mặt

* Nguồn: theo Alghoul M và cs (2013) [6]

Theo Stuzin J.M và cs, các dây chằng nâng đỡ được phân loại thành: (1)dây chằng da - xương xuất phát từ màng xương (như dây chằng gò má, dâychằng hàm dưới) và (2) dây chằng mạc - da (như dây chằng da cơ cắn, dây

Trang 8

chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông

và cs cũng đã tìm thấy và mô tả thêm một số những dạng liên kết khác củadạng dây chằng như: vách hoặc các liên kết dính (chủ yếu được tìm thấy trongvùng thái dương và vùng quanh ổ mắt), nhưng ông cho rằng các vách và liênkết dính không phải là những dây chằng nâng đỡ thực sự vì chúng không bámtận trực tiếp vào lớp da mà thay vào đó các vách lại có liên kết trực tiếp lên hệthống cân cơ nông vùng mặt (SMAS) và gián tiếp lên lớp da thông qua môliên kết chân bì da [10] Do đó, các tác giả đã đề xuất sử dụng một thuật ngữkhái quát hơn là “các dây chằng của lớp mô nông” để bao gồm những dâychằng nâng đỡ thật sự và các dạng liên kết khác [6]

Như vậy, những dây chằng nâng đỡ khuôn mặt có cấu tạo là những liênkết sợi rất chắc xuất phát từ màng xương hoặc lớp mạc sâu từ đó xuyên qua,thẳng góc với các lớp của mặt và bám vào lớp da Những dây chằng này cóvai trò làm các điểm cố định để nâng đỡ, ổn định da và lớp cân cơ nông(superficial musculoaponeurotic) vào các lớp mạc sâu nằm bên dưới cũng nhưphần sọ mặt tại một số vị trí giải phẫu nhất định [6].Vì vậy, đa số các tác giả

đã sử dụng thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt” để giải thích cácdây chằng đề cập trước đó trên khuôn mặt [6], [11], [12], [13]

Trang 9

- D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G 2012) [18]

- D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir

R 2002) [15]

-Mạc thái dương - tuyến- Mạc Lore (Labbé G 2006) [20]

mang tai (Lore 1973) [17] - Mạc thái dương - tuyến mang tai (Labbé G

2006) [20]

3 Vùng quanh cơ cắn

- D/C da cơ bám da cổ trước - D/C da cơ cắn (Stuzin J.M 1992) [7]

(Furnas D.W 1989) [3]- D/C da tuyến mang tai - cơ cắn (Özdemir R

2002) [15]

- D/C da cơ bám da cổ - Vách xương hàm dưới (Reece E.M 2008) [21]

(Özdemir R 2002) [15]

Trang 10

1.1.2 Nguyên lý chung các lớp vùng mặt

Các lớp của vùng mặt có thể được mô tả qua các chi tiết đặc trưng sau:

- Lớp da đầu là cấu trúc đặc trưng căn bản giúp hiểu rõ giải phẫu vùng mặt, đây là phần ít biệt hoá nhất của mặt

Hình 1.2 Các lớp vùng mặt

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

- Mặt được cấu tạo từ nhiều lớp mô mềm phủ lên nền xương phía dưới.Gồm 5 lớp: da, lớp dưới da, lớp cân cơ nông, lớp mô liên kết lỏng lẻo và lớpmạc sâu Các lớp này không đồng nhất hay không cùng nguồn gốc, chúngđược phân hoá thành từng vùng chức năng riêng biệt

- Vùng có chức năng quan trọng là những vùng nằm trên các hốc xươngtrên mặt như mi mắt, gò má và miệng

- Cấu trúc mô sợi đan chéo giúp hỗ trợ kết dính các lớp da tại các vùngtrên mặt vào xương sọ Thành phần các sợi của hệ thống này xuyên qua tất cảcác lớp của mặt [2]

- Tại vị trí chuyển tiếp giữa phần xương mặt và các hốc (ổ mắt và ổ miệng) đều có sự chuyển tiếp về cấu trúc giải phẫu

- Cấu trúc phức tạp của mặt có được là do sự cân bằng giữa các mô cử động được và các mô cố định, được hỗ trợ bởi hệ thống các dây chằng

Trang 11

Cấu trúc giải phẫu phức tạp của vùng mặt đều do sự hiện diện của cáchốc xương và các yêu cầu về chức năng của chúng Có sự chuyển đổi về giảiphẫu tại ranh giới của các hốc xương và nền xương mặt [23], [24], [25].

1.1.3 Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt

1.1.3.1 Lớp da

Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng và thường có xuhướng tỉ lệ nghịch với khả năng di động của vùng đó Lớp da mỏng nhất ởvùng mí mắt, dày nhất ở vùng trán và vùng đỉnh mũi Các vùng da càngmỏng, nếu có nhiều cử động sẽ càng có xu hướng thay đổi [26]

Da có 2 lớp chính, phía trên là biểu bì, là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa,tiếp theo là lớp bì tạo bởi mô liên kết sợi collagen có tính đàn hồi, có chứamạch máu, thần kinh và các thụ thể cảm giác, có chức năng nâng đỡ lớp biểu

bì Bên dưới có lớp mô dưới da còn gọi là lớp hạ bì, gồm nhiều lớp mô mỡ.Lớp này liền kề với cân sâu hoặc màng ngoài xương [27], [28], [29]

1.1.3.2 Lớp xơ – mỡ dưới da

Gồm 2 phần: (1) lớp mỡ dưới da (tạo nên độ dày và khả năng cử động củada) (2) lớp mạng lưới mô sợi có nhiều mạng liên kết nối lớp da ở trên với SMASphía dưới Hai thành phần trên đều đa dạng về khối lượng, sự cân đối và cách bốtrí tuỳ theo từng vùng cụ thể trên mặt Từng phân vùng của vùng giữa mặt sẽ có

độ dày mô mỡ dưới da khác nhau: Lớp dưới da mỏng nhất ở phân vùng mí mắt

-gò má, nơi nối với mí mắt; Phân vùng -gò má có lớp dưới da tương đối dày vàđồng nhất hơn, trong khi phân vùng mũi - môi có lớp mỡ dưới da dày nhất vùngmặt Vùng có lớp mỡ dưới da càng dày thì mô sợi càng nhiều, càng có nhiều xuhướng chảy xệ và yếu đi theo thời gian [16], [30], [31]

Thuật ngữ “giữa mặt” để chỉ ⅓ giữa mặt, để phân biệt với ⅓ trên và dướicủa mặt, được xác định bằng đường nằm ngang phía trên của cung gò má và

Trang 12

kéo dài bắt đầu ngay điểm trên bình tai đến khóe mắt ngoài, và đường ở dướikéo dài từ điểm dưới bình tai đến ngay dưới mép miệng.

