Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành (Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thànhNghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành

LÊ QUANG TUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

HỆ THỐNG CÂN CƠ NÔNG VÙNG MẶT

VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI THẦN KINH MẶT TRÊN NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2019

LÊ QUANG TUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

HỆ THỐNG CÂN CƠ NÔNG VÙNG MẶT

VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI THẦN KINH MẶT TRÊN NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH

Chuyên ngành: Khoa học Y sinh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lê Quang Tuyền

LBT Lateral brow thickening of periorbital septum

LOT Lateral brow thickening of periorbital septum

NS Non sisgnificant

Mạc cơ bám da cổ - tai

SPSS Statistical product and services solutions SMAS Superficial musculoaponeurotic system

Hệ thống cân cơ nông vùng mặt

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

Inferior temporal septa Vách thái dương dưới Superior temporal septa Vách thái dương trên Trunk of facial nerve Thân chính thần kinh mặt Temporofacial division Ngành thái dương mặt Cervicofacial division Ngành cổ mặt

Temporal parietal fascial layer

Mạc thái dương nông

Deep temporal fascia Mạc thái dương sâu

1.1 Danh pháp các dây chằng nâng đỡ mặt 6

1.2 So sánh kết quả các kiểu phân nhánh thần kinh mặt ở

một số tác giả trên người da trắng, người Hàn Quốc và

người Malaysia

34

2.1 Vị trí và dụng cụ đo chiều dày lớp da – mô dưới da 54

2.2 Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ trán 55

2.3 Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ vòng mắt 55

2.4 Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ vòng miệng 55

2.5 Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ bám da cổ 56

2.6 Số lượng mẫu mô và vị trí lấy khảo sát vi thể 56

3.2 Chiều dày mô dưới da vùng mặt 62

3.6 Kích thước cơ bám da cổ ở 1/3 dưới 65

3.7 Các kích thước lớp cân cơ nông vùng mặt 68

3.8 Các kích thước vùng thái dương và tĩnh mạch liên lạc 71

3.9 Chiều dài và đường kính thân chính thần kinh mặt 76

3.10 Khoảng cách từ góc hàm tới vị trí phân chia thần kinh

mặt

76

3.11 Số ngành từ thân chính thần kinh mặt tách ra ở 2 bên 77

3.12 Số ngành trung bình tách ra từ thân chính thần kinh mặt 77

3.13 Góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt 8

3.14 Chiều dài ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt 76

3.16 Các dạng phân nhánh thần kinh mặt theo phân loại

3.18 Phân nhánh từ ngành trên thần kinh mặt 83

3.19 Phân nhánh từ ngành dưới thần kinh mặt 84

4.1 So sánh số thân chính thần kinh mặt với một số tác giả 108

4.2 Tỉ lệ có ngành thứ 3 tách ra từ thân chính thần kinh mặt

1.1 Vị trí giải phẫu các dây chằng nâng đỡ trên mặt 4

1.3 Vùng giữa mặt có mặt trước và mặt bên 9

1.5 Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ

mặt giống như cấu trúc dạng cây

10

1.6 Hệ thống dây chằng, vách, sợi dính ở các lớp vùng mặt 12 1.7 Cấu trúc hệ thống dây chằng vùng thái dương và liên quan

nhánh thái dương với vách thái dương dưới

1.12 Phẫu tích vùng trước tai trên tử thi 20

1.17 Vùng cơ gò má lớn và bé được phẫu tích 23 1.18 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương 25

1.20 Mối liên quan giải phẫu và hình dạng của khoang tiền cơ

cắn

28

ngoài - má

1.22 Lớp mỡ thái dương ngoài-má trái rộng từ trán tới vùng cổ 30 1.23 Các dạng phân chia thân chính thần kinh mặt theo Tsai 31 1.24 Sáu dạng phân nhánh và thông nối thần kinh mặt theo

2.10 Khảo sát dây chằng ổ mắt, gò má, cơ cắn 46 2.11 Khảo sát bộ ba McGregor, dây chằng cơ cắn, hàm dưới 46 2.12 Khảo sát bộ ba Mc Gregor và dây chằng hàm dưới 47

2.14 Xác định ranh giới SMAS trên vùng mặt 48

2.17 Phẫu tích các nhánh má và khoang tiền cơ cắn 50 2.18 Đo chiều dài ngành trên thần kinh mặt 51 2.19 Đo đường kính thân chính dây thần kinh mặt 51 2.20 Đo đường kính ngành dưới dây thần kinh mặt 52 2.21 Đo khoảng cách từ góc hàm đến vị trí phân chia của thân