Hình 1.3 Vùng giữa mặt có mặt trước và mặt bên

* Nguồn: theo Mendelson B.C và cs (2008) [32]

Vùng gò má giữa là một phần của vùng giữa mặt, ở mặt trước và có giớihạn trên là mí mắt dưới và giới hạn dưới là rãnh má môi và môi Gò má giữa

có hình tam giác, hẹp phía dưới do sự tạo góc của nếp mũi môi Bên trong, gò

má giữa kết hợp một phần nhỏ với cánh mũi Bờ ngoài của gò má giữa liêntục với má ngoài, bao quanh phần nhô của xương gò má và phía dưới

Gò má giữa được hình thành bởi sự hội tụ của 3 phần: phần mi, phần má vàphần mũi môi Gò má giữa của người trẻ thường có dạng tròn đầy, không thayđổi, tuy nhiên về mặt cấu trúc sẽ có sự khác biệt giữa người trẻ và người già[33] Khi già đi, các phần này sẽ xuất hiện rõ rệt, chúng được phân chia bởi 3rãnh da ở gò má giữa: rãnh má - mi ở trên ngoài, rãnh mũi - má ở phía trong vàrãnh gò má giữa ở ngoài bên dưới Ba rãnh này có thể liên tưởng như chữ “Y”.Rãnh gò má giữa tương ứng với chân “Y” từ gốc định hướng chạy gần như songsong với nếp mũi - môi và là sự tiếp nối của rãnh mũi - má; Rãnh má

- mi tương ứng với nhánh trái của “Y” gắn với gốc gần phần trên gò má giữa [8], [34], [35]

Trang 13

Hình 1.4 Gò má giữa có hình tam giác

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2008) [32]

Trong lớp dưới da, sự liên kết với lớp da phía trên chặt hơn sự liên kếtvới lớp mô bên dưới, theo mô hình cây của mô sợi và dây chằng

Ở trên bề mặt có nhiều sợi mô liên kết, nhưng càng xuống các lớp phíadưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn hơn nên sẽ tăng về kích thướcnhưng giảm về số lượng và có ít mô mỡ hơn Do đó, việc bóc tách lớp dưới davới các lớp sâu sẽ dễ dàng Sự đa dạng về hướng của các sợi liên kết trong lớpdưới da sẽ giúp chúng ta giải thích độ khó khác nhau trong việc bóc tách tuỳtheo từng vùng của mặt [36]

Hình 1.5 Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ mặt

giống như cấu trúc dạng cây

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

Trang 14

1.1.3.3 Lớp cân cơ nông

Vùng mặt có các cơ vân nằm trong lớp mô mềm Các cơ này có chức năngbiểu hiện cảm xúc trên mặt vì có sự liên kết chặt chẽ giữa cơ và mô mềm Tất cảcác cơ nông đều nằm ở lớp này và bao cơ có độ dày mỏng khác nhau Về bảnchất, các cơ này khác với các cơ bám trên xương ở lớp cân sâu khi co rút sẽ cửđộng xương Về mặt phát triển của phôi thai, các cơ đều phát triển từ cung mangthứ hai, các tế bào nguyên thuỷ sẽ di chuyển về vùng mà sau này sẽ trở thànhmiệng, mũi, ổ mắt Sự di chuyển này xảy ra ở mặt nông so với các cấu trúc tạobởi cung mang thứ nhất (xương hàm dưới, các cơ nhai), như vậy sẽ kéo theo cácnhánh thần kinh của cung mang thứ hai là thần kinh mặt về phía trước và đi đếncác cơ mặt ngay dưới da [37], [38], [39], [40] Trong quá trình phát triển, các cơnày có thể dần mất đi sự liên tục với nơi xuất thân của mình, nhưng các nhánhthần kinh mặt đi kèm thì vẫn còn, và có thể cho thấy nguồn gốc ban đầu củachúng Điều này thể hiện rất rõ với hình ảnh của cơ chẩm - trán, lớp mô sợi baongoài cơ vùng trán và vùng chẩm chạy liên tục dưới các nang tóc, trong khi đócác cơ này lại không liên tục Tại vị trí không có cơ, sẽ có sự hiện diện của cântrên sọ (galea aponeurotica), đây là bản chất của lớp cân cơ nông (superficialmusculoaponeurotic system: SMAS) Lớp cân nông rất mỏng khi nó phủ lên mặtngoài các cơ, ở các nơi như vùng trán các sợi cơ đi sâu vào lớp cân nông Ngượclại, lớp cân sâu dày hơn sẽ hỗ trợ cho cơ trượt trên bề mặt của lớp thứ tư phíadưới [25], [37], [38], [41]

SMAS được mô tả lần đầu bởi Mitz V., Peyronie M vào năm 1976, và

được dùng để mô tả cho lớp thứ 3 ở vùng giữa mặt và vùng dưới mặt [6], [41].Lớp cơ nông mỏng chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùngkhác là lớp cân chiếm ưu thế Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra khỏilớp màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư Vì vậy, lớp da đầu đượcxem như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là một đơn vị thống nhất về chứcnăng và về giải phẫu, trong đó SMAS là lớp sâu nhất của đơn vị hợp

Trang 15

nhất này Ở vùng giữa mặt và 1/3 vùng dưới của mặt, cấu trúc hỗn hợp nàyvẫn còn tuy không còn rõ ràng [22], [42].

Phần cơ của lớp thứ ba có dạng nhiều lớp, phần cơ dẹt tạo nên lớp nôngche phủ phần trước của mặt: cơ trán ở 1/3 trên và cơ vòng mắt ở 1/3 giữa, cơbám da cổ, trải dài 1/3 dưới đến phần mặt bên liên quan đến cử động của hàmcũng là cơ chiếm ưu thế về chức năng ở 1/3 vùng dưới mặt [43], [44] Lớp cơnông liên quan chặt hơn với lớp dưới da bên trên hơn là với các cấu trúc sâubên dưới do được cố định gián tiếp rất ít với xương bởi dây chằng nằm ở rìangoài của cơ Cơ trán được cố định bởi dây chằng trên thái dương, nằm dọctheo đường thái dương trên, cơ vòng mắt được cố định bởi dây chằng gò máchính tại bờ dưới bên của nó và cơ bám da cổ được cố định bởi bởi dây chằng

cơ cắn trên tại bờ trên của nó [37], [45], [46]

Hình 1.6 Hệ thống dây chằng, vách, sợi dính ở các lớp vùng mặt

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

Trang 16

Hình 1.7 Cấu trúc hệ thống dây chằng vùng thái dương và liên quan

nhánh thái dương với vách thái dương dưới

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

1.1.3.4 Các khoang vùng mặt

Trong phần da đầu, lớp thứ tư có vai trò như một bản trượt nhờ vào cấutrúc lớp mô lỏng lẻo, cho phép chuyển động giữa lớp hợp nhất và sự co của cơchẩm - trán và không có bất kỳ cấu trúc nào khác đi qua lớp này gây cản trở

sự chuyển động Mặc dù vậy, các nang tóc dính chặt vào phần gốc của nó dọctheo đường trên thái dương đến tận đường quanh ổ mắt nhờ vào hệ thống dâychằng Trong lớp da đầu, cấu trúc giải phẫu lớp này rất đơn giản và an toàn đểbóc tách đến lớp dưới cân trên sọ

Ngược lại, lớp thứ tư lại là lớp phức tạp và nguy hiểm nhất cho việc bóctách ở các vùng còn lại của mặt do có sự nén chặt của các thành phần cũngnhư có nhiều cấu trúc bên trong, bao gồm: dây chằng treo giữ, lớp cân sâu củacác cơ nằm sâu bên trong, mô mềm, các vùng không di động được và cácnhánh dây thần kinh mặt Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư sẽ trở nênđơn giản nếu hiểu được cách sắp xếp của các cấu trúc này như sau:

Trang 17

- Nằm phủ lên xương, lớp này vốn là thành phần của các “khoang” ảo và các vùng không di động.

- Các khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn riêng biệt và được cố định ở mức tối thiểu

- Các dây chằng bố trí bên trong và làm chắc thêm đường ranh giới giữa các khoang, là vị trí giúp phân biệt từng vùng chức năng khác nhau

- Các cơ nằm bên trong lớp cân sâu và dính vào xương bên dưới tại cácđường ranh giới Mặt khác chúng bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo của lớp thứ

ba, đây là vùng di động nhất

- Tất cả các cơ ở lớp sâu dính rõ vào bờ của khoang miệng

- Dây chằng và nguyên uỷ các cơ đều có chung điểm bám trên xương

- Luôn có một đường liên tục vốn là phần nối tiếp của các dây chằng chạy vòng quanh chu vi của các hốc xương [7]

1.1.3.5 Lớp mạc sâu

Có cấu tạo giống như màng xương, nhưng là một lớp màng di động phủlên lớp mỡ trên màng xương thật, đi dưới nguyên uỷ của lớp cơ sâu và cácdây chằng vùng mặt Đối với các mô mềm phủ bên trong các hốc xương mặt,không có màng xương thì lớp thứ năm không phải là lớp chức năng mà là mộtđường giới hạn mỏng có nguồn gốc từ hốc xương đó, có dạng như một lớp kếtmạc hay niêm mạc Trước đây, lớp mạc sâu là phạm vi cuối cùng của phẫuthuật thẩm mỹ, nhưng hiện nay lớp dưới màng xương được xem là giới hạncuối cùng được áp dụng trong phẫu thuật đục xương để tái tạo lại cấu trúc Ởvùng cổ, mạc sâu lõm vào để chứa tuyến dưới hàm

1.2 Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách

ở vùng mặt

1.2.1 Mảng McGregor

Năm 1959, “mảng McGregor” được mô tả là “một vùng có các liên kết dải

xơ giữa bờ trước của mạc tuyến nước bọt mang tai và lớp da vùng má” [14],

Trang 18

[47] Mảng này có ý nghĩa rất quan trọng và tiềm ẩn nhiều nguy cơ tổn thươngtrong quá trình bóc tách vạt da Những hiểu biết về mảng McGregor sẽ khẳngđịnh sự tồn tại của các nhánh thần kinh mặt và ống tuyến nước bọt mang taichạy bên dưới [2], [47].

Tác giả Alghoul M và cs nhấn mạnh rằng, khi tiến hành phẫu thuật nếuthấy mảng McGregor thì phẫu thuật viên phải cẩn thận vì có sự hiện diệnnhánh xuyên động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và nhánh gò

má của thần kinh mặt [6] Mảng McGregor trải dài từ điểm xuất hiện nhánhxuyên của động mạch ngang mặt đến vùng bao phủ dây chằng da gò má vàdây chằng da cơ cắn trên Chiều dài từ trước ra sau khoảng 3cm và từ trênxuống dưới khoảng 3,5cm [2], [47]

Hình 1.8 Mảng McGregor

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Kaye B.L đã xem mảng McGregor là một vùng kết dính trên mỏm gò má[48]; Furnas D.W sử dụng thuật ngữ này đồng nghĩa với các dây chằng gò má[3]; Stuzin J.M và cs và nhiều tác giả đã sử dụng thuật ngữ “mảng McGregor códạng sợi” để mô tả các sợi bao gồm dây chằng gò má mở rộng xuyên qua

Trang 19

lớp mỡ đệm gò má [4], [8], [15], [49]; Tác giả Owsley J.Q cũng đã mô tảmảng McGregor là một vách mạc dày kéo dài từ xương gò má đi xuyên quamạc nông và tới bám tận tại lớp da, cũng có 3 thành phần động mạch ngangmặt, ống tuyến mang tai, nhánh gò má của thần kinh mặt đi qua [49] Vì vậyđược gọi là “bộ ba McGregor” Thuật ngữ “mảng McGregor” ngoài ý nghĩalịch sử, không nên sử dụng trong danh pháp giải phẫu hiện đại của các dâychằng nâng đỡ của khuôn mặt [6], [50].

Về kích thước, Furnas D.W đo chiều rộng dây chằng gò má khoảng 3mm

và độ dày khoảng 0,5mm [3]; Özdemir R và cs đo chiều dài khoảng 18 - 34mm

ở nam và 16 - 30mm ở nữ, chiều rộng là 29 - 34mm ở nam và 27 - 33mm ở nữ[15]; Brandt M.G và cs tìm thấy những dây chằng này có chiều dài từ 10 -14mm, chiều rộng từ 3,5 - 12,2mm và độ dày từ 1,5 - 5mm [51]

1.2.2 Dây chằng vùng quanh tai

1.2.2.1 Dây chằng tai - cơ bám da cổ và dây chằng loa tai - cơ bám da cổ

Tác giả Furnas D.W nhận thấy: “Bờ sau của cơ bám da cổ co lại, tạothành một mạc cô đọng phức tạp và bám vào da phủ trên nó Cấu trúc nàygiúp cho cơ bám da cổ và vùng da của vùng dưới tai liên kết chặt chẽ vớinhau” [3] Theo O’Brien J.X và cs, dây chằng tai - cơ bám da cổ là một đoạntrải dài từ loa tai xuống dưới và dọc theo bờ sau của cơ bám da cổ [52] Tácgiả Botti G và cs nhận thấy có một cấu trúc lan toả bắt đầu từ vùng da của dáitai và mạc tuyến mang tai nông đến gắn vào bờ trên ngoài của cơ bám da cổ

và đặt tên là dây chằng tai - cơ bám da cổ nhằm nhấn mạnh nguyên uỷ của nó[18] Tuy nhiên, dây chằng này lại giống với cấu trúc có tên “dây chằng cơbám da cổ - tai” của Furnas D.W [2], [3], [47]

Trang 20

Hình 1.9 Dây chằng cơ bám da cổ-tai và dây chằng tai-cơ bám da cổ

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Theo phân loại của Stuzin J.M và cs, dây chằng này được xem như làdây chằng da tuyến mang tai [7], [8] Đây là dây chằng đầu tiên phẫu thuậtviên sẽ tiếp cận khi thực hiện phẫu thuật xoá nếp nhăn mặt Mendelson B.C