3.3 Cơ vòng mắt, vòng miệng và lớp cân cơ nông vùng mặt 65 3.4 Cơ bám da cổ và lớp cân cơ nông vùng mặt 66

3.16 Thân chính thần kinh mặt chia thành 2 ngành 77 3.17 Thân chính thần kinh mặt chia thành 3 ngành 78 3.18 Nhóm 1 phân chia thần kinh mặt theo Davis R.A và cs 80 3.19 Nhóm 2 phân chia thần kinh mặt theo Davis R.A và cs 80 3.20 Nhóm 3 phân chia thần kinh mặt theo Davis R.A và cs 81 3.21 Dạng 1 phân chia thần kinh mặt theo Tsai 82 3.22 Dạng 2 phân chia thần kinh mặt theo Tsai 82 3.23 Dạng 3 phân chia thần kinh mặt theo Tsai 83 3.24 Nhánh trán đi qua PAF trước bình tai 85 3.25 Nhánh trán đi qua PAF trước bình tai 85 3.26 Nhánh trán đi qua dây chằng góc mắt ngoài 86 3.27 Nhánh trán dưới dây chằng góc mắt ngoài 86 3.28 Nhánh ổ mắt đi trên xương gò má chạy vào cơ vòng mắt 87

3.32 Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài 89 3.33 Nhánh trán thấp đi vào dây chằng góc mắt ngoài 89

3.36 Nhánh thái dương trong hố thái dương 91 3.37 Nhánh thái dương trong hố thái dương 91 3.38 Nhánh má đi vào tuyến nước bọt mang tai 92 3.39 Nhánh má chạy vào tuyến nước bọt mang tai 92

3.42 Nhánh má đi qua dây chằng cơ cắn 94

3.47 Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt 96 4.1 Áp dụng lâm sàng đường rạch trước PAF vào dưới SMAS 100 4.2 Đường vẽ trên da đường đi nhánh trán trên cung gò má

4.5 Đại thể nhánh trán với SMAS và mạc thái dương đỉnh 115

4.7 Mẫu mô nhánh trán tại vị trí 1 cm phía trên cung gò má 116 4.8 Nhánh thái dương trong hố thái dương 116 4.9 Mẫu mô nhánh trán tại vị trí 2 cm phía trên cung gò má 117 4.10 Nhánh trán đi dưới dây chằng góc mắt ngoài hướng về

cung mày

119

4.11 Nhánh má chui qua dưới dây chằng cơ cắn 121 4.12 Nhánh hàm dưới bắt chéo động mạch mặt 122

trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 3

1.1.1 Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 3

1.1.2 Nguyên lý chung các lớp vùng mặt 7

1.1.3 Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt 8

1.2 Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách

ffffff ở vùng mặt 14

1.2.1 Mảng McGregor 14

1.2.2 Dây chằng vùng quanh tai 16

1.2.3 Dây chằng vùng cơ cắn 20

1.2.4 Dây chằng gò má 22

1.2.5 Dây chằng quanh ổ mắt 24

1.2.6 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương 24

1.2.7 Dây chằng hàm dưới 25

1.3 Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay 26

1.3.1 Khoang tiền cơ cắn 27

1.4 Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt 30

1.4.1 Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt 30

1.4.2 Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt 32

1.5 Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần

aaaa kinh mặt trong nước 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Phương tiện nghiên cứu 39

2.3 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1 Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần aaaaaaa kinh mặt 41

2.3.2 Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt 56

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1 Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các aa

aa vùng 61

3.1.1 Lớp da vùng mặt 61

3.1.2 Lớp mô dưới da vùng mặt 62

3.1.3 Lớp cân cơ nông vùng mặt 63

3.1.4 Lớp dưới cân cơ nông 69

3.2 Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần aaaa kinh mặt 76

3.2.1 Đặc điểm chung thần kinh mặt 76

3.2.2 Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng aaaaaaa mặt với các nhánh thần kinh mặt 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97

4.1.1 Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt 97 4.1.2 Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua 105

4.2 Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng aaaaa vùng mặt 108 4.2.1 Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt 108 4.2.2 Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng aaa mặt 111 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội những nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ thống cân cơ nông Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích

tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt

Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát triển nhanh chóng, vượt bậc Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai thường là do hạn chế về mặt kỹ năng

và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng của hệ thống cân cơ nông ở mặt

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông nhưng vẫn còn chưa thống nhất Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và

hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là một mạc nông của mặt

Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính:

1 Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt

2 Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt

Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng

có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt

1.1.1 Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt

1.1.1.1 Nguyên tắc định danh

Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội đồng

đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau:

1 Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ

2 Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin Mỗi quốc gia có quyền tự

do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ

3 Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản

4 Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ

5 Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các tên gọi càng giống nhau càng tốt

6 Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập

7 Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải phẫu đại thể và vi thể chính thống [1]