đã mở rộng mô tả dây chằng cơ bám da cổ - tai bao gồm một vùng kết dínhphủ trên tuyến mang tai mở rộng ra tới ngay phía trước sụn tai khoảng 25mm

- 30mm [6], [53]

1.2.2.2 Dây chằng da tuyến mang tai, mạc cơ bám da cổ - tai và dây

chằng da tuyến mang tai trước tai

Năm 1994, Furnas D.W đã nghiên cứu và nhận thấy mạc cô đọng thực chấtxuất phát từ mạc tuyến mang tai nên ông đã đổi tên thành mạc cơ bám da cổ - tai[19] Khi so sánh thuật ngữ “mạc cô đọng” với thuật ngữ “dây chằng da tuyếnmang tai” của Stuzin J.M và cs (1992) [7] và “dây chằng da tuyến mang taitrước tai” của Özdemir R và cs (2002) [15], có thể thấy Furnas D.W đã hìnhthành ý tưởng về một phạm vi các mô sợi liên kết rộng hơn trong vùng trước taikhi mô tả mạc cơ bám da cổ - tai Tác giả Alghoul M và cs cũng nhấn mạnh: dâychằng hoặc mạc có liên quan tới tuyến mang tai thường sẽ có sự đa

Trang 21

dạng về cấu trúc tương ứng với mạc tuyến mang tai phủ lên tuyến mang tai vàthường đa dạng về kích cỡ, mật độ, hình thể tùy thuộc vào kích cỡ và phạm vicủa tuyến mang tai [2], [6], [47].

Hình 1.10 Cấu trúc dạng dây chằng của vùng trước tai

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

1.2.2.3 Mạc cơ bám da cổ - tai

Furnas D.W và Mendelson B.C đều sử dụng thuật ngữ “mạc cơ bám da

cổ - tai” (platysma auricular fascia: PAF), nhưng theo Mendelson B.C và cs,cấu trúc này chính là dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W 1989 [3])hay tương đồng là dây chằng da tuyến mang tai (Stuzin J.M 1992 [7]) sẽ kếthợp với một phần SMAS ở giữa sụn tai và bờ sau của cơ bám da cổ Điều nàychứng tỏ dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W., 1989) hay dây chằng datuyến mang tai (Stuzin J.M., 1992) chính là một phần của phần dưới mạc cơbám da cổ - tai [3], [7], [16], [47]

Trang 22

Hình 1.11 Mạc cơ bám da cổ - tai

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Theo Mendelson B.C và cs [16], vùng mặt bên trước lỗ tai ngoài và kéodài xuống đến sụn vành tai dài khoảng 25 - 30mm, không di động là vùng của

mô liên kết dạng dây chằng của mạc cơ bám da cổ - tai (PAF) Lớp PAF dohai lớp mạc tạo thành, bao gồm vùng chuyển tiếp của dây chằng thuộc lớp thứ

tư sẽ nối SMAS với mạc tuyến mang tai và bao tuyến mang tai Đồng thờicũng bao gồm một phần của SMAS ở vùng giữa tai và bờ sau tuyến mang tai.Như vậy, lớp PAF thuộc cả SMAS và cả lớp dây chằng Lớp da vùng mặt phủlên lớp PAF sẽ không di động do không có một khoảng trống mô mềm nào ởbên dưới, tuy nhiên phía trước của bờ trên vùng PAF, nơi có tuyến mang tailại là lớp mô mềm có khả năng di động [2], [47]

1.2.2.4 Mạc thái dương - tuyến mang tai, mạc Lore và mạc màng nhĩ - tuyến mang tai

Theo sách Gray's Anatomy, mạc tuyến mang tai được mô tả là màng cókích thước dày rộng ở phía trước và mỏng trong suốt ở phía sau [54] Lore J.M.[17] đã đặt tên cấu trúc mạc phía trước tai là “mạc thái dương - tuyến mang tai”

và Labbé D và cs [20] đã đặt một cái tên khác cho cấu trúc này là “mạc màngnhĩ - tuyến mang tai” (Mạc Lore) Labbé D và cs cho rằng mạc màng nhĩ - tuyếnmang tai xuất phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm, tuy nhiên vấn đề này đã gâynhiều tranh luận trong giới khoa học Mendelson B.C và cs đã phủ nhận kháiniệm tách biệt của mạc Lore và cho rằng đó là một phần của mạc cơ bám

Trang 23

da cổ - tai ngay ở phía trước phần dưới tai [16] Nhưng O’Brien J.X và cs lạinhận định, mạc Lore thực sự là một cấu trúc khác hoàn toàn với dây chằng cơbám da cổ - tai và mạc màng nhĩ - tuyến mang tai đã được tìm thấy ở sâu hơnmạc cơ bám da cổ - tai và SMAS, che phủ tuyến mang tai [52] Do vị trí xuấtphát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm nên mạc sẽ trở nên dày và thô khi đếngần với phần dưới dái tai [2], [47].

Hình 1.12 Phẫu tích vùng trước tai trên tử thi

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

1.2.3 Dây chằng vùng cơ cắn

Furnas D.W [3] đã tìm thấy các sợi liên kết cân cơ ở vùng cơ bám da cổ trước với phần da vùng má giữa và má trước Tương tự, Stuzin J.M và cs cũng đã tìm thấy các liên kết dạng sợi kết hợp với cơ bám da cổ có dạng vách hơn là dạng dây chằng, từ đó đề xuất thuật ngữ “dây chằng da - cơ cắn” là dâychằng da cơ bám da cổ trước, xuất phát từ bờ trước cơ cắn [2], [7], [47]

Trang 24

Hình 1.13 Dây chằng da - cơ bám da cổ trước

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Tuy nhiên, Özdemir R và cs lại không đồng tình về nguyên uỷ của dâychằng da - cơ cắn và cho rằng các sợi liên kết có thể xuất phát từ bờ trước,hoặc từ 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở phần giữa của cơ cắn [15]

Hình 1.14 Dây chằng da cơ cắn

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Trang 25

Hình 1.15 Dây chằng da tuyến mang tai - cơ cắn

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Sự khác biệt về nguyên uỷ của dây chằng vùng cơ cắn có lẽ sẽ liên quantới cấu trúc tương ứng của vùng giao thoa giữa mạc cơ cắn và kích thước mạctuyến mang tai khi phủ trên tuyến mang tai, hoặc đã được mô tả bằng các vịtrí giải phẫu khác nhau Có lẽ vì vậy, các tác giả đã đề nghị nhiều danh phápkhác nhau cho dây chằng da - cơ cắn [7], [15], [19]

1.2.4 Dây chằng gò má

Những nghiên cứu và phát hiện cấu trúc dưới da của dây chằng da gò má

là cấu trúc dạng sợi chạy dọc theo bờ của cung gò má, bắt đầu xuất phát ngaytrước tai [2], [47] do dây chằng gò má bám từ xương gò má tới lớp da và điqua những lớp khác nhau của vùng mặt sẽ giúp phẫu thuật viên áp dụng đúngphương pháp phẫu thuật dưới SMAS [22], [55]

Trang 26

Hình 1.16 Dây chằng da gò má trên cung gò má

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Qua đo đạc, Furnas D.W thu được kết quả: dây chằng gò má trước tai4,5cm, có kích thước: chiều rộng 3mm, chiều dày 0,5mm [3]; Özdemir R vàcs: chiều rộng 1,8 - 3,4mm, chiều dày 0,29 - 0,34cm (nam); chiều rộng 1,6 -3,0mm, chiều dày 0,27 - 0,33cm (nữ) và trước tai 3,9 - 4,8cm [15] Sự khácbiệt về kích thước có lẽ do áp dụng các phương pháp đo khác nhau

Hình 1.17 Vùng cơ gò má lớn và bé được phẫu tích

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Như Funas D.W đã mô tả, các dây chằng da gò má là những sợi rất chắc, bắt đầu từ bờ dưới của cung gò má, lan rộng đến chỗ nối của cung và thân

Trang 27

xương gò má [3] Tuy nhiên, những dây chằng này có thể có dạng vách (chủyếu nằm ở phía sau dọc theo cung gò má) hoặc có dạng hình trụ (ở gần vớinguyên uỷ cơ gò má lớn), chúng được xem như là những dây chằng thực sự vì

có liên kết trực tiếp với lớp da [6]

1.2.5 Dây chằng quanh ổ mắt

Tác giả Kikkawa D.O và cs là những người đầu tiên mô tả dây chằngquanh ổ mắt về đại thể và vi thể [56] Kết quả mô học cho thấy hình ảnh cácdây chằng tỏa ra từng lớp khi đi qua cơ vòng ổ mắt và SMAS để tới da tương

tự như mô liên kết chân bì da và được đặt tên là dây chằng ổ mắt - gò má Đâyđược xem là dây chằng chính nâng đỡ vùng quanh mắt [6] Muzaffar A.R và

cs cũng ghi nhận sự hiện diện cấu trúc dạng vách của dây chằng có nguyên ủy

từ màng xương từ phía ngoài bờ dưới ổ mắt sát với vách ổ mắt đến bám tận ởmặt sâu cơ vòng mắt và có giới hạn không rõ ràng Tại vị trí phía trong củanguyên uỷ cơ vòng ổ mắt, các sợi cơ sẽ dính chặt vào màng xương bờ dưới ổmắt và đến bám tận tại bờ trong giác - củng mạc Phía ngoài của vị trí này, cơ

sẽ tách ra từ phía trước bờ màng xương và được cố định thông qua dây chằng

có dạng vách Vì vậy, ông đã đổi tên thành dây chằng nâng đỡ cơ vòng mắt[57] Hagriss J.L cũng đã mô tả một phần của dây chằng đi ngang qua bờ ổmắt đến cơ vòng mắt và da [58]

1.2.6 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương

Knize D.M khi khảo sát vùng thái dương đã mô tả vùng có liên kết dínhrộng 6mm nằm phía trong của đường thái dương trên tại vị trí cân trên sọ vàmàng xương được cố định vào xương Đồng thời, ông cũng nhận thấy phía trên

bờ trên ổ mắt tại đầu xa của vùng liên kết dính có một dây chằng rất vững chắcđược đặt tên là dây chằng ổ mắt Ngoài ra, có một cấu trúc khác nằm giữa mạcthái dương nông và mạc thái dương sâu được đặt tên là dây chằng cơ vòng mắt -thái dương [9], [59] Moss C.J và cs đã phân loại các liên kết dạng dây chằng

Trang 28

của vùng thái dương thành các dạng vách, các liên kết dạng dây chằng và cácvùng dày lên xung quanh bờ ổ mắt được gọi là chỗ dày lên của vách quanh ổmắt Mặt khác, đường thái dương và vùng kết dính được mô tả bởi KnizeD.M cũng được Moss C.J và cs phân loại thành vách trên (vách thái dươngtrên) và liên kết dưới (liên kết dạng dây chằng thái dương) [10].

Hình 1.18 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương

* Nguồn: theo Alghoul M và cs (2013) [6]

Như vậy vị trí của dây chằng ổ mắt được mô tả bởi Knize D.M và MossC.J và cs có sự khác biệt: Theo Knize D.M., dây chằng ổ mắt cách bờ trên ổmắt 10cm [9]; Theo Moss C.J và cs, dây chằng ổ mắt nằm ngay bờ ổ mắt.Tác giả Moss C.J và cs còn mô dây chằng thái dương là một vùng quan trọng

có kết dính, rộng 1,5x2cm; Ở đây có sự liên kết của 3 dây chằng: Phía trên làvách thái dương trên, phía ngoài là liên kết dính dạng dây chằng trên ổ mắt vàvách thái dương dưới [10] Vách thái dương dưới có vị trí tương tự với mô tảcủa Knize D.M [9] và được gọi là dây chằng thái dương - cơ vòng ổ mắt [6]

1.2.7 Dây chằng hàm dưới

Dây chằng hàm dưới thuộc nhóm dây chằng da - xương, có các sợi bám

từ 1/3 trước của thân xương hàm dưới xuyên qua phần dưới cơ hạ góc miệngđến bám trực tiếp vào lớp da Trên hình ảnh mô học, Furnas D.W nhận thấy

Trang 29

các sợi xếp thành 2 lớp đi song song, cách nhau 2 - 3mm và cách bờ dưới thânxương hàm dưới 1cm [3] Tương tự, Özdemir R và cs cũng thấy rõ sự kết nốigiữa màng xương và vùng da phủ phía trên, đồng thời khẳng định có 2 liênkết dạng sợi riêng biệt [15] Nhưng Reece E.M và cs nhận thấy các cấu trúc

có dạng dây chằng da - xương ở đây là phần mở rộng của dây chằng hàmdưới, xuất phát từ phía trên bờ dưới thân xương hàm dưới 1cm và đặt tên làvách hàm dưới [21]

Langevin C.J và cs đo kích thước của dây chằng hàm dưới và thu đượckết quả: chiều ngang 2cm, chiều dọc 1,2cm và nằm ở trước góc xương hàmdưới 4,5cm [60]

1.3 Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay

Lớp thứ tư hay còn gọi là khoang dưới SMAS, là vùng xuất hiện rấtnhiều “khoảng trống” [61] và có các đặc điểm: (1) có các màng ranh giới rõràng; (2) không có các cấu trúc quan trọng ở trong hay đi ngang qua khoang;(3) các dây chằng có chức năng chống đỡ và hệ thống thần kinh mạch máuquan trọng nằm trong các ranh giới giữa các khoang [62] Đây được gọi là

“khoảng an toàn”, từ đó cung cấp cho phẫu thuật viên khái niệm “vùng tiềnbóc tách” và sẽ làm giảm những thương tổn không đáng có cho bệnh nhânnhư chảy máu, đứt các nhánh của dây thần kinh mặt, phù nề [63]

Khi các cơ của SMAS co kéo sẽ làm lớp mô mềm trượt trên bề mặtxương, cùng với các khoảng trống bên dưới tham gia hỗ trợ cho sự vận độngcủa vùng mặt dễ dàng hơn Sự chuyển dòng của các dây chằng vào mô liênkết chân bì da trong lớp dưới da kết nối mạc nông (SMAS hay tương đương)với lớp da sẽ tạo thành một thể thống nhất khi biểu lộ cảm xúc Do vậy vớiquá trình lão hóa, sự chảy xệ sẽ xảy ra nhiều hơn tại các đường giới hạn củadây chằng Mặt khác, các dây chằng còn hình thành những mặt phẳng phânchia lớp dưới SMAS thành các khoang mặt sâu hơn [6], [64]

Trang 30

Ngày nay, vai trò của các khoang trống càng được quan tâm nhiều hơn.