* Định nghĩa và phân loại

Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là một dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2] Tuy nhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xương hoặc mạc và có bám tận ở da Vì vậy, nhiều tác giả khi nghiên cứu về dây chằng đã sử dụng những thuật ngữ khác nhau để mô tả

Furnas D.W là người đầu tiên sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ” khi ông mô tả các dây chằng nâng đỡ của vùng má Về mặt vi thể, ông ghi nhận cấu trúc của dây chằng có hình ảnh tương tự như cây, với gốc cây là vị trí dày

lên ở màng xương hoặc dày lên của mạc sâu, từ đó sẽ phân thành nhiều nhánh tiếp cận với lớp cân cơ nông và đến bám tận tại lớp da Mạng lưới các sợi phân nhánh này được đặt tên là mô liên kết chân bì da, trong đó dây chằng là một phần của hệ thống các vách ngăn sợi lớn, phức tạp trong lớp dưới da [3] Cấu tạo này cũng được Gosain A K mô tả trong cấu trúc “lớp mạc - mỡ” của khuôn mặt, những thành phần của các dây chằng nâng đỡ được mở rộng vào lớp dưới

da nằm nông có thể đóng vai trò trong việc hình thành các vách và phân chia lớp này thành các khoang mỡ của mặt [4] Khái niêm này đã nhận được sự đồng thuận của nhiều tác giả khác do cũng tìm thấy một số ranh giới vách nằm dưới

da chồng lấp lên vị trí các các dây chằng nâng đỡ nằm sâu hơn và ghi nhận các dây chằng nâng đỡ cùng với các vách sợi dưới da tạo thành các vùng kết dính

sẽ phân chia khuôn mặt thành các khoang nông và sâu [5]

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu các dây chằng nâng đỡ trên mặt

* Nguồn: theo Alghoul M và cs (2013) [6]

Theo Stuzin J.M và cs, các dây chằng nâng đỡ được phân loại thành: (1) dây chằng da - xương xuất phát từ màng xương (như dây chằng gò má, dây chằng hàm dưới) và (2) dây chằng mạc - da (như dây chằng da cơ cắn, dây

chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông

Như vậy, những dây chằng nâng đỡ khuôn mặt có cấu tạo là những liên kết sợi rất chắc xuất phát từ màng xương hoặc lớp mạc sâu từ đó xuyên qua, thẳng góc với các lớp của mặt và bám vào lớp da Những dây chằng này có vai trò làm các điểm cố định để nâng đỡ, ổn định da và lớp cân cơ nông (superficial musculoaponeurotic) vào các lớp mạc sâu nằm bên dưới cũng như phần sọ mặt tại một số vị trí giải phẫu nhất định [6].Vì vậy, đa số các tác giả đã sử dụng thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt” để giải thích các dây chằng đề cập trước đó trên khuôn mặt [6], [11], [12], [13]

- Mạc thái dương - tuyến

mang tai (Lore 1973) [17]

- D/C tai - cơ bám da cổ (Botti G 2012) [18]

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W 1994) [19]

- D/C cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W 1989) [3]

- D/C da tuyến mang tai (Stuzin J.M 1992) [7]

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W 1994) [19]

- D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G 2012) [18]

- D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir R 2002) [15]

1.1.2 Nguyên lý chung các lớp vùng mặt

Các lớp của vùng mặt có thể được mô tả qua các chi tiết đặc trưng sau:

- Lớp da đầu là cấu trúc đặc trưng căn bản giúp hiểu rõ giải phẫu vùng mặt, đây là phần ít biệt hoá nhất của mặt

Hình 1.2 Các lớp vùng mặt

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

- Mặt được cấu tạo từ nhiều lớp mô mềm phủ lên nền xương phía dưới Gồm 5 lớp: da, lớp dưới da, lớp cân cơ nông, lớp mô liên kết lỏng lẻo và lớp mạc sâu Các lớp này không đồng nhất hay không cùng nguồn gốc, chúng được phân hoá thành từng vùng chức năng riêng biệt

- Vùng có chức năng quan trọng là những vùng nằm trên các hốc xương trên mặt như mi mắt, gò má và miệng

- Cấu trúc mô sợi đan chéo giúp hỗ trợ kết dính các lớp da tại các vùng trên mặt vào xương sọ Thành phần các sợi của hệ thống này xuyên qua tất cả các lớp của mặt [2]

- Tại vị trí chuyển tiếp giữa phần xương mặt và các hốc (ổ mắt và ổ miệng) đều có sự chuyển tiếp về cấu trúc giải phẫu

- Cấu trúc phức tạp của mặt có được là do sự cân bằng giữa các mô cử động được và các mô cố định, được hỗ trợ bởi hệ thống các dây chằng

Cấu trúc giải phẫu phức tạp của vùng mặt đều do sự hiện diện của các hốc xương và các yêu cầu về chức năng của chúng Có sự chuyển đổi về giải phẫu tại ranh giới của các hốc xương và nền xương mặt [23], [24], [25]

1.1.3 Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt

1.1.3.1 Lớp da

Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng và thường có xu hướng tỉ lệ nghịch với khả năng di động của vùng đó Lớp da mỏng nhất ở vùng

mí mắt, dày nhất ở vùng trán và vùng đỉnh mũi Các vùng da càng mỏng, nếu

có nhiều cử động sẽ càng có xu hướng thay đổi [26]

Da có 2 lớp chính, phía trên là biểu bì, là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa, tiếp theo là lớp bì tạo bởi mô liên kết sợi collagen có tính đàn hồi, có chứa mạch máu, thần kinh và các thụ thể cảm giác, có chức năng nâng đỡ lớp biểu bì Bên dưới có lớp mô dưới da còn gọi là lớp hạ bì, gồm nhiều lớp mô mỡ Lớp này liền kề với cân sâu hoặc màng ngoài xương [27], [28], [29]

1.1.3.2 Lớp xơ – mỡ dưới da

Gồm 2 phần: (1) lớp mỡ dưới da (tạo nên độ dày và khả năng cử động của da) (2) lớp mạng lưới mô sợi có nhiều mạng liên kết nối lớp da ở trên với SMAS phía dưới Hai thành phần trên đều đa dạng về khối lượng, sự cân đối

và cách bố trí tuỳ theo từng vùng cụ thể trên mặt Từng phân vùng của vùng giữa mặt sẽ có độ dày mô mỡ dưới da khác nhau: Lớp dưới da mỏng nhất ở phân vùng mí mắt - gò má, nơi nối với mí mắt; Phân vùng gò má có lớp dưới

da tương đối dày và đồng nhất hơn, trong khi phân vùng mũi - môi có lớp mỡ dưới da dày nhất vùng mặt Vùng có lớp mỡ dưới da càng dày thì mô sợi càng nhiều, càng có nhiều xu hướng chảy xệ và yếu đi theo thời gian [16], [30], [31] Thuật ngữ “giữa mặt” để chỉ ⅓ giữa mặt, để phân biệt với ⅓ trên và dưới của mặt, được xác định bằng đường nằm ngang phía trên của cung gò má và

kéo dài bắt đầu ngay điểm trên bình tai đến khóe mắt ngoài, và đường ở dưới kéo dài từ điểm dưới bình tai đến ngay dưới mép miệng

Hình 1.3 Vùng giữa mặt có mặt trước và mặt bên

* Nguồn: theo Mendelson B.C và cs (2008) [32]

Vùng gò má giữa là một phần của vùng giữa mặt, ở mặt trước và có giới hạn trên là mí mắt dưới và giới hạn dưới là rãnh má môi và môi Gò má giữa

có hình tam giác, hẹp phía dưới do sự tạo góc của nếp mũi môi Bên trong, gò

má giữa kết hợp một phần nhỏ với cánh mũi Bờ ngoài của gò má giữa liên tục với má ngoài, bao quanh phần nhô của xương gò má và phía dưới

Gò má giữa được hình thành bởi sự hội tụ của 3 phần: phần mi, phần má

và phần mũi môi Gò má giữa của người trẻ thường có dạng tròn đầy, không thay đổi, tuy nhiên về mặt cấu trúc sẽ có sự khác biệt giữa người trẻ và người già [33] Khi già đi, các phần này sẽ xuất hiện rõ rệt, chúng được phân chia bởi

3 rãnh da ở gò má giữa: rãnh má - mi ở trên ngoài, rãnh mũi - má ở phía trong

và rãnh gò má giữa ở ngoài bên dưới Ba rãnh này có thể liên tưởng như chữ

“Y” Rãnh gò má giữa tương ứng với chân “Y” từ gốc định hướng chạy gần như song song với nếp mũi - môi và là sự tiếp nối của rãnh mũi - má; Rãnh má

- mi tương ứng với nhánh trái của “Y” gắn với gốc gần phần trên gò má giữa [8], [34], [35]

Hình 1.4 Gò má giữa có hình tam giác

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2008) [32]

Trong lớp dưới da, sự liên kết với lớp da phía trên chặt hơn sự liên kết với lớp mô bên dưới, theo mô hình cây của mô sợi và dây chằng

Ở trên bề mặt có nhiều sợi mô liên kết, nhưng càng xuống các lớp phía dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn hơn nên sẽ tăng về kích thước nhưng giảm về số lượng và có ít mô mỡ hơn Do đó, việc bóc tách lớp dưới da với các lớp sâu sẽ dễ dàng Sự đa dạng về hướng của các sợi liên kết trong lớp dưới da sẽ giúp chúng ta giải thích độ khó khác nhau trong việc bóc tách tuỳ theo từng vùng của mặt [36]