Sự hiện diện của chúng không chỉ đơn thuần là thành phần chức năng mà còngiúp giải thích nhiều vấn đề như sự thay đổi của da vùng mặt theo tuổi tác; sựthay đổi hình dáng của vùng gò má, hàm dưới và nếp môi - hàm trên… khi vềgià [61]

1.3.1 Khoang tiền cơ cắn

Khoang tiền cơ cắn đã được mô tả trong các sách giải phẫu học kinhđiển Trước đây, khu vực phủ trên bề mặt cơ cắn và phía trên so với khoangtiền cơ cắn chỉ được mô tả như là vùng nguy hiểm trong phẫu thuật vì cónhiều cấu trúc quan trọng đi ngang qua hoặc ở bên trong khoang như cácnhánh má, nhánh gò má của thần kinh mặt, ống tuyến nước bọt mang tai vàcác dây chằng cơ cắn “Khu vực giải phẫu quan trọng” này là một vùng cókích thước nhỏ, giới hạn rõ và phải hết sức thận trọng khi can thiệp Ngoài ra,

do gia tăng sự lỏng lẻo của thành trên và thành trước của khoang khi chúng tagià đi sẽ làm thay đổi phần dưới của khuôn mặt, cụ thể là hình ảnh tụ mỡ ởvùng má, vùng cằm Hiện tại, khoang tiền cơ cắn được mô tả có thêm mộtkhoang mô mềm thứ hai do tồn tại một mặt phẳng vô mạch rõ ràng giữa thànhdưới màng cơ cắn và lớp phủ lên SMAS có các ranh giới rõ rệt Mặc dù nhỏ,khoang thứ hai này cũng có cấu trúc tương tự nhưng ở thấp hơn [62] Nhữngnghiên cứu gần đây cho thấy ngoài khoang tiền cơ cắn còn tồn tại khoanggiữa tiền cơ cắn, và ở trên cùng có khoang nhỏ nhất là khoang trên tiền cơ cắn[34] Như vậy, những mô tả đầu tiên của khoang tiền cơ cắn nên được hiểuchỉ là mô tả khoang dưới tiền cơ cắn [65]

Trang 31

Hình 1.19 Bộc lộ khoang dưới tiền cơ cắn

* Nguồn: theo Mendelson B.C và cs (2013) [62]

Lớp mô mềm phủ trên cơ cắn nằm trong hai vùng tách biệt, vùng ở trênchứa các cấu trúc giải phẫu quan trọng, theo thứ tự từ trên xuống dưới lànhánh gò má thần kinh mặt, thuỳ phụ của tuyến mang tai và ống tuyến nướcbọt mang tai Vùng còn lại phủ trên nửa dưới cơ cắn là một mặt phẳng vômạch dễ bóc tách và hoàn toàn không chứa các cấu trúc quan trọng, nằm nôngphía trên mạc cơ cắn và nằm dưới SMAS nơi mà nó kết hợp với cơ bám da

cổ Vì vậy có thể được xem như là một khoang ảo [34]

Hình 1.20 Mối liên quan giải phẫu và hình dạng của khoang tiền cơ cắn

* Nguồn: theo Mendelson B.C và cs (2008) [16]

Trang 32

1.3.2 Khoang má và lớp mỡ má

Có ba khoang má riêng biệt: trong, giữa và ngoài Trong khoang có cáclớp mỡ má Lớp mỡ má trong nằm ngoài nếp mũi môi có giới hạn phía trênbởi dây chằng nâng đỡ cơ vòng mắt và khoang ổ mắt ngoài, khi lớp mỡ cằm

bị tích tụ sẽ nằm dưới khoang này Lớp mỡ má giữa nằm ở nông tại vị trí phầngiữa má được tìm thấy ở trước và nông hơn so với tuyến nước bọt mang tai.Đặc biệt phần trên của các khoang có liên kết với cơ gò má lớn Tại đây, cácvách sẽ gặp nhau và hình thành một vùng liên kết dính đặc nơi mà các dâychằng gò má được mô tả [62] Ranh giới vách giữa lớp mỡ má giữa và lớp mỡ

má trong sẽ kết hợp lại thành một mạng lưới các mạc đặc, tương ứng với vị trícủa dây chằng tuyến mang tai - cơ cắn [66]

Hình 1.21 Lớp mỡ má giữa, lớp mỡ má trong và lớp mỡ thái dương

ngoài - má

* Nguồn: theo Rohrich R và cs (2007) [66]

- Chú thích: Bờ trên được xác định bởi vách má trên (SCS) Vùng cốđịnh (mũi tên đỏ) đánh dấu nơi các khoang kết hợp với khoang giữa vàkhoang dưới ổ mắt (phải) Hệ thống mạc dày đặc (mũi tên đỏ)

Trang 33

Hình 1.22 Lớp mỡ thái dương ngoài - má trải rộng từ trán tới vùng cổ

* Nguồn: theo Rohrich R và cs (2007) [66]

1.4 Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt 1.4.1 Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt

Myint K và cs [67] đã mô tả thân chính thần kinh mặt sau khi chui ra khỏi

lỗ trâm chũm sẽ nằm dưới bề mặt da khoảng 1 - 2cm và ở trong góc tạo bởi mỏmbọc của phần nhĩ xương thái dương và mỏm chũm, sau đó uốn cong đi ra trước

và bắt đầu có liên quan với tuyến nước bọt mang tai, động mạch cảnh ngoài vàtĩnh mạch sau hàm, tương đồng với tác giả Kwak H.H và cs [68], Upile T và cs[69] Thần kinh mặt đi vào giữa thùy sâu và thùy nông tuyến mang tai, không cótrường hợp thân chính thần kinh mặt đi vào tuyến mang tai

ở mức thấp hơn đỉnh của dái tai [70], [71], [72], [73]