Hình 1.5 Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ mặt

giống như cấu trúc dạng cây

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

1.1.3.3 Lớp cân cơ nông

Vùng mặt có các cơ vân nằm trong lớp mô mềm Các cơ này có chức năng biểu hiện cảm xúc trên mặt vì có sự liên kết chặt chẽ giữa cơ và mô mềm Tất

cả các cơ nông đều nằm ở lớp này và bao cơ có độ dày mỏng khác nhau Về bản chất, các cơ này khác với các cơ bám trên xương ở lớp cân sâu khi co rút

sẽ cử động xương Về mặt phát triển của phôi thai, các cơ đều phát triển từ cung mang thứ hai, các tế bào nguyên thuỷ sẽ di chuyển về vùng mà sau này sẽ trở thành miệng, mũi, ổ mắt Sự di chuyển này xảy ra ở mặt nông so với các cấu trúc tạo bởi cung mang thứ nhất (xương hàm dưới, các cơ nhai), như vậy sẽ kéo theo các nhánh thần kinh của cung mang thứ hai là thần kinh mặt về phía trước

và đi đến các cơ mặt ngay dưới da [37], [38], [39], [40] Trong quá trình phát triển, các cơ này có thể dần mất đi sự liên tục với nơi xuất thân của mình, nhưng các nhánh thần kinh mặt đi kèm thì vẫn còn, và có thể cho thấy nguồn gốc ban đầu của chúng Điều này thể hiện rất rõ với hình ảnh của cơ chẩm - trán, lớp

mô sợi bao ngoài cơ vùng trán và vùng chẩm chạy liên tục dưới các nang tóc, trong khi đó các cơ này lại không liên tục Tại vị trí không có cơ, sẽ có sự hiện diện của cân trên sọ (galea aponeurotica), đây là bản chất của lớp cân cơ nông (superficial musculoaponeurotic system: SMAS) Lớp cân nông rất mỏng khi

nó phủ lên mặt ngoài các cơ, ở các nơi như vùng trán các sợi cơ đi sâu vào lớp cân nông Ngược lại, lớp cân sâu dày hơn sẽ hỗ trợ cho cơ trượt trên bề mặt của lớp thứ tư phía dưới [25], [37], [38], [41]

SMAS được mô tả lần đầu bởi Mitz V., Peyronie M vào năm 1976, và

được dùng để mô tả cho lớp thứ 3 ở vùng giữa mặt và vùng dưới mặt [6], [41] Lớp cơ nông mỏng chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùng khác là lớp cân chiếm ưu thế Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra khỏi lớp màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư Vì vậy, lớp da đầu được xem như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là một đơn vị thống nhất

về chức năng và về giải phẫu, trong đó SMAS là lớp sâu nhất của đơn vị hợp

nhất này Ở vùng giữa mặt và 1/3 vùng dưới của mặt, cấu trúc hỗn hợp này vẫn còn tuy không còn rõ ràng [22], [42]

Phần cơ của lớp thứ ba có dạng nhiều lớp, phần cơ dẹt tạo nên lớp nông che phủ phần trước của mặt: cơ trán ở 1/3 trên và cơ vòng mắt ở 1/3 giữa, cơ bám da cổ, trải dài 1/3 dưới đến phần mặt bên liên quan đến cử động của hàm cũng là cơ chiếm ưu thế về chức năng ở 1/3 vùng dưới mặt [43], [44] Lớp cơ nông liên quan chặt hơn với lớp dưới da bên trên hơn là với các cấu trúc sâu bên dưới do được cố định gián tiếp rất ít với xương bởi dây chằng nằm ở rìa ngoài của cơ Cơ trán được cố định bởi dây chằng trên thái dương, nằm dọc theo đường thái dương trên, cơ vòng mắt được cố định bởi dây chằng gò má chính tại bờ dưới bên của nó và cơ bám da cổ được cố định bởi bởi dây chằng

cơ cắn trên tại bờ trên của nó [37], [45], [46]

Hình 1.6 Hệ thống dây chằng, vách, sợi dính ở các lớp vùng mặt

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

Hình 1.7 Cấu trúc hệ thống dây chằng vùng thái dương và liên quan

nhánh thái dương với vách thái dương dưới

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

1.1.3.4 Các khoang vùng mặt

Trong phần da đầu, lớp thứ tư có vai trò như một bản trượt nhờ vào cấu trúc lớp mô lỏng lẻo, cho phép chuyển động giữa lớp hợp nhất và sự co của cơ chẩm - trán và không có bất kỳ cấu trúc nào khác đi qua lớp này gây cản trở sự chuyển động Mặc dù vậy, các nang tóc dính chặt vào phần gốc của nó dọc theo đường trên thái dương đến tận đường quanh ổ mắt nhờ vào hệ thống dây chằng Trong lớp da đầu, cấu trúc giải phẫu lớp này rất đơn giản và an toàn để bóc tách đến lớp dưới cân trên sọ