Thân chính thần kinh mặt khi đến bờ sau của ngành lên xương hàm dưới

sẽ tách thành hai nhánh gần như vuông góc Nhánh lớn phía trên là nhánh tháidương - mặt (lớn gần gấp đôi nhánh dưới); nhánh dưới nhỏ hơn là nhánh cổ -mặt Một số trường hợp ghi nhận thân chính thần kinh mặt tách làm ba nhánh

và thông thường nhánh dưới cùng sẽ có kích thước nhỏ nhất Khoảng cách từ

Trang 34

góc xương hàm dưới đến vị trí chia đôi của thần kinh mặt khoảng 21 - 35mm

và ở phía trên góc hàm chiếm đa số (81.0%) [74], [75]

Theo Tsai S.C-S và cs, có 3 dạng phân chia của thân chính dây thần kinhmặt Nhóm 1 chiếm tỉ lệ 24,7%, thân chính chia thành ngành trên và ngành dưới;ngành dưới chia đôi thành nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ Nhóm 2 chiếm tỉ lệcao nhất 42%, thân chính phân chia thành ngành trên và ngành dưới, các ngànhnày phân chia thành 5 nhánh kinh điển Nhóm 3 chiếm tỉ lệ 33,3%, tại vị trí chiađôi ngành trên và ngành dưới tách thêm nhánh thứ ba [76]

Hình 1.23 Các dạng phân chia thân chính thần kinh mặt theo Tsai S.C-S

* Nguồn: theo Tsai S.C-S và cs (2002) [76]

- Chú thích: MT: thân chính, UD: ngành trên, LD: ngành dưới

Theo Kandari Q.A.A (2011) [77], thần kinh mặt sau khi chui ra từ lỗtrâm chũm sẽ đi một đoạn khoảng 1- 1,5cm phía trong bụng sau cơ nhị thânđến mỏm chũm, đi vào tuyến nước bọt mang tai và chia làm hai ngành lớn làngành thái dương và ngành cổ Ngành thái dương sẽ cho các nhánh tháidương, nhánh gò má và nhánh má Ngành cổ sẽ cho nhánh bờ hàm dưới vàđám rối cổ Càng di chuyển ra trước, các nhánh chính thần kinh mặt sẽ nằmnông hơn và đi ra ở bờ trước tuyến nước bọt mang tai Vì vậy, Ekinci N nhậnđịnh đây là vị trí thần kinh mặt rất dễ tổn thương [78]

* Ngành thái dương - mặt tách ra 5 - 7 nhánh nhỏ và nối với nhau tạothành mạng lưới, bao gồm: một nhánh trán (chi phối cơ trán), hai nhánh ổ mắt

Trang 35

(chi phối cơ vòng mắt), ba nhánh gò má (chi phối cơ vòng mắt, cơ nâng môitrên và cơ mũi) Nhánh trán có ít nhánh thông nối với nhánh khác, nhưng cácnhánh gò má lại có rất nhiều nhánh được nối với nhau và nằm ở phía trên bềmặt của khối mỡ má, dưới lớp mạc cơ cắn Vì thế, khi bóc tách SMAS ở vùngphía trước cơ cắn đều có khả năng làm tổn thương thần kinh mặt [77].

* Ngành cổ mặt là ngành nhỏ hơn của thân chính thần kinh mặt, cho 3

-5 nhánh nhỏ, bao gồm một nhánh má (hay nhánh cơ mút), một nhánh bờ hàmdưới (hay nhánh cơ hạ môi dưới) và một nhánh cổ (hay nhánh cơ bám da cổ).Nhánh bờ hàm dưới có rất ít nhánh nối với các nhánh khác, là nhánh dễ bị tổnthương nhất trong các thao tác phẫu thuật ở vùng hàm Tại đây thần kinh mặtcòn có liên quan với động mạch mặt Nếu thần kinh mặt ở phía sau độngmạch mặt, thì nhánh bờ hàm dưới sẽ đi phía trên bờ dưới của thân xương hàmdưới (khoảng 80%); các trường hợp còn lại sẽ đi khoảng 1cm phía dưới của

bờ dưới thân xương hàm dưới Nếu thần kinh mặt ở phía trước động mạchmặt thì nhánh bờ hàm dưới hầu như đi phía trên bờ dưới của thân xương hàmdưới [73] Ở một số người lớn tuổi, lớp da và mô dưới da vùng hàm dưới cóhiện tượng teo và xệ thì nhánh này có thể nằm cách bờ dưới của thân xươnghàm dưới khoảng 3 - 4cm [79]

1.4.2 Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt

Theo phân loại của Davis R.A và cs [80] có 6 dạng phân nhánh và thôngnối của thần kinh mặt:

* Dạng I: không có thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ

– mặt Đây là kiểu cổ điển được đề cập trong nhiều sách giải phẫu kinh điển,nhưng thực tế lại ít gặp nhất [12], [81]

* Dạng II: chỉ có thông nối giữa các phân nhánh của nhánh thái dương –

mặt Đây còn gọi là kiểu “vòng gò má” (zygomatic loop) do đó nhánh má cóthể cắt đứt sau khi tách rời nhánh gò má, vì sẽ còn nhiều nhánh miệng khácđến chi phối cho cơ

Trang 36

* Dạng III: chỉ có một nhánh thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và

nhánh cổ – mặt Còn gọi là kiểu “vòng má” (buccal loop), với nhiều thông nốivới nhánh má, cho phép khả năng thao tác an toàn (phổ biến nhất, 34,18%)

* Dạng IV: kết hợp kiểu II và III Còn gọi là kiểu “nhiều vòng”

(multiple loops), do có nhiều thông nối ở nhiều nhánh khác nhau (18,98%).

* Dạng V: có hai nhánh thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh

cổ – mặt Kiểu này cho thấy sự thông nối nhiều ở phần trên của mặt và khôngthông nối với nhánh hàm dưới (7,59%)

* Dạng VI: thông nối phức tạp giữa hai nhánh lớn, nhánh má nhận nhiều

nhánh nối từ nhánh cổ – mặt và nhánh hàm dưới Đây là kiểu phức tạp nhất,

có thông nối giữa các nhánh khác, trừ nhánh cổ

Hình 1.24 Sáu dạng phân nhánh và thông nối thần kinh mặt theo Davis

* Nguồn: theo Myint K và cs (1992) [67]

Trang 37

Bảng 1.2 So sánh kết quả các kiểu phân nhánh thần kinh mặt ở một số tác

giả trên người da trắng, người Hàn Quốc và người Malaysia

Davis R.A Park I.Y Bernstein Katz A.D Myint K.