Ngược lại, lớp thứ tư lại là lớp phức tạp và nguy hiểm nhất cho việc bóc tách ở các vùng còn lại của mặt do có sự nén chặt của các thành phần cũng như

có nhiều cấu trúc bên trong, bao gồm: dây chằng treo giữ, lớp cân sâu của các

cơ nằm sâu bên trong, mô mềm, các vùng không di động được và các nhánh dây thần kinh mặt Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư sẽ trở nên đơn giản nếu hiểu được cách sắp xếp của các cấu trúc này như sau:

- Nằm phủ lên xương, lớp này vốn là thành phần của các “khoang” ảo và các vùng không di động

- Các khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn riêng biệt và được cố định ở mức tối thiểu

- Các dây chằng bố trí bên trong và làm chắc thêm đường ranh giới giữa các khoang, là vị trí giúp phân biệt từng vùng chức năng khác nhau

- Các cơ nằm bên trong lớp cân sâu và dính vào xương bên dưới tại các đường ranh giới Mặt khác chúng bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo của lớp thứ

ba, đây là vùng di động nhất

- Tất cả các cơ ở lớp sâu dính rõ vào bờ của khoang miệng

- Dây chằng và nguyên uỷ các cơ đều có chung điểm bám trên xương

- Luôn có một đường liên tục vốn là phần nối tiếp của các dây chằng chạy vòng quanh chu vi của các hốc xương [7]

1.1.3.5 Lớp mạc sâu

Có cấu tạo giống như màng xương, nhưng là một lớp màng di động phủ lên lớp mỡ trên màng xương thật, đi dưới nguyên uỷ của lớp cơ sâu và các dây chằng vùng mặt Đối với các mô mềm phủ bên trong các hốc xương mặt, không

có màng xương thì lớp thứ năm không phải là lớp chức năng mà là một đường giới hạn mỏng có nguồn gốc từ hốc xương đó, có dạng như một lớp kết mạc hay niêm mạc Trước đây, lớp mạc sâu là phạm vi cuối cùng của phẫu thuật thẩm mỹ, nhưng hiện nay lớp dưới màng xương được xem là giới hạn cuối cùng được áp dụng trong phẫu thuật đục xương để tái tạo lại cấu trúc Ở vùng cổ, mạc sâu lõm vào để chứa tuyến dưới hàm

1.2 Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách

ở vùng mặt

1.2.1 Mảng McGregor

Năm 1959, “mảng McGregor” được mô tả là “một vùng có các liên kết dải xơ giữa bờ trước của mạc tuyến nước bọt mang tai và lớp da vùng má” [14],

[47] Mảng này có ý nghĩa rất quan trọng và tiềm ẩn nhiều nguy cơ tổn thương trong quá trình bóc tách vạt da Những hiểu biết về mảng McGregor sẽ khẳng định sự tồn tại của các nhánh thần kinh mặt và ống tuyến nước bọt mang tai chạy bên dưới [2], [47]

Tác giả Alghoul M và cs nhấn mạnh rằng, khi tiến hành phẫu thuật nếu thấy mảng McGregor thì phẫu thuật viên phải cẩn thận vì có sự hiện diện nhánh xuyên động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và nhánh gò má của thần kinh mặt [6] Mảng McGregor trải dài từ điểm xuất hiện nhánh xuyên của động mạch ngang mặt đến vùng bao phủ dây chằng da gò má và dây chằng da

cơ cắn trên Chiều dài từ trước ra sau khoảng 3cm và từ trên xuống dưới khoảng 3,5cm [2], [47]

Hình 1.8 Mảng McGregor

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Kaye B.L đã xem mảng McGregor là một vùng kết dính trên mỏm gò má [48]; Furnas D.W sử dụng thuật ngữ này đồng nghĩa với các dây chằng gò má [3]; Stuzin J.M và cs và nhiều tác giả đã sử dụng thuật ngữ “mảng McGregor

có dạng sợi” để mô tả các sợi bao gồm dây chằng gò má mở rộng xuyên qua

lớp mỡ đệm gò má [4], [8], [15], [49]; Tác giả Owsley J.Q cũng đã mô tả mảng McGregor là một vách mạc dày kéo dài từ xương gò má đi xuyên qua mạc nông

và tới bám tận tại lớp da, cũng có 3 thành phần động mạch ngang mặt, ống tuyến mang tai, nhánh gò má của thần kinh mặt đi qua [49] Vì vậy được gọi là

“bộ ba McGregor” Thuật ngữ “mảng McGregor” ngoài ý nghĩa lịch sử, không nên sử dụng trong danh pháp giải phẫu hiện đại của các dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt [6], [50]

Về kích thước, Furnas D.W đo chiều rộng dây chằng gò má khoảng 3mm

và độ dày khoảng 0,5mm [3]; Özdemir R và cs đo chiều dài khoảng 18 - 34mm

ở nam và 16 - 30mm ở nữ, chiều rộng là 29 - 34mm ở nam và 27 - 33mm ở nữ [15]; Brandt M.G và cs tìm thấy những dây chằng này có chiều dài từ 10 - 14mm, chiều rộng từ 3,5 - 12,2mm và độ dày từ 1,5 - 5mm [51]

1.2.2 Dây chằng vùng quanh tai

1.2.2.1 Dây chằng tai - cơ bám da cổ và dây chằng loa tai - cơ bám da cổ

Tác giả Furnas D.W nhận thấy: “Bờ sau của cơ bám da cổ co lại, tạo thành một mạc cô đọng phức tạp và bám vào da phủ trên nó Cấu trúc này giúp cho

cơ bám da cổ và vùng da của vùng dưới tai liên kết chặt chẽ với nhau” [3] Theo O’Brien J.X và cs, dây chằng tai - cơ bám da cổ là một đoạn trải dài từ loa tai xuống dưới và dọc theo bờ sau của cơ bám da cổ [52] Tác giả Botti G và cs nhận thấy có một cấu trúc lan toả bắt đầu từ vùng da của dái tai và mạc tuyến mang tai nông đến gắn vào bờ trên ngoài của cơ bám da cổ và đặt tên là dây chằng tai - cơ bám da cổ nhằm nhấn mạnh nguyên uỷ của nó [18] Tuy nhiên, dây chằng này lại giống với cấu trúc có tên “dây chằng cơ bám da cổ - tai” của Furnas D.W [2], [3], [47]

Hình 1.9 Dây chằng cơ bám da cổ-tai và dây chằng tai-cơ bám da cổ

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Theo phân loại của Stuzin J.M và cs, dây chằng này được xem như là dây chằng da tuyến mang tai [7], [8] Đây là dây chằng đầu tiên phẫu thuật viên sẽ tiếp cận khi thực hiện phẫu thuật xoá nếp nhăn mặt Mendelson B.C đã mở rộng mô tả dây chằng cơ bám da cổ - tai bao gồm một vùng kết dính phủ trên tuyến mang tai mở rộng ra tới ngay phía trước sụn tai khoảng 25mm - 30mm [6], [53]

1.2.2.2 Dây chằng da tuyến mang tai, mạc cơ bám da cổ - tai và dây

chằng da tuyến mang tai trước tai

Năm 1994, Furnas D.W đã nghiên cứu và nhận thấy mạc cô đọng thực chất xuất phát từ mạc tuyến mang tai nên ông đã đổi tên thành mạc cơ bám da

cổ - tai [19] Khi so sánh thuật ngữ “mạc cô đọng” với thuật ngữ “dây chằng da tuyến mang tai” của Stuzin J.M và cs (1992) [7] và “dây chằng da tuyến mang tai trước tai” của Özdemir R và cs (2002) [15], có thể thấy Furnas D.W đã hình thành ý tưởng về một phạm vi các mô sợi liên kết rộng hơn trong vùng trước tai khi mô tả mạc cơ bám da cổ - tai Tác giả Alghoul M và cs cũng nhấn mạnh: dây chằng hoặc mạc có liên quan tới tuyến mang tai thường sẽ có sự đa

dạng về cấu trúc tương ứng với mạc tuyến mang tai phủ lên tuyến mang tai và thường đa dạng về kích cỡ, mật độ, hình thể tùy thuộc vào kích cỡ và phạm vi

của tuyến mang tai [2], [6], [47]

Hình 1.10 Cấu trúc dạng dây chằng của vùng trước tai

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

1.2.2.3 Mạc cơ bám da cổ - tai

Furnas D.W và Mendelson B.C đều sử dụng thuật ngữ “mạc cơ bám da

cổ - tai” (platysma auricular fascia: PAF), nhưng theo Mendelson B.C và cs, cấu trúc này chính là dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W 1989 [3]) hay tương đồng là dây chằng da tuyến mang tai (Stuzin J.M 1992 [7]) sẽ kết hợp với một phần SMAS ở giữa sụn tai và bờ sau của cơ bám da cổ Điều này chứng tỏ dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W., 1989) hay dây chằng da tuyến mang tai (Stuzin J.M., 1992) chính là một phần của phần dưới mạc cơ bám da

cổ - tai [3], [7], [16], [47]