Là nhánh trên nhất của nhánh thái dương - mặt, đi qua bờ trên cung gò

má tại điểm đường chân tóc vùng thái dương cắt qua cung gò má; đi chếchqua vùng thái dương đến điểm trên và ngoài nhất của cung mày, nhưng khôngvượt lên trên cung mày quá 2cm Đây là nhánh thường bị tổn thương trong khiphẫu thuật vùng thái dương do lớp mô dưới da che phủ bên trên khá mỏng[70] Đồng thời do đặc điểm giải phẫu của nhánh này rất đa dạng nên phẫuthuật viên cần xác định trước đường đi của nó trước lúc phẫu thuật [85]

- Đường đi ra nông của nhánh thái dương bắt đầu từ điểm ½ dưới bình tai,hướng về phía đầu ngoài của cung mày và tiếp tục đi lên trên khoảng 1,5 cm trêncung mày [86] Một cách khác để xác định vị trí của nhánh này là lần theo nhánhtrán của động mạch thái dương nông ở bờ ngoài cơ trán Tổ chức mỡ dưới davùng này khá mỏng, làm cho nhánh thái dương ở vị trí rất nông và dễ bị tổnthương Cần rất cẩn trọng khi bóc tách rộng vùng da đầu hoặc vùng trán, phẫuthuật viên nên tách theo lớp dưới cân trên sọ ở phía trên nhánh trán của

Trang 38

động mạch thái dương nông và sau đó tách theo lớp trên cân trên sọ ở phía dưới nhánh này [67], [86], [87], [88], [89].

Hình 1.25 Hình vẽ phác hoạ vùng mạc chuyển tiếp các nhánh trán

* Nguồn: theo Agarwal C.A và cs (2010) [90]

Nhánh thái dương của thần kinh mặt bắt đầu phía trên bình tai khoảng2cm Ở dưới cung gò má, nhánh thái dương chạy dưới lớp mạc của mặt, tiếptục đi ngang và lên trên cung gò má, thường cho 3 nhánh chính: nhánh tai(sau), nhánh trán (giữa) và nhánh ổ mắt (trước) Mặc dù phân nhánh trán đivào phía trong các lớp sâu của SMAS và mạc thái dương - đỉnh, nhưng khôngphát hiện bất cứ mặt phẳng phẫu tích nào giữa mạc thái dương sâu và lớp sâumạc thái dương - đỉnh cũng như một trong hai SMAS hoặc mạc thái dương -đỉnh xung quanh các phân nhánh của nhánh thái dương phía trên cung gò má.Tại đây, giữa mạc thái dương - đỉnh và mạc thái dương sâu có một lớp mỡđệm nông cùng với một lớp mỏng của mạc thái dương - đỉnh phủ lên phânnhánh trán của nhánh thái dương thần kinh mặt [91], [92]

Những phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt xuất phát từ tuyếnnước bọt mang tai và dưới cung gò má, sau đó đi ngang vào trong mạc tháidương nông phía trên cung gò má dọc theo đường Pitanguay Gosain A.K và csghi nhận có 2 - 4 phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt ngang qua

Trang 39

cung gò má; số lượng phân nhánh của nhánh thái dương ngang qua và trêncung gò má là 1 phân nhánh (14,3%), 2 phân nhánh (57,1%), 3 phân nhánh(14,3%) và 4 phân nhánh (14,3%) [93]; Zani R và cs ghi nhận các phânnhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt có 1 phân nhánh (28%), 2 phânnhánh (32%), 3 phân nhánh (14,3%) và 4 phân nhánh (14,3%) [94].

Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu nhưng hình thể của mạc thái dương - đỉnhvẫn còn nhiều bàn cãi Tuy nhiên, sau khi Mitz V và Peyronie M [41] mô tả hệthống SMAS của mặt, đa số đều thống nhất vị trí của mạc sẽ ở dưới lớp mô dưới

da vùng thái dương và kéo dài tới vùng đỉnh Mạc thái dương - đỉnh được côngnhận là mốc giải phẫu quan trọng khi khảo sát đường đi và phân nhánh củanhánh thái dương thần kinh mặt, đồng thời sẽ thuộc về SMAS thái dương

- gò má ngay sau khi đi ngang qua phía trước cung gò má và hoàn toàn độc lập với mạc tuyến mang tai [95]

Sau khi đi ngang qua cung gò má, nhánh thái dương vào phần sâu củamạc thái dương đỉnh và trong vùng vách thái dương dưới (nơi mạc thái dương

- đỉnh được hòa vào mạc thái dương nông (STF) bằng sự kết dính của nhiềulớp và không có mô liên kết lỏng lẽo giữa các mặt phẳng mạc) Vùng này hầuhết ở phần gò má - thái dương, ở phía sau bờ ngoài hốc mắt 3cm và có mộtmặt phẳng phẫu tích rõ ràng giữa mạc thái dương - đỉnh và STF

Hình 1.26 Tiêu bản mô học vùng thái dương được nhuộm ba màu Masson

* Nguồn: theo Agarwal C.A và cs (2010) [90]

Trang 40

- Chú thích: Tại mức cung gò má có một nhánh nằm sâu hơn SMAS, chạyphía trên lớp màng xương và trong lớp mạc mỡ - sợi vô danh Phía trên cung gò

má có một nhánh nằm trong lớp mạc vô danh, nằm sâu hơn lớp STF Bên phảihình vẽ mô tả các mặt phẳng mạc của vùng má và vùng thái dương với

hướng đi của các nhánh thần kinh Sau khi thoát khỏi tuyến nước bọt mangtai, nhánh trán sẽ đi qua cung gò má bên trong mạc vô danh Khi đến điểmcách bờ trên cung gò má 1,5 - 3,0cm (vùng mạc chuyển tiếp) nó sẽ đi nônghơn và đi vào mặt dưới STF cho tới khi nó phân nhánh vào các cơ

1.4.2.2 Nhánh bờ hàm dưới

Sau khi tách ra từ ngành cổ - mặt, nếu nhánh bờ hàm dưới ở phía sauđộng mạch mặt sẽ đi dưới bờ dưới thân xương hàm dưới (20%) nhưng khôngbao giờ thấp hơn bờ dưới 1cm Nếu nhánh bờ hàm dưới ở phía trước độngmạch mặt, đa số các phân nhánh cho cơ cằm đều đi dưới bờ dưới và hầu hếtcác phân nhánh cho cơ hạ môi dưới đều đi trên bờ dưới thân xương hàm dưới

Vì vậy, nhánh này thường ít bị tổn thương khi phẫu thuật vùng cổ, phẫu thuậtcắt bỏ tuyến mang tai, cắt góc hàm, căng da mặt và các phẫu thuật khác ởvùng dưới hàm [80], [85], [96]

Mặc dù các nhánh dây thần kinh mặt đi sâu dưới lớp SMAS và có liênquan mật thiết với các lớp cân cơ ở mặt, tuy nhiên vẫn có những vùng nguyhiểm cần thận trọng khi phẫu thuật Đặc biệt vùng nằm trên đường nối bờ trênống tai ngoài với góc mắt ngoài (tương ứng với vị trí của cung gò má), cách

bờ trên ống tai ngoài khoảng 1,8cm và cách góc mắt ngoài khoảng 2cm [97],[98], [99], [100]

1.5 Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần kinh mặt trong nước

Ở Việt Nam, hiện nay khái niệm về cấu trúc, danh pháp của các dây chằng,sợi dính, vách và lớp cân cơ nông đều là những khái niệm còn khá mơ hồ vàchưa có nhiều nghiên cứu Đồng thời, phẫu thuật thẩm mỹ và tạo hình tại vùng

Ngày đăng: 09/10/2019, 13:57

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w