Hình 1.11 Mạc cơ bám da cổ - tai

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Theo Mendelson B.C và cs [16], vùng mặt bên trước lỗ tai ngoài và kéo dài xuống đến sụn vành tai dài khoảng 25 - 30mm, không di động là vùng của

mô liên kết dạng dây chằng của mạc cơ bám da cổ - tai (PAF) Lớp PAF do hai lớp mạc tạo thành, bao gồm vùng chuyển tiếp của dây chằng thuộc lớp thứ tư

sẽ nối SMAS với mạc tuyến mang tai và bao tuyến mang tai Đồng thời cũng bao gồm một phần của SMAS ở vùng giữa tai và bờ sau tuyến mang tai Như vậy, lớp PAF thuộc cả SMAS và cả lớp dây chằng Lớp da vùng mặt phủ lên lớp PAF sẽ không di động do không có một khoảng trống mô mềm nào ở bên dưới, tuy nhiên phía trước của bờ trên vùng PAF, nơi có tuyến mang tai lại là lớp mô mềm có khả năng di động [2], [47]

1.2.2.4 Mạc thái dương - tuyến mang tai, mạc Lore và mạc màng nhĩ - tuyến mang tai

Theo sách Gray's Anatomy, mạc tuyến mang tai được mô tả là màng có kích thước dày rộng ở phía trước và mỏng trong suốt ở phía sau [54] Lore J.M [17] đã đặt tên cấu trúc mạc phía trước tai là “mạc thái dương - tuyến mang tai”

và Labbé D và cs [20] đã đặt một cái tên khác cho cấu trúc này là “mạc màng nhĩ - tuyến mang tai” (Mạc Lore) Labbé D và cs cho rằng mạc màng nhĩ - tuyến mang tai xuất phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm, tuy nhiên vấn đề này

đã gây nhiều tranh luận trong giới khoa học Mendelson B.C và cs đã phủ nhận khái niệm tách biệt của mạc Lore và cho rằng đó là một phần của mạc cơ bám

da cổ - tai ngay ở phía trước phần dưới tai [16] Nhưng O’Brien J.X và cs lại nhận định, mạc Lore thực sự là một cấu trúc khác hoàn toàn với dây chằng cơ bám da cổ - tai và mạc màng nhĩ - tuyến mang tai đã được tìm thấy ở sâu hơn mạc cơ bám da cổ - tai và SMAS, che phủ tuyến mang tai [52] Do vị trí xuất phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm nên mạc sẽ trở nên dày và thô khi đến gần với phần dưới dái tai [2], [47]

Hình 1.12 Phẫu tích vùng trước tai trên tử thi

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

1.2.3 Dây chằng vùng cơ cắn

Furnas D.W [3] đã tìm thấy các sợi liên kết cân cơ ở vùng cơ bám da cổ trước với phần da vùng má giữa và má trước Tương tự, Stuzin J.M và cs cũng đã tìm thấy các liên kết dạng sợi kết hợp với cơ bám da cổ có dạng vách hơn là dạng dây chằng, từ đó đề xuất thuật ngữ “dây chằng da - cơ cắn” là dây chằng da cơ bám da cổ trước, xuất phát từ bờ trước cơ cắn [2], [7], [47]

Hình 1.13 Dây chằng da - cơ bám da cổ trước

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Tuy nhiên, Özdemir R và cs lại không đồng tình về nguyên uỷ của dây chằng da - cơ cắn và cho rằng các sợi liên kết có thể xuất phát từ bờ trước, hoặc

từ 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở phần giữa của cơ cắn [15]

Hình 1.14 Dây chằng da cơ cắn

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Hình 1.15 Dây chằng da tuyến mang tai - cơ cắn

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Sự khác biệt về nguyên uỷ của dây chằng vùng cơ cắn có lẽ sẽ liên quan tới cấu trúc tương ứng của vùng giao thoa giữa mạc cơ cắn và kích thước mạc tuyến mang tai khi phủ trên tuyến mang tai, hoặc đã được mô tả bằng các vị trí giải phẫu khác nhau Có lẽ vì vậy, các tác giả đã đề nghị nhiều danh pháp khác nhau cho dây chằng da - cơ cắn [7], [15], [19]

1.2.4 Dây chằng gò má

Những nghiên cứu và phát hiện cấu trúc dưới da của dây chằng da gò má

là cấu trúc dạng sợi chạy dọc theo bờ của cung gò má, bắt đầu xuất phát ngay trước tai [2], [47] do dây chằng gò má bám từ xương gò má tới lớp da và đi qua những lớp khác nhau của vùng mặt sẽ giúp phẫu thuật viên áp dụng đúng phương pháp phẫu thuật dưới SMAS [22], [55]